Hygienemaßnahmen bei Verdacht auf Aviäre Influenza - mhp-Verlag

AWMFHygienemaßnahmen bei Verdacht aufAviäre Influenza (Vogelgrippe, Geflügelpest,Hühnerpest) beim Menschen...............................................................................................Empfehlung des „Arbeitskreises Krankenhaus- und Praxishygiene“ der AWMFEinleitungDie Geflügelpest ist eine Erkrankung desHaus- und teilweise auch des Wildgeflügels.Sie wird durch bestimmte, hochpathogeneVarianten der Subtypen H5 undH7 des Influenza-A-Virus hervorgerufen.Nach derzeitigem Erkenntnisstand kommenin wildlebenden Wasser- und Watvögeln(vorzugsweise Enten und Gänse)niedrigpathogene Influenza A Viren mit 16verschiedenen H (Hämagglutinin) und 9verschiedenen N (Neuraminidase) Variantenvor. Wegen der freien Kombinierbarkeitdieser Varianten sind im Wildgeflügelverschiedenste Kombinationen von Hämagglutininenund Neuraminidasen anzutreffen.In der überwiegenden Mehrzahl derFälle erkranken Wildvögel nicht, wennsie niedrigpathogene Varianten beherbergen.Sie scheiden aber die Erreger mitdem Kot aus, in dem die Influenza A Virenfür längere Zeit vermehrungsfähigbleiben können.Hierbei zeigt sich eine starke Temperaturabhängigkeit:Je kälter es ist, umsolänger bleiben die Viren vermehrungsfähig.Umgekehrt führt das Erhitzen von erregerhaltigenTieren oder tierischen Produktenauf mindestens 70 °C für 10 minzur irreversiblen Inaktivierung der Viren.Ob alle Wildvogelarten durch das derzeitgrassierende hochpathogene H5N1Influenzavirus infizierbar sind, ist nichtgenau bekannt. Man weiß auch nicht genau,ob alle empfänglichen Vogelarten infolgeeiner Infektion mit H5N1 erkrankenoder nur das Virus vermehren und somitals effektive Verbreiter des Virus in Fragekommen.Kommt es zur Infektion von Hausgeflügel(Hühner, Puten, Hausenten und -gänse, Truthühner, aber auch Straußenvögel)mit hochpathogenen Varianten derSubtypen H5 und H7, kann es dort zu epidemieartigenAusbrüchen von Geflügelpestkommen (4).Die Geflügelpest ist gekennzeichnet durcheine akut verlaufende, generalisierte Infektionmit hoher Sterblichkeit infolgeMultiorganversagens, wobei auch daszentrale Nervensystem der Tiere betroffenist. Damit verläuft die Geflügelpestbeim Hausgeflügel anders als die menschliche,saisonale Virusgrippe, die in ersterLinie eine Erkrankung der Atemwege ist.In den letzten Jahrzehnten ist diemenschliche Influenza-A-Virusgrippe vorallem durch Varianten der Typen H3N2,H1N1 und H3N1 hervorgerufen worden.Eine Immunität gegenüber H5N1 bestehtdeshalb in der menschlichen Populationnicht. Deswegen könnte sich ein neues Influenzavirusdieses Typs epidemisch unterMenschen nur ausbreiten, wenn eine effizienteMensch-zu-Mensch Übertragunggegeben ist.Nach Hochrechnungen sterben inDeutschland in jeder Wintersaison zwischen5.000 und 15.000 Menschen an denFolgen einer menschlichen Influenza. DieMehrzahl dieser Todesfälle ist vermeidbar,da es einen gut verträglichen wirksamenImpfstoff gegen die kursierenden menschlichenInfluenzavirusvarianten gibt. DieserImpfstoff wird jährlich an die Subvariantender menschlichen Influenzaviren angepasst,die sich wegen der genetischenVeränderbarkeit von Influenzaviren bilden.Vor einer H5N1-Infektion des Menschenschützt dieser Impfstoff allerdings nicht.Die Herstellung und behördliche Zulassungeines neuen Influenzaimpfstoffesdauert ca. 5 Monate.Es ist davon auszugehen, dass