Reversibler totaler AV-Block durch Reinfektion mit Borrelien bei ...
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Tabarz, 20.03.2009<br />
<strong>Reversibler</strong> <strong>totaler</strong> <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Reinfektion</strong> <strong>mit</strong> <strong>Borrelien</strong> <strong>bei</strong> negativen<br />
IgM-Titern<br />
Dr. Felix Günther Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)
• 38-jähriger Landwirt (Baden-Württemberg) stellt<br />
sich Ende August <strong>mit</strong> Schwindelsymptomatik <strong>bei</strong><br />
seinem Hausarzt vor.<br />
• Im EKG zeigt sich ein kompletter <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong> <strong>mit</strong><br />
ventrikulärem Ersatzrhytzhmus <strong>mit</strong> einer HF von<br />
35/min.<br />
• Überweisung in ein Kreiskrankenhaus, dort Anlage eines<br />
temporären Herzschrittmachers.<br />
• Verlegung
Anamnese:<br />
•Außer des Schwindels am Aufnahmetag keine Beschwerden.<br />
• Gezielte Nachfrage: vor 6 Wochen Erythem am rechten<br />
Unterschenkel, zunächst an Größe zunehmend, dann zentrale<br />
Abblassung, schließlich rückläufig und komplettes<br />
Verschwinden.<br />
• Eine Zecke am Bein wurde nicht bemerkt. Jedoch in den letzten 2<br />
Jahren 6 Zeckenbisse, die <strong>mit</strong> sehr ähnlichen<br />
Hauterscheinungen einhergingen.<br />
• Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus, Adipositas, positive FA<br />
hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen .
Körperliche Untersuchung:<br />
38-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ und adipösem EZ, afebril.<br />
• Herz-Kreislauf: RR 140/80 mmHg, HF unter Schrittmacherstimulation 70/min, Herztöne rein-ohne<br />
pathologische Geräusche.<br />
•Pulmo: normofrequente Ruheatmung, VAG und sonorer KS bds <strong>mit</strong> guter Atemverschieblichkeit,<br />
keine RGs, kein Giemen.<br />
•Abdomen: adipös, weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung,<br />
Darmgeräusche lebhaft.<br />
•Gefäße: Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden und der Leiste, Karotispulse und<br />
periphere Pulse allseits palpabel, keine Halsvenenstauung, keine Unterschenkelödeme.<br />
•Bewegungsapparat und Neurologie: Keine Gelenkschwellung oder –schmerzen, orientierend freie<br />
Gelenkbeweglichkeit, grobe Kraft nicht eingeschränkt, keine Sensibilitätsstörung, kein<br />
Meningismus, Hirnnervenfunktionsprüfung unauffällig.
Labor:<br />
Labor Wert Ref.bereich<br />
Leukozyten 11,7 Tsd/µl 4,3-10 Tsd/µl<br />
Hämoglobin 15,8 g/dl 12-18g/dl<br />
Hämatokrit 44,7% 37-52%<br />
MCV 87fl 82-101fl<br />
Thrombozyten 240 Tsd/µl 140-400 Tsd/µl<br />
Quick 114% 70-130%<br />
PTT 26s 23-36s<br />
Natrium 140 mM 136-146mM<br />
Kalium 4,5 mM 3,4-5,2 mM<br />
Kreatinin 1,21 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl<br />
Harnstoff 45 mg/dl 10-50 mg/dl<br />
Kreatinkinase (CK) 93 U/l < 174 U/l<br />
Troponin T < 0,01 ng/ml < 0,1ng/ml<br />
Harnsäure 10,51 mg/dl 3,7-7 mg/dl<br />
C-reaktives Protein 34 mg/l < 5 mg/l
EKG <strong>bei</strong> Aufnahme:
Rö-Thorax:
Echo:
Koronarangiographie:
Immunologisches Labor:<br />
Test [Einheit] Wert Ref.bereich<br />
<strong>Borrelien</strong> ELISA IgM 1,37/ negativ Bis 5 Einh.<br />
Borr.Immunfluoreszenz IgG<br />
n.Ab<br />
Borr-Westernblot IgG, IgG-<br />
Banden Vls E, p43, p41, p39, p30, p17,<br />
p14<br />
256/ positiv Bis 16 (Titer)<br />
positiv<br />
Borr-Westernblot IgM negativ
Therapie und Verlauf:<br />
• Intravenöse antibiotische Therapie <strong>mit</strong> Ceftriaxon<br />
• Rückläufiges CRP und fallende Leukozytenzahl<br />
• EKG-Veränderungen regredient (7d nach Therapiebeginn nur<br />
noch erst- und zweitgradige <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong>ierung)<br />
• Entlassung <strong>mit</strong> Doxycyclin (200mg/d) für 3 Wochen.
Vorstellung Ambulanz im Verlauf:<br />
•Beschwerdefrei und normal belastbar.<br />
•EKG: Normalbefund.<br />
•Dreimonatskontrolle: weiterhin positive IgG-Titer <strong>bei</strong><br />
negativen IgM
Diskussion:<br />
0,3-4% kardiale Beteiligung einer <strong>Borrelien</strong>infektion <strong>bei</strong> unbehandelten<br />
Erwachsenen in Europa 1 , typischerweise 1-2 Monate nach Infektion 2,3 .<br />
Zeckenbisse der Familie Ixodes (USA nur B. burgdorferi sensu strictu, in<br />
Europa und Asien zusätzlich B. afzelii, B. garinii und B. spielmanii) 4 .<br />
Häufigste kardiale Manifestationen: Reizleitungsstörungen (meist <strong>AV</strong>-Blöcke) 2,<br />
5 , Perimyokarditis3 (meist klinisch inapperent). Symptome: Palpitationen,<br />
Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Angina pectoris.<br />
1) Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J. 1991 Nov; 122(5): 1449-55.<br />
2) Midttun M, Lebech AM, Hansen K, Videbaek J. Lyme carditis: a clinical presentation and long time follow-up. Scand J Infect Dis. 1997;29(2):153-7.<br />
3) Steere AC, Batsford WP, Weinberg M et al. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med. 1980 Jul; 93(1): 8-16.<br />
4) Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362:1639–47.<br />
5) Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis. 1991 Jul;<br />
164(1): 220-1.
