Das Femoropatellargelenk - Zentrum für Hüft-, Knie- und ...

:: Fachbeiträge
Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues?
Teil 2: Bildgebende Verfahren
Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle
Keywords: Patellofemoralgelenk, Diagnostik, bildgebende Verfahren
Das Patellofemoralgelenk (PFG) ist häufig Ursache für Beschwerden im Bereich
des Kniegelenkes. Dabei ist die Patientengruppe, die dieses Beschwerdebild betrifft,
nicht homogen. Sie reicht von jungen aktiven Patienten mit einer akuten
Patellaluxation über häufig inaktive Patienten mit einer chronischen Instabilität
der Kniescheibe bis hin zu älteren Patienten mit Arthrose. Dazu kommt die große
Gruppe der Patienten mit Knieschmerz. Die erfolgreiche Therapie all dieser Patienten
ist daher abhängig von einer exakten Analyse der zu Grunde liegenden
Pathologie. In der ATOSnews 16 hatten wir bereits ausführlich die klinischen
Untersuchungstechniken beschrieben. In diesem Beitrag wollen wir die wichtigsten
bildgebenden Verfahren vorstellen.
Um auf all die verschiedenen Pathologien
einzugehen, empfiehlt sich ein systematisches
Vorgehen. Es gilt dabei folgende Fragen
zu beantworten:
1. Besteht ein mechanisches Problem (Fehllauf
der Kniescheibe)?
2. Liegt eine strukturelle Veränderung vor
(z. B. Knorpelschaden)?
3. Erklärt die gefundene Pathologie die Beschwerden
des Patienten?
Zur Beantwortung dieser Fragen spielen die
bildgebenden Verfahren eine wichtige Rolle.
Orientierend sollten in jedem Fall Nativaufnahmen
angefertigt werden, da sie einen
ersten Eindruck über die Gelenksituation
schaffen und bei der Entscheidung helfen,
welche weiteren radiologischen Verfahren
notwendig sind. In fast allen Fällen, sowohl
zur Bestimmung einer patellofemoralen Instabilität
(PFI) als auch der patellofemoralen
Arthrose, gilt die Magnetresonanztomographie
(MRT) heute als aussagekräftigstes
Diagnostikum. Mit diesen beiden Techniken
lassen sich Fehlanlagen wie Dysplasien, die
Patellaposition, die Knorpel- und Knochenbeschaffenheit
sowie die Ligamentsituation
bestimmen. Sollte zudem der Verdacht
auf Rotationsfehler im Bereich der unteren
Extremität bestehen, so ist eine Computer-
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tomographie unerlässlich. Schließlich kann
eine Dreiphasenszintigraphie nach Dye
ein gestörtes Gleichgewicht der Knochen-
und Weichteilhomöostase als Ursache für
Schmerzen im FP-Gelenk evaluieren.
Im Folgenden werden die einzelnen Verfahren
und ihre wichtigsten Indikationen/
Aussagen erläutert.
Röntgen
Native Röntgenaufnahmen des Kniegelenks
in zwei Ebenen sowie eine Patellatangentialaufnahme
in 30° Beugestellung (Abb. 1)
stellen die röntgenologische Basisdiagnostik
zur Beurteilung des Kniegelenks dar. Zusätzlich
zum Ausschluss von Frakturen oder freien
Gelenkkörpern lassen sich anhand dieser
Abb. 1: Röntgeneinstelltechnik für Patellatangentialaufnahmen.
Zum Vergleich
sollten stets beide Knie geröntgt werden.
Aufnahmen gerade im Hinblick auf das Patellofemoralgelenk
spezielle Fragestellungen
beantworten. Die Anfertigung einer Ganzbeinaufnahme
kann die Diagnostik hinsichtlich
der Beurteilung der Beinachse ergänzen.
Additive Patella-Defilée-Aufnahmen in 60°
und 90° können bei der Bestimmung der PFA
oder Patellafehlanlagen aufschlussreich sein.