sich eineneue und effizient von Mensch zu Menschübertragbare H5N1-Variante gegenübervon denjenigen tierischen H5N1-Variantenunterscheiden wird, die bislang zu denwenigen menschlichen Vogelgrippefällengeführt haben. Daher ist es wenig sinnvoll,bereits jetzt einen H5N1-Impfstoff für denMenschen zu produzieren.Menschliche Erkrankungen anAviärer InfluenzaSeit 2003 traten bis zum 1. März 2006weltweit 174 bestätigte Fälle von menschlicherH5N1-Influenza auf (1,2).Es handelt sich nach bisherigem Wissensstandalso um eine sehr seltenemenschliche Infektion. Mit einer Letalitätsratevon circa 50 % ist der Verlauf allerdingsschwerwiegend. Bis auf wenigeAusnahmen, die alle den intensiven Kontaktzu den primär Infizierten voraussetzten(z. B. durch Krankenpflege), kamendiese Infektionen durch direkten und intensivenKontakt der Betroffenen mit infiziertemHausgeflügel zustande. Eine effizienteAusbreitung von H5N1-Variantenvon Mensch zu Mensch wurde bislangnicht nachgewiesen.Übertragung der Aviären InfluenzaBeim Geflügel erfolgt die Übertragung vorallem durch Sekrete des Respirationstraktsund der Augenbindehaut, auch über Kotund möglicherweise über Kontaktflächen.Der Mensch ist gefährdet durch erregerhaltigenStaub, ausgehend von Vogelkot,aerogener Infektion und Übertragung viaHand.Die übliche menschliche Influenza AVirusgrippe hat eine Inkubationszeit von 2-3 Tagen, wobei bereits nach 1–2 Tagen eineVirusausscheidung über die Atemwege erfolgt.Die menschliche H5N1-Infektionkann eine wesentlich längere Inkubationszeithaben, deren Dauer bisher nicht genaubekannt ist. Man geht aber nach bisherigenErfahrungen von etwa 7 Tagen aus.Klinisches BildDie seltene menschliche H5N1-Infektionunterscheidet sich zwar im Krankheitsverlaufvon den Infektionen mit den häufigentypischen menschlichen Influenza-A-Viren, nicht aber in der Symptomatikbei Krankheitsbeginn. So beginnen zu-274Hyg Med 31. Jahrgang 2006 – Heft 6

AWMFnächst beide Formen mit plötzlich einsetzendemhohen Fieber (i.d.R. über38,5 °C), Glieder-, Muskel- und Kopfschmerzensowie Atemnot (Dyspnoe)bzw. Husten. Vor allem bei Kindern kanneine Influenza-A-Virus-Infektion auchmit Durchfall beginnen.FalldefinitionenDer Verdacht auf eine menschliche H5N1-Infektion erfordert neben der typischenSymptomatik eine Exposition, die zurÜbertragung des Erregers führen kann.Eine epidemiologische Exposition istdann gegeben, wenn in der Woche vorKrankheitsbeginn ein direkter Kontaktmit infizierten oder infektionsverdächtigenTieren oder Menschen oder deren rohenProdukten oder Ausscheidungen bestand.Als tierische Infektionsquellenkommen vor allem kranke oder tote Vögel(Wild- oder Hausgeflügel) in Betracht.Eine Übertragung von infizierten und erkranktenKatzen auf den Menschen istnicht auszuschließen, aber nach bisherigemWissensstand nur bei sehr engemKontakt denkbar.Die folgenden Hinweise zur Falldefinitionhat das Robert Koch-Institut veröffentlicht(2):Verdachtsfall: erfüllt klinisches Bildohne Nachweis anderer Ursache undepidemiologische Exposition.Wahrscheinlicher Fall: Verdachtsfall mitpositivem labordiagnostischem Nachweisvon A/H5 oder A/H7 ohne Bestätigungdurch ein ReferenzlaborBestätigter Fall: wahrscheinlicher Fallmit Bestätigung durch ReferenzlaborVorgehensweise bei Verdacht aufAviäre InfluenzaPatienten, die sich in Praxen oder Klinikenvorstellen und bei denen der klinischepidemiologischeVerdacht auf