GOÄ aktuell- zur Berechnung einzelner ärztlicher Leistungen

GEBÜHRENFRAGENGOÄ aktuell:Zur Berechnung einzelner ärztlicher LeistungenA. Schleppers 1 und J. E. Schmitz 21Referat für Gebührenfragen, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Sulzbach2Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken, Wiesbaden(Chefarzt: Prof. Dr. J. E. Schmitz)Untersuchungsleistungen – AllgemeineBestimmungenAls Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselbenErkrankung der Zeitraum eines Monats nach derjeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.Kommentar1. Definition des BehandlungsfallesMit der Definition des Behandlungsfalles und seinerBegrenzung auf den Zeitraum eines Monats nach derjeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes wurde inder GOÄ eine zeitliche Zäsur eingeführt. Sie unterscheidetsich von der des EBM, der auf das Quartalabstellt.2. Beginn des BehandlungsfallesDer Behandlungsfall beginnt mit der ersten Inanspruchnahmedes Arztes. Erstreckt sich die Behandlungüber den Zeitraum eines Monats hinaus, sobeginnt mit der ersten Inanspruchnahme des Arztesnach Ablauf der Monatsfrist ein neuer Behandlungsfall.Ein neuer selbständiger, vom ersten unabhängiger Behandlungsfallbeginnt auch mit der Behandlung jederweiteren Erkrankung, die der Arzt neben derErsterkrankung behandelt. Mehrere Erkrankungen,die der Arzt nebeneinander oder nacheinander innerhalbder mit der ersten Inanspruchnahme beginnendenMonatsfrist behandelt, sind also nach derDefinition der GOÄ mehrere selbständige Behandlungsfälle.Wird der Patient nach Beendigung einer Behandlunginnerhalb der Monatsfrist erneut von demselben Arztwegen derselben rezidivierenden Erkrankung behandelt,so beziehen sich seine Leistungen auf denselbenBehandlungsfall. Die Beendigung der Behandlungetwa• durch den Therapieerfolg,• durch die Abgabe der Behandlung an den Arzteines anderen Gebietes,• durch die Überweisung des Patienten durch denniedergelassenen Arzt an einen anderen Arzt oderseine Einweisung in das Krankenhaus oder• durch einen Arztwechselbeendet nach der Definition der Nr. 1 der AllgemeinenBestimmungen den Behandlungsfall nicht.Beispiel:Gibt im Krankenhaus eine Fachabteilung die Behandlungan eine andere ab, und wird der Patient dorthinverlegt, wird er aber innerhalb der Monatsfrist nachder ersten Inanspruchnahme in die abgebende Abteilungzurückverlegt und dort von demselben Arztwegen derselben Erkrankung weiterbehandelt, sogeschieht diese Behandlung im Rahmen des erstenBehandlungsfalles.3. Beendigung des BehandlungsfallesDer Behandlungsfall endet mit Ablauf der Monatsfrist.Die Verschlimmerung der Erkrankung und dasAuftreten schwerwiegender Krankheitsfolgen innerhalbder Monatsfrist, die so gewichtig sind, daß sieeinen Beratungs- und Untersuchungsbedarf erfordern,der dem einer neuen Erkrankung entspricht, kann dieBeendigung des laufenden und den Beginn einesneuen Behandlungsfalles rechtfertigen.4. Anästhesierelevante AnwendungsbereicheWerden in einem Behandlungsfall wegen derselbenErkrankung / Verletzung mehrere Anästhesieverfahrenerforderlich, die derselbe liquidationsberechtigteArzt erbringt, so handelt es sich um einenBehandlungsfall, z.B.