EMDR in der Behandlung von Suchtpatienten mit ... - Dr. Martin Zobel

EMDR in der Behandlung von Suchtpatienten mit posttraumatischer Belastungsstörung1Martin Zobel1. EinleitungDie Wahrscheinlichkeit, dass wir im Laufe unseres Lebens einem oder mehrerentraumatisierenden Ereignissen ausgesetzt sind, ist relativ hoch: Die Lebenszeitprävalenzenvon traumatischen Ereignissen und einer posttraumatischen Belastungsstörungbetragen in internationalen epidemiologischen Studien für Frauen 17,7 – 74,2Prozent (PTBS: 1,3 - 12,3 Prozent) und für Männer 25,2 - 81,3 Prozent (PTBS: 0,4 -6,0 Prozent) (Kuhn, 2004). Menschen mit Suchtproblemen berichten dabei überzufällighäufig von Gewalt- und Missbrauchserfahrungen in Kindheit, Jugend und im Erwachsenenalter.In vielen Fällen kann ein Zusammenhang zwischen dem traumatischenEreignis, der Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung und Alkoholmissbrauchund –abhängigkeit abgeleitet werden (Perkonigg et al., 2000; Zobel,2006). Bei Vorliegen einer PTBS íst das Risiko einer Suchterkrankung oder andererkomorbider Störungen um das 4-5fache erhöht (Breslau, 2002).Gleichzeitig werden posttraumatische Symptome in der stationären Entwöhnungsbehandlungeher selten anamnestisch erfragt oder mit Hilfe standardisierter Erhebungsinstrumentedifferenziert erhoben. Aufgrund der ungelösten posttraumatischen Symptomeliegt bei den betroffenen Patienten ein späterer Rückgriff auf das Suchtmittelbei wieder einsetzenden Intrusionen, Flashbacks, Alpträumen etc. nahe. Auch mitBlick auf die verkürzten Behandlungszeiten in Suchteinrichtungen erscheint es dahernotwendig, eine traumafokussierte Behandlung anzubieten, die im Rahmen des stationärenAufenthalts mit Erfolg abgeschlossen werden kann.EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) wurde 1987 von FrancineShapiro in der Arbeit mit Kriegsveteranen entwickelt und hat sich als ein therapeutischesVerfahren gezeigt, das sich in besondere Weise zur Behandlung von psychischenTraumata eignet. EMDR wurde für die Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen,wie sie nach traumatischen Erlebnissen wie Unfällen, Überfällenoder sexuellem Missbrauch auftreten können, entwickelt. Die nachhaltige Wirksamkeitvon EMDR ist durch eine große Anzahl von Publikationen wissenschaftlich immerwieder nachgewiesen worden (Sack et al., 2001). EMDR wurde u.a. von derAmerican Psychological Association (APA) und der International Society for TraumaticStress Studies (ISTSS) als effektiv und wirksam anerkannt und wird mittlerweileweltweit von einer Vielzahl von Therapeuten erfolgreich in der Behandlung vonTraumafolgeerkrankungen eingesetzt.EMDR ist ein Therapieverfahren, das grundsätzlich im Rahmen eines umfassendenverhaltenstherapeutischen oder tiefenpsychologisch orientieren Behandlungssettings1 Zobel, M. (2006). EMDR in der Behandlung von Suchtpatienten mit posttraumatischer Belastungsstörung.In Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V., 29, ‚Integrierte Versorgung’: Chancen undRisiken für die Suchtrehabilitation. Geesthacht: Neuland.

