Antrag auf Verhinderungspflege stundenweise.pdf - BMW BKK

Antrag auf VerhinderungspflegeBitte senden Sie diesen Vordruck ausgefüllt und unterschrieben an uns zurück.für _________________________________________________________________________________Name, Vorname, Geburtsdatum, Versicherungsnummer____________________________________________________________________________________Anschrift, TelefonnummerDie Pflege erfolgt seit:von:Name, Vorname und Anschrift der PflegepersonVorgenannte Person ist stundenweise verhindert:voraussichtlich vombisGrund:Während der Abwesenheit der Pflegeperson wird die Pflege übernommen von:Name und Anschrift der Ersatzkraft bzw. Pflegeeinrichtungim eigenen Haushaltaußerhalb des eigenen Haushalts bzw. der eigenen FamilieDie Ersatzkraft ist verwandt / verschwägert?NeinJa, wie?Wurde in diesem Kalenderjahr bereits Urlaubs-/ Verhinderungs-/ oder Kurzzeitpflege gewährt?Nein Ja, vom bisOrt, Datum, Telefon und Unterschrift des Versicherten

___________________VersicherungsnummerBestätigung der Ersatzkraft_____________________________________________________________________________________Name und Anschrift der Ersatzkraftich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________ich habe am _____________ in der Zeit von _____________ bis _____________bei_________________________________________________, geboren am _____________________die Pflege durchgeführt und eine Vergütung von ____________ EUR erhalten.Mir sind weitere Aufwendungen in Höhe von ____________EUR entstanden. Den Nachweis fürdiese Aufwendungen füge ich als Anlage bei.__________________________________________________Datum und Unterschrift der Ersatzkraft