• 1. Eingriff Laparotomie bei Ileus in der Aufnahmenacht• 2. Eingriff Revision am nächsten Tag,nicht aber, wenn es um verschiedene, voneinanderunabhängige Erkrankungen / Verletzungen geht.Wechselt der liquidationsberechtigte Anästhesist, wirdalso z.B. eine zweite Anästhesie wegen derselbenErkrankung / Verletzung innerhalb weniger Tage imBelegkrankenhaus oder in der Praxis eines Operateursdurch einen anderen niedergelassenen Anästhesistendurchgeführt, so ist dies für ihn ein neuer Behandlungsfall.5. Berechnung der MonatsfristDie Monatsfrist berechnet sich nach §§ 187 Abs. 1 und188 Abs. 2 BGB. Danach zählt der Tag der erstenInanspruchnahme nicht mit; die Frist endet im folgendenMonat mit dem Ablauf des gleichen Kalendertages.© Anästhesiologie & Intensivmedizin 2002, 43: 805-809DIOmed-Verlags GmbH. 805

GebührenfragenBeispiel:Tag der ersten Inanspruchnahme 05.05.,Ende des Behandlungsfalles 05.06., 24.00 Uhr.Wird die Behandlung am 06.06. fortgesetzt, so ist diesder Beginn eines neuen Behandlungsfalles.Bei Behandlungsbeginn am letzten Tag eines Monatsmit 31 Tagen, z.B. 31.05., dem ein Monat mit 30 Tagenfolgt, endet der Behandlungsfall mit Ende diesesMonats, also am 30.06. (§ 188 Abs. 3 BGB).Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sindneben den Leistungen nach den Abschnitten C bis Oim Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.KommentarDie Beratung nach Nr. 1 und die Untersuchung nachNr. 5 können jeweils isoliert oder auch nebeneinanderberechnet werden. Neben Leistungen aus den AbschnittenC bis O ( z.B. neben einer Anästhesieleistung)dürfen sie jedoch nur einmal im Behandlungsfallwegen derselben Erkrankung berechnet werden.Von dieser Einschränkung nicht berührt werdendie Beratung nach Nr. 3 sowie die Untersuchungennach den Nrn. 6 bis 8.Nicht eingeschränkt ist die Berechnung der Nr. 1und/oder 5, z.B. neben den Leistungen des AbschnittesB VI (Berichte, Briefe).Die Leistungen nach den Nummern 1, 3, 5, 6, 7, und/oder 8 können an demselben Tag nur dann mehr alseinmal berechnet werden, wenn dies durch dieBeschaffenheit des Krankheitsfalles geboten war. Beimehrmaliger Berechnung ist die jeweilige Uhrzeit derLeistungserbringung in der Rechnung anzugeben. Beiden Leistungen nach den Nummern 1, 5, 6, 7 und/oder 8 ist eine mehrmalige Berechnung an demselbenTag auf Verlangen, bei der Leistung nach Nummer 3generell zu begründen.KommentarBerechnen darf der Arzt Leistungen, die für die medizinischeVersorgung notwendig sind sowie darüberhinausgehende Leistungen, die auf Verlangen desZahlungspflichtigen erbracht wurden (§ 1 Abs. 2GOÄ). Letztere sind in der Rechnung zu kennzeichnen(§ 12 Abs. 3 letzter Satz GOÄ).Müssen die hier aufgeführten Beratungen und/oderUntersuchungen an demselben Tag mehrmals erbrachtwerden, so sind die jeweiligen Uhrzeiten zur Klarstellungdes Behandlungsablaufes in der Rechnung anzugeben.Die mehrmalige Berechnung der Leistungennach den Nrn. 1, 5, 6, 7, und/oder 8 ist auf Verlangendes Zahlungspflichtigen zu begründen, der mehrmaligeAnsatz der Nr. 3 ist in jedem Fall zu begründen.Untersuchungsleistungen – AllgemeineKommentare1. Definition der UntersuchungUnter den Begriff "Untersuchung" fallen alle Maßnahmenzur Feststellung