eingesetzt werden kann. Die Behandlung mit EMDR setzt fundiertes Wissen undfundierte Erfahrung in der psychotherapeutischen Behandlung voraus. Eine Behandlungmit EMDR sollte daher nur von Ärzten oder Psychologen (Ärztliche und PsychologischePsychotherapeuten) mit entsprechenden qualifizierenden Fortbildungendurchgeführt werden.Im Folgenden soll eine Pilotstudie zum Einsatz von EMDR bei alkoholabhängigenPatienten in den Kliniken Daun-Am Rosenberg beschrieben, Erfahrungen mit demBehandlungskonzept vermittelt und erste katamnestische Ergebnisse vorgestelltwerden. Die Kliniken Daun umfassen insgesamt drei Betriebsstätten mit den IndikationenAlkohol- , Medikamenten- und Drogenabhängigkeit sowie Psychosomatik, darunterdie Betriebsstätte „Am Rosenberg“.2. Was kennzeichnet eine Posttraumatische Belastungsstörung?Gemäß ICD-10 (F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung; PTBS) stellt eine PTBSeine „verzögerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzereroder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigemAusmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“, dar. CharakteristischeMerkmale der PTBS sind:• Wiedererleben (Träume, Flashbacks, Intrusionen);• Vermeidung (sozialer Rückzug, Interessenverlust, Isolation, Entfremdung);• Hyperarousal (Schlafstörungen, Hypervigilanz, übermäßige Schreckreaktionen,Reizbarkeit, Ängstlichkeit).3. Die acht Phasen der EMDR-BehandlungDie EMDR-Behandlung folgt acht aufeinanderfolgenden Phasen, die in Form eines„Protokolls“ durchlaufen werden (Hofmann, 2005):1. Anamneseerhebung, Behandlungsplanung2. Stabilisierung und Vorbereitung3. Bewertung des Traumas4. Desensibilisierung/Reprozessierung5. Verankerung der positiven Kognition6. Körpertest7. Abschluss8. NachbefragungDer „eigentliche“ EMDR-Prozess ist die Phase 4, in der eine belastende Erfahrungdurchprozessiert wird. Charakteristisch ist dafür eine sogenannte „bilaterale Stimulation“,die durch verschiedene Techniken erreicht wird: Entweder durch rhythmischeAugenbewegungen, abwechselnde Geräusche am rechten und linken Ohr oderdurch abwechselndes „Tappen“ mit beiden Händen.4. Wirkungsweise von EMDRDer Wirkmechanismus von EMDR ist bislang nicht vollständig geklärt, er ähnelt offenbardem Verarbeitungsprozess beim REM-Schlaf (Stickgold, 2002). Es gibt ver-

schiedene Modelle, die die vermutete neurophysiologische Wirkung beschreiben,momentan kann allerdings kein Modell den Mechanismus erschöpfend erklären.EMDR kann aber offenbar eine „stecken gebliebene Erfahrung“ zugänglich machen,sodass diese reinterpretiert, reprozessiert und dann ins episodische Gedächtnis ü-berführt werden kann (Hofmann, 2005).5. Traumatherapie in den Kliniken Daun-Am RosenbergPatienten mit der Diagnose PTBS oder Patienten, bei denen zu Beginn oder im Laufeder Behandlung Traumafolgestörungen in Erscheinung treten, werden zunächstdurch die Bezugstherapeutin/-ärztin oder den Bezugstherapeuten/-arzt identifiziert.Anschließend erfolgt eine Fallbesprechung im Behandlerteam, ob der Patient eineausreichende körperliche und psychische Stabilität für eine traumafokussierte Behandlungaufweist. Anschließend erfolgt ein Vorgespräch mit Patient, BezugstherapeutInund behandelndem Traumatherapeuten, in dem noch einmal die Voraussetzungenfür eine Traumabehandlung geprüft werden. Dann erfolgen die traumafokussiertenEinzelsitzungen, in denen neben anderen Interventionen auch EMDR zumEinsatz kommen kann. Nach Abschluss der Behandlung erfolgt eine ausführlicheNachbesprechung sowie in Abständen eine Überprüfung des Behandlungsergebnisses.6. UntersuchungsdesignDie Untersuchung soll eine erste Evaluation der in der Suchtabteilung behandeltenTrauma-Patienten mit der Behandlungsmethode EMDR ermöglichen.6.1. Hypothesen:• Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlungzeigen nach Beendigung der EMDR-Behandlung bezüglich der traumatischenErfahrung(en) signifikant weniger Intrusionen und Vermeidungsverhalten sowieweniger subjektive Belastung durch das Erlebnis als vor der stationärenEMDR-Behandlung.• Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlunggeben etwa ein Jahr nach Beendigung der stationären Behandlung bezüglichder traumatischen Erfahrung in gleichem Ausmaß Intrusionen und Vermeidungsverhaltensowie eine vergleichbare subjektive Belastung durch dastraumatische Erlebnis an wie nach Beendigung der stationären EMDR-Behandlung.• Sucht-Patienten mit PTBS-Symptomen und stationärer EMDR-Behandlungzeigen ein Jahr nach Beendigung der stationären Behandlung eine vergleichbareAbstinenzquote wie die Gesamtstichprobe.6.2. MethodeEs soll eine Erhebung der traumatypischen Symptome der behandelten Patienten zudrei Messzeitpunkten (vor Beginn der EMDR-Behandlung, eine Woche, bzw. etwaein Jahr nach Beendigung der EMDR-Behandlung) erfolgen (Tabelle 1). Kernpunktder Nachbefragung ist die Impact of Event Scale (IES; Horowitz, 1979), die im Sinne

