Die Instabilität der Patella - Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie ...

:: FachbeiträgeDie Instabilität der PatellaVon Rainer SieboldKeywords: Patella, Instabilität, MPFL, DysplasieSchätzungsweise 7-49 Personen pro 100 000 erleiden eine Luxationder Patella. Meist sind junge und aktive Patienten betroffen, wobeidie Inzidenz beim weiblichen Geschlecht höher ist. Der Pathomechanismusist komplex und multifaktoriell und erfordert eine genaueklinische und radiologische Ursachenforschung und differenzierteTherapie.Anatomie und BiomechanikDas Verständnis der funktionellen Anatomiedes patellofemoralen Gelenkes ist für dasVerständnis der Instabilität und die Einleitungder richtigen Therapie grundlegend. Involler Extension ist die Patella nicht im knöchernenGleitlager der Trochlea verankert,sondern liegt proximal im Bereich des oberenRecessus. Wird die Flexion eingeleitet, hatnur der distale Patellapol Kontakt zum superiorenAspekt der Trochlea. Die knöcherneFührung der Trochlea ist für die Stabilität despatellofemoralen Gelenkes entscheidend.Der dynamische Stabilisator der Patellaist der Quadrizeps und der primäre statischeWeichteilstabilisator das mediale Retinakulummit dem medialen patellofemoralen Ligament(MPFL). Es inseriert im Bereich desoberen Drittels des medialen Patellarandesund hat seinen Urspung zwischen der knöchernenInsertion der Adduktor magnusSehne und des Epikondylus medialis. DasMPFL hat eine Länge zwischen 5 - 6 cm undgarantiert mehr als 50 % der Zugfestigkeitder medialen parapatellaren Weichteilstrukture(Desio et al).Klassifikation der PatellainstabilitätDie traditionelle Klassifikation der Patellainstabilitätumfasst kongenitale, traumatischeund die habituelle Patellainstabilität sowieAbb. 1: Mechanismusder lateralenPatellaluxation (ausTeitge et al.)die Subluxation. Um eine gezielte Therapieeinzuleiten, hat David Dejour et al. 1998 eineKlassifikation entwickelt, die auf klinischenSymptomen basiert. Dabei unterscheidet er:Patienten nach Patellaluxation (mit 3 Untergruppen),2. Patienten mit patellofemoralenSchmerzen und 3. Patienten mit patellofemoralenSchmerzen und anatomischen Anomalien.ÄtiologieDie Ätiologie der Patellainstabilität ist multifaktoriell(Patella alta, Trochleadysplasie,Dysplasie der lateralen Femurkondyle, hypoplastischerlateraler Trochlearand, flacheTrochlearinne, Rotationsfehlstellungen, Insuffizienzdes Vastus medialis obliquus, Gelenklaxität,zu enge laterale Weichteilstrukturen,Trauma, vorausgegangene Operationen).Ein strukturelles und funktionelles Ungleichgewichtim patellofemoralen Gelenkführt zu chronischer Instabilität (Abb. 1).Henry Dejour et al. (1994) hat vier wichtigeprädisponierende Faktoren definiert, von denenzumindest einer in 96 % der Fälle bei habituellerPatellaluxation zu finden ist: PatellofemoraleDysplasie (Abb. 2), pathologischeDistanz zwischen der Tuberositas tibia unddem tiefsten Punkt der Trochlea (TTTG > 20mm) (Abb. 3), Patella alta (Hochstand) undeine pathologische laterale Verkippung derPatella (Tilt > 20°). Durch diese Faktoren| 24

ATOSnewsAbb. 2: Dysplasieformen der Trochlea (aus H. Dejour et al.)wird die knöcherne Führung der Patella inder Trochlea negativ beeinflusst und einePatellaluxation begünstigt.Bei der Anamnese ist es wichtig nachzufragen,ob die Ursache für die Luxation traumatischerNatur war oder kein adäquatesTrauma vorlag. Auch die Häufigkeit der Luxationenund das Alter zum Zeitpunkt der Erstluxationsind für die Therapie von Interesse.Abb. 3: Vermessung des TTTG zwischenTuberositas tibiae und Trochlea (aus Zaffagniniet al.)An Begleitverletzungen ist insbesondere beitraumatischer Ursache zu denken, und dieFrage nach Gelenkblockaden (durch abgescherteosteochondrale Flakes) zu klären.Eine vordere Kreuzbandruptur als primäreUrsache für die traumatische Patellaluxationist ebenfalls auszuschließen.Klinische UntersuchungDa die Ursache der Patellaluxation multifaktoriellist, erfordert die Untersuchung einegründliche Überprüfung der