physischer und psychischerFakten, die für die Diagnose und Therapie vonBedeutung sind. Im medizinischen Sprachgebrauchversteht man unter der Untersuchung das Erhebenvon Befunden (Feststellung von Befindlichkeiten),gleich mit welcher Methode.Diese Untersuchungen sind entweder in selbständigenGebührennummern oder in ganzen Abschnitten desLeistungsverzeichnisses aufgeführt. Unterschiedenwird zwischen• den körperlichen Untersuchungen allgemeiner Art,• den organspezifischen Untersuchungen und• den Labor- und Röntgenuntersuchungen.Die Nrn. 5 bis 8 dienen der Abgeltung all derjenigenUntersuchungen, die nicht speziell in der GOÄ aufgeführtsind. Hierzu gehören insbesondere die allgemeinenkörperlichen Untersuchungen durch• Inspektion (z.B. Allgemein- und Ernährungszustand,äußerliche Krankheitszeichen, Beweglichkeitder Gelenke, Mißbildungen)• Auskultation (z.B. Herz- und Lungenerkrankungen,Gefäß, Darmgeräusche)• Palpation / Perkussion (z.B. Schmerzempfindlichkeit,Lage und Größe von Organen, Flüssigkeitsansammlungen,Reflexverhalten).Welche Leistungen nach den Nrn. 5 bis 8 berechnetwerden können, richtet sich nach Art und Umfang derim Einzelfall erforderlichen Untersuchungen.2. Berechnung der UntersuchungsleistungenHandelt es sich um ein singuläres Krankheitssymptom,welches nur eine eng begrenzte klinische Untersuchungerfordert, so kann eine symptombezogeneUntersuchung nach Nr. 5 berechnet werden. Gleichesgilt für die partielle Untersuchung eines oder mehrererOrgansysteme, wenn diese alleine oder zusätzlichnotwendig werden, z.B. neben einer Messung desBlutdruckes und der Pulsfrequenz die Auskultationdes Herzens und/oder die Palpation der Nierenlagerund/oder die Inspektion des Rachens und/oder dieErhebung des Zahnstatus.Die Leistung nach Nr. 6 mit den dort angegebenenfachspezifischen Untersuchungen kommt für denAnästhesisten kaum in Betracht.Die Leistung nach Nr. 7 ist berechenbar, wenn sich ausder Anamnese Hinweise auf Vor- oder Begleiterkran-806Anästhesiologie & Intensivmedizin 2002, 43: 805-809

GOÄ aktuellkungen ergeben, welche die vollständige Untersuchungeines in Nr. 7 angeführten Organsystemserfordern.Die Vorausaussetzung "mindestens" in der Leistungslegendebesagt, daß mit der Vergütung nach Nr. 7 auchdie vollständige oder partielle Untersuchung weitererOrgansysteme abgegolten ist. Eine Mehrfachberechnungder Nr. 7 ist danach ausgeschlossen, wenn bei dergleichen Inanspruchnahme mehrere Organsystemevollständig untersucht werden mußten.Die umfangreichste der Untersuchungen ist die Erhebungdes Ganzkörperstatus. Sie umfaßt nicht nur dieeingehende Untersuchung der in der Leistungslegendeangegebenen Organe, sondern zusätzlich eine orientierendeneurologische Untersuchung.3. DokumentationDie Angabe in den Leistungslegenden der Nrn. 6 - 8"gegebenenfalls einschließlich Dokumentation" meintnicht, daß die Dokumentation generell dem Beliebendes Arztes überlassen ist. Die Verpflichtung zu ärztlichenAufzeichnungen ergibt sich aus § 15 der Musterberufsordnungfür die deutschen Ärzte. Obligatorischist danach zumindest die Dokumentation pathologischerBefunde.4. Leistung zu ungelegener ZeitWerden Untersuchungen nach den Nrn. 5 bis 8 zuungelegenen Zeiten erbracht, so können nach derneuen GOÄ (1996) - wie bei den Beratungen - dieZuschläge nach den Buchstaben A bis D zusätzlichberechnet werden. Für die Untersuchungen nach denNrn. 