Verdacht Hypothyreose - Alomed

endokrinologieVerdacht HypothyreoseMultizentrische Studie favorisiert T4/TSH -Quotient als neuen diagnostischen MarkerBeim Hund gehört die primäre Hypothyreose zu den häufigsten endokrinenErkrankungen. Mit der Bestimmung eines einzelnen Schilddrüsenparametersim Serum ist jedoch ihre Diagnose nach übereinstimmenderinternationaler Literatur nicht möglich. So ist ein erniedrigter cT4-Wertzwar verdächtig auf eine Hypothyreose, beweist diese aber nicht.Dr. W. Müller berichtet über die prospektive, multizentrische Hypothyreose-Studie*, die ein neues Licht auf die Bedeutung der cTSH-Bestimmung wirft.*Die Studie wurde unter Mitarbeit von Dr. U. Göggerle (Kleintierpraxis Meckenbeuren), Dr. M. Haller (Kleintierpraxis HallMa CH-Boniswil), T. Rieker (KleintierpraxisRavensburg), Dr. K. Rohner (Tierarztpraxis CH-Niederglatt) und Dr. M. Trächsel (Kleintierklinik Rhenus CH-Flurlingen) durchgeführt.24 hundkatzepferd 05|10

Unbefriedigendediagnostische SituationAufgrund der Beeinflussbarkeit, d.h. Absenkungder Serum-T4-Konzentration durchErkrankungen anderer Organe (Niere,Leber, Herz, Pankreas, sowie Cushing-Syndromund Infektionen) und durch Medikamente(z.B. Sulfonamide) spricht man voneinem „Euthyroid-Sick-Syndrom“. Die Abgrenzungzu einer wirklich primären Unterfunktionder Schilddrüse durch die alleinigeBestimmung der Schilddrüsenhormoneund die Diagnosestellung „primäre Hypothyreose“sind daher schwierig.Große Hoffnung wurde daher auf dieBestimmung des caninen Thyrotropin(cTSH) gesetzt, für das seit Mitte der 90erJahre kommerzielle Testverfahren zur Verfügungstehen.Obwohl bei einer primären Hypothy reosetypischerweise ein erniedrigtes cT4 und – wegender fehlenden negativen hypophysärenRückkopplung – ein erhöhtes cTSH vorliegensollte, wurde diese Kons tellation nur in einerersten kleineren Studie gefunden [1].In anderen Untersuchungen wiesen nur58 – 87 % der hypothyreoten Fälle erhöhtecTSH-Werte auf [2], [3], [4].Kompliziert wird die diagnostische Situation durch die von den Labors verwendetenuneinheitlichen, bis zu Faktor 2 unterschiedlichencTSH-Referenzbereiche, durchdie ja die Resultatbewertung erfolgt. Einevergleichbare „Referenzwert-Problematik“ bestehtallerdings auch für das cT4 [5] .Aufgrund dieser unbefriedigenden labormedizinischenSituation ist die Bewertungder ermittelten T4- und TSH-Resultate uneinheitlichbis widersprüchlich.Seit etwa 11 Jahren gibt es die Möglichkeit,an einem Analysengerät die automatisierteparallele Bestimmung des caninen T4(cT4) und des caninen TSH (cTSH) durchzuführen.Eine klinische und labormedizinischeValidierung beider Testverfahren fürdie Diagnostik der caninen Hypothyreoseliegt jedoch bis heute nicht vor. Diese beschriebenediagnostische Situation hat unsdazu bewogen, eine klinisch-labormedizinischeStudie dazu durchzuführen.Ziele der prospektiven,multizentrischen StudieZiele unserer prospektiven, multizentrischenStudie, die in Kooperation von 5 Praxenbzw. Kliniken mit dem Labor ALOMEDdurchgeführt wurde, waren daher:1. Labormedizinische und klinische Validierungvon einheitlichen, automatisiertenveterinärdiagnostischer