einer Verlaufsmessung (Prä, Post 1, Post 2) eingesetzt wurde. Die Impact of EventScale (IES) misst insbesondere Intrusionen und Vermeidungsverhalten und ist nachübereinstimmender Auffassung im Sinne einer Verlaufsdiagnostik gut einsetzbar. AlsHöchstwert gilt ein Summenwert von 75, ab einem Summenwert von 26 kann voneinem signifikanten traumatischen Erlebnis ausgegangen werden.6.3. UntersuchungsinstrumenteEs kamen folgende Instrumente zum Einsatz:• Impact of Event Scale (IES)• Skala Subjektiver Grad der Belastung (Skala 0 – 10)• Basisdokumentation Sucht (FA Sucht des AHG Wissenschaftsrates, 2002)• Katamnese Sucht (FA Sucht des AHG Wissenschaftsrates, 2002)Tabelle 1: Design der UntersuchungMesszeitpunktPrä(vor Beginn der stationären EMDR-Behandlung)Post 1(1 Woche nach stationärer EMDR-Behandlung)Post 2(im Mittel ca. 1 Jahr nach stationärer EMDR-BehandlungMessinstrumente• Impact of Event Scale (IES),• Grad subjektiver Belastung (0 –10)• Impact of Event Scale (IES),• Grad subjektiver Belastung (0 –10)• Impact of Event Scale (IES);• Grad subjektiver Belastung (0 –10)• Katamnese Sucht6.4. Durchführung der UntersuchungZu Beginn und am Ende der EMDR-Behandlung wurden mit Hilfe der Skala Impact ofEvent (IES) Intrusionen und Vermeidungsverhalten bei den Patienten erhoben (Prä,Post 1). Die Patienten wurden nach Beendigung der stationären Maßnahme angeschriebenund um ihre Mitarbeit gebeten. Sie bekamen die Impact of Event Scale(IES), eine Skala zur aktuellen Messung der subjektiven Belastung durch das Erlebnis(Skala 0 – 10) sowie den Fragebogen zur Routinekatamnese zugesandt, mit derBitte um Bearbeitung und Rücksendung. Bei den Nicht-Antwortern wurde versucht,die Auskunft telefonisch zu erfragen.7. Ergebnisse7.1. StichprobeDie Stichprobe setzt sich zusammen aus insgesamt acht männlichen Patienten zwischen32 und 53 Jahren (Mittelwert 42,8 Jahre). Es handelt sich um alle konsekutivbehandelten Patienten zwischen 5/2003 und 3/2005, bei denen im Rahmen der Behandlungposttraumatischer Symptome EMDR eingesetzt wurde. Alle absolvierten

