Entlassungsmanagement multiprofessionell gestalten
Entlassungsmanagement multiprofessionell gestalten
Entlassungsmanagement multiprofessionell gestalten
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Prof. Dr. Martina Roes<br />
Hochschule Bremen<br />
Institut für Qualität<br />
und Case Management<br />
I<br />
Q<br />
Q C<br />
C<br />
C I Q<br />
Fallorientierte Pflege in der Praxis<br />
14. Mai 2009<br />
Klinikum Ingolstadt<br />
I<br />
ENTLASSUNGSMANAGEMENT<br />
MULTIPROFESSIONELL GESTALTEN –<br />
HERAUSFORDERUNG<br />
MULTIPROFESSIONELLEN UND<br />
SEKTORÜBERGREIFENDEN HANDELNS
2<br />
Aufbau<br />
1. Ausgangslage 2. Entlassungsgeschehen<br />
• Fallperspektive<br />
• Rechtliche Perspektive<br />
• Angebotsperspektive<br />
• Personelle Ausstattung<br />
• Qualitätsperspektive<br />
• Wer wird entlassen<br />
• Versorgungskontinuität<br />
• Versorgungsintegration<br />
3. Anforderungen 4. Konsequenzen<br />
• Qualität<br />
• Nationaler Expertenstandard<br />
• Betroffenen Perspektive<br />
• Verantwortung<br />
• Exkurs<br />
• Kontinuität und Integration<br />
• Kooperative Verantwortung<br />
Roes (14. Mai 2009)
3<br />
Ausgangslage<br />
"Ich kam nach Hause und da war der Kühlschrank leer.<br />
Ich bin am Freitagnachmittag aus dem Krankenhaus entlassen worden.<br />
Der Pflegedienst wusste zwar Bescheid, war aber wohl spät informiert<br />
worden, denn er war erst abends um 18 Uhr hier.<br />
Der Hausarzt war für die Verordnung der Medikamente nicht mehr zu<br />
erreichen", schildert Frau K. (81) ihre Erfahrungen nach einer<br />
Krankenhausentlassung.<br />
Sie befand sich nach einem Oberschenkelhalsbruch für zehn Tage im<br />
Krankenhaus. Frau K. konnte vorerst keine Treppen steigen.<br />
Deshalb hatte eine Pflegedienstkraft außerhalb der eigentlichen Pflege<br />
das Nötigste besorgt.<br />
Roes (14. Mai 2009)
4<br />
Ausgangslage<br />
Eine neue Vorschrift in § 11 Abs. 4 des SGB V (seit März 2007) besagt:<br />
„Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur<br />
Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche.<br />
Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte<br />
Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die<br />
erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den<br />
Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die<br />
Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit<br />
Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten“.<br />
Roes (14. Mai 2009)
5<br />
Ausgangslage<br />
Gesundheitsministerkonferenz 1999 bzw. 2006<br />
� Ziel 3: Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement<br />
sektorübergreifend <strong>gestalten</strong><br />
� Unterziel 3.1: Für prioritäre Krankheiten und Krankheitsfolgen sind<br />
bis zum 01.01.2005 sektorenübergreifende und somit durchgehende<br />
Vorsorgungsketten mittels ärztlicher Leitlinien bzw.<br />
Pflegestandards im Sinne integrierter Versorgungskonzepte zu<br />
entwickeln und abzustimmen.<br />
Roes (14. Mai 2009)
6<br />
Ausgangslage<br />
Das Krankenhaus<br />
entwickelt sich zum Zentrum<br />
eines regionalen Versorgungsnetzes, das<br />
Gesundheitsförderung, Krankenversorgung,<br />