Spezielles: Zur optimalen Beurteilung einer
seitlichen Röntgenaufnahme des Kniegelenks
ist diese so anzufertigen, dass sich die
beiden Femurkondylen bei einer Knieflexion
von 30° streng übereinander projizieren und
im dorsalen Bereich decken. Die Patella sollte
frei bzw. der patellofemorale Gelenkspalt gut
einsehbar sein.
Somit lassen sich auf einer seitlichen
Röntgenaufnahme reproduzierbar die Patellahöhe,
sowie das dysplasiebestimmende
Crossing-Sign (siehe unten) beurteilen.
Bei der Anfertigung der Tangentialaufnahmen
sollte zuvor bestimmt werden, ob
die Aufnahme mit oder ohne Anspannung
der Quadrizepsmuskulatur stattfinden soll,
und dies ist entsprechend auf dem Röntgenbild
zu vermerken.
Bei der Ganzbeinaufnahme ist auf eine
korrekte Ausrichtung des Beines zu achten.
Dabei soll die Kniescheibe zentral zwischen

Abb. 2: Caton-Deschamps Index
(TA:PA. Normal 0,8-1,2).
den Femurkondylen positioniert sein. Als Referenzstruktur
für die regelrechte Rotation
des Femurs dient der Trochanter minor. Ist er
frei projiziert, liegt eine zu starke Außenrotation
des Femurs vor. Verschwindet er hinter
der Femurkortikalis, deutet dies auf eine zu
starke femorale Innenrotation hin. Da lange
Röntgenkassetten heutzutage nur noch
in wenigen Einrichtungen vorhanden sind,
lässt sich die Ganzbeinaufnahme einschließlich
der Achsvermessung bequem mittels CT
anfertigen.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die MRT hat sich in den letzten Jahren zum
bildgebenden Goldstandard patellofemoraler
Diagnostik entwickelt. Aufgrund hoher Ortsauflösung
und Kontrastierung wird sie zur
direkten Beurteilung von Weichteilen (insbesondere
des medialen patellofemoralen Ligamentes
und des lateralen Retinaculums) und
von Gelenkknorpel eingesetzt. Beim Nachweis
okkulter Frakturen oder Überlastungen
des Knochens ist sie den meisten anderen
bildgebenden Verfahren an Sensitivität
überlegen. Aufgrund fehlender Strahlenbelastung
nimmt ihre Bedeutung auch bei der
Messung von Achse und Torsion der unteren
Extremität sowie des Tibia Tubercle-Trochlea
Groove (TT-TG) Abstandes stetig zu. Die intraartikuläre
Applikation von Gd-haltigem
Kontrastmittel ist speziellen Fragestellungen
wie der Diagnoseerzwingung entzündlicher
Erkrankungen, Differenzierung primärer und
sekundärer Knochen- und Weichteiltumore
oder der Sensitivitätssteigerung bei der
Knorpeldiagnostik vorbehalten.
Spezielles: In der patellofemoralen MRT-
Bildgebung können unterschiedliche Ebenen
und Sequenzen sinnvoll sein, die je nach Fragestellung
Protonendichte und Relaxationszeiten
unterschiedlich stark gewichten. Im
Rahmen der Routinediagnostik wird jedoch
das standardisierte Protokoll den meisten
Fragestellungen gerecht. Es umfasst protonengewichtete
(PD-gew.) Turbo Spin Echo
(TSE) Sequenzen in allen drei Ebenen mit
Fettsättigung (FS) sowie eine sagittale T1-
Sequenz. Die koronare Schnittführung bietet
patellofemoral allerdings nur selten einen
zusätzlichen Informationsgewinn. Sie kann
z. B. präoperativ zur besseren dreidimensionalen
Vorstellbarkeit einer Läsion herangezogen
werden, sofern kein 3D-MRT vorliegt.