eineH5N1-Infektion besteht, sollen nach Möglichkeitsofort und bis zum Ausschluss einerInfektion mit dem H5N1-Erreger isoliertwerden.Daher ist das Personal am Empfang zuunterweisen, solche Patienten zu identifizieren(durch Fragen nach einem epidemiologischenRisiko bei Patienten mit typischenSymptomen) und nicht in denWartezimmerbereich vorzulassen. Wennes der Zustand (Dyspnoe) des Patientenerlaubt, soll er sofort mit einer OP-Maske(Mund-Nasen-Schutz) der Qualität FFP 1versorgt werden.Hinweise zum Schutz der Beschäftigten hatder Ausschuss für biologische Arbeitsstoffeim Beschluss Nr. 608 zusammengestellt (3):Diese beinhalten Schutzkittel, Handschuhe,OP-Maske (Mund-Nasen-Schutz)der Qualität FFP 1 und hygienische Händedesinfektionmit Mitteln mit begrenzterViruzidie. Die Räume sowie ggf. derNotarztwagen sind im Verdachtsfall imPD Dr. Dr. B. Al-Nawas, MKG Chirurg, DeutscheGesellschaft für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgie e.V., Mainz, Dr. H. Bergmann,Leiter des Zentralen Instituts des Sanitätsdienstesder Bundeswehr Koblenz, Sanitätsdienst der Bundeswehr,Koblenz; Dr. A. Blacky, Klinisches Institutfür Hygiene und Medizinische Mikrobiologie,Klinische Abteilung für Krankenhaushygiene,Wien; M. Bühler-Steiner, Expertin für Spitalhygiene,Deutschschweiz. Interessengruppe vonSpitalhygiene-Beratern/-Experten (DIBIS), Baden(Schweiz); Dr. iur. H. Erhard, Vereinigung BerufsgenossenschaftlicherKliniken - VBGK BerufsgenossenschaftlicherVerein für HeilbehandlungHamburg e.V., Hamburg; Prof. Dr. M. Exner,Hygieniker, Gesellschaft für Hygiene und UmweltmedizinDeutschland, Bonn; B. Gruber, Diplompflegewirt,Hygienefachkraft, Ltd. Pfleger derOperativen Intensivstation, Vereinigung der Hygiene-Fachkräfteder Bundesrepublik Deutschlande.V., Osnabrück; PD Dr. A. Hedtmann, Orthopäde,Berufsverband der Ärzte für Orthopädie e.V.;Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und OrthopädischeChirurgie (DGOOC), Hamburg; Prof. Dr.P. Heeg, Hygieniker, Institut für Medizinische Mikrobiologieund Hygiene der Universität Tübingen,Tübingen; Dr. J. Hoborn, Hygieniker, MölnlyckeHealth Care AB, Göteborg; Prof. Dr. U. B.Hoyme, Frauenarzt, Arbeitsgemeinschaft für Infektionenund Infektionsimmunologie in der DeutschenGesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe,Erfurt; Dr. C. Jäkel, Rechtsanwalt und Arzt,Berlin; Prof. Dr. L. Kinzl, Unfallchirurg, DeutscheGesellschaft für Unfallchirurgie, Abt. für Unfallchirurgie,Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie,Ulm; Prof. Dr. H. H. Klein, Kardiologe,Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- undKreislaufforschung, Idar-Oberstein; Prof. Dr. A.Kramer, Hygieniker, Deutsche Gesellschaft fürKrankenhaushygiene, Greifswald; Univ.-Doz. Dr.H. Kuderna, Unfallchirurg, Österreichische Gesellschaftfür Unfallchirurgie, Österreichisches RotesKreuz, Landesstelle Wien, Wien; Dr. H. Luckhaupt,Hals-Nasen-Ohren-Arzt, DeutscheGesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf- und Hals-Chirurgie, Dortmund; Dr. P. Mailänder,Redaktion Hygiene und Medizin, mhp-Verlag GmbH, Wiesbaden; Prof. Dr. H. Martiny,Hygienikerin, Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene,Berlin; Dr. A. Müller, Unfallchirurg,Vereinigung Berufsgenossenschaftlicher KlinikenAnschluss an die Nutzung einer Schlussdesinfektionzu unterziehen (desinfizierendeReinigung aller patientennahenKontaktflächen einschließlich Fußbodenmit Präparaten mit der Deklaration „begrenztviruzid“).Parallel unverzüglich Meldung gemäßInfektionsschutzgesetz an das Gesundheitsamt!Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der AWMFVorsitzende:Prof. Dr. L. KinzlDr. H. Rudolph (Sprecher)Prof. Dr. H.-G. Sonntag,Stand: Juni 2006- VBGK, Hamburg; W. Müller M.A., Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften (AWMF), Düsseldorf, Prof. Dr.H. Pelinka, Unfallchirurg, Ärztlicher Direktor AllgemeineUnfallversicherungsanstalt (AUVA),Wien; Prof. Dr. H. Piechota, Urologe, DeutscheGesellschaft für Urologie, Minden; PD Dr. F.-A.Pitten, Hygieniker, Institut für Krankenhaushygieneund Infektionskontrolle, Gießen; Prof. Dr. A.Rethwilm, Virologe, Gesellschaft für Virologie,Würzburg; Dr. J. Reydelet, Chirurg, Unfallchirurg,Gefäßchirurg, Berufsverband Deutscher Chirurgen,Kornwestheim; Dr. B. Roth, Chirurg, SchweizerischeSektion der AO-International, Union derSchweizerischen chirurgischen Fachgesellschaften,Belp; Dr. Hans Rudolph, Chirurg, DeutscheGesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie,Hemsbünde; Prof. Dr. T. Schaberg,Pulmologe, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie(DGP), European Respiratory Society(ERS), Rotenburg (W); Prof. Dr. M. Schilling, Direktorder Klinik für Allgemein-, Visceral-GefäßundKinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft fürChirurgie, Homburg/Saar; Dr. iur. A. Schneider,Rechtsanwalt, Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht(DGMR) e.V., Pforzheim; PD Dr. G.Schrader, Krankenhaushygienearzt, Erfurt; Prof.Dr. H.-J. Schulz, Gastroenterologe, Deutsche Gesellschaftfür Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten,Berlin; Dr. W. Schulz-Schaeffer, Neuropathologe,Göttingen; Prof. Dr. H.-G. Sonntag,Hygieniker und Mikrobiologe, Deutsche Gesellschaftfür Hygiene und Mikrobiologie, Heidelberg;Prof. Dr. H. Suger-Wiedeck, Anästhesistin,Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin,Ulm.Ständige Gäste: Prof. Dr. P. Brühl,Urologe, Urologische Universitätsklinik Bonn,Bonn; PD Dr. T. C. Harder, Friedrich-Loeffler-Institutfür Virusdiagnostik, Greifswald / Insel Riems,Dr. Hehme, GlaxoSmithKline, Dresden, PD Dr. C.Jürgens, Unfallchirurg, Vereinigung BerufsgenossenschaflicherKliniken - VBGK, Hamburg; Prof.Dr. M. Mielke, Medizinischer Mikrobiologe undInfektionsepidemiologe, Leiter des Fachgebietsfür, Angewandte Infektions- und Krankenhaushygiene,Robert Koch-Institut, Berlin, Prof. Dr. Chr.von Eichel-Streiber, Institut für MedizinischeMikrobiologie und Hygiene, Konsiliarlabor für Cl.difficile, Mainz.Informationen zum Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ derAWMF finden Sie im Internet unter: http://www.hygiene-klinik-praxis.de275Hyg Med 31. Jahrgang 2006 – Heft 6

AWMFCheckliste: Hygienestandard zum Umgang mit Aviäre Influenza-PatientenMaßnahmenIsolierung betroffener PatientenMitarbeiterschutzMedikamentöse BehandlungFlächendesinfektionMedizinprodukteHinweise/BemerkungenZunächst Einzelisolierung; Möglichkeit der Kohortenisolierung bei Patienten,welche die Falldefinition erfüllen.HändedesinfektionMit Mitteln „begrenzter Viruzidie“ (7) vor und nach jedem Patientenkontaktund nach Verlassen des ZimmersAtemschutzmaskeDie Erfahrungen zur SARS-Prävention und exp. Prüfergebnisse sprechen dafür,dass der chirurgische Mund-Nasen-Schutz der Qualität FFP 1 