Fahreignung bei kardiologischen Erkrankungen

Fahreignung beikardiologischenErkrankungenHans RickliRolf SeegerUniversität ZürichInstitut für RechtsmedizinVerkehrsmedizin & Klinische Forensik

2 Begriffe:1. Erfüllt der Lenker generell die Grundvoraussetzungenzum sicheren Lenken eines Motorfahrzeuges ?FAHREIGNUNG2. Ist der Lenker bei Antritt und während der betreffendenFahrt fähig, ein Motorfahrzeug sicher zu führen?FAHRFÄHIGKEIT

Rechtliche Grundlagenin der SchweizStrassenverkehrsgesetz (SVG)Verkehrszulassungsverordnung (VZV)

FahreignungStrassenverkehrsgesetz (SVG)Art. 14, Absatz 2:Lernfahr- und Führerausweise dürfen nichterteilt werden, wenn der Bewerber ....b) nicht über eine körperliche und geistigeLeistungsfähigkeit verfügt, die zumsicheren Führen von Motorfahrzeugenausreicht

Medizinische Mindestanforderungen

Führerausweiskategorien1. Medizinische Gruppe: D (Bus)2. Medizinische Gruppe: C (Lastwagen)C1 (Feuerwehrauto, Wohnmobil)FL (Fahrlehrer, Experten)BPT (Taxi)3. Medizinische Gruppe: A, A1 (Motorräder)B (Personenwagen)F (Fahrzeuge bis 45 km/h)G (Landwirtschaftl. Fahrzeuge)

FahrfähigkeitStrassenverkehrsgesetz (SVG)Art. 31, Absatz 1 und 2:1) Der Führer muss das Fahrzeug ständig sobeherrschen, dass er seinen Vorsichtspflichtennachkommen kann.2) Wer wegen Alkohol-, BetäubungsmitteloderArzneimitteleinfluss oder aus anderenGründen nicht über die erforderlichekörperliche und geistige Leistungsfähigkeitverfügt, gilt während dieser Zeit alsfahrunfähig und darf kein Fahrzeug führen.

Fahreigung und Herz-Kreislaufkrankheiten3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw)Medizinische Mindestanforderungen SVG/VZV• Keine relevanten körperliche oder geistige Krankheiten• Keine Bewusstseinsverluste oder -Trübungen• Keine hochgradigen Kreislaufstörungen

Herz-Kreislauf und Fahreignung3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw.)Was bedeutet das?• Adäquate Alltagsbelastbarkeit• Keine Synkopen/Präsynkopen• Keine akuten Schmerzzustände• BD diast. nicht über 130 mmHg

Herz-Kreislauf und Fahreignung beihöheren Kategorien1. med. Gruppe Bus2. med. GruppeLastwagen C1 = 3.5-7.5 t(insb.Wohnmobile)Fahrlehrer, Verkehrsexpertenberufsmässiger Personentransport (BPT)(Taxi, Ambulanzfahrer)

Herz-Kreislauf und Fahreignung beihöheren KategorienMedizinische MindestanforderungenHerz-Kreislauf1. Gruppe: Keine Herz- und Gefässstörungen2. Gruppe: keine ernstliche Herz- undGefässstörungenBeide Gruppen: Keine ernstliche BlutdruckanomalieKeine periodischen Bewusstseins-Trübungen oder -Verluste

Fahreignungsbeurteilung beihöheren KategorienModifiziert nach den Empfehlungen derEuropean Society of Cardiology (höhere Kategorien)Angina pectorisMyokardinfarkt,ACBP, PTCAAsymptomatisch und keineantianginöse Akut-Therapie nötig.Belastungstest unauffällig.Asymptomatisch, keinerelevanten Rhythmusstörungen,keine antianginöse Akut-Therapie,Belastungstest unauffällig,Wartezeit 6-12 Wochen

Fahreignungsbeurteilung beihöheren KategorienHypertonieNicht fahrgeeignet, falls BDsyst. über 180mmHg, diast. über 100mmHgHerz- und KlappenvitienAsymptomatisch und keine EmbolienEF über 40%keine relevanten RhythmusstörungenRhythmusstörungenKeine erhöhte Wahrscheinlichkeitvon relevanten SymptomenEF über 40%keine höhergrad. Arrhythmien im 24h-EKGnormaler Belastungstest

Fahreignungsbeurteilung beihöheren KategorienHerzinsuffizienzSymptomfreiheitJede Herzinsuffizienz bedarf einerindividuellen AbklärungICDKeine Fahreignung

ICD und Fahreignung3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw.)• Keine Bewusstseinsverluste oder -Trübungen• Keine hochgradigen KreislaufstörungenICD-Problematik:• Oft bei hohem Risiko für ernsthafte Ereignisse eingesetzt• Entladung am Steuer birgt hohes Unfallrisiko• Entladung ist keine Garantie dafür, dass keine Bewusstlosigkeit eintritt

ICD und Fahreignung3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw.)Empfehlungen der European Society of Cardiology• After ICD implant (after event):No driving for 6 monthNo arrhythmia recurrenceNo disabling Symptoms at time of ICD discharge• “Prophylactic“ ICD implant:No restrictions are imposed

ICD und Fahreignung3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw.)Deutschland: „Gutachten Krankheit und Kraftverkehr“• Prophylaktische Implantation6 Monate wartenRisiko einer Entladung wird gleich hoch eingeschätzt wie bei Sekundärprävention• Niedriges Risiko, kein Rezidiv VT6 Monate warten• Mittleres Risko (gut tolerierte VT)Nachweis derSymptomfreiheit• Hohes Risiko für instabile VTKein Fahren

ICD und Fahreignung3. med. Gruppe (PW, Motorrad, Traktor usw.)Schweiz „Handbuch der verkehrsmed. Begutachtung“Übernahme der Empfehlungen der European Society ofCardiology:• Prophylakt. ImplantationBisher keine SymptomeKeine Wartefrist• Sekundäre Implantation Wartefrist 6 MonateKein Auftreten der Rhythmusstörung mehr, keineBeeinträchtigung der Handlungsfähigkeit bei Entladung

ICD und Fahreignung1. und 2. med. Gruppe (LKW, Taxi, Bus, C1 usw.)Medizinische Mindestanforderungen sehr hoch: Fahrzwang Fahrtdauer oft 8 Stunden/Tag Grosse Gefährte mit hohem Schadenpotential Transport von Personen/Gefahrengut

ICD und Fahreignung1. und 2. med. Gruppe (LKW, Taxi, Bus, C1 usw.)Medizinische Mindestanforderungen sehr hoch:Fahreignung bei ICD-Implantation nicht gegeben!Ausnahmen???

ICD und Fahreignung1. und 2. med. Gruppe (LKW, Taxi, Bus, C1 usw.)Begutachtung der Fahreignung höhere Kat. und ICD (2003-2007)Total 14 Lenker (10 Lastwagenfahrer, 4 Taxifahrer)10 Lenker: Fahreignung abgelehnt4 Lenker: Fahreignung trotz ICD befürwortet

ICD und Fahreignung1. und 2. med. Gruppe (LKW, Taxi, Bus, C1 usw.)Ausnahmen: Fallbeispiel45-jähriger Mann, schlank, sportlich, Inhaber TaxigeschäftSport: Konditionstraining, Surfen, Tauchen, Bergwandern2002 Zufallsbefund eines Herzgeräusches: HOCM festgestellt2005 ICD-Implantation prophylaktisch, immer symptomlosPro Monat 1-2 Fahrten mit dem TaxiZulassung, solange symptom- und ereignisfrei

ICD und Fahreignung1. und 2. med. Gruppe (LKW, Taxi, Bus, C1 usw.)Bedingungen für Ausnahmen• Nur bei prophylaktischer Implantation• Bisherige Symptom- und Ereignisfreiheit• Nur 2. Gruppe• Nur gelegentlicher Fahrbedarf (keine Berufsfahrer)• Nicht bei „hohem Risiko“• Zulassung nur solange symptom- und ereignisfreiObligat: Verkehrsmedizinische Begutachtung!

Verantwortlichkeit:Der Lenker ist grundsätzlich selber verantwortlich für seineFahrfähigkeit!

