Überbrückung der oralen Antikoagulanzienbehandlung bei ...

42. Fortbildungsveranstaltung in Zusammenarbeit mit der
Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler
Adäquate Antikoagulation vor, bei
und nach operativen Eingriffen
Überbrückung der oralen
Antikoagulanzienbehandlung bei
interventionellen Eingriffen
Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Grosser
1

Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
2

Klinische Risikoabschätzung für
thromboembolische Ereignisse
Hohes Thromboembolierisiko
(ca. 10%/Jahr und mehr ohne Antikoagulation)
• Tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie im zurückliegenden
Monat
• Künstliche Herzklappen
• Arterielle Embolie im zurückliegenden Monat
• Vorhofflimmern mit Z. n. ischämischem Ereignis, schwerer
Herzinsuffizienz, Thrombus im linken Vorhof oder dichten
Spontanechos
Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
3

Klinische Risikoabschätzung für
thromboembolische Ereignisse
Mittleres Thromboembolierisiko
(ca. 4-10%/Jahr ohne Antikoagulation)
• Idiopathische tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie
innerhalb des ersten Jahres
• Vorhofflimmern mit begleitendem Diabetes mellitus, arterieller
Hypertonie oder höheres Lebensalter
• Bioprothesen (erste 3 Monate)
Niedriges Thromboembolierisiko
(ca. 4%/Jahr ohne Antikoagulation)
• Sekundäre tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb
des ersten Jahres
•Idiopathisches Vorhofflimmern
•Bioprothesen (nach 3 Monaten)
Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
4

CHADS 2Score zur Abschätzung des
Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern
C (chronic heart
failure)
Bei Vorliegen von… … ergibt sich
Strukturelle Herzerkrankung,
die Herzinsuffizienz
verursacht
H (hypertension) Arterielle Hypertonie (auch
behandelt)
1 Punkt
1 Punkt
A (age) Alter > 75 Jahre 1 Punkt
D (diabetes) Diabetes mellitus 1 Punkt
S (stroke) durchgemachter Schlaganfall
Transitorische Ischämische
Attacke
5
2 Punkte

Score Risk of Stroke Per 100 Patient Years
95% Cis from JAMA Study
0 1,9%
1 2,8%
2 4,0%
3 5,9%
4 8,5%
5 12,5%
6 18,2%
6

Score Risk Anticoagulation
Therapy
0 Low Aspirin
1-2 Moderate (Aspirin) or Warfarin
3+ High Warfarin
7

Klinische Risikoeinschätzung für
Blutungsereignisse
Beispiele für hohes Blutungsrisiko
• Herzchirurgie
• Operation eines abdominellen Aortenaneurysmas
• Neurochirurgische Operationen, Laminektomie
• Komplexe Tumorchirurgie
• Transurethrale Prostataresektion
• Bilateraler Kniegelenkersatz
• Nieren- und Leberbiopsie
• Extensive Oralchirurgie, multiple Zahnextraktionen
• Interventionelle Kardiologie
8

