H.-J. Bahl -Von der Vorsorge bis zur stationären Rehabilitation

1
Rehabilitation in der Kinder- und
Jugendheilkunde
14. und 15. Januar in Berchtesgaden
-Hermann Josef Bahl, Bochum-

2
Hermann-Josef Bahl
Abteilungsleiter Rehabilitation
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Kinderheilbehandlung
von der Vorsorge
bis zur stationären Rehabilitation

3
Regel- Regel und Sonderleistungen in der
knappschaftlichen Krankenversicherung
für Kinder und Jugendliche

4
Früherkennungsuntersuchungen

5
U1
U2
U3
U4
U5
Kinderuntersuchungen
� Erkennen von lebensbedrohlichen Zuständen
� unter anderem werden Atmung, Herzschlag,
Reflexe, Muskeltätigkeit, Hautfarbe kontrolliert
Körpermaße, Reifezeichen, Haut, Organe,
Skelettsystem, Motorik und Nervensystem
Organfunktionen, Ernährungszustand, Gehör,
Screening auf Hüftgelenksdysplasie und -luxation
Motorik, Skelett, Nervensystem
Reaktion der Sinnesorgane, Beweglichkeit
Neugeborenen-
Erstuntersuchung
3. - 10. Lebenstag
4. - 5. Lebenswoche
3. - 4. Lebensmonat
6. - 7. Lebensmonat

6
U6
U7
U7a
U8
U9
Bewegungskontrolle, Prüfung der
Augen und Ohren, Muskulatur,
Sprachentwicklung
Bewegungskontrolle, Prüfung der
Augen und Ohren, Muskulatur,
Sprachentwicklung
gehäufte Infektionen, Sprachentwicklung,Verhaltensauffälligkeiten,
Schutzimpfungen
vollständig, Prüfung der Augen
Sprachentwicklung, körperliche und
geistige Entwicklung, Verhaltensentwicklung,
Geschicklichkeit,
Organfunktionen
Sprachentwicklung, körperliche und
geistige Entwicklung, Verhaltensentwicklung,
Geschicklichkeit,
Organfunktionen, Schulfähigkeit
10.- 12. Lebensmonat
21.- 24. Lebensmonat
34.- 36. Lebensmonat
46.- 48. Lebensmonat
60.- 64. Lebensmonat

7
• Bei jeder Kinderuntersuchung überprüft der Arzt, ob sich das Kind
altersgerecht entwickelt.
• Er untersucht das Kind körperlich und prüft, ob Auffälligkeiten der
Sinnesorgane, des Bewegungsapparates, des Nervensystems oder
anderer Organe vorliegen.

8
J1
Jugenduntersuchung
� Körperliche Untersuchung hinsichtlich Wachstum
und körperliche Entwicklung sowie Pubertätsentwicklung
� Anamnese auf auffällige seelische oder schulische
Entwicklungen sowie auf gesundheitsgefährdendes
Verhalten
13. - 14. Lebensjahr
Ziel der J1 Untersuchung ist u.a. die Früherkennung von Risikofaktoren,
wie z. B. gesundheitsgehfährdendes Verhalten
(Rauchen oder Alkohol- bzw.Drogenkonsum).

9
Neugeborenen-Hörscreening
� In den Leistungskatalog der GKV ist für Neugeborene mit Wirkung ab dem 01.
Januar 2009 ein Neugeborenen-Hörscreening aufgenommen worden.
� Das Neugeborenen-Hörscreening dient der Erkennung beidseitiger Hörstörungen
ab einem Hörverlust von 35 dB. Solche Hörstörungen sollen bis zum Ende des
dritten Lebensmonats diagnostiziert und eine entsprechende Therapie bis Ende
des sechsten Lebensmonats eingeleitet werden.
� Das Hörscreening kann in stationärem Rahmen (Entbindungsanstaltspflege) oder
auch ambulant - z.B. nach Hausgeburten - durchgeführt werden.

