„Anästhesie beim Kind mit Atemwegsfremdkörper“

„Anästhesie beim Kind mitAtemwegsfremdkörper“Dr. Andreas Machotta D.E.A.A.Department of AnesthesiologySophia Children`s Hospital3000 CA RotterdamEPIDEMIOLOGIE UND KLINIKDie Aspiration eines Fremdkörpers in den kindlichen Luftweg ist ein seltenes,aber lebensbedrohliches Ereignis [1]. Folgt man den Veröffentlichungen desNational Safety Councils in den USA, so trägt die Aspiration von Fremdkörperndort zu etwa 7% aller Todesfälle bei Kindern jünger als vier Jahren bei [2].1

Die meisten Todesfälle ereignen sich unmittelbar bei Aspiration. Die Mortalitätder Kinder, die das Hospital lebend erreichen, hat in den letzten 50 Jahren durchdie verbesserte Versorgung stark abgenommen [3]. Sie ist heute bei denmeisten Publikationen gleich null [1, 2, 4-7] oder kleiner als 3% [8-11]. Ausdiesen und anderen retrospektiven Untersuchungen wissen wir, dass derHäufigkeitsgipfel bei Kindern bis zum vollendeten 3. Lebensjahr liegt und Bubenhäufiger betroffen sind als Mädchen [2, 5-8, 10, 11]. In vielen Fällen wird dasEreignis beobachtet.Plötzlicher, heftiger und unstillbarer Husten, teilweise mit Erbrechen und Luftnotsind als „penetration syndrome“ beschrieben [5]. Fieber und klinische Zeichender Pneumonie treten bei Kindern auf, die länger als 24 Stunden nach einerFremdkörperaspiration auffällig werden [6, 11], was in etwa einem Drittel bis derHälfte der Fälle zutrifft [2, 4, 7]. Das Röntgenbild der Lunge kann in einem hohenProzentsatz normal erscheinen. In den hier revidierten Untersuchungen war diesin etwa 10% der Fall [2, 5]. Atelektasen sind bei Kindern selten, vorherrschendist „air trapping“, die Überblähung eines Lungenanteils undMediastinalverlagerung durch einen Ventilmechanismus, den der Fremdkörperhervorruft. Hinsichtlich der Lokalisation ist auch bei Kindern dieWahrscheinlichkeit für eine rechts-bronchiale Position größer. OrganischesMaterial, vor allem die Erdnuss, ist der meist gefundene endobronchialeFremdkörper bei kleinen Kindern, gefolgt von Kunststoffteilen, meist Spielzeugbei älteren Kindern [4-6, 11, 12]. Die Lokalisation eines Fremdkörpers proximalder Carina ist ein akut lebensbedrohliches Ereignis, verbunden mit Stridor,Dyspnoe und evtl. Cyanose, welches sofortiges Handeln verlangt [11].2

FLEXIBLE UND STARRE BRONCHOSKOPIESeit der ersten erfolgreichen bronchoskopischen Fremdkörperentfernung durchGustav Killian 1897 in Freiburg, ist die Bronchoskopie mit starremInstrumentarium für diese Indikation das Mittel der ersten Wahl. Die meistenUntersucher werden diese einer flexiblen Bronchoskopie vorziehen [13]. DieVorteile liegen in der besseren Sicht, dem günstigeren Verhältnis von Außen- zuInnendurchmesser des Instruments und dem einfacheren Einbringen einerVielzahl von Zusatzinstrumenten, wie Fasszangen usw. [7, 14, 15]. So sindstarre Tracheo-Bronchoskope ab 2,5 mm Innendurchmesser erhältlich. Lediglichbei tief und weit distal sitzendem Fremdkörpern [6], bei größeren Kindern undbei Erwachsenen [16] bietet die flexible Bronchoskopie Vorteile. Auch empfehlenmanche Autoren die fiberoptische Bronchoskopie zur Sicherung der Diagnose vorder Anwendung des starren Instruments [14, 17-19].ANÄSTHESIOLOGISCHE TECHNIKDer Einsatz von kurz wirksamen, gut steuerbaren, nebenwirkungsarmen undsicheren Medikamenten in der Kinderanästhesie erweist sich gerade für dieEntfernung von Atemwegsfremdkörpern als sehr vorteilhaft. Während derManipulation an den Atemwegen muss eine gute Reflexdämpfung garantiert sein,das Kind darf keine Abwehrbewegungen zeigen und Spontanatmung solltemöglich sein. Nach dem Eingriff soll ein möglichst geringer Anästhetika-Überhangdem Kind sichere Atemwegsreflexe, eine gute Atmung und einen kräftigenHustenstoß ermöglichen. Die Medikamente Sevofluran, Propofol und Remifentanilerfüllen diese Voraussetzungen und kommen in allen neueren Übersichtsarbeitenzum Einsatz [2, 20, 21].3