Rehabilitation und<br />
psychosoziale Hilfen<br />
sicherstellt.<br />
Der individuelle Versorgungsprozess<br />
bestimmt die Strukturen der künftigen<br />
Gesundheitsversorgung<br />
und die Qualität der<br />
Indikationsentscheidungen prägt die<br />
Kosten der Solidargemeinschaften<br />
Roes (14. Mai 2009)
7<br />
Ausgangslage<br />
Doc‘s<br />
Pflegende<br />
Pflegethermometer 2007, S. 10<br />
Roes (14. Mai 2009)<br />
7
8<br />
Entlassungsgeschehen: Wer wird entlassen<br />
Roes (14. Mai 2009)
9<br />
Entlassungsgeschehen: Versorgungskontinuität<br />
� Akutkranke<br />
� keine oder nur untergeordnete Rolle,<br />
� da Versorgungsverlauf mit der als-baldigen Heilung und<br />
Wiederherstellung ihrer gesundheitlichen Integrität endet.<br />
� Chronisch Erkrankte, von Multimorbidität oder<br />
Pflegebedürftigkeit betroffene, meist alte Mensch<br />
� von großer bzw. essentieller Bedeutung,<br />
� da sie sich in komplexen und/oder vulnerablen,<br />
langandauernden Gesundheitssituationen befinden<br />
Roes (14. Mai 2009)
10<br />
Entlassungsgeschehen: Versorgungsintegration<br />
Hausärztin/arzt<br />
Pflegeexpert/in<br />
Persönliches Gesundheitsmanagement<br />
Beratung<br />
(Pflegende)<br />
Angehörige<br />
Diätassistent/in<br />
Altenpflegeheim<br />
Amb. Pflegedienst<br />
Entscheidungsmanagement<br />
Physiotherapeut/in<br />
Self<br />
management Patient<br />
Edukation<br />
Patient<br />
Geriatrie<br />
Dokumentation<br />
Reha/AHB<br />
modifiziert<br />
Cor Spreeuwenberg (2008) The Chronic Care Model as a vehicle for the development of disease management in Europe<br />
QS<br />
Psychologe/in<br />
Sanitätshaus<br />
Überleitungsstelle<br />
Case Manager/in<br />
Sozialdienst<br />
Fachärztin<br />
Roes (14. Mai 2009)
11<br />
Entlassungsgeschehen: Versorgungsintegration<br />
Pflegende<br />
Angehörige<br />
Primäre<br />
Stressoren<br />
Subjektives<br />
Wohlbefinden<br />
Sekundäre<br />
Stressoren<br />
• Bezogen auf direkte<br />
sich aus der Pflege<br />
ergebende Aufgaben<br />
und Anforderungen<br />
• Bezogen auf den<br />
Lebensbereich<br />
insgesamt, wie Beruf,<br />
Freizeit, soziale<br />
Kontakte<br />
• situationsspezifisch<br />
• Allgemeine<br />
negative/positive<br />
Befindlichkeit<br />
Roes (14. Mai 2009)
12<br />
Anforderungen: Qualität<br />
Versorgungsintegration Versorgungskontinuität<br />
… wie (kostentreibende)<br />
systembedingte Desintegrations-<br />
Desintegrationserscheinungen<br />
und aus ihnen<br />
erwachsene Reibungs- und<br />
Effizienzverluste durch die<br />
Gesundheitsprofessionen behoben<br />
werden können<br />
Schaeffer (2008) (eigene Darstellung)<br />
… die Patientenperspektive<br />
wird gefragt, und wie die<br />
Versorgung beschaffen oder<br />
gestaltet sein muss, um den<br />
Patienten gerecht zu werden und<br />
ihnen eine problemlose<br />
Versorgung und größtmögliche<br />
Lebensqualität zu bescheren<br />
Roes (14. Mai 2009)
13<br />
Anforderungen: Qualität<br />
Herausforderung Mögliche Aktivitäten<br />
Die Betroffenen sind im Verlauf der<br />
Krankheit mit einer Vielzahl an<br />
Einrichtungen/ Diensten, Gesundheitsprofessionen<br />
und Personen konfrontiert,<br />