� Die Knappschaft übernimmt die Kosten für das so genannte erweiterte Neugeborenen-
Screening.
� Das Screening dient der Früherkennung von angeborenen Stoffwechseldefekten und
endokrinen Störungen bei Neugeborenen, die die körperliche und geistige Entwicklung
der Kinder in nicht geringfügigem Maße gefährden.
� Durch das Screening soll eine unverzügliche Therapieeinleitung im Krankheitsfall
ermöglicht werden.
10
Erweitertes Neugeborenen-Screening

11
Die Knappschaft bietet Ihren Versicherten zwei zusätzliche
Kinderuntersuchungen (U10/U 11) und eine weitere
Jugendgesundheitsuntersuchung (J2) an.
U10
U11
J2
Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und
Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und
Kieferanomalien, Medienverhalten
Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und
Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und
Kieferanomalien, Medienverhalten,
Pubertätsentwicklung
Medizinische Risiken:
Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes;
Körperhaltung und Fitness, Sozialisationsund
Verhaltensstörungen, Entwicklung der
Sexualität, Medienverhalten, Umgang mit
Drogen
7. - 8. Lebensjahr
9. - 10. Lebensjahr
16. - 17. Lebensjahr

12
Hautkrebsvorsorge

13
Hautkrebsvorsorgeuntersuchung
� Jährlich erkranken in Deutschland über 75.000 Menschen an Hautkrebs. Allein rund
7.000 Menschen erkranken am besonders gefährlichen malignen Melanom, dem
„Schwarzen Krebs“.
� Eine Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs, das so genannte Hautkrebs-Screening, ist
seit dem 01. Juli 2008 im Rahmen der Krebs-Früherkennungs-Untersuchungen
Bestandteil des allgemeinen Leistungskataloges der gesetzlichen
Krankenversicherung geworden.
� Anspruch auf eine Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung bei Kostenabrechnung
über die Krankenversichertenkarte haben alle Versicherte
� ab dem 35 Lebensjahr
� alle zwei Jahre

� Die Knappschaft bietet die Vorsorgeuntersuchung der Haut als Sonderleistung auch allen
Versicherten, die das 35. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für diese Untersuchung
müssen Versicherte der Knappschaft nichts bezahlen, auch keine Praxisgebühr.
� Die Praxisgebühr fällt erst an, wenn neben der Vorsorgeuntersuchung weitere ärztliche
Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden (Kuration). - Diese Aussage gilt auch für das
Hautkrebsscreening in der Regelversorgung ab dem 35. Lebensjahr. -
� Die Sonderleistung der Knappschaft umfasst eine gezielte Befunderhebung, eine standardisierte
Ganzkörperinspektion der gesamten Haut einschließlich des behaarten Kopfes sowie aller
Hautfalten (Intertrigenes), die Befundmitteilung mit diesbezüglicher Beratung sowie die
Dokumentation der Untersuchung.
� Auflichtmikroskopie ist im Sondervertrag der Knappschaft enthalten. Keine Möglichkeit für IGeL
� Die Vorsorgeuntersuchungen können bei entsprechend qualifizierten Fachärzten für Haut- und
Geschlechtskrankheiten in Anspruch genommen werden. Die Kosten sind bundesweit über die
Krankenversichertenkarte abrechenbar (Sachleistung).
14
Knappschaftliche Besonderheit

15
§ 30 SGB IX - Früherkennung und
Frühförderung
- Interdisziplinäre Frühförderung -

16
Interdisziplinäre Frühförderung
� Der Anspruch auf die Komplexleistung „Früherkennung und Frühförderung“ besteht für
behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder ab Geburt bis zum Schuleintritt
� Die interdisziplinären Frühförderstellen erbringen die Komplexleistung auf der Grundlage
eines individuellen Konzeptes
� Inhalt und Umfang der Komplexleistung beinhalten:
� Die interdisziplinäre Eingangsdiagnostik
� Das Erstellen des Förder- und Behandlungsplans
� Die Förderung der Behandlung (Fördereinheiten) auf der Grundlage des Förder- und
Behandlungsplans
� Die interdisziplinäre Verlaufsdiagnostik sowie
� Die interdisziplinäre Abschlussdiagnostik

17
Interdisziplinäre Frühförderung
� Verzahnung von medizinisch-therapeutischen und heilpädagogischen Leistungen
� Im Einzugsgebiet der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe
(= NRW) schließt das Dezernat VIII.3 (gemeinsam mit anderen Kassen oder Kassenverbänden)
entsprechende Verträge mit potentiellen „Interdisziplinären Frühförderstellen“
und den zuständigen Sozialhilfeträgern.
� Für das übrige Bundesgebiet sind die Vertragsbereiche der jeweiligen Regionaldirektionen
zuständig.