Die Schichtdicke sollte maximal 3 mm betragen,
auf allen Ebenen sollte das gesamte
Kniegelenk erfasst sein. Bei frischem Trauma
oder Verdacht auf Insuffizienzfraktur kön-
Abb. 3: Insall-Salvati-Index, bestimmt
anhand von sagittalen MRT-Aufnahmen.
Hierbei muss man stets nach einer Sequenz
mit dem größten Längsdurchmesser der
Patella suchen.
ATOSnews
nen fettgesättigte T2-STIR-Sequenzen (Protonen
tragen nicht zum Signal bei) Ödematisierungen
von Knochen und Weichteilen
mit hoher Kontrastierung zeigen. Eingesetzt
werden diese im klinischen Alltag bei unklaren
Fragestellungen.
Computertomographie (CT)
Die CT wird heute hauptsächlich zur Bestimmung
des TT-TG Abstandes und zur Feststellung
möglicher Fehlrotationen der unteren
Extremität eingesetzt. Zusätzlich hat sie als
3-D Rekonstrukt noch eine Bedeutung in der
Planung komplexer Eingriffe wie einer Trochleaplastik,
um die zu erwartende Situation
besser voraus planen zu können.
Patellahöhe: Patella alta oder infera
Der Caton-Deschamps-Index ist zumindest
für die Vermessung mittels Röntgenaufnahmen
nach unserer Meinung am genauesten,
da die Ratio auf einfach identifizierbaren und
reproduzierbaren anatomischen Landmarken
basiert und unabhängig ist von der Qualität
des Röntgenbilds, der Kniegröße, dem Röntgenvergrößerungseffekt
und einer Kniebeugung
zwischen 10° und 80° (Abb. 2).
Die Normalwerte betragen für AT/AP 1,0, bei
der Patella alta ≥1,2, bei der infera ≤0,6. Als
Abb. 4: Patellotrochlear-Index nach
Biedert: Verhältnis der sagittalen Länge
der Patellaknorpelfläche : Länge der
Knorpelkontaktfläche der Trochlea in
Prozent.
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:: Fachbeiträge
Abb. 5: MRT in Streckstellung mit Überlappen
der Knorpelflächen von Trochlea und
Patella. Normaler Patellotrochlear-Index
(16,3 %), demnach keine Patella alta, obwohl
die Insall-Salvati, Blackborn-Peel und
Caton-Deschamps Indices jeweils Werte
aufzeigen, die für eine Patella alta sprechen.
einziger Index setzt er die sagittale Länge
der Knorpelfläche in Relation zur Entfernung
zum Tibiaplateau, während zum Beispiel
beim Insall-Salvati-Index der knöcherne
Längsdurchmesser der Patella in Relation zur
Länge der Patellarsehne gesetzt wird. Dabei
ist es oft schwierig, den Ansatzbereich an
der Tuberositas genau zu definieren (Abb. 3).
Einen ganz anderen Weg unter Nutzung
von MRT-Sequenzen beschritten Biedert
und Albrecht. Sie berechneten indirekt die
knorpelige Oberflächenkontaktfläche, die
zweifellos ein bedeutender Faktor für die
Prognostizierung möglicher retropatellarer
Knorpelschäden ist. Der Patellotrochleare
Index berechnet sich aus dem Verhältnis der
sagittalen Länge der Patellaknorpelfläche:
Länge der Knorpelkontaktfläche der Trochlea
in Prozent (Abb. 4).
Der mittlere Patellotrochleare Index betrug
bei Patienten ohne femoropatellare Probleme
31.7 %. Der Vorteil dieses Verfahrens
gegenüber den im Wesentlichen auf knöchernen
Landmarken beruhenden Verfahren
nach Insall-Salvati, Blackburn-Peel oder Caton-Deschamps
liegt darin, dass es das patellofemorale
Überlappen des Knorpels (posi-
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tives Engagement, Abb. 5) als Nachweis eines
normalen Standes der Patella sieht. In einer
neusten Studie konnte mittels MRT-Untersuchungen
gezeigt werden, dass der Insall-
Salvati Index nicht mit der patellotrochlearen
Gelenkknorpelkongruenz korreliert.