Klinische Risikoeinschätzung für
Blutungsereignisse
Beispiele für nicht hohes Blutungsrisiko
• Laparaskopische Chirurgie und Cholezystektomie
• Darmresektion, Hernienoperation, Hämorrhoiden-OP
• GI-Polypektomie
• Abdominelle Hysterektomie, Dilatation und Kürrettage
• Schulterchirurgie
• Knie- und Hüftgelenkersatz
• Schrittmacher- und AICD-Implantation
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Klinische Risikoeinschätzung für
Blutungsereignisse
Beispiele für nicht hohes Blutungsrisiko
• Augenchirurgie; Komplexe Eingriffe (z. B. Augenlid,
Tränendrüse, Orbitachirurgie) haben höheres
Blutungsrisiko)
• Endarteriektomie
• Bronchoskopie mit/ohne Biopsie
• Mamma, Lymphknoten, Pankreas, Myokard
Auszug Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104/Heft 18
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Klinische Risikoeinschätzung für
Blutungsereignisse
Beispiele für niedriges Blutungsrisiko
• Handchirurgie: Karpaltunnel-OP
• Dermatologische Operation
• Schrittmacher und AICD-Implantation
• Zahnärztliche Eingriffe
• Diagnostischer Herzkatheter
• Biopsie (Prostata, Harnblase, Schilddrüse, Mamma,
Lymphknoten)
• Diagnostische Endoskopie
• Augenchirurgie
Kontaktaufnahme mit chirurgisch tätigen Kollegen!
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Daten zur Umstellung einer oralen Antikoagulation mit NMH
Studie NMH Anzahl
[n]
Thrombo
-embolie
Blutungen
gesamt
Blutungen
[n] große
nicht
große
[26] Enoxaparin 20 0 3 1 2
[10] Enoxaparin 80 0 3 k. A. k. A.
[16] Enoxaparin 143 0 19 2 17
[9] Enoxaparin 82 0 9 1 1
[24] Enoxaparin 362 0 29 1 28
[6] Enoxaparin 260 4 k. A. 9 k. A.
[31] Enoxaparin 174 1 k. A. 4 k. A.
[14] Enoxaparin 200 0 19 0 19
[30] Dalteparin 24 0 20 0 2
12
Quelle: DBI

Daten zur Umstellung einer oralen Antikoagulation mit NMH
Studie NMH Anzah
l [n]
Thrombo
embolie
Blutungen
gesamt
Blutungen
[n] große
nicht
große
[32] Dalteparin 47 2 2 0 2
[19] Dalteparin 224 8 k. A. 15 k. A.
[5] Dalteparin 650 2 38 6 32
[3] Nadroparin
Enoxaparin
394
25
2 9 4 6
[13] Enoxaprin 288 3 k. A. 5 k. A.
Gesamt 2.951 19
(0,6%)*
181
(5,5%)
57
(1,9%)**
109
(3,7%)**
*
(k. A. = keine Angaben; KI: Konfidenzintervall)
* KI 0,004 bis 0,01; ** KI 0,015 bis 0,025; *** KI 0,03 bis 0,044 KI
13
Quelle: DBI

Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
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Unfraktioniertes Heparin –
niedermolekulares Heparin
1. Keine signifikanten Unterschiede bei den derzeit
vorliegenden Daten.
2. Tägliche Kontrolle der Gerinnungswerte bei der
Anwendung des unfraktionierten Heparins.
3. Längere Klinikaufenthalte durch intravenöse Infusion
und tägliche Kontrollen der Gerinnungswerte.
4. Niedermolekulares Heparin keine Kontrolle der
Gerinnungszeiten. Die Behandlung erfolgt in den
meisten Studien gewichtsadaptiert.
5. Kurze Hospitalisierungszeiten bei NMH.
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Krankenkassen lassen Bridging mit
niedermolekularen Heparinen zu
Die AOK Rheinland/Hamburg, die Landwirtschaftliche
Krankenkasse (LKK) NRW, die Barmer, die IKK Nordrhein
und die Knappschaft sind der Auffassung, dass die
Anwendung von niedermolekularen Heparinen zur
Überbrückung der oralen Antikoagulation (Bridging) als
gängige Praxis zu bewerten ist. Diese Kassen gehen
deswegen beim Bridging von einem bestimmungsgemäßen
Gebrauch aus und sehen bei Einzelverordnungen zum
Bridging mit niedermolekularen Heparinen bei interventionellen
oder chirurgischen Eingriffen von Regressanträgen
ab. Eine Vorab-Genehmigung bei Patienten dieser
Kassen ist nicht nötig.
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Wo Bridging regressfrei läuft
Folgende Krankenkassen sehen bei der Anwendung von
niedermolekularen Heparinen zur Überbrückung der oralen
Antikoagulation (Bridging) von Regressanträgen ab:
•AOK Rheinland/Hamburg
•BKK Aktiv
•BKK Basell
•BKK Vor Ort
•BKK Hoesch
•LKK NRW
•IKK Nordrhein
•Knappschaft
•Ersatzkassen (alle)
•Novitas Vereinigte BKK
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Produkthaftung übernommen
Folgende Firmen übernehmen für die aufgeführten Präparate die
Produkthaftung für die Verwendung von niedermolekularer
Heparine zur Überbrückung der oralen Antikoagulation (Bridging):
Hersteller Präparat
GlaxoSmithKline Fraxiparin
(Nadroparin)
Leo Pharma Innohep
(Tinzaparin)
Novartis Mono-Embolex
(Certoparin)
Sanofi Aventis Clexane
Enoxaparin
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Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich
09.03.2003
Wegen akuter Luftnot und bronchopulmonalem Infekt notfallmäßig in
die Klinik eingewiesen. Anamnestisch seit 4 Jahren wegen absoluter
Arrhytmie bei Vorhofflimmern Marcumar-Behandlung. Seit vielen
Jahren arterielle Hypertonie und zur Zeit dekompensierte
Herzinsuffizienz. Bei Aufnahme Quick-Wert 42%, INR 1,81.
10. bis 17.03.2003
Weitere Marcumar-Therapie und Rekompensation
17.03.2003
Marcumar für geplante Herzkatheter-Untersuchung abgesetzt
Eintragung im Krankenblatt:
Herzkatheter für Donnerstag anmelden, ab INR unter 2,0
Heparin Perfusor auf 2 ml stellen.
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Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich
Tabelle vom 16. bis 21.03.2003
16.03.2003 Quick 32% INR 2,11 PTT 45,6s
17.03.2003
Marcumar abgesetzt
Quick 29% INR 2,28 PTT -
18.03.2003 Quick 35% INR 2,01 PTT 42,6s
19.03.2003 Quick 47% INR 1,68% PTT 43,0s
20.03.2003 Quick 89% INR 1,20 PTT 33,9s
21.03.2003 Quick 99% INR 1,12 PTT 34,5s
20

Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich
In der gesamten Zeit nach Absetzen des Marcumars wurde kein
Heparin verabreicht. Am 16., 17. und 18.03. je 10 Tropfen Konakion.
21.03.2003
Herzkatheter-Untersuchung:
Dilatative Kardiomyopathie, keine hämodynamisch wirksamen
Koronarstenosen.
22.03.2003 (Samstag)
Akuter Hirninfarkt durch eine kardiogene Embolie.
Fazit:
Fehlerhafte Behandlung durch Unterlassung der Heparin-Therapie
nach Absetzen des Marcumar. Ersichtlich auch aus den PTT-Werten.
Fehlerhafte Konaktionbehandlung.
21

Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre
1996 Marcumarbehandlung nach Auftreten einer TIA. Mit hoher
Wahrscheinlichkeit bedingt durch eine kardiogene Embolie.
1999 Klappenersatz der Mitralklappe
11.07.2001
Vereinbarung eines Operationstermins für eine Katarakt-Operation.
Stationäre Aufnahme vorgesehen am 18.09.2001.
06.08.2001
Bericht an den Hausarzt über die Operation. Quick-Wert sollte auf 40
bis 50% angehoben werden.
03.09.2001
Quick-Wert 30%
09.09.2001
Marcumar abgesetzt
22

Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre
13.09.2001
Quick-Wert auf 65% angestiegen. In der Krankenakte des Hausarztes
findet sich die Eintragung „soll Clexane spritzen“.
Es liegt jedoch kein Behandlungsplan und kein Arztbrief mit
entsprechenden Hinweisen für den Augenarzt vor.
Ab dem 13.09.2001 keine Behandlung mit Heparin vorgenommen.
18.09.2001
Aufnahme zur Augenoperation. Keine Heparinbehandlung.
19.09.2001
Im Laborbericht findet sich im Krankenhaus die Eintragung „Quick-
Wert >100%, INR 0,92”. Heparinbehandlung: 1 x 1 Amp.
Monoembolex (einmalig).
23

Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre
20.09.2001
Komplikationslose Katarakt-Operation.
21.09.2001
Entlassung der Patientin, keine Heparin-Verabreichung, Eintragung
im Krankenblatt „Demissio, Fortsetzung Heparin.“
Behandlungen mit Heparin wurden weder am 20.09. noch am
21.09.2001 in der Kurve eingetragen.
24.09.2001
Patientin vorstellig bei der Hausärztin, berichtet seit dem 22.09.2001
starke Oberbauchbeschwerden erlitten zu haben. Fühlt sich schlapp
und elend. Wegen beginnender Schock-Symptomatik von der Praxis
mit dem NAW in das nächstgelegene Krankenhaus gebracht.
24

Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre
Dort ausgeprägte kardiogene Schock-Situation mit Reanimation. Im
Echo Thrombose der Mitralklappe, kurze Zeit später verstirbt die
Patientin.
Fazit:
Hausarzt:
Unterlassene Überbrückungsbehandlung. Kein schriftlicher
Behandlungsplan. Keine schriftliche Unterrichtung des Augenarztes
über die Antikoagulationsbehandlung.
Augenarzt:
Fehlerhafte Behandlung Gerinnungsfaktoren. Eine
Monoembolexbehandlung war nicht ausreichend. Fehlende
postoperative Behandlung.
25

Fall 3: Patient, 68 Jahre, männlich
Vor einigen Jahren 3-fach ACVB- und Herzklappen-Operation. Seitdem
Marcumarbehandlung.
Anamnestisch 1988 Apoplexie.
14.03.2000
Untersuchung beim Urologen. Prostata-Operation befürwortet. Bericht
an den Hausarzt mit dem Hinweis „Marcumar absetzen“.
Quick-Wert-Bestimmungen:
08.03.2000 35%
22.03.2000 30% Marcumar abgesetzt
23.03.2000 ø
24.03.2000 ø
25.03.2000 ø
26.03.2000 ø
27.03.2000 61%.
26

Fall 3: Patient, 68 Jahre, männlich
Marcumar wurde abgesetzt am 22.03.2000. Eine Behandlung mit
Heparin erfolgte nicht.
29.03.2000
Stationäre Aufnahme zur Operation.
Quick-Wert 81%.
30.03.2000
Erfolgreiche Operation mit Spinalanästhesie.
30.03.2000
Täglich 3 x 7.500 E unfraktioniertes Heparin bis zum 05.04.2000.
Keine PTT-Kontrolle!
27

Fall 3: Patient, 68 Jahre, männlich
06.04.2000
Entlassung. An diesem Tag keine Heparinbehandlung.
Ab 07.04.2000 Verordnung von Monoembolex eine Ampulle täglich.
Am 07.04.2000 plötzlich auftretende Aphasie mit Hemiparese rechts.
15.04.2000
Ein zweiter Schub mit hochgradigen Auswirkungen der
Lähmungserscheinungen. Es wird ein posteriorer Infarkt festgestellt.
In der Echokardiographie ergab sich der dringende Verdacht auf eine
Klappenprothese-Thrombose. Drei Wochen später musste eine
Klappen-Operation durchgeführt werden.
28

Fall 3: Patient, 68 Jahre, männlich
Fazit:
Keine Quickwertbestimmung ab 22.03.2000
Keine präoperative Heparinbehandlung
Keine postoperative PTT-Kontrolle
Heparindosis?
1 x täglich Mono-Embolex unterdosiert
29

Fall 4: Patientin, 81 Jahre
1996 bei vorliegender absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern TIA
erlitten. Seit dieser Zeit Marcumar-Dauertherapie.
02.12.2005
Augenoperation als Termin festgelegt.
22.11.2005
Medikamentenverordnungsplan der Hausärztin:
27.11.2005 Marcumar abgesetzt
ab 28.11.2005 Clexane 80, insgesamt werden 7 Ampullen überreicht.
Da die Patientin in der Nähe der Praxis der Hausärztin wohnt, werden
die Blutuntersuchungen für die Bestimmung der Gerinnungsfaktoren
bei ihr zu Hause vorgenommen.
30