Sevofluran hat neben der schnellen Kinetik und seiner guten Reflexdämpfungauch in hohen Dosierungen eine geringere negative Inotropie undArrhythmogenität als Halothan [20]. Es hat heute das Halothan aus derpädiatrischen Anästhesie verdrängt [21] und wird in den neueren Serien vonstarren Bronchoskopien zur Fremdkörperentfernung bei Kindern verwendet [2, 4,7, 11, 17]. Da die Arbeitsplatzbelastung durch volatile Anästhetika beimGebrauch des starren Bronchoskops sehr hoch ist, empfehlen viele Anwender zurAufrechterhaltung der Narkose die Verwendung von Propofol als Hypnotikum [17,21-23]. Remifentanil, ein synthetischer µ-Agonist, wird seit 1997 in derKinderanästhesie verwendet [24]. Sein Einsatz bei flexiblen Bronchoskopien beiKindern wurde ausführlich beschrieben [25, 26]. Die kurze Eliminations-Halbwertszeit bei Kindern aller Altersstufen unterscheidet sich kaum von der vonErwachsenen und ist selbst bei Neonaten und Säuglingen organunabhängig [27].Infusionsraten bis zu 1 µg/kg KG/min bei Kindern älter als einem Jahr bewirkenhämodynamische Stabilität [27, 28]. Seine gute Reflexdämpfung undSteuerbarkeit machen es heute zu dem idealen Opioid für diesen Einsatz [2, 17,21, 23].Lidocain 1% topisch angewendet trägt zu Anästhesie und Reflexdämpfung vonLarynx, Trachea und Bronchien bei. Die Gefahr von toxischen Plasmaspiegeln beiKindern durch lokal angewandtes Lidocain ist beschrieben [29]. Deswegen solltebei topischer Anwendung eine Höchstdosis von 4 mg/kg KG nicht überschrittenwerden [4, 18].Bei Kindern ohne akute Symptomatik sollten die bekanntenNüchternheitsgrenzen eingehalten werden, und auch eine Prämedikation mitMidazolam ist ratsam. Der Gebrauch von Anticholinergika zur Prämedikation wirdheute nicht mehr empfohlen. Anticholinergika führen zu Mundtrockenheit und zu4