Testverfahren fürcT4 und cTSH zur Diagnose der primärenHypothyreose unter folgenden Bedingungen:u Einsatz des TSH-Stimulationstestes alsdiagnostischen Goldstandardu Eigene Referenzwertermittlung für cT4,cTSH und den TSH-Stimulationstest aneinem Kollektiv gesunder Hunde.2. Empfehlungen für die Diagnostik undTherapiekontrolle der caninen Hypothyreosezu geben und damit zur Optimierungund Vereinheitlichung der caninenSchilddrüsendiagnostik beizutragen.Referenzbereich undDiskriminationsfähigkeitdes TSH-Stimula tionstestsDer durch das Normalkollektiv (n=43) mittels5 – 95 %-Percentile ermittelte Referenzbereichder T4-Differenz des TSH-Stimulationstestesbeträgt 12,4 – 55,2 nmol/l.Aufgrund dieses Referenzbereicheswurden alle HypothyreoseverdächtigenHunde klassifiziert. Fälle mit einer T4-Differenzvon kleiner 12,4 wurden als primäreHypothyreose und Fälle mit einer T4-Differenzab 12,4 und höher wurden als nichtbestätigteHypothyreose eingestuft.Die ermittelten T4-Differenzen beimVergleich der Werte vom Kollektiv PrimäreHypothyreose mit dem Kollektiv nicht bestätigteHypothyreosen sind in Form einesHistogrammes in der Abbildung 1 dargestellt(zur Veranschaulichung wurde derReferenzbereich als Balken eingezeichnet).Sie veranschaulichen die unter unserenBedingungen gute Trennschärfe des TSH-Stimulationstestes zwischen euthyreot undhypothyreot, mit einem Abstand von5 nmol/l zwischen dem euthyreoten Fallmit der niedrigsten T4-Differenz (von13 nmol/l) und dem hypothyreoten Fall mitder höchsten T4-Differenz (von 8 nmol/l).Hinsichtlich der ermittelten T4-Differenzengibt es also weder Überschneidungen zwischenden Kollektiven, noch grenzwertigeoder nicht eindeutig klassifizierbare Fälle.Klassifizierung der Fällea) Primäre HypothyreoseVon insgesamt 72 Hypothyreose-Verdachtsfällenwurden aufgrund des TSH-Stimulationstestes38 Fälle als primäre Hypothyreoseeingestuft. Die T4-Differenz lag zwischen 0hundkatzepferd 05|10 25

endokrinologieHistogramm der T4-DifferenzenAbb. 1 Histogramm der T4-Differenzen des TSH-Stimulationstestes(Vergleich primäre Hypothyreose mit nicht bestätigter Hypothyreose)PrimäreHypothyreoseTab. 2 Ermittelte ReferenzbereichecT4-Differenz(TSH-Stim.-Test)EinheitReferenzbereichnmol/l 12,4 – 55,2cT4 nmol/l 7,9 – 40,6cTSH µg/l 0,04 – 0,59cT4/cTSH-Quotient größer 11,6Tab. 3 Diagnostische Leistungskriterien für die Einzelparameter undden cT4/cTSH-Quotienten Den Berechnungen liegt die Gesamtzahlvon 115 Fällen zugrunde, davon 38 primäre Hypothyreosen, 34 nichtbestätigte Hypothyreose-Verdachtsfälle und 43 gesunde HundeAnalytReferenz­BereichSensi­tivitätrichtigpositivSpezi­fitätrichtignegativPrädiktiver­Wert positivPrädiktiver ­Wert negativEffizienzcT48 – 41 nmol/l 84 % 91 % 82 % 92 % 89 %cTSH 0,04–0,59 µg/l 92 % 88 % 80 % 96 % 90 %cT4/ cTSH-Quotientnicht bestätigteHypothyreoseNormalkollektivTab. 1 Klinische Hauptsymptome und auffällige Laborwerteder Hunde mit primärer HypothyreosecT4cTSHcT4/cTSH-QuotientAbb. 