Fall 4: Patientin, 81 Jahre
01.12.2005
Letzte Blutentnahme. Quick-Wert 77%.
02.12.2005
Erfolgreiche Augen-Operation.
03.12.2005
Patientin hat die Operation gut überstanden und ist nach Hause
zurückgekehrt. Am 04.12.2005 hatte sie die letzte Ampulle Clexane
gebraucht. Es lag weder ein postoperativer Behandlungsplan vor, noch
besuchte die Ärztin die Patientin in den folgenden Tagen.
31

Fall 4: Patientin, 81 Jahre
08.12.2005
Die Patientin wurde von der Nachbarin am Boden liegend aufgefunden
mit globaler Aphasie und Hemiparese rechts. Seit dem ist sie ein
Pflegefall. In der Neurologie betrug der Quickwert bei der Aufnahme
96%.
Fazit:
1. Die präoperative Clexane-Behandlung war nicht richtig dosiert, da
dieses Präparat gewichtsadaptiert zweimal pro Tag eingesetzt werden
muss.
32

Fall 4: Patientin, 81 Jahre
2. Für die postoperative Behandlung lag kein Behandlungsplan vor.
Ein Besuch der Hausärztin zur weiteren Kontrolle der
Gerinnungswerte fand nicht statt. Da die Hausärztin als
behandelnde Ärztin die Marcumar-Behandlung abgesetzt hatte,
hatte sie auch dafür zu sorgen, die postoperative Behandlung
fortzusetzen. Die Unterlassung war fehlerhaft.
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Fall 5: Patientin, H. R. 57 Jahre
Seit 1997 Marcumarbehandlung wegen Aortenklappenersatz
1. Mai 2005 Überweisung vom Hausarzt zum Internisten wegen
Erbrechen und Oberbauchkoliken
Diagnose: Gallensteinleiden – Operations-Indikation, sofort
Absetzen von Marcumar und Verordnung von 1 x Clexane 40
s.c. (Internist)
Bis 01.06.2005 Behandlung durch den Hausarzt in empfohlener
Dosierung
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Fall 5: Patientin, H. R. 57 Jahre
01.06.2005 Aufnahme in chirurgischer Klinik (am Morgen Clexane 40 s.c.
02.06.2005 operativer Eingriff (keine Clexanebehandlung)
keine Komplikationen
03.06.2005 Clexane 40 s.c.
Marcumar 3 Tbl.
04.06.2005 Marcumar 2 Tbl.
(Clexane s.c.)
05.06.2005 Marcumar 1 Tbl.
(Clexane s.c.)
06.06.2005 Entlassung (INR-Wert 1,0)
35

Fall 5: Patientin, H. R. 57 Jahre
07.06.2005 Kollapsneigung, Abgeschlagenheit
Fazit:
Echokardiographie: Aortenklappenthrombose
Krankenhausbehandlung (Nach einigen Tagen (Lysetherapie)
Besserung
1. Absetzen von Marcumar ohne Operationstermin
2. Keine überlappende Behandlung (ohne Quickwertkontrolle)
3. Zu niedrige Clexanebehandlung
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Zusammenfassung
1. Vor einer notwendigen Bridging-Therapie sollten die Patienten
genau über das Procedere aufgeklärt werden.
2. Ein schriftlicher Behandlungsplan sollte erstellt und Patienten und
dem chirurgisch tätigen Kollegen übergeben werden. Dieser
Behandlungsplan erfasst sowohl die präoperative als auch die
postoperative Phase.
3. Es sollte mit dem chirurgischen Kollegen besprochen werden, ob er
nur eine Erhöhung der Quickwerte auf 40 bis 50% wünscht (z. B.
Herzkatheteruntersuchung) oder ob er die volle therapeutische
Heparinbehandlung vorzieht. Dabei müssen immer individuelle
Besonderheiten berücksichtigt werden!
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Zusammenfassung
4. Tägliche Kontrolle der Gerinnungswerte sowohl prä- als auch
postoperativ sind erforderlich.
5. Für die Bridgingbehandlung kann unfraktioniertes Heparin als
Infusion gegeben werden mit Kontrollen der PTT.
Niedermolekulares Heparin erfolgt gewichtsadaptiert in der
vorgeschriebenen Dosis. Über die Vor- und Nachteile der Therapie
wurde bereits gesprochen.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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