wechseln zwischen unterschiedlichen<br />
Versorgungsarten/-bereichen hin und her<br />
Versorgungsbedarf ist nicht gleichförmig,<br />
sondern verändert sich<br />
a-rhythmisch, ist diskontinuierlich<br />
Schaeffer (2008) (eigene Darstellung)<br />
Verbesserung der Patienteninformation und -<br />
begleitung unabdingbar<br />
Flexibilität, Individualität und<br />
vorausschauende Versorgungsplanung sind<br />
wichtige Voraussetzungen einer adäquaten<br />
Versorgung, schwierig in einem stark auf<br />
Standardisierung ausgerichteten<br />
Versorgungswesen<br />
Roes (14. Mai 2009)
14<br />
Anforderungen: Qualität<br />
Herausforderung Mögliche Aktivitäten<br />
vornehmlich Zuhause bewältigend Die Versorgung muss am sozialen Umfeld<br />
ansetzen und dieses einbeziehen<br />
Jede Phase im Krankheitsverlauf geht mit Anpassung der Versorgung an eine andere<br />
Veränderungen des Versorgungsbedarfs Bedarfslage und auch an andere<br />
einher Bedingungen<br />
angesichts der Systemfriktionen und<br />
vielfältigen Schnittstellenprobleme<br />
Chronic Illness is here to stay<br />
(Strauss 1975)<br />
Schaeffer (2008) (eigene Darstellung)<br />
Kontinuitätssicherung ist eine der<br />
zentralen Herausforderungen bei der<br />
Sicherung einer problemangemessenen<br />
Versorgung bei chronischer Krankheit,<br />
Multimorbidität oder dauerhafter<br />
Pflegebedürftiger<br />
Betroffene benötigen langfristige,<br />
dauerhaft tragfähige<br />
Versorgungsstrategien<br />
Roes (14. Mai 2009)
15<br />
Anforderungen: nationaler Expertenstandard<br />
Keine grundsätzlichen Neuerungen im Expertenstandard,<br />
aber Präzisierungen zu folgenden Themen:<br />
� Gesetz: § 113 SGB XI, § 135 SGBV, § 11 SGB V<br />
� Pflegerische Aufgaben: Prozessmanagement, Beratung, Schulung<br />
� Qualifikation: i. d. R. Hochschulabschluss<br />
� Risikofaktoren: präzisiert<br />
� Initiiales Assessment: kein standardisiertes Instrument zu empfehlen<br />
� Kriterium – Daten: Handlungsrelevanz<br />
� Organisationsmodell: spezialisierte, eher zentral organisierte Instanzen als<br />
wirksam untersucht<br />
� Voraussetzung: (hausinterne) Verfahrensregeln, Leitungsverantwortung für<br />
strukturellen Rahmen, Prozessabläufe, Kooperationsklima<br />
� Eigenverantwortung der Pflegefachkräfte<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)
16<br />
Anforderungen: nationaler Expertenstandard<br />
Jeder Patient mit einem erhöhten Risiko<br />
poststationärer Versorgungsprobleme und einem<br />
daraus resultierenden weiter andauernden Pflegeund<br />
Unterstützungsbedarf<br />
erhält ein individuelles <strong>Entlassungsmanagement</strong><br />
zur Sicherung einer kontinuierlichen<br />
bedarfsgerechten Versorgung.<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)<br />
Zielgruppe<br />
definieren<br />
Maßnahmenbündel<br />
Erwartbares<br />
Ergebnis
17<br />
Anforderungen: nationaler Expertenstandard<br />
Begründung der Standardaussage<br />
Die Entlassung aus einer Klinik birgt das Risiko von<br />
Versorgungsbrüchen, die zu unnötiger Belastung von Patienten und<br />
ihren Angehörigen sowie zu hohen Folgekosten führen können.<br />