2 Anzahl pathologischer Hormon-Resultate in den 3 KollektivenAnzahl (von 38)Lethargie/Bewegungsunlust 33 (87 %)Gewichtszunahme 32 (84 %)Verminderte Fellqualität 25 (66 %)Bradykardie 25 (66 %)Alopezie 14 (37 %)Kälteintoleranz 13 (34 %)Schwäche 12 (32 %)Lahmheit 5 (13 %)Cholesterin (erhöht: > 9,2 mmol/l) 28 (74 %)Hämatokrit (grenzwertig oder erniedrigt: ≤ 42 %) 17 (45 %)Kreatinin (erhöht: > 133 µmol/l)) 15 (39 %)> 11,6 92 % 96 % 92 % 96 % 95 %und 8 nmol/l (Median: 0,25 nmol/l). Es handelt sich dabei um 30reinrassige Tiere aus 26 verschiedenen Rassen (4 Rassen sindjeweils 2-fach vertreten) und 8 Mischlinge im Alter von 3 bis 14Jahren (Median: 6,5 Jahre). Insgesamt 26 Tiere sind weiblich(davon 14 kastriert) und 12 Tiere männlich (davon 4 kastriert). DasGeschlechtsverhältnis weiblich/männlich beträgt damit 2,1:1.Die Häufigkeit der klinischen Hauptsymp tome und der auffälligstenLaborwerte (ohne Hormonwerte) zeigt die Tabelle 1.b) Nicht bestätigte HypothyreoseVon insgesamt 72 Hypothyreose-Verdachtsfällen wurden aufgrunddes TSH-Stimula tionstestes 34 Fälle als euthyreot eingestuft. DieT4-Differenz lag zwischen 13 und 66 nmol/l (Median: 26 nmol/l).Es handelt sich um insgesamt 26 reinrassige Tiere aus 20 verschiedenenRassen (5 Rassen sind 2- oder 3-fach vertreten) und 8 Mischlingeim Alter von 3 bis 13 Jahren (Median: 6,0 Jahre).Referenzbereiche und diagnostische Eignungder Schilddrüsen paramter cT4, cTSH und des cT4/cTSH-QuotientenMit den auf Grundlage des TSH-Stimula tionstestes klassifiziertenKollektiven wurden mittels ROC-Analyse die Referenzbereiche derEinzelparameter und des cT4/cTSH-Quotienten ermittelt (Tab. 2).Daraus ergibt sich für die 3 Kollektive der in Abbildung 2 dargestellteProzentsatz pathologischer Werte der Schilddrüsenparameter:Die Einzelparameter cT4 und cTSH sind bei der primärenHypothyreose in 84 bis 92 % der Fälle erniedrigt bzw.erhöht, bei den als euthyreot eingestuften, nicht bestätigten Verdachtsfällenjedoch auch in 18 bis 21 % der Fälle und im Normalkollektivnoch bei bis zu 7 % der Fälle.Demgegenüber zeigt der cT4/cTSH-Quotient bei der primärenHypothyreose mit 92 % erniedrigter Resultate zwar die gleicheTrefferquote wie cTSH, ist jedoch bei der nicht bestätigten Hypothyreosenur in 9 % der Fälle und im Normalkollektiv in keinemFall pathologisch verändert.Drückt man nun diese Resultate in diag nostischen Leistungskriterienaus, in Form von Sensitivität, Spezifität, Vorhersagewert undEffizienz (Rate richtiger Entscheidungen), so ergibt sich das inTabelle 3 dargestellte Bild.Unter den Einzelparametern zeigt das cT4 mit 7 erniedrigtenWerten bei insgesamt 77 Tieren des Normalkollektivs und desKollektivs nicht bestätigter Hyperthyreose den geringsten Anteilfalsch positiver Resultate und besitzt damit eine diagnostische Spezifitätvon 91 %. Sein positiver Vorhersagewert beträgt 82 %.Das cTSH weist bei 35 von 38 Tieren mit einer primären Hypothyreoseerhöhte Werte auf, besitzt damit den geringsten Anteil falschnegativer Resultate und die höhere diagnostische Sensitivität von92 %. Es weist damit einen negativen Vorhersagewert von 96 % auf.Die Kombination dieser beiden Einzelparameter in Form descT4/cTSH-Quo tienten erreicht die höchsten diagnostischenLeistungswerte.Richtig erkannt werden 35 von 38 Tieren mit primärer Hypothyreose,31 von 34 Tieren mit nicht bestätigten Hypothyreosen und 43von 43 gesunden Tieren. In insgesamt 109 von 115 Fällen (entsprechendeiner Effizienz von 95 %) kann damit eine diag nostisch richtigeEntscheidung gefällt werden.Unsere Ergebnisse zur diagnostischen Relevanz von cT4, cTSHund des cT4/ cTSH-Quotienten unterscheiden sich teilweise be-26 hundkatzepferd 05|10