ausreichend ist undkeine Atemschutzmaske erforderlich ist, sofern er eng anliegt, so dass die Aufnahmevon Aerosolen verhindert wird. Der Mund-Nasen-Schutz wird vor dem Zimmerangelegt. Bei Tätigkeiten mit verstärkter Aerosolbildung (Bronchoskopie etc.) FFP3 Masken und Schutzbrille (5,6).SchutzkittelVor dem Zimmer anziehen und beim Verlassen des Zimmers in geschlossenes Behältnisabwerfen.HandschuheVor Betreten des Zimmers anlegen und beim Verlassen des Zimmers entsorgenSchutzbrillePanoramaschutzbrille vor Betreten des Zimmers anlegenund bei Verlassen des Zimmers desinfizieren und in einem separaten geschlossenenBehältnis aufbewahren oder entsorgenMöglichkeit der Postexpositionsprophylaxe mit dem Neuraminidasehemmer Oseltamivir(Tamiflu ® ) für patientenbetreuendes Personal und andere Kontaktpersonenbei ungeschütztem engen Kontakt; Prophylaxe möglichst früh nach Exposition(möglichst innerhalb von 24 Std.) bis zum 8. Tag nach dem Kontakt mit1x75 mg/d. Zur Therapie der aviären Influenza wird Oseltamivir in der Dosierungvon 2x75 mg/d oder Zanamivir (Relenza ® ) zur 2 x täglichen Inhalation empfohlen.Zanamivir ist das Mittel der Wahl bei Auftreten Oseltamivir-resistenterVirusvarianten. Beide Mittel dürfen zur Vermeidung der Selektion resistenter Virusvariantennicht unkritisch und nur nach ärztlicher Verordnung eingenommenwerden. Durch eine Bevorratung mit Oseltamivir und/oder Zanamivir darfman sich aber nicht in falscher Sicherheit wähnen. Den „klassischen“ Hygienemaßnahmenkommt nach wie vor die größte Bedeutung zu.Tägliche Desinfektion der patientennahen Bereiche in Form einer Scheuer-Wisch-Desinfektion; viruzide Desinfektionsmittel (Wirkungsbereich AB) aus derRKI-Liste anwenden;Schlussdesinfektion nach Verlegung oder Entlassung als desinfizierende Reinigungaller patientennaher Kontaktflächen einschließlich Fußboden.Alle Geräte/Medizinprodukte mit direktem Kontakt zum Patienten (z. B. EKG-Elektroden, Stethoskope usw.) nur patientenbezogen einsetzen und nach Gebrauchbzw. vor Anwendung bei einem anderen Patienten desinfizieren; Möglichkeitder zentralen Aufbereitung bei Transport in geschlossenem Behälter.Thermische Desinfektionsverfahren sollten bevorzugt angewendet werden. Istdas nicht möglich, Medizinprodukte mit einem Desinfektionsmittel des WirkungsbereichsAB gemäß RKI-Liste desinfizieren. Nach Aufhebung der IsolierungRestbestände der Einmalartikel verwerfen; wieder verwendbares Materialz. B. RR-Manschette wischdesinfizieren.276Hyg Med 31. Jahrgang 2006 – Heft 6

AWMFPatientenbettAbfälleGeschirrTransport der Patienten innerhalb desKrankenhauses (nur soviel wie unbedingterforderlich) (8)Transport eines Patienten außerhalbdes KrankenhausesSchlussdesinfektion (9)Umgang mit verstorbenen PatientenMit virusdichtem Encasing überziehen und nach Entlassung im Desinfektions-Wasch-Verfahren aufbereiten.Entsorgung von Abfällen, die mit Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen kontaminiertsind, erfolgt nach Abfallschlüssel 180103 (früher Abfälle der Gruppe C– Verbrennung);. und betrifft nur Abfälle, die mit Körperflüssigkeiten und Ausscheidungenkontaminiert sind. Die BAbfallbehältnisse stehen im Zimmer und werdentäglich gewechselt..; Scheuer-Wisch-Desinfektion Bbevor die Behältnisse ausdem Zimmer genommen werden, erfolgt eine Scheuer-Wisch-Desinfektion.In geschlossenen Containern der Zentralküche unter Bezeichnung „infektiös“zuführen und dort unter normalen Bedingungen aufbereiten. Personalschutzhat Vorrang.