5 bis 8 bei Kindern bis zum vollendeten 4.Lebensjahr kann ferner ein Zuschlag nach K1 berechnetwerden. Falls diese Untersuchungen zu ungelegenenZeiten erforderlich werden, kann der Zuschlagnach K1 zusätzlich zu den Zuschlägen nach A bis Dberechnet werden.Untersuchungsleistungen – SpezielleKommentareGOÄ Nummer 51. Anästhesierelevante AnwendungsbereicheIm anästhesiologischen Bereich kann in Ausnahmefällenbei jungen Patienten mit unauffälliger Anamneseund ohne erkennbare Begleiterkrankungenpräanästhesiologisch eine symptombezogene Untersuchungnach Nr. 5 genügen, falls ausreichende Fremdbefundevorliegen, die der Anästhesist im Rahmen desVertrauensgrundsatzes verwerten kann.Postoperativ dient die symptombezogene Untersuchungund/oder partielle Untersuchungen einesoder mehrerer Organsysteme der Feststellung, ob undinwieweit die Wirkungen der Anästhetika abgeklungensind und wann ein Patient auf die Bettenstationzurückverlegt oder nach ambulanten Narkosen undRegionalanästhesien nach Hause entlassen werdenkann.2. Abrechnungsbeschränkungen zu Nr. 5.Die Leistung nach Nr. 5 ist neben den Leistungen nachden Nrn. 6 bis 8, 50 und 51 sowie den Nrn. 448 und 449nicht berechnungsfähig. "Neben" bezieht sich hierbeiauf dieselbe Arzt-Patienten-Begegnung.Generell nicht berechenbar ist die Untersuchung nachNr. 5• neben Leistungen, deren Legende eine Untersuchungexpressis verbis oder sinngemäß beinhalten(vgl. § 4 Abs. 2a GOÄ) oder• wenn spezielle Abrechnungsbestimmungen dieBerechnung der Untersuchungen ausschließen(z.B. Besuche nach den Nrn. 50, 51, intensivmedizinischeÜberwachung / Behandlung nach Nr. 435,Beobachtung und Betreuung eines Kranken nachden Nrn. 448 und 449 sowie neurologische/psychiatrischeUntersuchungen nach den Nrn. 800 und801).GOÄ Nummer 71. Anästhesierelevante AnwendungsbereicheVor der Durchführung von Operationen ist die Untersuchungauf Operationsfähigkeit, vor Anästhesieverfahrendie Prüfung der Anästhesiefähigkeit stets erforderlich.Dazu gehört neben der Erhebung derAnamnese und einer Beratung über die Art desAnästhesieverfahrens in der Regel eine Untersuchungnach Nr. 7:Untersuchung der Brustorgane:• Auskultation von Herz und Lunge• Perkussion von Herz und Lunge, Blutdruckmessung.Nach den Umständen des einzelnen Falles entscheidetsich, inwieweit der verantwortliche Arzt bereits vorliegendeUntersuchungsergebnisse zur Beurteilung verwertenkann und in welchem Umfang weiterführendeUntersuchungen (z.B. EKG, Röntgenuntersuchung,Labor) erforderlich sind.Sind intra- oder postoperativ ernsthafte Komplikationenaufgetreten, so wird gegebenenfalls eine erneuteUntersuchung nach Nr. 7 notwendig sein.2. AbrechnungsbeschränkungenDie Leistung nach Nr. 7 ist neben den Leistungen nachden Nrn. 5, 6 und/oder 8 sowie den Leistungen nachden Nrn. 448 und 449 nicht berechnungsfähig, also z.B.nicht als Abschlußuntersuchung nach der Beobachtungund Betreuung eines Kranken während derAufwach- und/oder Erholungszeit bei ambulantenAnästhesien.Anästhesiologie & Intensivmedizin 2002, 43: 805-809807

