Antrag auf Zertifizierung (Anwendungsbereich bitte ankreuzen) - DVS

Registriernr.:_________________________(T2, A1, FB7), Stand 21.12.2006(wird von DVS ZERT ® e.V. ausgefüllt)(bitte Zutreffendes ankreuzen) Antrag auf Zertifizierung (Anwendungsbereich bitte ankreuzen)Der rechtlich nicht verbindliche Antrag dient der Erstellung eines Angebots und istkostenfrei. Auftrag zur Zertifizierung (Anwendungsbereich bitte ankreuzen)Der rechtlich verbindliche Auftrag dient, soweit noch kein Angebot abgegeben wurde, derErstellung eines Kostenvoranschlages. Die allgemeinen Geschäftsbedingungen werdenanerkannt.Anwendungsbereich DIN EN ISO 9001: 2000 DIN EN ISO 3834-2 DIN EN ISO 3834-3 DIN EN ISO 3834-4Antragsteller/Auftraggeber(Organisation)________________________________________________________Straße:PLZ/Ort:Kontaktperson:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Telefon: _______________________ Telefax: ____________________E-Mail:Branche:_______________________________________________________________________________Hauptprodukte: ________________________________________________________Die Organisation erklärt sich damit einverstanden, daß die Anschrift und der Geltungsbereichder Zertifizierung(en) nach Erteilung des(r) Zertifikates(e) in ein Verzeichnis aufgenommenwerden.___________________________ , den(Ort)______________________________(Datum)______________________________(Name in Druckbuchstaben und Unterschrift)FB07REV6, Seite 1 von 5 Seiten

(T2, A1, FB7), Stand 14.12.20041 Allgemeine Fragen zum Antrag/AuftragWelche betrieblichen Qualifikationsnachweise bestehen? Herstellerqualifikation Klasse A Herstellerqualifikation Klasse B, von wem ausgestellt: ________________________ Herstellerqualifikation Klasse C, von wem ausgestellt: ________________________ Herstellerqualifikation Klasse D, von wem ausgestellt: ________________________ Herstellerqualifikation Klasse E, von wem ausgestellt: ________________________ Großer Eignungsnachweis, von wem ausgestellt: ________________________ Kleiner Eignungsnachweis, von wem ausgestellt: ________________________ DIN 6700-2, von wem ausgestellt: ________________________ DIN EN ISO 9001:2000, von wem ausgestellt: ________________________ ISO 3834-2, 3834-3, 3834-4, von wem ausgestellt: ________________________ Andere: _____________ ,von wem ausgestellt: ________________________PersonalHinweis: Die Anzahl der Mitarbeiter bezieht sich nur auf die Personen, die von den Regelungen des QM-Systems berührtwerden. Dabei sind z.B. auch Leih- und Saisonarbeiter zu berücksichtigen, die zum Zeitpunkt des Audits anwesend seinwerden. Teilzeitbeschäftigte Mitarbeiter sind entsprechend ihrer tatsächlichen Arbeitszeit zu bewerten (z.B. 2 Halbtagskräfte wieeine Vollzeitkraft). Über Werkverträge gebundene Mitarbeiter sind nicht zu berücksichtigen.Anzahl der Mitarbeiter insgesamt:davon tätig inVerwaltung:Forschung/Entwicklung:Konstruktion:Fertigung:Montage:Qualitätswesen:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Unterhält die Organisation Niederlassungen Ja (bitte Anzahl angeben): ____________ NeinBitte teilen Sie uns die Firmierungen und Anschriften der Niederlassungen mit.(entfällt bei Organisationen ohne Niederlassungen)FB07REV6, Seite 2 von 5 Seiten

(T2, A1, FB7), Stand 14.12.2004Bitte legen Sie uns eine Aufschlüsselung des Personals mit Zuordnung zu denNiederlassungen auf separatem Blatt bei. (entfällt bei Organisationen ohne Niederlassungen)In welcher Sprache soll das Audit durchgeführt werden Deutsch andere, bitte angeben: ____________________Was ist Ihre Zielsetzung ein Voraudit __________ Terminwunsch: ______________________ ein Zertifizierungsaudit _ Terminwunsch: ______________________ _________________ Terminwunsch: ______________________2 Fragen zur Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000ff(bitte nur ausfüllen wenn beantragt, sonst weiter mit 3)Welche Bereiche sollen zertifiziert werden? (Frage entfällt bei Organisationen ohne Niederlassungen) nur der Hauptsitz die ganze Organisation einschließlich der Niederlassung(en)Ist bereits ein dokumentiertes QM-System eingeführt und wird es angewendet Ja NeinArbeitet die Organisation einschließlich der Niederlassung(en) unter einem zentralgesteuerten QM-System? (Frage entfällt bei Organisationen ohne Niederlassungen) Ja NeinMöchten Sie gemäß Kapitel 1.2 der DIN EN ISO 9001:2000 Anforderungen der Normausschließen? Ja NeinWenn „Ja“, bitte benennen Sie die ausgeschlossenen Anforderungen.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FB07REV6, Seite 3 von 5 Seiten

Beauftragter der obersten Leitung (QMB)(T2, A1, FB7), Stand 14.12.2004Name: _____________________Telefon: _____________________Telefax: _____________________E-Mail: _____________________3 Fragen zur Zertifizierung nach DIN EN ISO 3834ff(bitte nur ausfüllen wenn beantragt)Welche Bereiche sollen zertifiziert werden? (Frage entfällt bei Organisationen ohne Niederlassungen) nur der Hauptsitz die ganze Organisation einschließlich der Niederlassung(en)Hergestellte Produkte (bitte nach Möglichkeit Firmenprospekt beilegen)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Produktionsart Einzelfertigung SerienfertigungMaximale Produktgewichte und AbmessungenProduktgewichtAbmessungen__________________________________________________________________________________________Verwendete Grundwerkstoffe (Dickenbereich) und ZusatzwerkstoffeGrundwerkstoffe Dickenbereich ZusatzwerkstoffeFB07REV6, Seite 4 von 5 Seiten