Caduceus News - Chirurgische Klinik St. Josef-Hospital Bochum

20 Jahre Totale Mesorektale Exzision – wo stehen wir?T. Herzog, A. Chromik,C. A. Müller, D. Weyhe, W. UhlChirurgische KlinikSt. Josef HospitalRuhr Universität BochumGudrunstr. 5644791 BochumZusammenfassungIm Rahmen der onkologischenRektumresektion stellt die Durchführungder totalen mesorektalenExzision (TME) den wichtigstenFortschritt dar. Durch dieses chirurgischeVerfahren lässt sich die perioperativeMorbidität, die Lokalrezidivrateund die tumorassoziierteMortalität reduzieren. ZumE rwerb der Operationstechnikb e d a rf es einer qualifiziert e nU n t e rweisung und langjährigerPraxis. Diese Übersichtsarbeit gibteinen kurzen Überblick zum derzeitigenStand der TME-Chiru rg i e ,beschreibt unsere eigene Erfahrungund setzt sich kritisch mit deraktuellen Literatur auseinander.EinleitungBedingt durch die anatomischeEnge des menschlichen Beckenswar eine operative Therapie desR e k t u m k a rzinoms unter kurativerIntention lange Zeit nur über eineabdomino-perineale Exstirpationmöglich(1). Nach Einführung vonStaplertechniken hat sich die Ratek o n t i n e n z e rhal tender Operationendeutlich erhöht (2, 3). Das Hauptproblem konventioneller Rektumresektionenliegt in der hohenLokalrezidivrate sowie in der insbeso n d e re in fortgeschrittenen Tu m o r-stadien bescheidenen Lebenserwartung.Die Rezidivrate lag nochbis Anfang der 80er Jahre beidurchschnittlich 20 - 25%, im UICCStadium III sogar bei bis zu 40 %(4-6). Ohne adjuvante Therapieb e t rug die stadienadaptierte5 Jahresüberlebensrate nach R0-Resektion in Deutschland imStadium I 74%, im Stadium II 62%,im Stadium III 40% und im StadiumIV 9% (7). Durch eine kombinierteRadiochemotherapie ließ sich dieRezidivrate auf bis zu 15% reduzieren,jedoch war mit mittleren5-Jahresüberlebensraten von 50%kein großer Fortschritt erreicht (8, 9).Datenlage nach20 Jahren TME1982 äußerte R. J. Heald, der alsVater der modernen Rektumch i ru rgie mittels TME gilt, dieVermutung, dass die lokale Ausbreitungdes Rektumkarzinoms miteiner hohen Rate von Satellitenmetastasenim perirektalen Fettgewebeeinhergeht (10). Folglichf ü h rte er die totale mesore k t a l eExzision ein. Nach siebeneinhalbJ a h ren TME-Chiru rgie konnte er1986 zeigen, dass lediglich bei 3von 115 (2,6%) kurativ operiertenPatienten ein Lokalrezidiv aufgetretenwar. Die 5-Jahre süberlebensratelag bei 87% (11). 10 Jahre nachkurativer Resektion war lediglichbei 4% der Patienten ein Lokalrezidivaufgetreten, die G e s a m t -überlebensrate betrug 78% (12).Tab. 1Auch nicht kurativ operiert ePatienten pro f i t i e rten von demneuen Operationsverf a h ren. Dievom Tumorstadium unabhängige5 - J a h resüberlebensrate lag bei68%, die 10-Jahresüberlebensratebei 66%. Diese Ergebnisse konntenvon anderer Seite bestätigt werden( Tab. 1) (13-18). Aufgrund desv e r b e s s e rten Gesamtüberlebenssowie der Reduktion der Lokalrezidiveist die TME in Europa mittlerweileder Goldstandard in derC h i ru rgie des Rektumkarz i n o m s(19-21). Ein weiterer Vo rteil derTME liegt in der nervenschonendenOperationstechnik mit der sichpostoperativ erektile Dysfunktion,ejakulatorische Impotenz undB l a s e n e n t l e e ru n g s s t ö rungen deutlichreduzieren lassen (22-24).Ein Problem nach Einführung derTME kann eine zu Beginn höhereRate an Komplikationen darstellen.W ä h rend das Auftreten einerAnastomoseninsuffizienz nach konventionellerRektumresektion nachLiteraturangaben etwa 5% beträgt,liegen Berichte über Raten von15-19% nach TME, insbesonderebei tiefer oder koloanalerAnastomose vor (11, 25-27). DurchAnlage eines protektiven Ileostomassowie durch die BildungAutor n Lokalrezidive nach 5 Jahresüber-5 Jahren lebensrateRoss et al. 1999 229 12,2 % 87 %Heald et al. 1998 519 6 % 68 %Eu et al. 1998 354 12,2 % *Hill et al. 1998 122 * 68 %Bjerkeset et al 1996 107 9 % 53 %Enker et al. 1995 246 7,3 % 64 %Dixon et al. 1991 303 6,4 % vs. 14 % # 64 % vs. 52 % #Tab. 1: Rektumchirurgie in TME Technik.* keine Angaben# tiefe anteriore Resektion vs. abdominoperineale Exstirpation11