Mit einem frühzeitigen, systematischen Assessment sowie Beratungs-,<br />
Schulungs- und Koordinationsleistungen und deren abschließender<br />
Evaluation trägt die Pflegefachkraft dazu bei,<br />
eine bedarfsgerechte poststationäre Versorgung sicherzustellen und<br />
den Patienten bei der Bewältigung seiner veränderten Lebenssituation<br />
zu unterstützen.<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)
18<br />
Anforderungen: nationaler Expertenstandard<br />
Verfahrensregeln in bzw. zwischen den Einrichtungen<br />
� Initiales Assessment (interprofessionell/-disziplinär)<br />
� Differenziertes Assessment (interprofessionell /-disziplinär)<br />
� Planung der Entlassung (interprofessionell /-disziplinär, sektorübergreifend)<br />
� Information/Schulung/Beratung (interprofessionell, /-disziplinär)<br />
� Abstimmung und Koordination (interprofessionell, /-disziplinär,<br />
sektorübergreifend)<br />
� Monitoring der Planung (interprofessionell, /-disziplinär, sektorübergreifend)<br />
� Evaluation (interprofessionell, /-disziplinär, sektorübergreifend)<br />
modifiziert<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)
19<br />
Anforderung: Betroffenen Perspektive<br />
Gestalten von Übergängen (Transitionskonzept)<br />
� Auswahl von Unterstützungsleistungen<br />
� Erkennen von Risiken und Warnzeichen<br />
problematischer Entwicklungen<br />
� Ausgestaltung von Versorgungsleistungen<br />
� Unterstützung bei der Bewältigung des Übergangs<br />
� Überprüfung bestehender Handlungsroutinen<br />
Entlassung<br />
ist ein<br />
Risikogeschehen<br />
Roes (14. Mai 2009)
20<br />
Anforderungen: Assessment<br />
Initial und Differential Assessment<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)
21<br />
Anforderungen: Information und Beratung<br />
Die Herausforderung besteht nicht allein darin,<br />
Informationen bereitzustellen,<br />
sondern sie so aufzubereiten,<br />
dass sie überhaupt rezipiert, verstanden und verarbeitet<br />
werden können und dabei<br />
Informationsvielfalt und -komplexität<br />
zu vermeiden.<br />
Roes (14. Mai 2009)<br />
Hibbard & Peters 2003<br />
Mannion & Goddard 2003<br />
Roes (2008)
22<br />
Anforderungen: Information und Beratung<br />
Beratung stellt<br />
„ Deutungs- und Orientierungshilfen zur Verfügung,<br />
um die entstandene Problemsituation verstehen zu können<br />
und unterstützt zugleich die Suche und Umsetzung<br />
gemeinsam erarbeiteter Problemlösungsvorschläge“<br />
sowie die<br />
“Förderung von Handlungskompetenzen“. Schaeffer (2008)<br />
Roes (14. Mai 2009)
23<br />
Anforderungen: Verantwortung<br />
Die Pflegefachkraft<br />
� verfügt über Planungs- und Steuerungskompetenz zur<br />
Durchführung des <strong>Entlassungsmanagement</strong>s.<br />
�� stimmt in Kooperation mit dem Patienten und seinen<br />
Angehörigen sowie den intern und extern beteiligten<br />
Berufsgruppen und Einrichtungen frühzeitig den<br />
voraussichtlichen Entlassungstermin sowie die erforderlichen<br />
Maßnahmen ab.<br />
� nimmt innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung Kontakt<br />
mit dem Patienten und seinen Angehörigen oder der<br />
weiterversorgenden Einrichtung auf und vergewissert sich,<br />