eine stationäre Behandlung zur Entwöhnung von Alkohol. Die Behandlungsdauer lagfür die Stichprobe zwischen 12 und 34 Wochen (im Mittel 18,3) Wochen. Alle achtPatienten beendeten die Behandlung regulär, Rückfälle wurden nicht bekannt. DieKatamnesedauer betrug zwischen einem und 24 Monate, im Mittel 13,5 Monate (SD= 8,3). Bei zwei Patienten lag die Katamnesedauer unter einem Jahr, bei vier Patientenüber einem Jahr. Bei zwei Patienten liegen keine katamnestischen Daten vor.7.2. Berichtete traumatische ErlebnisseEs wurden folgende belastende Erlebnisse behandelt: Opfer von versuchtem Totschlag(2), verschuldeter Verkehrsunfall mit Personenschaden (1), Opfer einer Vergewaltigung(1), Zeuge gewaltsamer Todesfälle (3), Kindstod des eigenen Kindes(1).7.3. Anzahl und Dauer der EinzelsitzungenMit den acht Patienten fanden zwischen vier und neun traumafokussierte Einzelsitzungenstatt, worin jeweils eine EMDR-Sitzung (in einem Fall zwei Sitzungen) enthaltenwar(en) (Abbildung 1). Die Behandlung dauerte insgesamt zwischen einer undsechs Wochen (Abbildung 2).98765432101 2 3 4 5 6 7 8GesamtEMDRAbb. 1. Anzahl der traumafokussierten Einzelsitzungen

65432101 2 3 4 5 6 7 8WochenAbb. 2. Dauer der traumfokussierten Behandlung in Wochen.7.4. Subjektive Belastung durch das ErlebnisDie aktuelle subjektive Belastung durch das Erlebnis wurde auf einer Skala zwischen0 und 10, mit den Verankerungen 0 = keine Belastung, neutral und 10 = höchste vorstellbareBelastung, vor Beginn der EMDR-Behandlung mit Werten zwischen 7 und10 angegeben (Abbildung 3). Nach der EMDR-Behandlung lag dieser Wert zwischen0 und 2, ein Jahr später zwischen 0 und 3. Die meisten Patienten (n=6) gaben imAnschluss an die EMDR-Behandlung an, dass das Ereignis nun nicht mehr belastendsei.10864201 2 3 4 5 6 7 8Prä Post 1 Post 2Abb. 3. Subjektive Belastung durch das ErlebnisAnmerkung: Prä = vor EMDR-Behandlung, Post 1 = nach EMDR-Behandlung, Post 2 = 1 Jahr nachEMDR-Behandlung

7.5. Impact of Event Scale (IES)Die Summenwerte bezüglich des aktuellen Ausmaßes an Intrusionen und Vermeidungsverhalten,gemessen mit der IES, rangierten vor der EMDR-Behandlung zwischen26 und 75. Nach der EMDR-Behandlung lag der Summenwert im IES zwischenNull und Fünf, in der Nachbefragung etwa ein Jahr später lag der angegebeneIES-Wert deutlich unter 10, in einem Fall bei 30 (Abbildung 4).807060504030201001 2 3 4 5 6 7 8Prä Post 1 Post 2Abb. 4. Impact of Event ScaleAnmerkung: Prä = vor EMDR-Behandlung, Post 1 = nach EMDR-Behandlung, Post 2 = 1 Jahr nachEMDR-Behandlung7.6. Suchtmittelkonsum 1-Jahres-Katamnese, DGSS 4Von den insgesamt acht angeschriebenen Patienten liegen in sechs Fällen katamnestischeInformationen vor. Demnach sind insgesamt sechs Patienten weiterhin abstinentoder abstinent nach Rückfall (75 Prozent). Bei zwei Patienten liegen keinekatamnestischen Informationen zum Suchtmittelkonsum vor (Tabelle 2).Tabelle 2: Abstinenzquote der Stichprobe 1 Jahr nach BehandlungsendeUmgang mit SuchtmittelnAnzahlAbstinent5Abstinent nach Rückfall1Rückfällig0Rückfällig per Definition (= fehlende Angaben)2Gesamt 8

