Nasale und bronchiale Allergen-Provokationen

TopicBewertungskriterien für Symptomscores,positiv bei > 3 PunktenDas Aerosol Provocation System(APS, MedicAid-dosimeter, CareFusion, Deutschland)SekretionIrritationFernsymptomekein Sekretwenig Sekretviel Sekret0 Punkte1 Punkt2 Punkte0–2 x Niesen 0 Punkte3–5 x Niesen 1 Punkt> 5 x Niesen 2 Punktekeine FernsymptomeTränenfluss und/oder Gaumenjuckenund/oder OhrenjuckenKonjunktivitis, Urtikaria, Husten0 Punkte1 Punkt2 PunkteTab. 1 (aus [4]) Abb. 2die Anamnese erlaubt aber keine klinischenRückschlüsse. Dies ist z. B. beiperennialen Allergenen der Fall.3. Es liegen Sensibilisierungen gegenmehrere saisonale Allergene vor. Diezeitliche Zuordnung zur Symptomatikgelingt aufgrund von Überschneidungenim Pollenflug anamnestischnicht eindeutig.Bei ganzjährigen Allergien wird in dernationalen Leitlinie vor einer SIT eine Organprovokationempfohlen, wobei sichdie Autoren nicht auf die Art der Provokation– nasal, konjunktival oder inhalativ– festlegen. Bei Kindern ist eine nasaleProvokation erstrebenswert, aber nichtzwingend notwendig [2].Bronchiale Allergen-Provokationenwerden in klinischen Studien für wissenschaftlicheFragestellungen durchgeführt.Sie können spezifische Informationen über das therapeutische Potenzialneuer Medikamente und ihre anti-inflammatorischeEffekte liefern [6,7]. Eingangin den klinischen Alltag haben sienicht gefunden. Oft ist den Ärzten derzeitliche Aufwand einer Provokation zugroß oder sie scheuen das Risiko einesAsthmaanfalles. Insbesondere bei bronchialenProvokationen bestehen Bedenkenhinsichtlich der asthmatischen Spätreaktion.Durchführung vonnasalen ProvokationenFür die nasalen Provokationen bestehenausführliche Leitlinien [4], die überdas Internet zugänglich sind (http://dgaki.de/wp-content/uploads/2010/05/Leitlinie_NasaleProvokation2002.pdf). Der Testbeschränkt sich auf den Nachweis einerallergischen Sofortphasenreaktion; eineSpätphasenreaktion wird nicht erfasst. Vorder Allergengabe ist eine Testung auf unspezifischeHyperreaktivität der Nasenschleimhautdurch Applikation einer Kontrolllösung(in der Regel isotonische Kochsalzlösungmit Konservierungsmittelzusatz)durchzuführen [4].Vor der Allergenapplikation muss sichder Untersucher durch einen Probesprühstoßdavon überzeugen, dass die Verneblerkammermit Lösung gefüllt ist undder Sprayapplikator eine regelrechte Aerosolmengeabgibt. Der Sprühkopf wirdin das Nasenloch der weiteren Nasenseiteeingeführt und der Sprayapplikator nachlateral oben in Richtung medialer Lidwinkelgehalten. Um eine Verschleppung vonAllergen in die unteren Atemwege zu vermeiden,soll der Patient vor der Applikationtief einatmen, die Luft anhalten undnach der Applikation durch die Nase ausatmen.Es werden 1–2 Sprühstöße appliziert,mit dem Ziel, die untere und mittlereNasenmuschel zu benetzen [4].Klinisch werden in einem SymptomscoreKriterien wie die nasale Irritation,die nasale Sekretion, mögliche Fernsymptomeund die nasale Obstruktion erfasst(Tab. 1). Die nasale Irritation wird durchZählen des Niesens ermittelt, die Bewertungder nasalen Sekretion erfolgt durchUntersucherbeurteilung bei der vorderenRhinoskopie, die Beurteilung von Fernsymptomennach Patientenangaben undUntersucherurteil. Ein Symptomscore > 3gilt als positive Reaktion [4].Hinsichtlich der Notwendigkeit der Rhinomanometriegibt es unterschiedlicheAnsichten. Während die deutsche Leitliniediese als festen Bestandteil der Untersuchungvorsieht [4], lässt die europäischeLeitlinie die Durchführung im Ermessendes Arztes ( „can be made“) [1].Bronchiale ProvokationenBronchiale Provokationen mit Allergenengehen auf die Vorarbeiten von Cock -croft et al. zurück [5]. Eine vorgegebeneKonzentration oder Dosis eines Allergenswird so lange verdoppelt, bis es zu einerasthmatischen Frühreaktion (EAR) kommtund die Einsekundenkapazität (FEV 1) imVergleich zur Ausgangsmessung um 2016 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012