ob die Entlassungsplanung angemessen war und umgesetzt<br />
werden konnte.<br />
DNQP-Expertenarbeitsgruppe (2009)<br />
Roes (14. Mai 2009)
24<br />
Exkurs: Verantwortung<br />
Sachverständigengutachten 2007<br />
„Kooperation und Verantwortung“<br />
Entscheidungskompetenz im Prozess<br />
Um die Versorgung der Patienten angesichts des drohenden Ärztemangels zu<br />
sichern und generell zu verbessern, sollen auch andere Mitarbeiter der<br />
Heilbranche selbständig Tätigkeiten ausüben, die<br />
bisher den Ärzten vorbehalten waren. Wie …. Wunden<br />
behandeln, bestimmte Medikamentengruppen und Hilfsmittel verordnen, Laborbefunde<br />
interpretieren, erste Diagnosen stellen, und dokumentieren und und und<br />
Roes (14. Mai 2009)
25<br />
Exkurs: Verantwortung<br />
"Mediziner light“ Case Manager/in<br />
„Schwester AGnES“<br />
"Mediziner light“ Pflegende der Zukunft<br />
Roes (14. Mai 2009)
26<br />
Exkurs: Verantwortung<br />
entlasten<br />
entlasten entlasten<br />
Pflegende<br />
Entscheidungskompetenz im Prozess<br />
Ärzt/innen ?? Manager/innen<br />
Aufnahmemanagement<br />
Bettenmanagement<br />
delegieren<br />
Fallmanagement<br />
delegieren<br />
geben ab<br />
Case Management<br />
<strong>Entlassungsmanagement</strong><br />
Überleitungsmanagement<br />
OP-Management Roes (14. Mai 2009)
27<br />
Anforderung: Verantwortung<br />
Sachverständigengutachten 2007<br />
„Kooperation und Verantwortung“<br />
Entscheidungskompetenz im Prozess<br />
Nach Ansicht der Sachverständigen könnten Pflegende die<br />
eigenständige Verantwortung für ihre Klienten<br />
übernehmen. Klinikärzte sollten sich weiter spezialisieren und mit<br />
Assistenten und anderen Berufsgruppen arbeitsteilige Behandlungsteams<br />
bilden.<br />
Fall-Manager können die einheitliche Krankenbetreuung<br />
über Sektorengrenzen hinweg organisieren.<br />
Roes (14. Mai 2009)
28<br />
Anforderung: Verantwortung<br />
Drei Schritte als Empfehlung (SVR 2007)<br />
1. Über den Weg der Delegation ärztliche Aufgaben an nicht-ärztliche<br />
Gesundheitsberufe abgeben/substituieren.<br />
2. Regionale Projektmodelle zur Veränderung des Professionenmix und zur<br />
größeren Eigenständigkeit der nicht-ärztlichen Gesundheitsfachberufe<br />
durchgeführt und evaluiert werden<br />
3. Bei Erfolg von Schritt 2, Verankerung einer Modellklausel zur stärkeren<br />
Einbeziehung der nicht-ärztlichen Gesundheitsfachberufe in die<br />
Gesundheitsversorgung<br />
Mit-Verantwortung Delegation Substitution<br />
Roes (14. Mai 2009)
29<br />
Anforderung: Verantwortung<br />
Langfristige Lösungen<br />
Ziel der Professionalisierung<br />
Mit-Verantwortung<br />
Substitution<br />
Delegation<br />
kurzfristige Ad hoc Lösungen<br />
Ziel der Arztentlastung<br />
Roes (14. Mai 2009)
30<br />
Exkurs: Verantwortung – Klinikum Ingolstadt<br />
© 2007, Klinikum Ingolstadt, Stabsstelle Presse/PR<br />
• Primär: Einzelfallsteuerung,<br />
Primärverantwortung durch Fallmanager,<br />
Pflegediagnostiker<br />
• Sekundär: Fallgruppensteuerung,<br />
Durchführungsverantwortung, dreijährig<br />
examinierte Pflegekräfte<br />
• Tertiär: Durchführungsassistenz, unterschiedlich<br />
qualifizierte Mitarbeiter<br />