trächtlich von den bisher publizierten Studien,wie sie in Tabelle 4 zusammengefasstsind. (Bei 3 der 4 bisherigen Studien erfolgtedie Diagnosestellung ebenfalls mithilfedes TSH-Stimulationstestes).Auffallend ist die höhere diagnostischeSpezifität des cT4 (bei deutlich niedrigererSensitivität), die deutlich höhere diagnostischeSensitivität des cTSH und vor allemdie aus der Kombination beider Parametererzielte gute Sensitivität, Spezifität und Effizienzdes cT4/cTSH-Quo tienten.Gründe für die aus unserer Studie ermittelten,höheren diagnostischen Leistungsdatenvon cT4 und cTSH zur Diagnose dercaninen primären Hypothyreose sind sicherlichauf 2 Ebenen zu suchen:1. Die Ermittlung eigener Referenzwerte fürden „Goldstandard“ TSH-Stimulationstestund für cT4 und cTSH.2.Verwendung von automatisierten undausreichend sensitiven und präzisen Testverfahrenfür canines T4 und caninesTSH und Messung beider Parameter injeweils derselben Messserie aus maximal20 Stunden gelagertem Serum.Diagnostische Empfehlungbei Verdacht auf primäreHypothyreoseDie Ergebnisse der vorgestellten Studiemöchte ich in folgender Empfehlung zusammenfassen:u Eingangsuntersuchung: Bestimmungvon cTSH.u Bestätigungsuntersuchung bei erhöhtemcTSH: Zusätzliche Bestimmung von cT4Werner Müller, geboren in Nagold/Schwarzwald, studierte Biologie an den UniversitätenHohenheim und Tübingen und promovierte zum Dr. rer. nat. Es folgten 10 Jahre Forschungstätigkeitzuerst als Stipendiat und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Max-Planck-Institut für Immunbiologiein Freiburg/Breisgau auf dem Gebiet des Infektionsschutzes und anschließend alswissenschaftlicher Mitarbeiter an der Rheumaklinik Aachen im Bereich der Rheumaforschungund –diagnostik. Nach 4 Jahren Tätigkeit in verschiedenen human- und veterinär medizinischenRoutinelabors in Deutschland und der Schweiz gründete er 1992 mit seiner Frau Agnes Hahmann-Müllerdas veterinärmedizinische Labor ALOMED in Radolfzell/Bodensee. Spezialgebietedes Labors sind die Nierenfrühdiagnostik (Inulin-Ausscheidungstest), die Endokrinologie und dieImmunologie und Infektionsdiagnostik. Unter der Mitarbeit von Dr. Müller entstanden einigebemerkenswerte wissenschaftliche Publikationen auf diesen Spezialgebieten (siehewww.alomed.de). In seiner Freizeit ist er gerne mit dem Rennrad unterwegs und hatbei verschiedenen „Jedermann-Rennen“ schon gute Platzierungen erreicht.und Ermittlung des cT4/cTSH-Quotientenaus den beiden Messwerten.Mit diesem Vorgehen lässt sich in 95 % derFälle die Frage „Hypothyreose ja odernein?“ richtig entscheiden.Nach diesem Diagnosekonzept verfahrenwir seit über 3 Jahren mit sehr guterErfahrung. Unsere Ergebnisse und Schlussfolgerungennähern sich damit der Situationund dem diagnostischen Vorgehen bei derHypothyreose des Menschen und den dorterarbeiteten diagnostischen Leitlinien [6].