Eine dynamische Untersuchung stellt die
Prüfung des Engagements nach Bernageau
dar. Hierzu werden je eine seitliche Aufnahme
in Überstreckstellung des Knies ohne
und mit maximaler Quadrizepsanspannung
durchgeführt, idealerweise mittels MRT. Normalerweise
sollte auch bei der Anspannung
die distale knorpeltragende Begrenzung der
Patella die Trochleaobergrenze erreichen
oder mit dem Trochleaeingang überlappen
(positives Engagement). Bei instabiler Patella
steht die Patella hingegen mit der Knorpeluntergrenze
oberhalb der Trochlea (negatives
Engagement, Abb. 6a+b).
Trochleadysplasie
Die Trochleadysplasie führt zu einem Maltracking
der Kniescheibe ab einer Flexion von
30°. Sie gilt damit als hoher patelladestabilisierender
Faktor. Zeichen einer Trochleadysplasie
sind die fehlende Trochleafurche
mit flacher oder sogar konvexer proximaler
Trochlea, Stufenbildung oder Überhöhung
zwischen Femur und Trochlea (verminderter
lateraler Trochleaslope). Sie ist orientierend in
einem streng seitlichen Röntgenbild und sehr
exakt in einem axialen MRT zu bestimmen.
Die Form der Trochlea wird durch den
Sulcuswinkel bestimmt (Abb. 7). Nach De-
a b
jour besteht eine enge Relation zwischen
Sulcuswinkel und Höhe des Patellastandes.
Er beträgt bei normalem Stand im Mittel
142°, bei Patella infera 135° und bei Patella
alta, die eher mit einer Instabilität einhergeht,
148°. Somit ist auch nicht verwunderlich,
dass er bei Trochleadysplasien eher
flacher ist. Der Sulcus-Winkel sollte aber
unbedingt im MRT gemessen werden, da
nur hier die kinematisch wichtige Höhe genau
definiert werden kann, während es bei
Messungen im Nativröntgen zu Überlagerungen
und damit zu falsch negativ gedeuteten,
sprich ungenügend diagnostizierten
Dysplasien kommen kann. Ebenfalls im MRT
lässt sich die knorpelige Form der Trochlea
bestimmen (s.u.).
In der Nativradiologie dient das so genannte
Crossing-Sign, das von Dejour et al.
definiert wurde, zum Nachweis einer Trochleadysplasie.
Voraussetzung für dessen Bestimmung
ist das Vorliegen einer streng
seitlichen Röntgenaufnahme, bei der beide
posterioren Femurkondylen exakt übereinander
liegen. Die beiden am weitesten ventral
liegenden Linien entsprechen den Konturen
der Femurkondylen (welche zueinander kongruent
oder parallel sein können, oder sich
kreuzen). Die Linie direkt hinter den eben beschriebenen
entspricht dem Trochleaboden,
der mit der Patella während Flexions-Extensions-Bewegungen
artikuliert.
Die Beurteilung des Crossing-Signs ist folgendermaßen
definiert: An einem bestimmten
Punkt kreuzt die Linie des Trochleabodens die
ventrale Kontur der lateralen Femurkondyle,
Abb. 6:
Seitliche Aufnahmen
in Überstreckstellung
ohne (6a)
und mit (6b) maximalerQuadricepsanspannung.