Roes (14. Mai 2009)
31<br />
Konsequenz: Kontinuität und Integration<br />
Rahmenbedingungen<br />
DKI 2008<br />
Roes (14. Mai 2009)
32<br />
Konsequenz: Kontinuität und Integration<br />
„Leuchtturm Projekt Demenz“ St. Franziskus-Hospital Münster<br />
� die Demenz in die Therapie mit einzubeziehen und so eine<br />
optimale Rehabilitation zu erreichen.<br />
�� Demenziell erkrankte Patienten der Unfallchirurgie werden<br />
durch ein systematisches Assessment (Klärung, Planung und<br />
Einleitung des Versorgungsweges) identifiziert.<br />
� Während des gesamten Krankenhausaufenthaltes wird<br />
dieses Patientenklientel von speziell geschulten<br />
Altenpflegekräften betreut.<br />
� Das Krankenhaus organisiert anschließend im heimischen<br />
Umfeld Physiotherapie, Schmerztherapie und haushaltsnahe<br />
Dienstleistungen.<br />
Roes (14. Mai 2009)
33<br />
Konsequenz: Kontinuität und Integration<br />
„Leuchtturm Projekt Demenz“ St. Franziskus-Hospital Münster<br />
� Insbesondere operative Patienten in Häusern ohne<br />
Hauptfachabteilung Geriatrie werden nur selten<br />
bedarfsgerecht behandelt“<br />
� „Entscheidend ist, dass insbesondere dementiell erkrankte<br />
Patienten<br />
� möglichst schnell das Krankenhaus verlassen und<br />
� frühzeitig in das heimische Umfeld zurückgeführt werden.<br />
� Wir wissen, dass fremde Umgebung und erzwungene Untätigkeit<br />
ein hohes Risiko für ein Fortschreiten des Demenzprozesses<br />
sind“<br />
Roes (14. Mai 2009)
34<br />
Konsequenzen: Kontinuität und Integration<br />
Identifizierung<br />
E-bezogener und<br />
nachstat.<br />
Koordinations-/<br />
Steuerungsbedarf<br />
Identifizieren<br />
weiterer<br />
nachstationärer<br />
Betreuungsbedarf<br />
EM<br />
Vorbehaltsaufgaben<br />
Identifizierung<br />
Kooperation (nach) und stationärer und<br />
Koordinations-/<br />
Steuerungsbedarf<br />
Verantwortung<br />
Qualität des<br />
Versorgungs-,<br />
Pflege- und<br />
Betreuungsprozesses<br />
CM<br />
Identifizierung<br />
(Vor) und stationärer<br />
Koordinations-/<br />
Steuerungsbedarf<br />
Poolkompetenzen<br />
Roes (14. Mai 2009)<br />
Roes (2007)
35<br />
Konsequenz: Kontinuität und Integration<br />
Multiprofessionalität<br />
Interdisziplinarität<br />
Kooperation<br />
Sektorübergreifend<br />
Professionelles Team<br />
Biografie<br />
Patient<br />
Wohnumfeld<br />
Umfeld erlebt (Gesundheits)Veränderungen als problematisch<br />
Soziales Umfeld<br />
Lebenswelt<br />
Alltagsbezogene Bewältigungsarbeiten<br />
Selbstbestimmung<br />
Autonomie<br />
Quartiersorientierung<br />
Shared Decision Making<br />
Insider-Experte<br />
Nach dem Klinikaufenthalt:<br />
period of transition<br />
(Pflegende) Angehörige<br />
Roes (14. Mai 2009)
36<br />
Konsequenzen: Kontinuität und Integration<br />
Miteinander<br />
Allein Gegeneinander<br />
Hellmut Koch, Präsident der Bayerischen<br />
Landesärztekammer, warnt vor einer<br />
"konkurrierende Berufsgemeinschaft". Die<br />
Qualität der Patientenversorgung leide,<br />
wenn daran zu viele beteiligt seien.<br />
Roes (14. Mai 2009)
37<br />
Vielen Dank für<br />
Ihre Aufmerksamkeit<br />
martina.roes@hs-bremen.de
Change language