> > wmueller@alomed.deLiteratur[1] ‚Kraft W. & Ruschig S. (1996): Canines Thyreoidea-stimulierendesHormon (cTSH) als Diagnostikum der caninenHypothyreose. Kleintierpraxis 41: 795–799[2] Peterson M.E. et al. (1997): Measurement of serum totalthyroxine, triiodo-thyronine, free thyroxine, and thyrotropinconcentrations for diagnosis of hypothyroidism in dogs. J.Am. Vet. Med. Assoc. 211: 1396–1402[3] Dixon R.M. & Mooney C.T. (1999): Evaluation of serumfree thyroxine and thyrotropin concentrations in thediagnosis of canine hypothyroidism. J. Small. Anim. Pract.40: 72–78[4] Boretti F.S. & Reusch C. (2004): Endogenous TSH in the diagnosisof hypothyroidism in dogs. Schweiz. Arch. Tierheilk.146: 183-188[5] Müller, W. (2003): Überraschende Ergebnisse bei Diagnostikund Therapie-Überwachung der Hypothyreose des Hundes.Vortrag Arbeitstagung Süd in Ravensburg,FG Kleintierkrankheiten der DVG[6] Dietlein M., et al. (2003): Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik.Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V.,GöttingenTab. 4 Vergleich mit bisherigen StudienAutorenPeterson et al.1997Fallzahl54Scott-Moncrieff16et al., 1998Dixon/Mooney1999Boretti/Reusch2004vorliegendeStudie302638cT4 (nmol/l)RIA-DPC13 – 51RIA-DPC12,7 – 34,4RIA-Chiron> 14,9*RIA-DPC?Immulite-DPC> 7,9** Referenzwertermittlung mit ROC-AnalyseMethodikReferenzwertecTSH (µg/l)IRMA-DPC0,1 – 0,7IRMA-DPC0,02 – 0,45IRMA-DPC≤ 0,68*Immulite-DPC> 0,6Immulite-DPC0,04 – 0,59*TSH-Stimulation(T4-Differenz)0.1 U/kg KGi.v., 6h(> 20)0,1 U/kg KGi.v., 6h(> 19,3)0,1 IU/kg KGi.v., 6h(> 20)1 IU bis 25 kg2 IU > 25 kgi.m., 6h( > 32)1 IU bis 25 kg2 IU > 25 kgi.m., 6 h(> 12,3)cT4DiagnostischeSensitivität/SpezifitätcTSH89 / 82 76 / 93 ---100 / 78 63 / 88 ---100 / 75 87 / 82-- 58 / 100 ---84 / 91 92 / 88cT4/cTSH-Quotient(Ref.-Bereich)87 / 92(> 17,2*)92 / 96(> 11,5*)take homeAus der Studie ergeben sich klareHinweise auf die Eignung des cT4/cTSH-Quo tienten – ermittelt mit denbeschriebenen Testverfahren – alsdiagnostischer Marker der caninenHypothyreose. Aufgrund der für dascTSH gefundenen höchsten diagnostischenSensitivität empfiehlt essich als Eingangsuntersuchung beiHypothy reose-Verdacht. Bei erhöhtemResultat sollte zur Diagnosesicherungzusätzlich cT4 bestimmt und der cT4/cTSH-Quotient ermittelt werden.28 hundkatzepferd 05|10

endokrinologieANALYTISCHES LABORDR. WERNER MÜLLERStudienaufbau, Patientengut,Probengewinnung und LaboranalysenUnsere Studie wurde prospektiv und multizentrisch durchgeführt.In den 5 beteiligten Praxen und Kliniken wurden insgesamt 72 Hundeentweder aufgrund eines klinischen Hypothyreose-Verdachtes, odereiner ermittelten Serum-T4-Konzentration von kleiner 12 nmol/l indie Studie einbezogen. Ausschlusskriterium war eine bestehendeoder weniger als 3 Monate zurückliegende Medikation.Die Referenzbereiche der Hormone einschließlich des TSH-Stimulationstesteswurden an einem Kollektiv von 43 gesunden Hunden (12verschiedene Rassen, Alter: 10 Monate bis 15 Jahre, Median: 3,5 Jahre,klinisch und labormedizinisch unauffällig) ermittelt.Die in den Praxen und Kliniken erhobenen klinischen und anamnestischenDaten wurden von dem Tierarzt in einem einheitlichenAnam nese- und Dokumentationsbogen erfasst. Die Blutentnahmeerfolgte jeweils in den Praxen/Kliniken, sämtliche Laboruntersuchungenwurden bei ALOMED durchgeführt.Als entscheidendes Diagnosekriterium der primären Hypothyreosewurde der Nachweis einer subnormalen cT4-Differenz desTSH-Stimulationstestes festgelegt (bei Anwendung des unter den gewähltenStudienbedingungen ermittelten Referenzbereichs).Es wurden zwei spezielle Veterinär-Testkits (cT4, cTSH) auf demautomatischen Chemilumineszenz-Immunoassay-System IMMU-LITE der DPC Biermann GmbH (Bad Nauheim) eingesetzt. Diese Hormonbestimmungenwurden jeweils aus derselben Serumprobe ineinem Gerätelauf durchgeführt.Der TSH-Stimulationstest wurde, nachdem das Einverständnisdes Besitzers vorlag, mit einer i.m.-Injektion von 1 IU (< 25 kg Körpergewicht,KGW), bzw. 2 IU (> 25 kg KGW) bovinem TSH durch geführt.Direkt vor Injektion und 6 Stunden danach wurde Blut entnommen,daraus nach spätestens 30 Minuten durch Zentrifugation Serum gewonnenund das Serum (nach maximal 20 Stunden Lagerung zwischen4 bis 20° C) zur Bestimmung der Hormone eingesetzt. DieBestimmung von cT4 aus den Serumproben vor und nach TSH-Stimulationund die Bestimmung von cTSH aus der Serumprobe derbasalen Blutentnahme wurden jeweils in einem Analysengang durchgeführt.Zusätzlich zu den Hormonbestimmungen wurden von allenTieren aus dem Serum ein komplettes klinisch-chemisches Profil(WAKO 20R, Biochemical Analyzer) und aus dem EDTA-Blut eingroßer Blutstatus (Bayer, H*1 VET) mit einer zusätzlichen mikroskopischenLeukozyten-Differenzierung (von nach Pappenheimg efärbten, direkt nach der Blutentnahme hergestellter Blutausstrichen)erstellt.Keine Wertefabrik!Wir sichernQualität und Aussagekraftjedes einzelnen Befundes! Klinisch relevante Profile fürSchilddrüse, Hypercalcämie undAltersvorsorge Endokrinologische Spezialanalysenmit praxistauglicherPräanalytik (ACTH, PTH, PTHrP) Nierenfrühdiagnostik mit demInulinausscheidungstest Breites Angebot in der Infektionsdiagnostik Hämatologie - Großer Blutstatusimmer mit mikroskopischerLeukozyten-DifferenzierungKlinik der Caninen HypothyreoseDie Schilddrüsenhormone beeinflussen neben dem Wachstumund dem Funktionszustand der meisten Organe auchwesentliche Prozesse des Kohlenhydrat-, Eiweiß- und Lipidstoffwechsels,sowie die Erythropoese und das reproduktiveendokrine System. Ein Mangel an Schilddrüsenhormonenkann daher eine breit gefächerte Symptomvielfalt hervor rufen,ohne dass pathognomonische Symptome auftreten. Andererseitskönnen aber Erkrankungen vieler Organe und metabolischeStörungen auch auf die Schilddrüse zurück wirken.Klinisch manifestiert sich die canine primäre Hypothyreosevor allem durch Lethargie und Bewegungsunlust, Gewichtszunahme,Fellprobleme und Bradykardie.Deutschland:Postfach 1440D-78304 RadolfzellTel. +49(0)7732 95 27 0Fax +49(0)7732 95 27 27Schweiz:Postfach 181CH-8260 Stein am Rheininfo@alomed.dewww.alomed.dehundkatzepferd 05|10 29