GBS/CIDP: Schmerztherapie - Guillain-Barré Syndrom
GBS/CIDP: Schmerztherapie - Guillain-Barré Syndrom
GBS/CIDP: Schmerztherapie - Guillain-Barré Syndrom
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<strong>Schmerztherapie</strong> bei<br />
<strong>GBS</strong> und <strong>CIDP</strong><br />
16. <strong>GBS</strong> & <strong>CIDP</strong>-Treffen<br />
am 22.10.2011 im REHAB Basel<br />
Dr. Kathi Schweikert<br />
1
Inhalt<br />
• <strong>GBS</strong> und <strong>CIDP</strong>: Grundlagen<br />
• Schmerz: Grundlagen<br />
• Schmerz bei <strong>GBS</strong> und <strong>CIDP</strong><br />
• <strong>Schmerztherapie</strong> allgemein und bei <strong>GBS</strong> und<br />
<strong>CIDP</strong><br />
• Ausblick<br />
• Fazit<br />
2
Definition <strong>GBS</strong> I<br />
Polyneuroradikulitis<br />
Entzündung periphere Nerven und<br />
Nervenwurzeln des Rückenmarks<br />
<strong>Guillain</strong>, <strong>Barré</strong> und Strohl 1916<br />
– Paresen: meist akut an unteren<br />
Extremitäten beginnend, zum Kopf<br />
hin aufsteigend<br />
– Areflexie<br />
– Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation<br />
3
Häufigkeit <strong>GBS</strong><br />
• Häufigste Ursache (>50%) für akute<br />
generalisierte Lähmungen hierzulande:<br />
Neuerkrankungen:1,2- 1,9/ 100.000<br />
• Männer 1.5x mehr betroffen als Frauen<br />
• mit Lebensalter steigend<br />
J. B. Winer, BMJ 2008; 337
<strong>CIDP</strong><br />
Chronisch inflammatorische demyelinisierende<br />
Polyneuroradikulopathie<br />
• Austin 1958: Ansprechen auf Steroide<br />
• Prävalenz: 1 - 7.7/100.000<br />
• Auftreten: jedes Alter, meist um 50. Lebensjahr 1<br />
• Beginn: meist chronisch > 8 Wo<br />
– Selten: akut < 4 Wo (wie <strong>GBS</strong>), subakut < 8 Wo<br />
• Verlauf: progressiv (Wo-Mo), schubförmig<br />
(mono- oder polyphasisch)<br />
Lunn, J. Neurol Neuropsych 1999;66:677-80 1 5
Nervenwurzel (Radix, Spinalnerv)<br />
6
Entzündung zerstört<br />
Hughes RA, Cornblath D. <strong>Guillain</strong>-<strong>Barré</strong><br />
syndrome. Lancet 2005:366:1653-66<br />
Markscheide<br />
Weisses Blutkörperchen (Makrophage)<br />
greift Markscheide einer Nervenfaser an<br />
und zerstört sie
Definition <strong>GBS</strong> II<br />
• 1969 Asbury, Arneson und Adams<br />
– Demyelinisierung<br />
– Axonale Degeneration<br />
– Lymphozytäre Infiltration<br />
Akute entzündliche<br />
demyelinisierende Polyneuropathie<br />
(AIDP)<br />
J.W. Griffin, Johns Hopkins University 2001
<strong>GBS</strong> Formen<br />
AIDP Axonale Störung<br />
AIDP mit sekundärer<br />
Degeneration<br />
Akute motorische<br />
axonale Neuropathie<br />
AMAN<br />
Miller Fischer<br />
<strong>Syndrom</strong><br />
Akute sensorische und<br />
motorische<br />
axonale Neuropathie<br />
ASMAN<br />
Kuwabara, Neurology 2004; 63
<strong>CIDP</strong>: Neuropathologie I<br />
• Demyelinisierung periphere Nerven, Radices<br />
• Segmentale De-/Remeyelinisierung (Onion bulbs)<br />
• Entzündliche Infiltrate<br />
• Meist auch Axonale Degeneration<br />
• Verlust myelinisierter Fasern<br />
• Veränderungen unspezifisch, auch bei<br />
chronischer idiopathischer axonaler PNP<br />
Bosboom WMJ et al. Brain 2001;124:247-38<br />
11
<strong>CIDP</strong>: Neuropathologie II<br />
Segmentale Demyelinisierung im Zupfpräparat<br />
12
<strong>CIDP</strong>: Neuropathologie III<br />
Dünne hypomyelinisierte Axone, fleckförmiger Axonverlust<br />
13
Elektroneurographie (ENG)<br />
Elektromyographie (EMG)<br />
ENG<br />
Ermöglicht Beurteilung bemarkter Nerven<br />
EMG<br />
demyelinisierende und axonale Form<br />
akute und chronische Denervierung<br />
Prognose/Erholung<br />
14<br />
Befall kleiner schmerzleitenden Nervenfasern (Small fibers) wird nicht erfasst!