gesamten unterenExtremität inklusive der Hüften undFußstatik. Dabei ist die Inspektion der Beinachse(Varus, Valgus, Rotation) grundlegend.Auch eine Ganganalyse kann im Einzelfallhilfreich sein.In der sitzenden Position mit hängendenUnterschenkeln kann die klinische Untersuchungbegonnen werden. Schwellung, Erguss,Schmerzlokalisation etc. werden überprüft.Häufig beobachtet man eine Atrophiedes Vastus medialis obliquus. Dies kann Ursacheoder Folge der patellofemoralen Pathologiesein. Muskelverkürzungen sind häufigUrsache für ein patellofemorales Schmerzsyndrom.Auch der Q-Winkel kann klinisch in90° Flexion überprüft werden. Er liegt normalerweisezwischen 8-10 Grad bei Männernund zwischen 15-20 Grad bei Frauen.Die radiologische Überprüfung des TTTG istwesentlich genauer und ist deshalb bei derEntscheidungsfindung dem Q-Winkel vorzuziehen.In Rücken- und Bauchlage werdendie Ante- und Retrotorsion des Femur undRotationsfehler der Tibia überprüft. Ein Genurecurvatum wirkt sich in Extension negativauf die knöcherne Patellaführung aus.Die klinische Überprüfung der Patellainstabilitätist vielfältig. Mit dem „passivenPatella-Tilt Test“ wird die Stabilität des lateralenRetinakulums überprüft. Dabei wirdder laterale Rand der Patella in Extensionangehoben. Der Normalwert liegt bei 0°Tilt (Patellaebene parallel zum Tisch). Mitdem „passiven Patella Glide Test“ wirddas gleichmäßige Ausmaß der medialen undlateralen Translation überprüft. ExzessiverPatella Glide begünstigt die Instabilität. Dassog. Zohlen-Zeichen ist für den Patientenhäufig sehr schmerzhaft, hat wenig Aussagekraftund ist deshalb bei der Patellauntersuchungnicht mehr zu empfehlen. Liegt einpatellofemoraler Crepitus vor ist eine Knorpelschädigungwahrscheinlich.Das sog. „Engagement-Zeichen“ weistauf Probleme im Bereich der proximalenTrochlea hin. Eine dysplastische Trochlea(z. B. Trochlea-Bumb), Patella alta oder einGenu recurvatum sind prädisponierendeFaktoren. Dabei wird der Lauf des unterenPatellapols aus der Extension heraus bis zum„Engagement“ in der Trochlea mit dem Daumenüberprüft. Der wohl bekannteste Testzur Überprüfung der Patellainstabilität istder „Apprehension-Test“. Der Patient wirdaufgefordert das Knie aus der 30° Positionheraus zu strecken während der Untersucherdie Patella nach lateral drückt. Der Testist positiv wenn der Patient eine Instabilitätoder Subluxation befürchtet und dagegenspannt.➔25 |

:: FachbeiträgeWeiteres zur klinischen Untersuchungsiehe auch Beiträg Pässler, Seite 39 ff.Röntgen und KernspintomographieAbb. 4: „Crossing Sign“ (aus H. Dejour et al.)Röntgenaufnahmen (ap, lateral, 30° axial)und eine Kernspintomographie sind zurgenauen Evaluierung der Patellainstabilitätnotwendig.Der Grad der patellofemoralen Arthrose,der Gesamtzustand des Kniegelenkes sowieknöcherne Abnormalitäten werden damit erfasst.Auf den streng lateral angefertigtenRöntgenaufnahmen können außerdem diewichtigen Dysplasiekriterien nach H. Dejourüberprüft werden.Die Weichteil- und Knorpelverhältnisse,Begleitverletzungen (z. B. osteochondraleFlakes) und die patellofemorale Dysplasiesind außerdem auf Kernspinaufnahmensichtbar. Eine Ruptur des medialen patellofemoralenLigaments (MPFL) ist auf sagittalenund axialen T2-gewichteten Aufnahmen imAkutstadium gut zu überprüfen. Auch erkenntman das Bone bruise an der medialenPatellafacette und lateralen Femurkondyleals Zeichen der stattgehabten Kontusionnach akuter Patellaluxation.Das von H. Dejour beschriebene sog.