Fallbeispiel• 65-jähriger Mann• Akuter Herzinfarkt mit PCI und Stent-ImplantationRIVA am 15.10.2009• Komplikationsloser Verlauf, Entlassung am20.10.2009• Ambulante kardiale Rehabilitation• Darf am Wochenende 24./25.10. Autofahren?

Verantwortlichkeit:Aerztliche Verantwortung bei aktiver Handlung• Verschreibung/Verabreichung von Medikamenten etc.• Medizinische Eingriffe (auch ICD usw.)Hier: Aufklärungspflicht !(Dokumentation in der Krankengeschichte)

Die plötzliche Bewusstseinsstörungam SteuerProzentuale Verteilung der Diagnosen 1993-1997, n=172Hypoglykämie bei Diabetes 27%Epileptischer Anfall 23%Vasovagale Synkope 15%Cerebrovaskuläre Störung 5%Kardiale Störung 6%Diverse 6%Unklare Störungen 18%

Die plötzliche Bewusstseinsstörung amSteuerMöglichst früh Differentialdiagnose machen:Echte Störung? (Verdachtsdiagnose)Einschlafen am Steuer?- Lebensbedrohlich? (MI, LE usw.)- Kardial bedingt?Anderweitige Schutzbehauptung?

Kardiale (kardiovaskuläre) Störung

Kardiales Ereignis am SteuerTypische Merkmale• Alter meist über 50, kardiale Anamnese oft vorhanden• Keine Prodromi oder sehr kurzer Schwindel• “Black-out“, Zusammensacken• Keine „Weckreaktion“ (keine Wahrnehmung desAufpralls/Verlassen der Fahrbahn)

Häufig:Die kurzzeitige Bewusstseinsstörungals Schutzbehauptung bei Einschlafunfällen

Abklärung der Fahreignung:Lenker, die eine kurze Bewusstseinsstörung alsUnfallursache angeben5925Anzahl aller Fahreignungsabklärungen(2000 – 2001)61 Fälle mit möglicher Bewusstseinsstörung31 Fälle mitkurzer Bewusstseinsstörung30 Fälle mitEinschlafen am Steuer

Einschlafneigung am Steuer„Übermüdung“ ist nicht eine zwingende Voraussetzungfür ein Einnicken am Steuer!Schläfrigkeit kann auch ohne eigentliche Übermüdungauftreten!

Fahreignung nachSynkope/BewusstseinsstörungFahreignung nach Synkope/ Bewusstseinsstörungunklarer Art (PW)• Bei einmaliger, unklarer Störung:Fahrkarenz für ein halbes Jahr• Mehrmalige, unklare Ereignisse:Fahrkarenz für ein Jahr

Fahreignung nachSynkope/BewusstseinsstörungFahreignung nach Synkope/ Bewusstseinsstörungmit diagnostizierter Ursache• Fahrkarenz bis zur erfolgreichen Therapie• Falls keine Therapie möglich:Abschätzen des RisikosVerkehrsmedizinische Abklärung

Fahreignung nachSynkope/BewusstseinsstörungFahreignung nach Synkope/ Bewusstseinsstörungbei Taxi/ LW/ Bus-Lenkern• Bei höheren FA-Kategorien ist in der Regel stets eineverkehrsmedizinische Abklärung nötigWartefristen evtl. länger

Stellenwert von aufwändigen Zusatzuntersuchungenbei der Synkopenabklärung„Die Aetiologie einer Synkope wird entweder nach fünfMinuten Gespräch mit dem Patienten und allfälligenAugenzeugen klar, oder sie bleibt für immer im Verborgenen“(Kapoor)

Praktisches Vorgehen hinsichtlichFahreignung bei Patienten mitSynkopen/Bewusstseinsstörungen• Fahrkarenz aussprechen, Dokumentation in der KG• Bei Unklarheiten/Zweifelsfällen Rücksprache mitVerkehrsmedizin• Bei Uneinsichtigkeit des Patienten:ärztliches Melderecht nach Art. 14 SVG

Internet:www.irm.uzh.chStichwort VerkehrsmedizinFachliche telephonische Auskünfte:043 259 56 60 (51), Dr. Seeger(E-Mail: rolf.seeger@irm.uzh.ch)