Prozent abfällt. Diese Konzentration bzw.Dosis ist definiert als die sogenannte PC 20oder PD 20FEV 1. Die EAR hat ein Maximumnach 15 bis 30 min und klingt innerhalbvon zwei Stunden ab. Nach drei bis achtStunden kann es zu einer asthmatischenSpätreaktion kommen (LAR), definiertdurch einen Abfall der FEV 1von > 15 %[6,7]. Während die aller gische Frühreaktionfür den Allergiker ein Alarmsignal darstelltund ihn vor einer Exposition warnt,ist die Spätreaktion mit der asthmatischenEntzündung, z. B. dem Einstrom von eosinophilenGranulozyten, verbunden [6, 7].Neue Verneblersysteme, die die bronchialeProvokation erleichtern, sind aufdem Markt, z. B. das Aerosol ProvocationSystem (APS, MedicAid-dosimeter, Care-Fusion, Deutschland). Hier wird die Inhalationdes Aerosols vom Computer gesteuertund integrierte Prozessoren garantiereneine hochkonstante und reproduzierbareVerneblerleistung (Abb. 2).In einem von unserer Arbeitsgruppepublizierten Stufenprotokoll [8] benutztenwir lyophylisiertes Allergen (AllergopharmaKG, Reinbek, Deutschland) ineiner einzigen Konzentration von 5.000SBE/mL (standardisierte biologische Einheiten).Konstante Konzentrationen habenden Vorteil, dass Fehler durch Verdünnungsreihenvermieden werden unddass die Lösung während der Provokationnicht gewechselt werden muss. Nachder Basismessung und der Inhalation vonNaCl 0,9 % Lsg. wird mit einer niedrigenDosis von 10 SBE Allergen provoziert. Diesewird im Verlauf von fünf Stufen verdoppelt.Damit werden im gesamten Protokollkumulative Dosen von 10, 30, 70, 150und 310 SBE abgegeben. Nach zehn MinutenEinwirkzeit wird die FEV 1gemessen.Bei einem Abfall der FEV 1von 10–20 % imVergleich zum Ausgangswert wird die Spirometrienach weiteren fünf Minuten wiederholt.Dann erfolgt die Inhalation dernächsten Provoka tions stufe bis die FEV 1> 20 % abfällt (Abb. 3 a und b). Das APShat den Vorteil, dass bei Überschreitungder PD 20FEV 1eine Warnmeldung gegebenwird und dass die PD 20FEV 1automatischberechnet wird.SicherheitBronchiale Allergenprovokationen sindsicher, wenn sie von erfahrenen Untersucherndurchgeführt werden, und sie führenzu keiner andauernden Veränderungder Lungenfunktion oder zu einer Verschlechterungdes Asthmas [6]. Die Publikationenzur Sicherheit der Methodebeziehen sich in der Regel auf Grundlagenarbeiten[5, 8] und die Zusammenfassungvon klinischen Studien [6, 9]. Dieletzte ERS-Leitlinie zur spezifischen Provokationwurde 1993 publiziert [7]. In derersten Stunde nach der Provokation solltedie FEV 1alle zehn Minuten gemessen werden,dann nach 90 und 120 Minuten. ImAnschluss in stündlichen Abständen fürmindestens sieben Stunden.Wir überblicken bronchiale Provoka tionenbei insgesamt 105 Probanden [8, 11,12]. Nach unserem besten Wissen gibt es

TopicTypischer Verlauf einer bronchialen Provokation mit MilbeAbb 3a: Typischer Verlauf einer bronchialen Provokation mit Milbe. Der Ausgangswert derFEV 1wird auf 100 % gesetzt. In Anschluss erfolgt eine Leermessung mit NaCl 0,9 % unddann die Provokation mit dem Aller gen (x-Achse kumulierte Dosis des Milbenallergens,y-Achse Abfall der FEV 1in %; der Schnittpunkt beider Geraden definiert die PD 20FEV 1, hier21 SBE)ZusammenfassungNasale und bronchiale Provokationenliefern dem allergologisch tätigen Arztwichtige zusätzliche Informationen überdie klinische Relevanz von allergischenAtemwegserkrankungen. Die bronchialeProvokation hat den Vorteil, dass einequantitative Aussage über die Relevanzdes Allergens durch Angabe einerSchwellendosis möglich ist und die mitdem Asthma verbundene LAR erfasstwird.Insbesondere bei Diskrepanzen zwischenBefund und Anamnese und vor derDurchführung einer SIT mit einem perennialenAllergen sollten Provokationen Anwendungfinden. Für den erfahrenen Untersucherund bei der Anwendung vonmodernen Provokationssystemen sinddie Methoden sicher.Zugehörige Veränderung derFluss/Volumen-Kurvekeine Veröffentlichung über die Sicherheitder bronchialen Provokationen im klinischenAlltag. Seit 2005 führten wir beiüber 500 Kindern und Jugendlichen Provokationenmit Hausstaubmilbe durch.Bei 82 Prozent der Untersuchungen kames zu asthmatischen Frühreaktionen, diemit der Inhalation von Salbutamol behandeltwerden konnten. Die asthmatischeSpätreaktion messen wir mit Hilfe deselektronischen Peak-flow-Meters (AM-1)zuhause. Die Familien erhalten eine Instruktionüber das Verhalten im Falle einerSpätreaktion. Es muss gewährleistet sein,dass die Patienten in der Lage sind, ein Betamimetikumzu inhalieren. Entsprechendder Literatur [6,7] kommt es bei etwa 45Prozent der Patienten nach Milbenprovokationzu einer LAR. Bis auf einen Fall(ein Kind hatte am Morgen vor der Provokationmit einem LABA inhaliert, dochdie Eltern teilten uns dies nicht mit) kames seit 2005 nie zu einer Vorstellung beieinem Arzt oder in einer Notfallambulanznach einer bronchialen Provokation. KeinKind musste hospitalisiert werden. Bei derProvokation mit Gräsern ist der Anteil derLAR geringer und liegt beica. 15 bis 30 Prozent [8,10].Einzig bei Provokationenmit Schimmelpilzen (Alternaria)kommt es in über 90Prozent zu einer LAR. DieseUntersuchungen führenwir immer stationär durch,ebenso wählen wir eine geringereEingangsstufe in derProvokation (5 SBE).Bei nasalen Provokationenkann es problematischsein, dass insbesondere Kinderdas Allergen einatmen Abb. 3bkönnen und dann möglicherweiseAsthmasymptome entwickeln.Ein nasaler Sprühstoß mit dem Pumpsprayder Firma Allergopharma enthält200 bis 250 SBE Allergen. In der bronchialenProvokationsstudie mit Rhinitikernund leichten Asthmatikern war diemittlere Allergendosis, die zu einem Abfallvon 20 % FEV 1führte, 65,2 SBE ± 65,9Gräserallergen [8] und damit ein Viertelder Dosis eines Sprühstoßes in der nasalenProvokation.Korrespondenzadresse:Dr. med. Johannes SchulzeJ. W.-Goethe-Universität Frankfurt amMain, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,Abteilung Pädiatrische Pneumologie,Allergologie und MukoviszidoseTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am MainE-Mail: johannes.schulze@kgu.de18 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012

Literatur[1] Scadding G et al.: Diagnostic tools in Rhinology EAACIposition paper. Clinical and Translational Allergy 2011;1: 2.[2] Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung)bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Leitliniender GPA, DGAKI, ÄDA, ÖGAI und SGAI, 2009.[3] Kerkhof M, Droste JH, de Monchy JG, Schouten JP,Rijcken B: Distribution of total serum IgE and specificIgE to common aeroallergens by sex and age, and theirrelationship to each other in a random sample of the Dutchgeneral population aged 20-70 years. Dutch ECRHSGroup, European Community Respiratory Health Study.Allergy 1996; 51: 770–776.