eines Kolonpouches lässt sich dieMorbidität dieser Komplikationreduzieren (28, 29).Dass die Einführung der TME nichtzwangsläufig zu erhöhten Komplikationsratenführt, soll an denErgebnissen unserer eigenen Abteilungsowie an der Stockholm-Studie gezeigt werden.Tab. 2Durchschnittsalter 66 (Range 44 - 90)Mittlere Verweildauer 30 Tage (Median 24 Tage)Geschlecht m = 46 / w = 30Tab. 2: Demographische Patientendaten (n = 76)OperationstechnikTab. 3n = 76 %Mit dem chiru rgischen Chefarz t -wechsel im Januar 2004 wurde dieE rf a h rung einer 10-jährigenE x p e rtise aus über 200 Rektumresektionenin TME-Technik nachHeald in die Chirurgische Abteilungdes St. Josef Hospital Bochumeingebracht. Standard o p e r a t i o n s -zugang ist die mediane Laparotomieunter Linksumschneidungdes Nabels. Nach Mobilisation vonSigma, Kolon descendens und linkerFlexur bis zum Zuflußgebiet derA. colica media mit Darstellung deslinken Ureters wird die V. mesentericainferior am Pankre a s u n t e r-rand durchtrennt. Das Absetzen derA. mesenterica inferior erfolgt 2 cmnach dem Abgang aus der Aorta.Danach wird das Colon descendensu n t e rhalb der linken Flexur miteinem GIAInstrument durc h-trennt und das Rektum in der TMESchicht in der Technik nach Healdin das kleine Becken unter Darstellungund Schonung derS a k r a l n e rven präpariert (30, 31).Nach dem distalen Abklemmen desRektums wird dieses ausgespültund mit einem TA abgesetzt. ZurAnastomosierung wird immer dergrößtmögliche Stapler (PPCEEA34mm) verwendet. Bei tiefer Anastomosewird ein transverser Kolonpouchgebildet (32). Das Omentumw i rd gestielt und in das kleineBecken zum Schutz der Anastomoseverlagert. Bei den tiefenAnastomosen erfolgt die Anlageeines protektiven doppelläufigenIleostomas und eines suprapubischenBlasenkatheters. Die Anastomosewird für 2-3 Tage mit einemBlasenkatheter Charr i è re 20 - 24geschient.Abdominoperineale Exstirpation 14 18 %Tiefe ant. Rektumresektion 47 62 %Anteriore Rektumresektion 12 16 %Kolostomie mit Hartmannstumpf 3 4 %Tab. 3: Operationsverfahren bei elektiver RektumresektionIn den letzten 2 Jahren wurden inu n s e rer Abteilung 383 operativeE i n g r i ffe an Kolon und Rektumd u rc h g e f ü h rt, darunter fielen 76elektive Rektumresektionen aufgrundeines Karzinoms (Tab. 2). Bei8 (11%) Patienten lag ein Rezidivv o r, in 59 (78%) Fällen konnteK o n t i n e n z - e rha ltend operiert werden(Tab. 3). Die operationsassozi i e rte Morbidität lag bei 42%,wobei lokale Wundinfektionen mit16 Fällen (21%) das häufigsteP roblem waren. Eine Anastomoseninsuffizienztrat bei 4 PatientenTab. 4(5%) auf. Die Gesamtmort a l i t ä tbetrug 3% (2/76); je 1 Patient mitLungenembolie und Apoplex verstarben(Tab. 4).Am Beispiel der Stockholm Studienkann nachvollzogen werden, wiesich Komplikationen bei Einführungder TME reduzieren lassen.Initial konnten die StockholmStudien I und II die Überlegenheitder Kombinationsbehandlungmittels neoadjuvanter Kurz z e i t -bestrahlung und konventionellerR e k t u m resektion gegenüber dern %Morbidität 32 42 %Mortalität* 2 3 %chirurgisch major (n=9) Anastomoseninsuffizienz # 4 5 %Platzbauch # 4 5 %Ureterverletzung 1 1 %minor (n=19) Wundinfekt 16 21 %Blasenentleerungsstörung 3 4 %allgemein major (n=4) Pneumonie 2 3 %Lungenembolie* 1 1 %Apoplex* 1 1 %Erforderliche Revisionseingriffe # 7 9 %Tab. 4: Morbidität und Mortalität nach Rektumresektionen ( n = 76) in TME Technik.12* Mortalität: 1 Patient mit Lungenembolie und 1 Patient mit Apoplex# Revisionseingriffe bei Platzbauch und Anastomoseninsuffizienz