„crossing sign“ in der sagittalen Femuransichtdefiniert das Ausmaß der Trochleadysplasie.Auch der sog. „Supra-trochlearspur“ und die „Doppelkontur“ tragen zurBeurteilung der Trochlea bei. (Abb. 4) Weiterewichtige Informationen sind die Patella formnach Wiberg, der Patella-Tilt nach Laurinsowie die Patellahöhe. Letztere wird nachCaton-Deschamps, Insall-Salvati oder Blackburneund Peel ermittelt und gibt Hinweiseauf eine Patella alta.Die Computer-Tomographie (CT) stelltdie knöchernen Strukturen im patellofemoralenGelenk am genausten dar und wirddeshalb für die Erfassung der knöchernenGegebenheiten und Vermessung der Dysplasiebesonders in komplexen Situationenebenfalls häufig eingesetzt. Dabei ist dieStrahlenbelastung am Knie mit 600 mGy/cmgeringer als bei einer Ganzbeinaufnahme.Erstluxation der PatellaDie Erstluxation der Patella kann durchauserfolgreich konservativ behandelt werden.Es empfiehlt sich eine vorübergehende 2–3wöchige Ruhigstellung in einer Knieorthesegefolgt von funktioneller Rehabilitation zurKräftigung des Quadrizepsmuskels mit Vastusmedialis obliquus sowie Stretching deslateralen Retinakulums, der Hamstrings, desQuadrizeps und der Achillessehne mit iliotibalemBand. Auch rumpfstabilisierendeMaßnahmen sowie das Erzielen eines funktionellenAligments der unteren Extremitätsind wichtig. Desweiteren wurde das Trageneiner Patellabandage und Patellataping alshilfreich beschrieben.Unter der konservativen Therapie kommtes ca. in 17 % zu einer erneuten 2. Luxation.Das Risiko dafür ist bei jungen Patienten mithohem Aktivitägrad und mit ausgeprägterpatellofemoraler Dysplasie und bei Patellaalta erhöht. Kommt es zur 2. Luxation steigtdie Wahrscheinlichkeit für weitere Ereignisseauf 50 % an. Deshalb empfehlen wir nachZweitluxation einen operativen Eingriff mitMPFL-Repair im Bereich der medialen Kapselund ggf. knöchernem Begleiteingriff. AuchAbb. 5: Prinzip der MPFL-Rekonstruktion(aus Gent et al.)nach Erstluxation kann eine initiale operativeBehandlung zur Naht des MPFL, besondersbei o.g. Risikopatienten sinnvoll sein. Bei Begleitverletzungen(z. B. osteochondrales Flake)ist die Operation klar indiziert.Operatives ManagementBei rezidivierender symptomatischer Patellainstabilitätwird zumeist ein operatives unddifferenziertes Vorgehen notwendig. Dabeiist der Leidensdruck des Patienten, das Patientenalter,die Einschränkung des Aktivitätsgradsund der Zustand des Kniegelenkes zubeachten. Es wird zwischen proximalen unddistalen Re-Alignement-Operationen unterschieden.Proximale Alignement-OperationenRekonstruktion des medialen patellofemoralenLigamanets (MPFL): Folge der Patellaluxationist eine Ruptur oder Insuffizienzdes medialen patellofemoralen Ligaments| 26

(MPFL). Deshalb ist aus Sicht der Spezialistendie operative Rekonstruktion des MPFLGrundlage, um die Patellastabilität wiederherzustellen (Fithian et al).Bei der MPFL-Rekonstruktion wird entwedereine Naht oder ein Ersatz des MPFLmittels Bandplastik durchgeführt. Eine Nahtmacht nur bei exakter Lokalisation der Rupturund bei qualitätiv guten Bandverhältnissendes MPFL Sinn. Bei habitueller Patellaluxationsind die Ergebnisse nach Naht nichtbefriedigend, so dass dann eine klare Indikationzum MPFL-Ersatz besteht (Abb. 5). AlsTransplantat für die MPFL-Rekonstruktionbietet sich die Gracillissehne an, die eine höhereReißfestigkeit hat als das MPFL (208 N)hat. Auch die Semitendinosussehne wirdverwendet erscheint uns jedoch im Verhältniszum natürlichen MPFL speziell bei jungenPatienten zu kräftig und zu prominent. DieFixation des MPFL-Transplants erfolgt mittelsBohrkanälen, Fäden, bzw. resorbierbarenImplantaten an Patellla und Femur. Eine genaueKenntnis der Anatomie und eine intraoperativeRöntgendarstellung der femoralenInsertion des MPFL sind absolute Notwendigkeit,um ein Überspannen des MPFL miterhöhtem patellofemoralem Druck und dendamit verbundenen Folgen zu vermeiden.Die Re-Luxationsrate nach MPFL Rekonstruktionist gering und liegt laut Literaturbei ca. 4 % (Christiansen et al. 2008, Watanabeet al. 2008). Kombinationsoperationensind bei ausgeprägter Dysplasie, Rotationsfehlstellungen,Patella alta und bei pathologischemPatellatilt (>20°) und TTTG >20°notwendig. Eine Kontraindikation für dieMPFL-Rekonstruktion sind isolierte patellofemoraleSchmerzen ohne Instabilität undeine patellofemorale Arthrose. Weiteres zurMPSL-Rekonstruktion siehe unser Beitrag inAN 14Auch eine offene mediale Kapselraffungunter Einbeziehung des MPFL, bzw.ein arthroskopisches Reefing der medialenWeichteilstrukturen werden in der Literaturbeschrieben (Ali und Bhatti et al.) von unsjedoch nur noch selten angewandt.➔