einer Eindickung des Bronchialsekrets. Auf die Komplikationsrate beiBronchoskopien haben Anticholinergika keinen Einfluss [30-32].I.V.-Einleitung versus inhalative EinleitungSowohl I.V.-Einleitung, als auch die inhalative Einleitung sind in der Literaturbeschrieben [2, 4, 7]. Bei Kindern mit fehlender akuter lebensbedrohlicherSymptomatik, wie Dyspnoe und Stridor sind beide Techniken möglich. Meisthängt dies vom Protokoll innerhalb der Klinik und von der Ausbildung desAnästhesisten oder der Anästhesistin ab. Zweifellos sollte aber dieSpontanatmung so lange aufrecht erhalten werden, bis sicher ist, dass das Kindauch unter Anästhesie beatmet werden kann [4]. Ein Sonderfall ist das Kind miteinem proximal der Carina sitzendem Fremdkörper, welches mit Dyspnoe, Stridorund Cyanose, also mit einem akuten schwierigen Atemweg, einem „difficultairway“ in die Klinik kommt. Hier können Nüchternheitsgrenzen nicht abgewartetwerden, und die Intervention muss sofort erfolgen. Eine intravenöse „rapidsequenceinduction“ birgt in diesem Fall die Gefahr eines Kontrollverlustes überden Atemweg. Es braucht wenig Phantasie, um sich vorzustellen, wie einobstruierender Fremdkörper im Larynx oder in der Trachea eine Intubation oderauch eine Maskenbeatmung bei einem nicht mehr atmenden Kind verhindernkann. Eine inhalative Einleitung unter erhaltener oder assistierterSpontanatmung sichert den Atemweg, hat aber das Risiko einer pulmonalenAspiration. Allerdings belegen Studien über Häufigkeit und Verlauf vonAspirationen bei Kindern, dass das Risiko überschätzt wird [4, 33, 34]. Auchzeigen Umfragen unter spezialisierten pädiatrischen Anästhesisten [35, 36] undpädiatrisch tätigen Anästhesisten [37], dass diese im Fall eines Kindes mit5

„difficult airway“ die inhalative Einleitung bevorzugen und dies um sowahrscheinlicher ist, je erfahrener der Kollege oder die Kollegin ist [35].Spontanatmung versus relaxierter PatientDie Kontroverse um die sicherste Beatmungstechnik, also erhalteneSpontanatmung versus kontrollierte Beatmung bei einem relaxierten Patienten,füllt seit Jahren die Literatur. Fast alle Studien beschreiben retrospektiv ihreguten Erfahrungen mit einer bestimmten Technik mit insgesamt niedrigenKomplikationsraten. Litman et al. verglichen in ihrem Zentrum retrospektiv diebeiden Techniken hinsichtlich der Komplikationshäufigkeit bei 94 pädiatrischenFremdkörperextraktionen über einen Zeitraum von 18 Jahren. Die Autorenkonnten nur feststellen, dass bei Spontanatmung öfter auf eine kontrollierteVentilation gewechselt werden musste. Die Komplikationsrate war bei beidenTechniken gleich [21]. Daher ist es nicht möglich, zu entscheiden, welchesVerfahren besser ist [1, 4]. Die Verfechter der Spontanatmung führen an, dassdurch den Verzicht auf eine Beatmung mit positivem Druck sich der Fremdkörpernicht verschieben kann. Dadurch sei der gefürchtete Ventilmechanismus, „ballvalve“ mit Überblähung der distal des Fremdkörpers liegenden Lunge zuverhindern. Auch während des Einbringens und Entfernens des starrenBronchoskops atmet der Patient immer selbst, und die Gefahr einesSättigungsabfalls ist dadurch geringer. Außerdem sei bei der kontrolliertenBeatmung die Wahrscheinlichkeit größer, bei kleinen bronchialen Läsionen durchden positiven Druck im Bronchialsystem einen Pneumothorax zu verursachen.Der Nachteil der Spontanatmung besteht darin, dass eine ausreichendeAnästhesietiefe mit sicherer Reflexdämpfung und Verhinderung vonAbwehrbewegungen gewährleistet sein muss [2, 4, 21].6