Abb. 1OPOPOPAbb. 1: Interdisziplinärer multimodaler Behandlungsansatz beim Rektumkarzinom am St. Josef HospitalBochum nach Ausschluss von Fernmetastasenalleinigen Operation nachweisen.Die Lokalrezidivrate konnte von 30auf 15% gesenkt werden (33, 34).Mit dem Ziel, die guten Ergebnissezu verbessern, wurde 1994 dieTechnik der TME über spezielleTr a i n i n g s p rogramme eingeführt .Die Lokalrezidivrate reduzierte sichsignifikant von 21,9% bzw. 19,1%auf 8,2%, das Risiko aufgrund derTu m o rerkrankung zu versterben,sank signifikant von 34,0% bzw.34,3% auf 22,6% (35, 36).B e m e r k e n s w e rt war fern e r, dassnach Einführung der TME keinee rhöhten Insuffizienzraten auftraten.Demzufolge lässt sich dieKomplikationsrate durch spezielleSchulung der Chirurgen reduzierenund das Gesamtergebnis verbessern(37). Relevant sind ferner dieFallzahl pro Chiru rg sowie eineS p e z i a l i s i e rung in Kolore k t a l -chirurgie. Der Chirurg stellt demzufolgebezüglich des Gesamtergebnisseseinen unabhängigen prognostischenFaktor dar (38, 39).Eine Reduktion der Lokalrezidivratedurch Kombination von TME undneoadjuvanter Kurzzeitbestrahlungmit 5 x 5 Gray gegenüber TMEohne Strahlentherapie konnte inden Niederlanden gezeigt werden(40). Nach einem Beobachtungszeitraumvon zwei Jahren war dieL o k a l rezidivrate ohne Vo r b e h a n d -lung signifikant höher als nachApplikation von 25 Gray (8,2% vs.2,4%), die Gesamtüberlebensratenbeider Gruppen unterschieden sichdagegen nicht (81,8% vs. 82,0%).Bei diesen guten Studienerg e b -nissen müssen jedoch dieAuswahlkriterien für die Applikationeiner neoadjuvantenBestrahlung kritisch hinterf r a g tw e rden, denn die Selektion derPatienten erfolgte unabhängig vomTumorstadium. Es muss daherdavon ausgegangen werden, dassein wesentlicher Anteil derPatienten mit primär resektablemLokalbefund unnötigerweise denNebenwirkungen der Bestrahlungausgesetzt wurde. Aus diesemG rund führen wir in unsere rAbteilung eine stadienadaptiert ePatientenselektion zur neoadjuvantenRadio- oder Radiochemotherapiedurch (Abb. 1).Im Stadium T1N0 und T2N0 erfolgtentsprechend der AWMF-Leitlinienfür das Rektumkarzinom keine neoadjuvanteTherapie. Bei einem T3-Stadium oder T1/T2/N+-Stadiumerfolgt entweder eine 5 x 5 GrayK u rzzeitbestrahlung oder derEinschluss des Patienten in eineneoadjuvante Radiochemotherapie-Studie,da bei diesen Tumorstadienbezüglich der Vorbehandlungdie „Bücher noch nichtgeschlossen sind“. Ist dasRektumkarzinom lokal fortgeschritten(T4-Karzinom), wird präoperativeine neoadjuvante Radiochemotherapiedurc h g e f ü h rt. Vo r a u s -setzung für alle diese neoadjuvantenTherapiekonzepte ist derAusschluss von Fernmetastasen.Präoperativ stellt hierzu die korrekteDiagnostik des Tumorstadiumseine besondere Herausford e ru n gd a r. Die bisher zuverlässigsteMethode, die rektale Endosonographieist untersucherabhängig,demzufolge schlecht re p ro d u z i e r-bar und neigt zum „overstaging“(41-43). Das Staging zur Selektionvon Patienten für neoadjuvante13

B e s t r a h l u n g s v e rf a h ren über MRTist im Ve rgleich kostengünstigerund effektiver (44). Eine prospektiveeuropäische Multizenterstudiemit Ziel einer MRT- b a s i e rt e nPatientenselektion zur neoadjuvantenStrahlentherapie, dieM.E.R.C.U.R.Y.- Studie, wurde 2002initiiert (45).Erste Ergebnisse legen nahe, dassdieses Verfahren das histopathologischeTumorstadium akkurat vorhe rzusagen vermag (46). Somitw i rd sich die Anzahl unnötigerVorbehandlungen mittels Radiatiobeim Rektumkarzinom re d u z i e re nlassen. Durch die Kombination vondiagnostischer MRT und TME-Technik wird sich daher das outcomevon Patienten mitK a rzinomen des Rektums weiterverbessern.Literaturverzeichnis:1. Breen RE, Garnjobst W. Surgical proceduresfor carcinoma of the rectum. Ahistorical re v i e w. Dis Colon Rectum1983; 26:680-5.2. Goligher JC, Lee PW, Macfie J,Simpkins KC, Lintott DJ. Experiencewith the Russian model 249 suture gunfor anastomosis of the rectum. SurgGynecol Obstet 1979; 148:516-24.3. 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