8. DiskussionDie vorliegenden Ergebnisse an einer Stichprobe von Suchtpatienten in der stationärenEntwöhnung bestätigen die in der Literatur berichteten hohen Effekte einerEMDR-Behandlung. Insgesamt konnten alle untersuchten Patienten von der Behandlungprofitieren und berichteten hinsichtlich des vormals belastenden Ereignissessowohl unmittelbar nach der Behandlung als auch im Mittel etwa ein Jahr später keineoder eine geringe Belastung. Alle Patienten zeigten eine hohe Compliance in derTraumabehandlung, was sich u.a. daran bemisst, dass alle acht Patienten die Behandlungregulär beendeten und keine Rückfälle bekannt wurden.Aufgrund der geringen Stichprobe von insgesamt acht Patienten bleibt die Aussagekraftder Ergebnisse naturgemäß begrenzt, liefert aber Hinweise darauf, dass einetrauamfokussierte Behandlung bei Suchtpatienten auch im Rahmen von verkürztenBehandlungszeiten möglich und sinnvoll sein kann.In einem erweiterten Untersuchungsdesign sollte mit einer größeren Stichprobe, dieauch weibliche Patienten umfassen sollte, eine Kontrollgruppe mit unbehandeltenPatienten einer Warteliste aufgenommen werden. In den Kliniken Daun wird zur Zeiteine entsprechende Aufstockung der Stichprobe und ein erweitertes Untersuchungsdesignvorbereitet.9. LiteraturBreslau, N. (2002). Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder,and other psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 923-929.Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates (Hrsg.)(2002). Nachbefragungsbogenzur stationären Entwöhnungsbehandlung – Routinekatamnese Sucht, Version1.0., Hilden.Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates (Hrsg.)(2002). BasisdokumentationSucht, Hilden.Hofmann, A. (2005). EMDR in der Therapie psychotraumatischer Belastungssyndrome.Stuttgart: Thieme.Horowitz, M. J. (1979). States of mind. Plenum New York. (Impact of Event Scale,Übersetzung: Hütter et al.)Kuhn, S. (2004). Trauma, posttraumatische Belastungsstörung und Substanzabhängigkeit:Eine Literaturübersicht. Suchttherapie, 3, 110-117.Perkonigg, A., Kessler, R.C., Storz, S. et al. (2000). Traumatic events and posttraumaticstress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity.Acta Psychiatr Scand, 101, 46-59.Sack, M. , Lempa, W. & Lamprecht, F. (2001). Metaanalyse der Studien zur EMDR-Behandlung von Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung. Psychotherapie,Psychosomatik, medizinische Psychologie, 51, 350-355.Zobel, M. (2006). Von der Anamnese zur Diagnose. In M. Zobel. (Hg.). Traumatherapie– Eine Einführung. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

Der AutorDr. phil. Martin Zobel, Dipl.-Psych., Psychologischer Psychotherapeut, zertifizierter EMDR-Therapeut, Fachbuchautor, Wissenschaftliche Begleitforschung der Kliniken Daun, PsychologischePraxis mit dem Schwerpunkt Psychotraumatologie in Koblenz, Lehrbeauftragter ander Katholischen Fachhochschule Köln.Kliniken Daun – Am RosenbergPraxis Koblenz:Schulstr. 6, 54550 DaunBahnhofstr. 6, 56068 KoblenzTel.: 06592-201-1278 (Mo-Mi). Tel.: 0261/437 88E-Mail: mzobel@ahg.deE-Mail: martin.zobel@t-online.de