Dies wird von den Vertretern der kontrollierten Ventilation als wichtigstesArgument angeführt, eine Relaxierung mit einem kurz wirkenden nichtdepolarisierendenRelaxans als die bessere Technik zu rechtfertigen. Die Dosisder eingesetzten Anästhetika kann niedriger gehalten werden und außerdemverbessert eine Beatmung mit positivem Druck den Gasaustausch beiAtelektasen und kompensiert den erhöhten Atemwegswiderstand durch dasBronchoskop [2, 4].Die einzige prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie zu dieserKontroverse erschien 2004 und führte im Folgenden zu einer lebhaftenDiskussion. Die Arbeitsgruppe um Soodan et al. aus New Delhi verglich diebeiden Techniken bei 17 versus 19 Kindern, die in einem Zeitraum von 2 Jahrenzur Fremdkörperextraktion kamen. Nach I.V. Einleitung mit Thiopental oderinhalativer Induktion mit Halothan/Sauerstoff und nach topischer Analgesie mitLidocain wurden die Patienten randomisiert. Die Kinder der einen Gruppeerhielten Succinylcholin plus Halothan/Sauerstoff und wurden kontrolliertbeatmet. Die Kinder der anderen Gruppe atmeten spontan ein Halothan-Sauerstoff- Gemisch. Die Komplikationsrate, gemessen an Abwehrbewegungenund Sättigungsabfällen war in der Gruppe der spontan atmenden Kindersignifikant höher und alle Kinder dieser Gruppe mussten relaxiert und kontrolliertbeatmet werden, um den Eingriff durchführen zu können. Das Fazit der Autorenwar, dass eine Fremdkörperentfernung beim Kind mittels einerAnästhesietechnik, die Spontanatmung beinhaltet, nicht möglich ist [38]. Demfolgten Erwiderungen aus den großen pädiatrischen Zentren in Kanada undEngland, welche die kleine Population, das Fehlen eines Opioids, z.B.Remifentanil und die ungenügende Reflexdämpfung kritisierten und die ihrerseitsdie Technik der Spontanatmung verteidigten [23, 39]. Die Kontroverse macht7

deutlich, wie schwierig es ist, bei dem seltenen Ereignis derFremdkörperentfernung beim Kind eine prospektive Studie mit modernenAnästhetika durchzuführen. Somit bleibt die Frage, welche Technik die bessereist, unentschieden.KOMPLIKATIONENInglis und Warner haben bereits 1992 nachgewiesen, dass die allgemeineKomplikationsrate von 44% in den 60-er Jahren auf 15% in den 80-Jahren desletzten Jahrhunderts zurück gegangen ist [1]. Bezüglich der möglichenKomplikationen ist es sinnvoll zu unterscheiden zwischen den akutenintraoperativen Komplikationen, die sowohl anästhesiebedingt oder durch denEingriff verursacht auftreten können und den postoperativen Komplikationen, wiePneumonien, Larynxödem und bronchiale Obstruktion. Diese sind bei Kindern mitlangdauernder Anamnese häufiger [1, 7]. Eine schwere intraoperativeKomplikation ist die Dislokation des Fremdkörpers während des Bergens, der„dropped foreign body“, welcher, wenn er nach proximal in die Trachea rutscht ,zu Hypoxie mit Kreislaufstillstand führen kann [40]. Akuter Bronchospasmus undLaryngospasmus während der Instrumentation können verursacht sein durchungenügende Reflexdämpfung. Hypoxie und pulsoximetrische Desaturierung sindFolge von Hypoventilation und können im Extremfall zum Kreislaufstillstandführen. Pneumothorax und Pneumomediastinum entstehen durch bronchialeVerletzungen während des Eingriffs. Die Angaben über die Häufigkeiten vonKomplikationen in den hier vorgestellten retrospektiven Studien variieren sehrstark. Auch ist nicht standardisiert, was als Komplikation zu verstehen ist.Keinesfalls sollten aus diesen Angaben Rückschlüsse auf die verwendeteAnästhesietechnik gezogen werden. Baharloo et al. berichten explizit von keiner8