:: FachbeiträgeLaterale Retinakulumspaltung: Die Indikationzum lateralen Release sollte heute nurnoch sehr zurückhaltend gestellt werden.Aus unserer Sicht besteht sie bei schmerzhaftemexzessivem lateralen Hyperkompressionssyndromund schwerer lateralerpatellofemoraler Arthrose. Auch bei pathologischemPatella-Tilt (>20°) könnte ein lateralesRelease als Ergänzung im Rahmen einerpatellastabilisierenden Kombinationsoperationsinnvoll sein.Der alleinige Einsatz der Operation beider Patellaluxation ist kontraindiziert. AuchHyperlaxität mit Hypermobilität der Patellanach medial und lateral (erhöhter medialerund lateraler Patella-Glide) sind ebenfallseine absolute Kontraindikation.Distale Alignement-OperationenTuberositas tibia Medialisierung nachElmslie-Trillat: Die Medialisierung der Tuberositastibiae nach Elmslie-Trillat ist eine deram häufigsten durchgeführten Operationenzur Behandlung einer patellofemoralen Instabilität.Sie wurde ursprünglich von Roux1888 beschrieben. Die Indikation zur Operationist ab einem pathologischen TTTG >20°(CT-Messung) bei Patienten ohne schweremediale Knorpelschäden gegeben. UrsächlicheRotationsfehler des Femur oder der Tibiasollten ausgeschlossen werden. Bei derOperation wird die Tuberositas tibia mit anhängenderPatellasehne vorsichtig osteotomiert,medialisiert und mit Schrauben fixiert.Eine mediale Kapseldopplung oder eineMPFL-Rekonstruktion kann bei ausgeprägterDysplasie notwendig sein, ebenso ein lateralesRelease unter Berücksichtigung o.g.Kriterien.Distalisierung der Tuberositas tibiae: Liegteine Patella alta vor, so kann zusätzlich zurMedialisierung eine bildwandlergestützteDistalisierung der Tuberositas tibiae angeschlossenwerden, um die Führung der Patellain der proximalen Trochlea zu verbessern.Die Messung der Patellahöhe erfolgtauf einer streng lateralen Röntgenaufnahmeund wird mit dem Caton-Deschamps Indexbestimmt, da hiermit ein Vergleich zu postoperativmöglicht ist.Trochleaplastik und Osteotomie: Die sehraufwendige Trochleaplastik ist nur sehr seltenindiziert. Man unterscheidet eine, dielaterale Trochlea anhebende Operation voneinem, den zentralen Trochleasulcus absenkendenEingriff. Bei der häufigeren zweitenForm wird der Knorpel der Trochlea mit einersubchondralen Knochenlamelle abgelöstund die darunter liegende knöcherne Trochleaanatomisch geformt. Der invasive Eingriffwird bei den zumeist jungen Patientennur als Mittel der letzten Wahl eingesetzt.Die Indikation dafür wird von D. Dejour beiausgeprägter Trochleadysplasie Grad B undD (Abb. 2) und Patienten mit schwerer Patellainstabilitätoder permanenter Patellaluxationgesehen. Langzeitergebnisse fürdie Trochleaplastik stehen noch aus. Die Lebensqualitätkann bei strenger Indikationsstellungim Einzelfall deutlich verbessertwerden. Eine hypoplastische laterale Trochleafacettekann außerdem durch eine lateralaufklappende Trochleaosteotomie behandeltwerden. Bei diesen äußerst komplexen Instabilitätensind Kombinationseingriffe mitMPFL-Rekonstruktion, etc. häufig.Rotationsosteotomie an Femur und Tibia:Liegt ursächlich eine Rotationsfehlstellungzugrunde ist eine Rotationsosteotomie zudiskutieren. Auch dabei handelt es sich umaufwendige Eingriffe, die im Einzelfall gutbedacht werden müssen.SchlussfolgerungZur Diagnostik und Therapie patellofemoralerBeschwerden ist eine differenzierte Betrachtungsweisenotwendig. Man unterscheidetPatienten mit klinischer Patellainstabilitätund stattgehabter Patellaluxation bei anatomischerAnomalie von Patienten mit patellofemoralemSchmerzsyndrom mit/ohne anatomischeAnomalien. Neben der gründlichenAnamnese und klinischen Untersuchung sindradiologische Aufnahmen zur Diagnostik derPatelladysplasie, Bestimmung der Patellahöheund des TTTG notwendig. ::Literatur beim VerfasserPD Dr. med. Rainer SieboldZentrum für Knie- und Fußchirurgie,SporttraumatologieATOS KlinikHeidelbergsiebold@atos.dewww.kreuzband.de| 28