Abb. 7: Sulkuswinkel (1), lateraler Trochleaslope-Winkel (2) in
Bezug auf die posteriore Kondylentangente (r) und das Verhältnis
von lateraler (A) zu medialer (B) Trochlea (3)
wobei die Trochlea ab diesem Punkt als flach
anzusehen ist. Der Kreuzungspunkt kann drei
unterschiedliche Ausprägungen haben (in
Bezug auf die Höhe des Kreuzungspunktes,
sowie die Symmetrie oder Asymmetrie der
beiden Kondylen), welche die drei Typen der
Trochleadysplasie charakterisieren:
- Typ I (Abb. 8a) entspricht einer geringgradigen
Dysplasie: Die Femurkondylen
stellen sich symmetrisch dar. Die Kreuzung
der ventralen kondylären Begrenzungen
mit der Kontur des Trochleabodens
liegt weit proximal.
- Typ II (Abb. 8b) ist charakterisiert durch
zwei unterschiedliche Kreuzungspunkte
der Femurkondylen mit dem Trochleaboden.
Die Kondylen sind unsymmetrisch
und die Kontur des Trochleabodens kreuzt
zuerst die mediale (auf unterschiedlicher
Höhe) und dann die laterale Femurkondyle.
- Typ III (Abb. 8c) stellt die ausgeprägteste
Form der Trochleadysplasie dar. Die Kondylengrenzen
erscheinen symmetrisch,
der Kreuzungspunkt liegt jedoch weiter
distal in der Trochleagrube, d.h. die proximal
vom Kreuzungspunkt befindliche
Trochlea ist flach oder sogar konvex.
Die Tiefe der Trochlea lässt sich ebenfalls am
besten auf einer exakt seitlichen Aufnahme
sehen. Man erkennt dabei stets die Kontur
des medialen und lateralen Kondylus und
kann die Tiefe des Sulcus bestimmen.
Aufbauend auf der klassischen radiologischen
Einteilung der Trochleadysplasie hat
sich die MRT-Klassifikation in Anlehnung an
die radiologische/computertomographische
Klassifikation nach Dejour bewährt. Klinische
Studien zeigen sogar eine Überlegenheit der
MRT-Beurteilung gegenüber der konventionellen
Bildgebung. Beurteilt wird die Form
der Trochleafurche auf der ersten axialen kraniokaudalen
MRT Sequenz mit vollständigem
Abb. 8 a-c: Crossing Sign nach Dejour. Die Kreuzung der Linie des
Trochleabodens mit den beiden Kondylen erlaubt, drei Typen der
Trochleadysplasie zu bestimmen.
ATOSnews
a) Typ I, geringe Dysplasie.
b) Typ II, unterschiedliche Kreuzungspunkte der Femurkondylen
mit dem Trochleaboden.
c) ausgeprägteste Form der Trochleadysplasie. Der Kreuzungspunkt
liegt jedoch weiter distal in der Trochleagrube.
Knorpelüberzug (Abb. 9a): Dejour MRT-Typ
A: Flache Trochlea. Dejour MRT-Typ B: Sehr
flache oder konvexe Trochlea (Abb. 9b, 10a).
Dejour MRT-Typ C: Asymmetrie der Trochleafacetten:
lateral konvex, medial hypoplastisch
(Abb. 9c). Dejour MRT-Typ D: Asymmetrie der
Trochleafacetten: vertikale Gelenk- und Klippenbildung
(Abb. 9d, 10b). Standardisierte
Messungen beinhalten den Sulkuswinkel,
den lateralen Trochleaslope-Winkel in Bezug
auf die posteriore Kondylentangente und das
Verhältnis von lateraler zu medialer Trochlea-
Abb. 9:
Trochleadysplasietypen nach Dejour:
Typ A: der Sulcus der Trochlea wird nach
proximal hin flacher und überkreuzt die
vordere Kontur der Kon dylen (positives
Überkreuzungszeichen). Die Trochlea ist
flacher als normal, aber noch symmetrisch
und konkav.
Typ B: Überkreuzungszeichen und Sporn.