<strong>GBS</strong>: Klinik<br />
• Aufsteigende Paresen bis Plegie von<br />
Extremitäten, Atem- Schluckmuskulatur<br />
• Sensibilitätsstörungen meist distal, diskret<br />
• Schmerzen<br />
• Vegetative Symptome: Arrhythmien, RR-<br />
Dysregulation, Blasenentleerungsstörung<br />
• Psychiatrische Symptome: Angststörungen,<br />
Psychosen (Halluzinationen),<br />
Depression<br />
15
<strong>CIDP</strong>: Klinik<br />
• Motorische (>) und sensorische Ausfälle<br />
• Paresen: symmetrisch, prox. und distal<br />
– Areflexie bis 90%<br />
• Schmerzen<br />
• Hirnnerven: VII, X, XII (meist mild)<br />
• Autonome Symptome (diskret):<br />
Blasenstörung, Horner<br />
16
Probleme <strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong><br />
��������<br />
Fatigue<br />
�������<br />
������������<br />
������������<br />
������������ Psyche<br />
����������<br />
17
Paresen/Immobilität: Folgen I<br />
• Beinvenenthrombose, Lungenembolie<br />
• Lungenentzündung<br />
• Muskelschwund: Atrophie<br />
• Sehnenverkürzungen: Kontrakturen<br />
• Druckgeschwüre Haut: Decubitus<br />
18
Paresen/Immobilität: Folgen II<br />
• Druck-/Lagerungsschaden an Nerven<br />
• Knochenentkalkung/Osteoporose →<br />
Knochenbrüche/pathologische Frakturen<br />
• Heterotope Ossifikation: Gewebe nahe<br />
grosser Gelenke verknöchert<br />
19
Schmerzursachen <strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong><br />
• primärer Nervenschmerz = neuropathischer<br />
Schmerz (bei Schädigung Nervensystem)<br />
• Lagerung<br />
• Immobilität<br />
• Kontraktur<br />
• Decubitus<br />
• Fraktur<br />
• Heterotope Ossifikation<br />
• Depression, Angst<br />
20
Schmerz: Anatomie<br />
A: A-delta- und C-Fasern<br />
(Schmerzafferenzen)<br />
B: Sympathische und<br />
motorische Efferenzen<br />
C: Vorderseitenstrang<br />
D: Formatio reticularis<br />
E: Aufsteigendes retikuläres<br />
aktivierendes System (ARAS)<br />
F: Hypophyse<br />
G: Thalamus<br />
H: Somatosensorischer Kortex<br />
I: Limbisches System<br />
21
Thalamus<br />
A�-, C-Fasern<br />
Schmerz: Entstehung<br />
Somatosensorischer<br />
Kortex<br />
Tractus<br />
spinothalamicus<br />
Spinale<br />
Neurone<br />
� Sensibilisierung<br />
zentraler (supraspinaler)<br />
sensorischer Neurone<br />
� Sensibilisierung<br />
spinaler sensorischer<br />
Neurone<br />
� Sensibilisierung<br />
peripherer polymodaler<br />
Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren)<br />
22
Schmerz: Entstehung<br />
23
Erregungsübertragung und -<br />
Periaquäduktales<br />
Grau, Raphekerne<br />
Assoziationsareale<br />
verarbeitung<br />
Limbisches System<br />
Unspezifische thalamische Kerne<br />
Vegetative Zentren,<br />
Schlaf- und Wachzentren<br />
monoaminerges deszendierendes<br />
Neuron<br />
A��<br />
C<br />
Nozizeptoren<br />
motorisches Neuron<br />
Großhirn<br />
Zwischenhirn<br />
Stammhirn<br />
zum<br />
Thalamus<br />
enkephalines<br />
Neuron<br />
Rückenmark<br />
GABAerges<br />
Interneuron<br />
24
Schmerz: Häufigkeit bei <strong>GBS</strong><br />
• 2 Wo vor Paresen bei 36%, Akutphase bei<br />
66%, nach 1 Jahr bei 38% 1<br />
– Stark: bei Sensibilitätsstörungen und<br />
Schwerbetroffenen<br />
• Nach 1 Jahr: bei 80% (28 von 35 Pat., 11<br />
benötigten >1 Analgetikum) 2<br />
• Nach 10 Jahren: ca. 70% (34/50 Pat.) 3<br />
1 Ruts L et al. Neurology 2010;75(16):1439-47<br />
2 Gupta A et al. Disabil. Rehabilit. 2010;32:1897-902<br />
3 Rankand T, Gramstad A, Vedeler CA. J neurol. 2009;256(2):349-54 28
Schmerz: Verlauf bei <strong>GBS</strong><br />
Starke Schmerzen<br />
• Vor Beginn Paresen<br />
• Maximum bei<br />
Lähmungseintritt<br />
• Anhaltend hoch im<br />
Langzeitverlauf<br />
Figure 1 Mean pain intensity over time for the entire group of patients with <strong>Guillain</strong>-Barre syndrome (<strong>GBS</strong>)Mean pain intensity over time for the entire group (n =<br />
156). Data shown are means (+/-SE) from analysis of variance. The means are based on number of patients (indicated in parentheses) with returned questionnaires<br />
and filled in numerical rating scale (NRS) score. Before weakness = maximum of 2 weeks before onset of weakness.<br />
Pain in <strong>Guillain</strong>-Barre syndrome: A long-term follow-up study Ruts, L; Drenthen, J; Jongen, JLM; Hop, WCJ;<br />
Visser, GH; Jacobs, BC; van Doorn, PA. Neurology. 75(16):1439-1447, October 19, 2010.<br />
©2010AAN Enterprises, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6
Schmerz: Häufigkeit bei <strong>CIDP</strong><br />
• Erstsymptom bei ca. 20% (5 von 27 Pat.) 1<br />
immer in den Beinen, i.d.R. auch distale<br />
Parästhesien 4/25; selten Paresen/Krämpfe<br />
1/27. Immunmodul. Therapie hilfreich<br />
• Rückenschmerz infolge Radikulopathie 2<br />
Einzelfall mit Nachweis im spinalen MRI<br />
1 Boukhris S et al. J of Neurol Sci 2007;254:33-38<br />
2 Di Guglielmo G et al. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):297-9<br />
30
<strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong>: <strong>Schmerztherapie</strong> I<br />
• Keine spezifischen Studien zu <strong>Schmerztherapie</strong> bei <strong>GBS</strong><br />
oder <strong>CIDP</strong> vorhanden<br />
• Schmerzbehandlung multimodal und wie bei<br />
neuropathischen Schmerzen allgemein<br />
• Medikamenten-Empfehlungen analog diabetischer<br />
Neuropathie<br />
31
<strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong>: <strong>Schmerztherapie</strong> II<br />
• Schmerzmittel (Analgetika) und Co-<br />
Analgetika<br />
• Physiotherapie<br />
– insbes. im warmen Wasser<br />
– Nervenmobilisation<br />
• Physikalische Therapie: Massage,<br />
Kälte- Wärmeanwendung…<br />
• Akupunktur<br />
32
<strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong>: <strong>Schmerztherapie</strong> III<br />
• Verhinderung von Komplikationen durch<br />
– Physiotherapie, Lagerung, Ernährung<br />
• Spezifische Therapie Sekundärkomplikationen<br />
– Kontrakturen: Botox, Redressionsgips/-schiene<br />
– Nerven-Druckschädigung: Abpolstern, Schienen<br />
– Dekubitus: Lagern, Pflege, ggf. OP<br />
– Heterotope Ossifikationen: Indometacid, Bestrahlung,<br />
OP<br />
• Psychotherapie, Antidepressiva<br />
• TENS<br />
33
Schmerzmittel<br />
↑ Opfa.<br />
34
Schmerzmittel: Voraussetzungen<br />
• Aufklärung (Wirkung, Nebenwirkungen..)<br />
• Früher Einsatz<br />
• Erfolgskontrolle: Schmerzprotokoll bzw.<br />
Aktivitätentagebuch (fokussiert auf Positives)<br />
• Ausreichende Dosierung<br />
• Sinnvolle Medikamenten-Kombinationen<br />
• Berücksichtigung von Begleitkrankheiten<br />
35
Schmerzmittel I<br />
• Klassische Analgetika/Antirheumatika<br />
• Paracetamol (Dafalgan®)<br />
• Acetylsalicylsäure (Aspirin®)<br />
• Mefenaminsäure (Mefenacid®<br />
• NSAR (Voltaren®)<br />
• COX-2-Hemmer (Celebrex®)<br />
Achtung: bei neuropathischem<br />
Schmerz NICHT wirksam!<br />
36
Schmerzmittel II<br />
• Opioide = zentral wirksame Analgetika<br />
• schwache: Tramadol (Tramal®), Oxycodon (Oxycontin®)<br />
• starke: Morphin (MST®, Sevredol®), Fentanyl-TTS (Pflaster)<br />
– häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation �<br />
Begleitmedikamente nötig, d.h. Motilium®,<br />
Transipeg®/Movicol® oder:<br />
– Oxycodon/Naloxon (Targin®) besser verträglich<br />
– Schläfrigkeit, Verwirrtheit<br />
37
Opioide = Opiumabkömmlinge<br />
zentral wirksame Analgetika<br />
Schmerzmittel III<br />
• schwache: Tramadol (Tramal®),<br />
Oxycodon (Oxycontin®)<br />
• starke: Morphin (MST®,<br />
Sevredol®), Fentanyl-TTS<br />
(Pflaster)<br />
38
Co-Analgetika<br />
• Keine eigentlichen Schmerzmittel, da<br />
– Keine analgetische Wirkung bei Gesunden<br />
– Wirkung abhängig von Pathophysiologie<br />
• Verstärkung der Wirkung von klassischen<br />
Analgetika<br />
39
Bedeutung Co-Analgetika<br />
• Einsparung von Analgetika<br />
• Spezifische analgetische Wirkung<br />
• Beeinflussung von affektiven<br />
Komponenten des Schmerzerlebens<br />
• Prophylaktische Wirkung ?<br />
40
Co-Analgetika: Substanzklassen<br />
• Antidepressiva<br />
• Antiepileptika<br />
• Kortikosteroide<br />
• Bisphosphonate<br />
• Spasmolytika/Muskelrelaxantien<br />
• Neuroleptika<br />
• andere<br />
41
Vorgehen Medikationswahl<br />
• Leitlinien (guidelines), basierend auf<br />
• Evidenz: randomisierte, kontrollierte<br />
Studien, Fallserien,<br />
Expertenempfehlungen<br />
• Falls nicht wirksam/verträglich:<br />
abweichendes Vorgehen<br />
1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23<br />
42
PNP: Medikation 1. Wahl<br />
• Antidepressiva<br />
– Trizyklika (Saroten® 25-150 mg/d)<br />
• genauso wirksam wie Gabapentin<br />
• hochdosiert für Senioren riskant (Herz, Blase)<br />
– SSRI: Duloxetin (Cymbalta® 60-120 mg),<br />
Venlafaxin (Efexor ® 150-225 mg/d)<br />
• Antiepileptika<br />
– Gabapentin (Neurontin® 1200-3600 mg/d)<br />
– Pregabalin (Lyrica® 150-600 mg/d)<br />
1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23<br />
43
PNP: Medikation 2. Wahl<br />
• Tramadol (Tramal ® 200-400 mg/d)<br />
– ggf. kombininiert mit Paracetamol (Co-<br />
Dafalgan®)<br />
1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23<br />
44
PNP: Medikation 3. Wahl<br />
• Starke Opioide<br />
– Abhängigkeitspotential (daher 3. Wahl)<br />
– häufig Nebenwirkungen:<br />
– Übelkeit, Obstipation � Begleitmedikamente<br />
nötig: Motilium®, Transipeg® /Movicol®<br />
– Schläfrigkeit, Verwirrtheit<br />
1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23<br />
45
Sinnvolle Kombinationen<br />
• Gabapentin (Neurontin®) & Opioide (Tramal<br />
®)<br />
• Gabapentin (Neurontin®) & Trizyklikum<br />
(Saroten®)<br />
1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23<br />
46
Ausblick<br />
• Tapentadol (Palexia®)<br />
– Neuzulassung in der Schweiz aktuell erfolgt<br />
– hemmt auf- und absteigende Schmerzbahnen auf<br />
Rückenmarksebene<br />
– wirkt auf 2 Achsen: u-Opioidrezeptor-Aktivierung &<br />
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung<br />
– bessere gastrointestinale Verträglichkeit als<br />
Oxycodon<br />
47
Fazit<br />
Schmerz bei <strong>GBS</strong>/<strong>CIDP</strong><br />
• ist häufig bei <strong>GBS</strong> im Früh- wie Langzeitverlauf<br />
• ist andauernd, wenn Kleinfasern betroffen<br />
• ist Erstsymptom bei 1/5 der <strong>CIDP</strong> Patienten<br />
• Breites Spektrum verschiedener Medikamente<br />
vor allem Co-Analgetika!<br />
– individuell einsetzen<br />
– Beachten von Begleitkrankheiten<br />
– Kontrolle der Wirkung essentiell<br />
48
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