Was fällt auf?<br />
Negative IgM-Serologie steht im Gegensatz zur Anamnese und Klinik des<br />
Patienten:<br />
Zeitliche Verlauf von Erythema migrans (EM) und die Klinik wären <strong>bei</strong><br />
einer frischen Infektion <strong>mit</strong> pos. IgM assoziiert (Auftreten 4-6 Wochen<br />
nach EM, Gipfel nach 6-8 Wochen, Abfall nach 4-6 Monaten).<br />
Positiver IgG ist zeitlichen Abläufen vereinbar, da IgG 6-8 Wochen nach<br />
Infektion erscheinen, nach 4-6 Monaten gipfeln und trotz adäquater<br />
Therapie und Symptomfreiheit meist erhöht bleibt.
Zeckenbiss/<br />
Erythem<br />
I<br />
Vorstellung Titerkontrolle<br />
II III<br />
Stadien I-III<br />
IgM<br />
IgG<br />
1 Mo 6 Mo 9 Mo 12 Mo 24 Mo Jahre
Warum waren die IgM-Titer negativ?<br />
• <strong>Reinfektion</strong> <strong>mit</strong> <strong>Borrelien</strong> ohne IgM-Antwort<br />
� zahlreiche Fälle von <strong>Reinfektion</strong>en im Frühstadium sind<br />
beschrieben (ähnlicher Verlauf wie initiale Infektion) 1,2,3,4<br />
• Länger bestehende <strong>Borrelien</strong>infektion (Anamnese, außer EM klinisch<br />
inapparent)<br />
• Falsch negative IgM <strong>bei</strong> zu früher Labordiagnostik (jedoch<br />
Dreimonatskontrolle erfolgt)<br />
•<strong>AV</strong>-<strong>Block</strong> anderer Urasche, jedoch: Echo normal, keine KHK, Ansprechen auf<br />
antibiotische Therapie (DD virale Perimyokarditis)<br />
1) Bennet L, Berglund J. Reinfection with Lyme borreliosis: a retrospective follow-up study in southern Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34:183–6.<br />
2) Krause PJ, Foley DT, Burke GS, et al. Reinfection and relapse in early Lyme disease. Am J Trop Med Hyg 2006; 75:1090–4.<br />
3) Nadelman RB, Wormser GP. Reinfection in patients with Lyme disease. Clin Infect Dis. 2007 Oct 15; 45(8):1032-8. Epub 2007 Sep 11.<br />
4) Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, et al. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed Lyme disease. Am J Med 2003; 115: 91–6.
Nach Studienlage wird über Borreliose als ev. oftmals verkannte Ursache<br />
eines <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong>s berichtet:<br />
Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart<br />
block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis. 1991 Jul; 164(1): 220-1.<br />
• Erhöhte Inzidenz von anti-B.-burgdorferi Antikörpern <strong>bei</strong> <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong>-Patienten<br />
im Vgl. zu Kontrollpersonen<br />
• Seropositive Patienten zeigten häufiger eine reversible <strong>Block</strong>ierung
Warum keine Myokardbiopsie?<br />
Wahrscheinlich keine myokardiale Beteiligung (keine rel. WBS im<br />
Echo und der Lävokardiographie <strong>bei</strong> guter LVEF, laborchemisch<br />
keine Myokardnekrose) <strong>bei</strong> hoher Invasivität der Biopsie<br />
Warum keine Liquorpunktion?<br />
fehlende neurologische Symptomatik<br />
Wie wurde die Diagnose „Kardiale Beteiligung einer <strong>Borrelien</strong>infektion“ dann gestellt?<br />
Zusammenschau von<br />
Anamnese (Landwirt im Endemiegebiet, passende Jahreszeit, EM)<br />
Klinik<br />
Untersuchungsbefunde<br />
Serologie<br />
Verlauf unter Therapie <strong>mit</strong> Antibiotikum
Fazit für Klinik und Praxis<br />
� Bei neu aufgetretenen, höhergradigen <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong>ierungen ist die kardiale<br />
Manifestation einer <strong>Borrelien</strong>infektion eine wichtige Differentialdiagnose.<br />
� Auch <strong>bei</strong> negativen Titern von <strong>Borrelien</strong>-IgM-Antikörpern kann eine kardiale<br />
Manifestation einer Borreliose nicht ausgeschlossen werden, zumal wenn andere<br />
Ursachen wie eine KHK ausgeschlossen wurden.<br />
� Verlaufskontrollen der Antikörper-Titer <strong>bei</strong> initial negativen Titern sind<br />
notwendig.<br />
� Nur die Zusammenschau aus Anamnese, Klinik, Untersuchungsbefunden,<br />
Serologie und Verlauf unter Therapie führt zur Diagnose.<br />
� Bei <strong>AV</strong>-<strong>Block</strong>ierungen im Rahmen von <strong>Borrelien</strong>infektionen muss nur selten die<br />
Indikation zur Implantation eines permanenten Herzschrittmachers gestellt<br />
werden, so dass hier zunächst eine zuwartende Haltung angezeigt ist.
Vielen Dank<br />
für Ihre<br />
Aufmerksamkeit!<br />
Dr. Felix Günther Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)