Die Trochlea ist flach oder konvex auf
axialen CT-Schnitten. Die Trochlea weist
an ihrem Übergang zum Femurschaft
eine spornartige Buckelbildung auf.
Typ C: Überkreuzungszeichen und
zusätzliche Doppelkontur. Die zweite
Kontur repräsentiert den mediale
hypoplastische Kondyle.
Typ D: Kombination von Überkreu zungszeichen,
Buckelbildung und Doppelkontur
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:: Fachbeiträge
Abb. 10a: Trochleadysplasie Typ Dejour B
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
facette. Auch in Hinblick auf die Therapieentscheidung
ist die MRT Goldstandard bei
der Beurteilung der Trochleadysplasie, da der
Knorpelstatus zwingend vor z. B. einer Trochleaplastik
zu evaluieren ist.
Patella-Tilt
Die Quantifizierung des Patella-Tilt, also der
lateralen Patellakippung, auf einer axialen
Röntgenaufnahme erfolgt durch die Berechnung
des so genannten lateralen Patellofemoralwinkels
nach Laurin et al. Dieser ist
definiert als Winkel zwischen der Geraden,
welche die höchsten Punkte der beiden Femurkondylen
verbindet (A- A1), und jener
Abb. 11: Bestimmung des Patellofemoralwinkels
nach Laurin et al.
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Abb. 10b: Trochleadysplasie Typ Dejour D
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
Geraden, welche die beiden Begrenzungen
der lateralen Patellafacette verbindet (B-B1)
(Abb. 11).
Physiologischerweise ist der patellofemorale
Winkel nach lateral geöffnet (Abb. 12a),
nie jedoch nach medial. Bei Patienten mit
patellofemoraler Instabilität zeigt sich jedoch
häufig eine Parallelität oben beschriebener
Linien oder sogar ein nach medial offener
patellofemoraler Winkel (Abb. 12b).
Der Tilt läßt sich besonders gut mittels dynamischer
CT- oder MRT-Untersuchungen auf
den Transversalsequenzen nachweisen. Dabei
werden Schnitte in Höhe der Patella mit
den Füßen in 15° Außenrotation und 20° gebeugtem
Knie hintereinander ohne und mit
maximaler Quadricepsanspannung gefahren.
Bei höhergradigen Dysplasien kann es dabei
zu einer Subluxation der Patella nach lateral
kommen (Abb. 13a, b).
➔
Abb. 12 a, b:
Normale und
abnormale patellofemorale
Winkel

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Abb. 13a: CT zur Bestimmung des Patellar Tilt mit relaxiertem Quadriceps.
Fußaußenrotation 15°, Kniebeugung 20°. Der Tilt ist definiert als
der Winkel zwischen einer Tangente an beiden dorsalen Kondylenbegrenzungen
sowie der Querachse der Patella. Normalwerte liegen unter
20°. Typische Jägerhutpatella (Wiberg 4)
Patella-Shift
Der Patella-Shift, welcher in einer axialen
Röntgenaufnahme die Lateralisierung der
Patella beschreibt, ist durch den Kongruenzwinkel
nach Merchant et al. definiert. Initial
ist bei dessen Bestimmung der so genannte
Sulcuswinkel nach Brattström zu
messen. Dieser ergibt sich zwischen zwei Linien,
die jeweils die tiefste Stelle der Trochlea
mit den höchsten Punkten der beiden Femurkondylen
verbinden. Mit einer weiteren Linie
wird nun ausgehend vom tiefsten Punkt der
Trochlea der Sulcuswinkel halbiert. Diese Linie
bildet nun mit einer zweiten, die ebenfalls
vom Trochleaboden entspringt und durch
die Patellaspitze zieht, den Kongruenzwinkel
(Abb. 14). Nach medial offene Winkel werden
mit (-), nach lateral offene mit (+) bezeichnet.
Winkel über +16 Grad sind als pathologisch
anzusehen.
