Rettungsdienst - Fälle mit Laborblutentnahme für die Studie

Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord)der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen undSchleswig-HolsteinFragebogen für den Notarzt- / RettungsdienstPatientIn Geburtsdatum: ______ . ______ . ___________ Initialen: _________Identifikationshilfebei der NachverfolgungAlter: _________ Jahre Geschlecht: männlich weiblichGewicht: ca. _________ kg Konstitution: hager mittel adipösAuffindesituation / initiale Messwerte:Bewusstsein: klar Benommenheit Somnolenz Sopor KomaAtmung: unauffällig Tachypnoe Bradypnoe Apnoe SpO 2 : _________ %Pulsfrequenz: _________ /min Blutdruck: ________ / ________ mmHg BZ: _________ mg/dLLagen kutane Verbrennungen (≥ 2.°) vor? nein ja, ca. __________ % der KörperoberflächeBetroffene Regionen: Kopf Rumpf ExtremitätenWaren Rußspuren in Mund/Nase/Rachen erkennbar? nein jaWaren in dem Brandobjekt Rauchmelder installiert? nein ja nicht bekanntfalls bekannt:Messergebnisse von CO-Hb / Met-Hb / Atem-CO / (mobiler) Laktatmessung: präklinisch: bei Klinikaufnahme:MaßnahmenWurden kardiopulmonale Reanimationsmaßnahmen durchgeführt? ja: initiales EKG-Bild: Asystolie Kammerflimmern pVT EMD / PEA1. ROSC nach ca. __________ min. kein ROSCReanimationsende nach ca. ___________ min. erfolgreich erfolglos nein: Art der O 2 -Gabe: kontr. Beatmung ass. Beatmung O 2 -InhalationVer. 4.0 01.01.12Bei der präklinischen Behandlung verabreichte Medikamente:Medikament Dosis ZeitpunktAdresse Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen Telefon 0551 / 39-49 04 Fax 0551 / 39-2 21 34 E-Mail rauchvergiftung@giz-nord.deSeite 2 von 3ca. ________ min. vor nach Entnahme der Blutprobeca. ________ min. vor nach Entnahme der Blutprobeca. ________ min. vor nach Entnahme der Blutprobeca. ________ min. vor nach Entnahme der Blutprobeca. ________ min. vor nach Entnahme der Blutprobeca. ________ min. vor nach Entnahme der BlutprobeZeitpunkt der Blutprobennahme:ca. ________ bis ________ Minuten nach Beginn der notfallmedizinischen Behandlung

Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord)der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen undSchleswig-HolsteinFragebogen für die Feuerwehr oder Einsatzleitstellebitte zurück an:Universitätsmedizin GöttingenGiftinformationszentrum-Nord- Rauchvergiftungsstudie -Telefax: 0 55 1 / 39 – 2 21 3437099 GöttingenSehr geehrte Damen und Herren!Bei einem Einsatz in Ihrem Zuständigkeitsbereich haben eine oder mehrere Personen eineschwere Rauchvergiftung erlitten.Wir verfolgen diesen Fall im Rahmen einer bundesweiten und industrieunabhängigenwissenschaftlichen Studie* und bitten Sie um Übermittlung einiger Daten zu dem Einsatz(s.u.). Alle Daten werden dem Fall in anonymer Form zugeordnet.Vielen Dank!Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord)der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-HolsteinEinsatzDatum:_______ . _______ . _____________Klassifizierung: Kleinbrand Mittelbrand GroßbrandWaren in dem Brandobjekt Rauchmelder installiert? nein ja nicht bekanntUhrzeiten:Eingang der MeldungAlarmierung FeuerwehrErsteintreffen FeuerwehrRettung 1. Personggf. Rettung 2. Personggf. Rettung 3. PersonVer. 4.0 01.01.12* Informationen über die Studie zur Behandlung schwerer Rauchvergiftungen finden Sie auf www.giz-nord.de .Adresse Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen Telefon 0551 / 39-49 04 Fax 0551 / 39-2 21 34 E-Mail rauchvergiftung@giz-nord.de