GebührenfragenGenerell nicht berechenbar ist Nr. 7• neben Leistungen, deren Legende eine Untersuchungexpressis verbis oder sinngemäß beinhalten(vgl. § 4 Abs. 2a GOÄ) oder• wenn spezielle Abrechnungsbestimmungen dieBerechnung der Untersuchungen ausschließen(z.B. intensivmedizinische Überwachung / Behandlungnach Nr. 435, Beobachtung und Betreuungeines Kranken, nach den Nrn. 448 und 449 sowieneurologische/psychiatrische Untersuchungennach den Nrn. 800 und 801).GOÄ Nummer 81. Definition des GanzkörperstatusVoraussetzungen für die Berechenbarkeit der Nr. 8sind• die medizinische Indikation zur Erhebung desGanzkörperstatus (z.B. die Erstuntersuchung einesneuen Patienten bei der Aufnahme ins Krankenhausoder die umfangreiche Erstuntersuchungeines Schmerzpatienten)• daß alle Untersuchungen der in der Abrechnungsbestimmungangegebenen Organsysteme durchgeführtwurden.Die orientierende neurologische Untersuchung beinhaltetdie Prüfung der wichtigsten neurologischenReflexe, eine orientierende Prüfung der Sinnesorgane(Hör- und Sehorgane), der Motorik, der Koordination,der Sensibilität der Haut sowie der Pulse der hirnversorgendenArterien (ebenso Lang zu Nr. 8).2. Anästhesierelevante AnwendungsbereicheFür den Anästhesisten kommt für die präanästhesiologischeUntersuchung in der Regel die Leistung nachNr. 7 in Frage. Voraussetzung ist die vollständigeUntersuchung mindestens eines der in der Leistungslegendeangegebenen Organsysteme. Partielle Untersuchungenweiterer Organsysteme sind ebenfalls mitNr. 7 abgegolten und können nicht zusätzlich nach denNummern 5, 6 oder 8 berechnet werden.Bei jungen, anamnestisch und klinisch unauffälligenPatienten kann eine symptombezogene Untersuchungnach Nr. 5 ausreichen, insbesondere wenn komplementäreFremdbefunde vorliegen, die der Anästhesistim Rahmen des Vertrauensgrundsatzes verwertenkann. Nr. 5 ist auch zu berechnen für die partielleUntersuchung eines Organsystems. Weitere Einzelheitenhierzu finden sich bei Weigand/Weißauer/Zierl,Komm. zur 4. Änderung der GOÄ, Anästh. Intensivmed.5/1990, S. 286. Gleiches gilt für eine symptombezogeneneurologische Untersuchung, z.B. zur Feststellungder Analgesieausbreitung bei einer Spinal-/Peridural- oder Plexusanästhesie, da es sich hier nurum einen Teil der eingehenden neurologischen Untersuchungnach Nr. 800 handelt (ebenso Brück zu Nr. 8).In besonderen Fällen, z.B. moribunde Patienten mitmultiplen Vorerkrankungen und notwendiger aufwendigeranästhesiologischer Betreuung, kann auch fürden Anästhesisten im Einzelfall eine Erhebung desGanzkörperstatus indiziert sein, um alle anästhesierelevantenFaktoren präoperativ, insbesondere bei fehlendenoder nicht ausreichenden Vorbefunden zuerfassen.Auch kann die Erhebung eines Ganzkörperstatus beikomplexen Schmerzkrankheiten erforderlich sein, umeine exakte Diagnose im Hinblick auf die Auswahl desTherapieverfahrens treffen zu können. Häufig ist derAnästhesist im Rahmen der Schmerztherapie der ersteArzt, der neben einer detaillierten Anamnese aucheine vollständige körperliche Untersuchung mit denInhalten der Leistungslegende zu Nr. 8 durchführt.3. FachgebietsgrenzenDie Erhebung des Ganzkörperstatus ist - anders alsim EBM - keinen fachgebietsbezogenen Einschränkungenunterworfen. Diese umfangreiche Untersuchungdürfte jedoch für den Anästhesisten im Rahmenoperationsbezogener Anästhesieverfahren nur in speziellenFällen indiziert sein, (vgl. Weigand, Komm. zur4. Änderung der GOÄ, Anästh. Intensivmed. 