Tibia Tubercle-Trochlea Groove (TT-TG)
Der Abstand zwischen Tuberositas tibiae und
der knöchernen Trochlearinne wird auch kurz
als TT-TG bezeichnet und gilt heute als quantitativer
Q-Winkel, da mit ihm der Abstand
zwischen Patellaführung (Trochlea) und Patellaaufhängung
(Tuberositas) angegeben
wird. Er ermittelt sich in axialen Schichten
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aus der Distanz auf einer Tangente der ossären
posterioren Femurkondylen. Die Distanz
wird zwischen dem vordersten Punkt
der Tuberositas tibiae und dem tiefsten
Punkt der Trochlearinne bestimmt (Abb. 15a,
b). Als Normwerte gelten nach Dejour
et al. 12.7±3.4mm und ab einem TT-TG von
> 20 mm wird von einer pathologischen Abweichung
gesprochen.
Ein erhöhter TT-TG Abstand (Tibial tuberosity-trochlea
groove displacement) ist ein
weiterer wichtiger Faktor der Patellainstabilität.
Die Beurteilung der Trochleaposition
mittels TT-TG Abstand ist, aufgrund besserer
Verfügbarkeit und niedrigerer Kosten, nach
Abb 13b: Patella Tilt bei angespanntem Quadriceps:
insbesondere bei gleichzeitiger Vastus medialis-
Atrophie lässt sich eine exzessive Erhöhung des Tilt
nachweisen
wie vor die Domäne der Computertomographie
(CT) (Abb. 15c).
Die fehlende Strahlenbelastung, parallel
mögliche Knorpeldiagnostik und vergleichbar
hohe Zuverlässigkeit lassen der MRT hier
jedoch eine immer größere Bedeutung zukommen.
Bedingungen sind ein hochauflösendes
MRT mit axialer Schnittführung und
volle Extension des Knies. Das Messprinzip
ist das gleiche wie bei der CT, werden die
knöchernen Landmarken berücksichtigt: Der
TT-TG Abstand wird, parallel zu den dorsalen
Femurkondylen, als Abstand der Scheitelpunkte
von höchstem Punkt der Tuberositas
tibiae und tiefstem Punkt des Sulcus
Abb. 14:
Bestimmung des
Sulcuswinkels nach
Brattström und des
Kongruenzwinkels
nach Merchant et al.

a b c
Abb. 15a-c: Darstellung der Errechnung von TT-TG mittels CT- oder MRT-Schnitten (a).
Es wird je ein Schnitt durch das Zentrum der Trochlea (TG, trochlear groove) und durch die
Tuberositas tibiae (TT) übereinanderprojiziert (b). Gemessen wird der Abstand des Zentrums
der Tuberositas tibiae und des Zentrums der Trochlea (c)
trochlea in mm gemessen (Normwert: ≤
15mm). Ein Abstand > 20 mm ist pathologisch
mit konsekutivem Maltracking der Patella.
Damit wäre radiologisch die Indikation
zur Medialisierung der Tuberositas tibiae gegeben.
Gegenüber der CT lässt sich im MRT
Abb. 16a: TT-TG Bestimmung mittels
MRT. Auf der proximalen axialen Sequenz
mit vollständigem Knorpel überzug der
Trochlea wird eine Lotrechte durch den
tiefsten Punkt der knorpeligen Trochlea
zur Tangente an der kartilaginären posterioren
Epikondyle gezogen (axiale T1
gewichtete TSE-Sequenz)
die Aussagekraft durch Messung der Weichteillandmarken
(Patellarsehne, tiefster Punkt
des Knorpelüberzugs im Sulcus) erhöhen
(Abb. 16a, b). Dies spiegelt den funktionellen
Aspekt des patellofemoralen Trackings bei
der Bewegung deutlich besser wieder.
Abb. 16b: Zur Festlegung des Zentrums des
Patellasehnenansatzes wird eine vertikale Linie
vom Patellasehnenzentrum zur Tuberositas
tibiae gelegt. Eine parallel zur Trochlealinie
gezogene Linie wird durch das Zentrum des
Patellasehnenansatzes gelegt und der Abstand
zwischen den beiden Linien (Pfeil) als TT-TG
gemessen (axiale T1 gewichtete TSE-Sequenz)
ATOSnews
MPFL
Das mediale und laterale Retinaculum mit
ihren oberflächlichen und tiefen Schichten
gehören zum passiven Stabilisationssystem
der Patella. Die Retinacula imponieren
in der MRT-Bildgebung als schmale hypointense
Strukturen und sind vom medialen
bzw. lateralen Patellarand bis hin zum medialen
und lateralen Seitenband verfolgbar.
Davon klar abzugrenzen als biomechanisch
entscheidende Struktur ist das mediale patellofemorale
Ligament (MPFL). Es lässt sich
auf der axialen Schichtung als ebenso hypointense
Struktur von seinem Ursprung am
medialen Patellarand bis zum Ansatz am
medialen Femurkondylus darstellen (Abb.
17a). Zur Stabilisierung der Patella kommt
der Ankerfixation/Naht beziehungsweise der
Rekonstruktion des MPFL immer mehr Bedeutung
zu. Dabei sind die Lokalisation des
Rupturortes sowie die Beschaffenheit des
vorhandenen Gewebes für die Planung des
operativen Vorgehens entscheidend. Als Hinweis
auf einen distalen (Abb. 17b) wie auch
den wesentlich selteneren proximalen Abriss
(Abb. 17c) sind, neben unterbrochener Durchgängigkeit
(Abb. 17b) oder knöchernem Ausriss
(Abb. 17c) auf eine Ödematisierung des
korrespondierenden Knochens auf der axialen
Sequenz zu achten.
➔
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:: Fachbeiträge
Abb. 17a: MPFL-Integrität
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz
mit FS)
Patelladysplasie
Nach Wiberg werden vier Formen unterschieden
(Abb. 18). Fälschlicherweise werden
sie meist als Dysplasieformen benannt,
aber nur der Typ 3 mit kleiner, dysplastischer
medialer Facette (Abb. 19) wird vermehrt bei
femoropatellaren Problem und Instabilitäten
beobachtet. Der Typ 4, auch Jägerhuttyp
(Abb. 13a) genannt, ist charakteristisch bei
den meisten Trochleadysplasien und in der
Regel verbunden mit Patellahochstand. Barnett
et al. konnten mittels MRT nachweisen,
dass bei dysplastischem Femoropatellargelenk
stets die mediale Patellafacette kleiner
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Abb. 17b: Distale intraligamentäre
MPFL-Ruptur (axiale PD-gew.
TSE-Sequenz mit FS)
in Relation zur lateralen Facette von proximal
nach distal wird. ::
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
paessler@atos.de
PD Dr. Philip Schöttle
Orthopädie am Zürichberg
Toblerstraße 51
CH-8044 Zürich
Abb. 18:
Die verschiedenen
Kniescheibenformen
nach Wiberg
Abb. 17c: Proximaler knöcherner
MPFL-Ausriss im Sinne einer Flake fracture
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
Abb. 19: Beispiel einer proximal konvexen
Trochlea (Typ B) kombiniert mit Patellatyp
Wiberg 3
Fortsetzung
Im umfangreichen Feld der bildgebenden
Diagnostik des Femoropatellargelenks
sind noch einige weitere
Aspekte zu nennen:
– Messung von Torsionsdeformitäten
– Supralaterales Hoffa-Ödem
– Knorpelstatus
– Beinachse
– Einsatz der SPECT-Szintigraphie.
Mit diesen Punkten wird die „Femoropatellar-Trilogie“
in der ATOSnews 18
fortgesetzt und findet in dieser Ausgabe
dann mit dem Therapie-Teil
ihren Abschluss.