• Information der untersuchenden Einrichtung über die Infektiosität. Untersuchungmöglichst an das Ende des Tagesprogramms stellen.• Der Patient trägt einen eng anliegenden Mund-Nasenschutz. (Nur Masken ohneVentil!)• Das Transportpersonal und die Mitarbeiter der Funktionsabteilung tragen Schutzkittel,Mund-Nasen-Schutz oder Atemschutzmaske und Schutzhandschuhe. AlleUtensilien werden nach Gebrauch sofort entsorgt. Patientennahe Flächen desinfizierendabwischen; Virus-wirksame Desinfektionsmittel aus der VAH mit derDeklaration “begrenzt viruzid“ anwenden.• Kein Kontakt der Patienten zu anderen Patienten!• Bei Liegendtransport Liege nach Gebrauch desinfizieren.• Information des aufnehmenden Krankenhauses über die Verdachtsdiagnose/Erkrankung.• Der Patient trägt einen eng anliegenden Mund-Nasenschutz. (Nur Maskenohne Ventil).• Transportpersonal und Mitarbeiter des Transportdienstes tragen Schutzkittel,Mund-Nasen-Schutz oder Atemschutzmaske und Schutzhandschuhe. AlleUtensilien nach Gebrauch sofort entsorgen; patientennahe Flächen in Krankenwagendesinfizierend abwischen (s.o.).• Kein Kontakt der Patienten zu anderen Personen!Nach Aufhebung der Isolierung Schlussdesinfektion der patientennahen Flächenmit Virus-wirksamen Desinfektionsmitteln aus der VAH (DGHM) Liste.Transport in LeichensäckenLiteratur1. WHO-Website – www.who.org2. Website des Robert-Koch-Instituts www.rki.de3. Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe im BeschlussNr. 608 (www.baua.de > Themen A-Z > BiologischeArbeitsstoffe > ABAS)4. Website des Friedrich-Loeffler-Instituts:www.fli.bund.de5. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“der AWMF: Atemschutz bei aerogen übertragbarenInfektionen, AWMF-Leitlinien-Register Nr.029/032; http://leitlinien.net/029-032.htm,in: Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Auflage, mhp,Wiesbaden 2004, 238–243.6. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“der AWMF: Hygieneanforderungen bei Infektionenmit aerogenen Erregern, AWMF-Leitlinien-RegisterNr. 029/033; http://leitlinien.net/029-033.htm,in: Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Auflage, mhp,Wiesbaden 2004, 24–247.7. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“der AWMF: Händedesinfektion und Händehygiene,AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/027; http://leitlinien.net/029-027.htm,in: Hygiene in Klinik und Praxis,3.Auflage, mhp, Wiesbaden 2004, 182 –190.8. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“der AWMF: Hygienemaßnahmen beim Patiententransport,AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/029;http://leitlinien.net/029-029.htm, in: Hygiene in Klinikund Praxis, 3. Auflage, mhp, Wiesbaden 2004, 214 –223.9. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“der AWMF: Anforderungen der Hygiene an Hausreinigungund Flächendesinfektion, AWMF-Leitlinien-RegisterNr. 029/030; http://leitlinien.net/029-030.htm, in: Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Auflage,mhp, Wiesbaden 2004, 224– 234.Diese Empfehlung wurde inZusammenarbeit mitPD Dr. T. C. Harder PhDFriedrich-Loeffler-InstitutInstitut für VirusdiagnostikOIE und Nationales Referenzlabor fürAviäre Influenza und Newcastle KrankheitBoddenblick 5aD-17493 Greifswald / Insel Riemserstellt.277Hyg Med 31. Jahrgang 2006 – Heft 6