Komplikation bei 80 Kindern [5]. Tomaske et al. beschreiben eine intraoperativenKomplikationsrate von 0,7% und postoperativ von 7,6% [7]. Dies deckt sich mitden Ergebnissen von Tan et al., die eine perioperative Komplikationsrate vonweniger als einem Prozent finden. Allerdings erwähnen diese zwei tödlicheVerläufe und bei 17% der Kinder ein postoperatives Larynxödem [11]. Litman etal. beschreiben in ihrer Population von 94 Kindern Hypoxie bei 19% undBradycardie bei zwei Kindern, die keine schwerwiegenden Konsequenzen haben[21].Pinzoni et al. finden eine Komplikationsrate von 11% bei insgesamt 46untersuchten Kindern, wobei fünf Kinder intraoperativ einen Bronchospasmus,drei eine Hypoxie und zwei eine moderate Blutung erleiden [2]. In keiner dervorgestellten Studien kam es zu einer pulmonalen Aspiration.ZUSAMMENFASSUNGDie Inhalation eines Fremdkörpers in den kindlichen Luftweg ist ein seltenes,aber lebensbedrohliches Ereignis. Die Behandlung dieser Kinder solltespezialisierten Zentren vorbehalten bleiben, welche die meiste Erfahrung mitstarrer Bronchoskopie und der entsprechenden anästhesiologischen Technikbesitzen. Durch den Einsatz von kurz wirksamen, gut steuerbaren,nebenwirkungsarmen Medikamenten können optimale Arbeitsbedingungen fürden Operateur mit geringen intraoperativen Komplikationen verbunden werden.Strittig bleibt die Frage nach der besten und sichersten anästhesiologischenTechnik, sei es intravenöse oder inhalative Einleitung oder erhalteneSpontanatmung versus relaxiertem und kontrolliert beatmeten Kind. Unstrittig istjedoch, dass dieser Eingriff ein Höchstmaß an Kommunikation undZusammenarbeit von Operateur und pädiatrischem Anästhesisten verlangt.9

LITERATUR1. Inglis AF, Jr., Wagner DV. Lower complication rates associated with bronchial foreign bodiesover the last 20 years. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101(1):61-6.2. Pinzoni F, Boniotti C, Molinaro SM, Baraldi A, Berlucchi M. Inhaled foreign bodies in pediatricpatients: review of personal experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71(12):1897-903.3. Brkic F, Umihanic S. Tracheobronchial foreign bodies in children. Experience at ORL clinicTuzla, 1954-2004. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71(6):909-15.4. Farrell PT. Rigid bronchoscopy for foreign body removal: anaesthesia and ventilation. PaediatrAnaesth 2004;14(1):84-9.5. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreignbodies: presentation and management in children and adults. Chest 1999;115(5):1357-62.6. Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, Proimos E, Christodoulou P, Bizakis JG, et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases. Int JPediatr Otorhinolaryngol 2000;53(2):143-8.7. Tomaske M, Gerber AC, Weiss M. Anesthesia and periinterventional morbidity of rigidbronchoscopy for tracheobronchial foreign body diagnosis and removal. Paediatr Anaesth2006;16(2):123-9.8. Yadav SP, Singh J, Aggarwal N, Goel A. Airway foreign bodies in children: experience of 132cases. Singapore Med J 2007;48(9):850-3.9. Bittencourt PF, Camargos PA, Scheinmann P, de Blic J. Foreign body aspiration: clinical,radiological findings and factors associated with its late removal. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2006;70(5):879-84.10. Gregori D, Morra B, Snidero S, Scarinzi C, Passali GC, Rinaldi Ceroni A, et al. Foreign bodies inthe upper airways: the experience of two Italian hospitals. J Prev Med Hyg 2007;48(1):24-6.11. Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MA, Lund DP, Healy GB. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;56(2):91-9.12. Hsu W, Sheen T, Lin C, Tan C, Yeh T, Lee S. Clinical experiences of removing foreign bodiesin the airway and esophagus with a rigid endoscope: a series of 3217 cases from 1970 to1996. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(3):450-4.13. Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M, Novello A, Jr., Cracco A, de Blic J, et al. Use of thepaediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European centres. Eur Respir J1997;10(8):1761-6.14. Nicolai T. Pediatric bronchoscopy. Pediatr Pulmonol 2001;31(2):150-64.15. Handler SD. Direct laryngoscopy in children: rigid and flexible fiberoptic. Ear Nose Throat J1995;74(2):100-4, 106.16. Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy.Postgrad Med J 2002;78(921):399-403.10