[4] Riechelmann H, Bachert C, Goldschmidt O, HauswaldB, Klimek L, Schlenter WW, Tasman AJ, Wagenmann M;German Society for Allergology and Clinical Immunology(ENT Section); Working Team for Clinical Immunology:Durchführung des nasalen Provokationstests bei Erkrankungender oberen Atemwege. Laryngorhinootologie2003; 82: 183–188.[5] Cockcroft DW, Ruffin RE, Dolovich J, Hargreave FE:Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reactivity.Clin Allergy 1977; 7: 503–513.[6] Boulet LP, Gauvreau G, Boulay ME, O‘Byrne P,Cockcroft DW: The allergen bronchoprovocation model:an important tool for the investigation of new asthma antiinflammatorytherapies. Allergy 2007; 62: 1101–1110.[7] Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft DW,O‘Byrne PM, Anderson SD, Juniper EF, Malo JL: Airwayresponsiveness. Standardized challenge testing withpharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults.Report Working Party Standardization of Lung FunctionTests, European Community for Steel and Coal. OfficialStatement of the European Respiratory Society. Eur RespirJ Suppl. 1993; 16: 53–83.[8] Schulze J, Rosewich M, Dressler M, Riemer C, RoseMA, Zielen S: Bronchial allergen challenge using the medicaiddosimeter. Int Arch Allergy Immunol 2012; 157: 89–97[9] Ravensberg AJ, van Rensen EL, Grootendorst DC, deKluijver J, Diamant Z, Ricciardolo FL, Sterk PJ: Validatedsafety predictions of airway responses to house dust mitein asthma. Clin Exp Allergy. 2007;37:100–107.[10] Hatzivlassiou M, Grainge C, Kehagia V, Lau L, HowarthPH: The allergen specificity of the late asthmaticreaction. Allergy 2010; 65: 355–358.[11] Schubert R, Kitz R, Beermann C, Rose MA, Lieb A,Sommerer PC, Moskovits J, Alberternst H, Böhles HJ,Schulze J, Zielen S: Effect of n-3 polyunsaturated fattyacids in asthma after low-dose allergen challenge. IntArch Allergy Immunol 2009; 148: 321–329.[12] Rosewich M, Rose MA, Eickmeier O, Travaci M,Kitz R, Zielen S: Montelukast as add-on therapy to betaagonistsand late airway response. Eur Respir J 2007;30: 56–61.Aktuelle Fragen an den AllergologenAllergische Reaktion nach BratwurstverzehrFrau W. aus F. fragt:Ein fünf Jahre alter Junge hat sich nach zweimaliger allergischer Sofortreaktion nach Bratwurstgenuss vorgestellt. Das ersteMal kam es 30 Minuten nach Konsum einer Bratwurst zu Brennen im Mund sowie Schwellung von Mund und Augen, ohnedass der Junge eine systemische Reaktion zeigte. Einige Monate später kam es eine Minute nach Konsum einer Bratwurst erneutzu Brennen und Schwellung enoral, Engegefühl im Hals und einmaligem Erbrechen. Bisher hat der Junge Schweinefleischproblemlos vertragen, das spezifische IgE gegen Schweinefleich war negativ, das Gesamt-IgE betrug 196 kU/l. Bislang sind keineanderen Nahrungsmittelunverträglichkeiten beobachtet worden. Wie sollte man nun am besten diagnostisch vorgehen?Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012Prof. Dr. med.Matthias Kopp,Univ.-Klinikum Lübeck,SchwerpunktKinderpneumologieund Allergologie:Bratwurst enthält eineReihe an Inhaltsstoffen,die ursächlich für die beschriebeneSofortreak tion sein könnten. Dazuzählen neben dem Schweinefleisch selbstSpeck, Milchprotein, Sojaprotein, Lupinenmehl,Gewürzextrakte und Sellerie. EineIgE-vermittelte Sofortreaktion könnteinsbesondere gegen Kuhmilchprotein, Lupinenmehl,Schweinefleisch oder Sellerieerfolgen. Da der Junge bisher Schweinefleischund offenbar auch Kuhmilch problemlosvertragen hat, erscheint mir insbesondereeine Abklärung in RichtungSoja- oder Lupinen-Allergie bzw. Selleriesinnvoll.Lupinen kommen ursprünglich ausSüdamerika und gehören zur Familie19