18
§ 43 Absatz 2 SGB V
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Sozialmedizinische Nachsorge

19
Sozialmedizinische Nachsorge
� Anspruchsberechtigt sind chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das
14. Lebensjahr und in besonders schweren Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet
haben.
� Die Krankenkasse erbringt die Leistung, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer
der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die
anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.
� Die häusliche Versorgung nach der Entlassung aus der stationären Akutversorgung oder einer
Rehabilitationseinrichtung erweist sich oft äußerst schwierig. Hier soll die sozialmedizinische
Nachsorge als Hilfe zur Selbsthilfe unterstützend wirken.
� Die Maßnahmen umfassen die erforderliche Analyse des Versorgungsbedarfs, die Koordinierung
der verordneten Leistungen sowie die Anleitung und Motivierung des Kindes/Jugendlichen zur
Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

20
§ 43 Absatz 1 Nr.2 SGB V
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Patientenschulungen

21
Patientenschulungen
� Die Knappschaft übernimmt - als Ermessensleistung - Patientenschulungen für
chronisch Kranke, wenn zuletzt eine Krankenbehandlung geleistet wurde bzw. diese
noch geleistet wird
� Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Schulungen für Asthmatiker, Diabetiker oder
Versicherte, die an Neurodermitis erkrankt sind.
� Durch die Teilnahme an Patientenschulungen sollen chronisch Kranke in erster Linie
zu einem besseren Krankheitsselbstmanagement sowie zur Vermeidung und
Reduzierung von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen befähigt und damit
auch ihre Lebensqualität erhöht werden im Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe.
� Vorheriges Antrags- und Genehmigungsverfahren.

22
Ambulante Vorsorgeleistungen
in anerkannten Kurorten
� Reicht ambulante Behandlung am Wohnort nicht aus, kann eine ambulante Vorsorge-leistung an
einem anerkannten Kurort aus medizinischen Gründen notwendig sein.
� Die Leistungen beinhalten bei einer „Regelkurdauer“ von 3 Wochen (21 Tage):
� Kurärztliche Behandlung,
� Übernahme der ärztlich verordneten Kurmittel unter Abzug der für Arznei, Verband- und
Heilmittel gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteile,
� Beteiligung an den Ausgaben für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe, An- und Abreise mit
13,00 Euro pro Kalendertag
� Satzungsleistung der Knappschaft : Für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss
21,00 EUR pro Kalendertag!
Kleinkinder sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

23
Ambulante Psychotherapie
für Kinder und Jugendliche
� Richtlinien-Psychotherapien: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie bei - durch die jeweilige
Kassenärztliche Vereinigung - zugelassenen Leistungserbringern (Ärzte bzw.
Psychotherapeuten)
� Die Einbeziehung des sozialen Umfelds in das psychotherapeutische Vorgehen
bei Kindern und Jugendlichen ist in den Richtlinien vorgesehen.
� Die Einbeziehung der Bezugspersonen, die auf die neurotische Störung des
Kindes einen bestimmten Einfluss haben, ist ein unabdingbarer Bestandteil
einer zweckmäßigen und ökonomisch vertretbaren Kinder- und - in Grenzen -
Jugendlichenpsychotherapie.
� Kostenabrechnung im Sachleistungssystem (über die KV-Karte).