17. Babin E, Sigston E, Bigeon JY, Doppia MA, Edy E. How we do it: management oftracheobronchial foreign bodies in children. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(6):750-3.18. Machotta A. [Anaesthetic management for endoscopy of the pediatric airway]. Anaesthesist2002;51(8):668-78.19. Niggemann B, Haack M, Machotta A. How to enter the pediatric airway for bronchoscopy.Pediatr Int 2004;46(2):117-21.20. Meretoja OA, Taivainen T, Raiha L, Korpela R, Wirtavuori K. Sevoflurane-nitrous oxide orhalothane-nitrous oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth1996;76(6):767-71.21. Litman RS, Ponnuri J, Trogan I. Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal inchildren: an analysis of ninety-four cases. Anesth Analg 2000;91(6):1389-91, TOC.22. Westphal K, Lischke V, Aybeck T, Kessler P. [Exposure of the pediatric surgeon to inhalationanestheticduring pediatric bronchoscopy procedures]. Pneumologie 1997;51(12):1123-6.23. Buu NT, Ansermino M. Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children. PaediatrAnaesth 2005;15(6):533; discussion 533-5.24. Davis PJ, Cladis FP. The use of ultra-short-acting opioids in paediatric anaesthesia: the role ofremifentanil. Clin Pharmacokinet 2005;44(8):787-96.25. Reyle-Hahn M, Niggemann B, Max M, Streich R, Rossaint R. Remifentanil and propofol forsedation in children and young adolescents undergoing diagnostic flexible bronchoscopy.Paediatr Anaesth 2000;10(1):59-63.26. Berkenbosch JW, Graff GR, Stark JM, Ner Z, Tobias JD. Use of a remifentanil-propofol mixturefor pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation. Paediatr Anaesth 2004;14(11):941-6.27. Ross AK, Davis PJ, Dear Gd GL, Ginsberg B, McGowan FX, Stiller RD, et al. Pharmacokineticsof remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnosticprocedures. Anesth Analg 2001;93(6):1393-401, table of contents.28. Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children withpropofol--remifentanil or propofol-rocuronium. Can J Anaesth 2000;47(9):854-9.29. Gjonaj ST, Lowenthal DB, Dozor AJ. Nebulized lidocaine administered to infants and childrenundergoing flexible bronchoscopy. Chest 1997;112(6):1665-9.30. Cowl CT, Prakash UB, Kruger BR. The role of anticholinergics in bronchoscopy. A randomizedclinical trial. Chest 2000;118(1):188-92.31. Hewer RD, Jones PM, Thomas PS, McKenzie DK. A prospective study of atropinepremedication in flexible bronchoscopy. Aust N Z J Med 2000;30(4):466-9.32. Gronnebech H, Johansson G, Smedebol M, Valentin N. Glycopyrrolate vs. atropine duringanaesthesia for laryngoscopy and bronchoscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37(5):454-7.33. Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, Saitz EW, Carrillo PA, Lupin JL, et al. Pulmonaryaspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J ClinAnesth 1998;10(2):95-102.11

34. Warner MA, Warner ME, Warner DO, Warner LO, Warner EJ. Perioperative pulmonaryaspiration in infants and children. Anesthesiology 1999;90(1):66-71.35. Kain ZN, O'Connor TZ, Berde CB. Management of tracheobronchial and esophageal foreignbodies in children: a survey study. J Clin Anesth 1994;6(1):28-32.36. Brooks P, Ree R, Rosen D, Ansermino M. Canadian pediatric anesthesiologists preferinhalational anesthesia to manage difficult airways. Can J Anaesth 2005;52(3):285-90.37. Moore EW, Davies MW. Inhalational versus intravenous induction. A survey of emergencyanaesthetic practice in the United Kingdom. Eur J Anaesthesiol 2000;17(1):33-7.38. Soodan A, Pawar D, Subramanium R. Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies inchildren. Paediatr Anaesth 2004;14(11):947-52.39. Cunnington PM, De Beer D. Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children.Paediatr Anaesth 2005;15(6):534, discussion 534-540. Pawar DK. Dislodgement of bronchial foreign body during retrieval in children. PaediatrAnaesth 2000;10(3):333-5.Anschrift des Referenten:Dr. Andreas Machotta DEAADepartment of Anesthesiology,Sophia Children’s Hospital,Erasmus University Rotterdam, The NetherlandsEmail: a.machotta@erasmusmc.nl12