5/1996,S. 286/287). Einige Kommentatoren vertreten dieAuffassung, daß Nr. 8 nur von denjenigen Arztgruppenberechnet werden könne, denen die Erhebung desGanzkörperstatus weiterbildungsrechtlich zugeordnetwerden könne.Aufgeführt werden hier die praktischenÄrzte (Ärzte ohne Gebietsbezeichnung), Allgemeinärzte,Internisten, Kinderärzte und Chirurgen, (vgl.Brück zu Nr. 8). Eine derartige Einschränkung istjedoch weder den Allgemeinen Bestimmungen zuAbschnitt B II noch der Leistungslegende zu Nr. 8 zuentnehmen. Der Verordnungsgeber hätte die Leistungnach Nr. 8 entsprechend formulieren müssen.Vielmehr ist die Leistung nach Nr. 8 bewußt demKapitel B "Allgemeine Beratungen und Untersuchungen"zugeordnet. Sie muß auch für denAnästhesisten unter Berücksichtigung der speziellenIndikationen berechenbar sein.4. AbrechnungsbeschränkungenWerden mehr als die in der Leistungslegende zu Nr. 8angegebenen Organsysteme untersucht, so sind weitereUntersuchungsleistungen nach den Nr. 5, 6, 7und/oder 800 nicht zusätzlich zu Nr. 8 berechenbar(vgl. 2. Abrechnungsbestimmung nach Nr. 8). Gleichesgilt für die Nr. 801 (eingehende psychiatrische Untersuchung),obwohl diese in der 2. und 4. Abrechnungsbestimmungnicht aufgeführt ist. Vorrangig ist in diesemFall die Abrechnungsbestimmung nach Nr. 801,wonach neben dieser Leistung u.a. die Berechenbarkeitder Nr. 8 ausgeschlossen ist.Generell nicht berechenbar ist Nr. 8• neben Leistungen, deren Legende eine Untersuchungenexpressis verbis oder sinngemäß beinhaltet(vgl. § 4 Abs. 2a GOÄ) oder• wenn spezielle Abrechnungsbestimmungen dieBerechnung der Untersuchungen ausschließen(z.B. intensivmedizinische Überwachung / Behand-808Anästhesiologie & Intensivmedizin 2002, 43: 805-809

GOÄ aktuelllung nach Nr. 435, Beobachtung und Betreuungeines Kranken nach den Nrn. 448 und 449 sowieneurologische / psychiatrische Untersuchungennach den Nrn. 800 und 801).Untersuchungsleistungen als ärztlicheWahlleistungNach § 4 Abs. 2 Satz 3 der GOÄ können die wahlärztlichenLeistungen nach den Nrn. 1 bis 62, also auch dieUntersuchung nach der Nr. 5, 7 und 8, innerhalb von24 Stunden nach der Aufnahmen und innerhalb von24 Stunden vor der Entlassung nur dann berechnetwerden, wenn sie vom liquidationsberechtigten Arztoder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages demPatienten benannten ständigen ärztlichen Vertreterpersönlich erbracht werden. Dies gilt für alle Ärzte, diewahlärztliche Leistung erbringen, auch für vor-, teilundnachstationär erbrachte Leistungen.Keine wahlärztlichen Leistungen sind die stationärenbelegärztlichen Leistungen und alle ambulantenLeistungen ohne Rücksicht darauf, ob sie vomKrankenhausträger als Institutsleistung oder vonKrankenhausärzten im Rahmen der Nebentätigkeitoder von niedergelassenen Ärzten erbracht werden.Korrespondenzadresse:Dr. med. Alexander SchleppersReferat für Gebührenfragen des BDASossenheimer Weg 19D-65843 Sulzbach.Anästhesiologie & Intensivmedizin 2002, 43: 805-809809