24
Mutter/Vater-Kind-Maßnahmen

Rechtsgrundlage
§ 24 SGB V
Abs. 1 - Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus
medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des
Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer
Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in
dafür geeigneten Einrichtungen...
§ 41 SGB V
Abs.1 - Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus
medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistung in einer Einrichtung des
Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer
Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in
dafür geeigneten Einrichtungen...
Leistungsformen
� Stationäre Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Maßnahme
� Stationäre Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Kind – Maßnahme
� Stationäre Rehabilitationsleistung nach § 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Maßnahme
� Stationäre Rehabilitationsleistung nach § 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Kind –
Maßnahme
25

Anspruchsberechtigter Personenkreis
� Mütter / Väter, in deren Haushalt mindestens ein Kind (< 18 Jahre ) lebt (� aktive Erziehungsphase)
� Bei den im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindern muss es sich um
handeln
Inanspruchnahme bei der Knappschaft-Bahn-See
abgerechnete Maßnahmen
Kinder, die an der Maßnahme
teilgenommen haben
26
- nach § 10 SGB V familienversicherte Kinder oder um
- behinderte Kinder
� Großmütter, die regelmäßig ihre Enkelkinder betreuen (von der Versicherten ist ein
Nachweis über die regelmäßige Betreuung zu erbringen)
� Maßgebend ist immer die Gesundheitsgefährdung bzw. Gesundheitsstörung der Mutter/des Vaters; steht die
Erkrankung des Kindes im Vordergrund, käme allenfalls eine Kinderheilbehandlung in Betracht.
2009
1.474
1.937
2010
1.370 (bis Oktober 2010)
1.854 (bis Oktober 2010)

27
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche
Rentenversicherung

28
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche
Rentenversicherung
Gesetzliche Grundlage
� sonstige Leistung zur Teilhabe nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB VI in
Verbindung mit den Gemeinsamen Richtlinien für
Kinderheilbehandlungen (KiHB-Richtlinien)

29
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche
Rentenversicherung
Persönliche Voraussetzungen (§ 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien)
� Eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit bzw. eine wesentliche
Beeinträchtigung der Gesundheit
kann
� durch Leistung voraussichtlich beseitigt bzw. gebessert oder
wiederhergestellt werden
und
� hat Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit.

30
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche
Rentenversicherung
Persönliche Voraussetzungen (§ 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien)
Insbesondere kommen Leistungen bei folgenden Erkrankungen in Frage:
� Krankheiten der Atemwege, Allergische Krankheiten, Hautkrankheiten,
Herz- und Kreislaufkrankheiten, Leber-, Magen-Darmkrankheiten,
Nieren- und Harnwegskrankheiten, Stoffwechselkrankheiten,
Entzündliche und nichtentzündliche Krankheiten des Bewegungsapparates,
Neurologische Erkrankungen, Psychosomatische und psychomotorische
Störungen, Verhaltensstörungen,Übergewicht in Verbindung mit weiteren
Risikofaktoren und anderen Erkrankungen.
Kinderheilbehandlungen werden grundsätzlich nicht erbracht bei akuten
Krankheiten und Infektionskrankheiten (z. B. Diphtherie und Scharlach).

31
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche
Rentenversicherung
Verfahrensabsprache zu Anträgen der „Familienorientierten Rehabilitation“ (FOR)
� zwischen Kranken- und Rentenversicherung
� zur Sicherstellung von Leistungen für schwerst chronisch kranke Kinder und
ihren Familien in Einzelfällen
� im Rahmen der Leistungsgesetze von Renten- und Krankenversicherung
� um nach einheitlichen Voraussetzungen unbürokratisch Rehabilitationsleistungen
mit familienorientierter Zielstellung durchführen zu können
Schwerst chronische Erkrankungen bei Kinder sind insbesondere:
Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operationen am Herzen oder
nach Organtransplantationen

32
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung
90000
75000
60000
45000
30000
15000
0
Anträge auf Kinderrehabilitation - gesamte Deutsche Rentenversicherung -
75636
80143
85166 84211
81048
72903
2005 2006 2007 2008 2009 Okt.
2009
70099
Okt.
2010

33
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Anträge auf Kinderrehabilitation - Deutsche Rentenversicherung KBS -
2623
2442
2540
2272
2117
2007 2008 2009 Okt. 2009 Okt. 2010

34
Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung
Im Jahr 2009 wurden innerhalb der Deutschen Rentenversicherung
� insgesamt 36254 Leistungen durchgeführt
� die durchschnittliche Dauer betrug 33 Pflegetage
� bei einem Durchschnittsalter von 10,4 Jahren

35
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit