Urologische Hauptvorlesung
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<strong>Urologische</strong> <strong>Hauptvorlesung</strong><br />
WS 2006<br />
Inkontinenz<br />
Andrologie<br />
Marcus Horstmann<br />
Stefan Corvin
Definition: Andrologie<br />
„Andrologie befasst sich mit den<br />
Fortpflanzungsfunktionen des<br />
Mannes unter physiologischen und<br />
pathologischen Verhältnissen.“
• Infertilität<br />
• Hypogonadismus<br />
Zentrale Themen<br />
(auch ohne Kinderwunsch)<br />
• (männliche) Kontrazeption<br />
• Erektile Dysfunktion<br />
• Seneszenz (Aging Male)
• Infertilität<br />
• Hypogonadismus<br />
Zentrale Themen<br />
(auch ohne Kinderwunsch)<br />
• (männliche) Kontrazeption<br />
• Erektile Dysfunktion<br />
• Seneszenz (Aging Male)
Unfruchtbarkeit<br />
(Infertilität)<br />
kein Eintritt einer Schwangerschaft<br />
innerhalb eines Jahres bei<br />
regelmäßigem, ungeschütztem<br />
Geschlechtsverkehr<br />
Häufigkeit bei Paaren in Dtl.: ca. 15%
Ursachen des unerfüllten<br />
Kinderwunsches<br />
40 % M<br />
40 % F<br />
20 % beide<br />
7 % aller Männer werden im Laufe ihres<br />
Lebens mit dem Problem einer Störung<br />
ihrer Zeugungsfähigkeit konfrontiert
Anatomie der Samenwege
Samenwege - Anatomie
• Paaranamnese<br />
Anamnese<br />
- Dauer des Kinderwunsches?<br />
- Coitus-Frequenz?<br />
- frühere Vater-/Mutterschaften?<br />
• andrologische Anamnese<br />
- Kryptorchismus?<br />
- Operationen/Infektionen im<br />
Urogenitalbereich?<br />
• Allgemeinerkrankungen<br />
- Diabetes mellitus?<br />
- Hepato-/Nephropathie?<br />
- Mukoviszidose, Young-Syndrom?
• Berufsanamnese<br />
- Streß<br />
Anamnese<br />
- Hitzeexposition?<br />
- Chemikalien?<br />
• exogene Noxen<br />
- Nikotin?<br />
- Alkohol?<br />
• Medikamentenanamnese<br />
- Zytostatika, Antibiotika u.a.<br />
• Familienanamnese
körperliche Untersuchung<br />
(stehender, unbekleideter Patient!!)<br />
• Körperproportionen<br />
- Fettverteilung<br />
- Körpergröße<br />
- Verhältnis Armlänge-Körpergröße<br />
• Gynäkomastie<br />
• Haarverteilung<br />
• Mißbildungen des äußeren Genitale<br />
(Hypo-/Epispadie)
Behaarungstypen<br />
Androgenmangel
Klinefelter<br />
Kallmann-Syndrom
Mißbildungen des äußeren<br />
Genitale
körperliche Untersuchung<br />
• Hoden-Untersuchung<br />
- Konsistenz<br />
- Größe (12-30 ml)<br />
- Tumorausschluss<br />
- Lageanomalien (Kryptorchismus)<br />
• Nebenhoden<br />
- entzündl. Veränderungen<br />
- Spermatozele
körperliche Untersuchung<br />
• Samenleiter<br />
- Fehlen Mukoviszidose??<br />
• rektale-digitale Palpation<br />
• Varikozele
Körperliche Untersuchung
• Nieren<br />
• Skrotum<br />
- Agenesie<br />
Sonographie<br />
- Missbildungen/Tumoren (Varikozele)<br />
- Hodengröße<br />
- Tumoren<br />
• transrektal<br />
- Varikozele (Duplex-/Dopplersonographie)<br />
- Spermatozele<br />
- Kryptorchismus<br />
- Samenblasen (Agenesie, Dilatation)<br />
- Prostata (Zysten, entzündliche Veränderungen)
Hodensonographie
Sonographie - Varikozele
transrektaler Ultraschall
• Hoden<br />
• Prostata<br />
- Kryptorchismus<br />
- Zysten<br />
• Ductus deferens<br />
MRT<br />
- zentraler Verschluß<br />
• Samenblasen<br />
- Dilatation<br />
- Agenesie<br />
• Schädelbasis<br />
- Prolaktinom
• Gewinnung<br />
Ejakulat-Diagnostik<br />
- 2 bis 7 Tage sexuelle Karenz<br />
- mindestens 2 Ejakulate (Abstand 4-12<br />
Wochen)<br />
- Masturbation<br />
- Untersuchung 60 min nach Gewinnung<br />
• Mikrobiologie<br />
- Entzündungserreger<br />
- Chlamydien, Ureaplasmen, Mykobakterien<br />
• Parameter<br />
- Konzentration, Morphologie, Motilität
Normwerte WHO:<br />
Volumen ≥ 2,0ml<br />
Spermatozoen gesamt ≥<br />
40 Mio Spermatozoen-<br />
Dichte ≥ 20Mio/ml<br />
Gesamtbeweglichkeit ≥<br />
50%<br />
schnell beweglich ≥ 25%<br />
Morphologie ≥ 30%<br />
normal<br />
Vitalität ≥ 50%<br />
pH 7,2-8,0
Ejakulat-Biochemie I<br />
Fruktose↓<br />
Sekretionsprodukt der Samenblasen<br />
Energiespender für Spermatozoen<br />
Agenesie/Dysfunktion der Samenblasen<br />
Verschluß der Ductus ejaculatorii
Ejakulat-Biochemie II<br />
L-Carnitin↓<br />
α-Glucosidase↓<br />
(> 90% aus Nebenhoden)<br />
Verschluß der Ductus deferens<br />
Verschluß des Ductus epididymis
Unfruchtbarkeit: Diagnostik<br />
• Spermien-Funktionstests (Penetrak, HOS u.a.)<br />
• Biochemische Untersuchung des Ejakulats<br />
Fructose, Zink, L-Carnitin<br />
• Hormonfunktionstests<br />
• Hodenbiopsie
Chromosomenanalyse / genet.<br />
Tests<br />
• bekannte Erkrankung<br />
• klinischer V.a. genet. Defekt<br />
bzw.<br />
Chromosomenaberration<br />
• stets vor IVF/ICSI<br />
46XX
• LH, FSH<br />
• Testosteron<br />
• Prolaktin<br />
Hormon-Bestimmung
FSH (1,5-10 IU/l)<br />
gute Korrelation zur Spermatogenese<br />
FSH↔ + Azoospermie V.a.<br />
Samenwegsverschluß<br />
FSH↑ V.a. Hodenschädigung<br />
FSH↓ hypothalamisch/hypophysäre<br />
Störung
LH (1,5-10 IU/l)<br />
Stimulation der Leydig-Zellen<br />
Steuerung der Testosteronsynthese<br />
LH↑ V.a. Hodenschädigung
Testosteron (4,0-12 ng/ml)<br />
wichtigstes Androgen<br />
Produktion in Leydig-Zellen<br />
Konzentration im Hoden 200- bis 500fach<br />
höher als im Serum<br />
Kontrazeptivum?
Prolaktin<br />
Hemmung der GnRH-Sekretion<br />
Infertilität<br />
funkt. Hyperprolaktinämie und Prolaktinom<br />
ggf. MRT der Schädelbasis<br />
Cave: Streßhormon (ggf. Kontrolle)
GnRH-Test (LH-RH-Test)<br />
Änderungen der LH-/FSH-Konz. nach LH-RH-Inj.<br />
Stimulierbarkeit des HVL<br />
Ind.: V.a. hypothalamisch-hypophysären<br />
Hypogonadismus
Hormontherapie<br />
• nur bei nachgewiesenem Mangel der<br />
Steuerungshormone (LH/FSH) sinnvoll<br />
• niemals Testosteron bei unerfülltem<br />
Kinderwunsch geben!!!<br />
Antibiotikatherapie<br />
• bei nachgewiesenem Infekt im Bereich<br />
der Samenwege
Chromosomenanalyse / genet.<br />
Tests<br />
• bekannte Erkrankung<br />
• klinischer V.a. genet. Defekt<br />
bzw.<br />
Chromosomenaberration<br />
• stets vor IVF/ICSI<br />
• ggf. Partneruntersuchung<br />
46XX
Hodenbiopsie<br />
letzter diagnostischer Schritt
Therapie der<br />
Hodenkrampfader<br />
Indikation: Unfruchtbarkeit bei eingeschränkter<br />
Spermaqualität<br />
Welcher Patient<br />
profitiert von<br />
der OP?
Hodenbiopsie<br />
• Ind.: Azoo-/Kryptozoospermie<br />
• Differenzierung zw.<br />
testikulärer Störung und<br />
Samenwegsverschluß<br />
• Stets in Kombination mit<br />
Kryokonservierung oder<br />
Samenwegsrekonstruktion
Verschlußazoospermie
Verschluss der Samenwege
• Durchgängigkeit:<br />
80%<br />
• SS-Raten: 40%<br />
Tubulo-Vasostomie
zentraler Samenwegsverschluß<br />
Aufhobelung der<br />
Samenleitermündung<br />
über die<br />
Harnröhre
Operative Spermagewinnung<br />
MESA (Nebenhoden) TESE (Hoden)
Insemination<br />
IVF (in vitro Fertilisierung)
ICSI<br />
(intracytoplasmatische<br />
Spermainjektion)
Auch im Zeitalter von IVF/ICSI<br />
sollte eine andrologische<br />
Abklärung bei unerfülltem<br />
Kinderwunsch wichtig.
Erektile Dysfunktion
Definition der ED<br />
Chronische Erektionsstörung von<br />
mindestens 6-monatiger Dauer,<br />
wobei mindestens 70% der<br />
Geschlechtsverkehr-Versuche<br />
erfolglos waren.
Komplett:<br />
• 4% der 40 J.<br />
• 9 % der 50 J.<br />
• 12 % der 60 J.<br />
• 15 % der 70 J.<br />
ED Prävalenz<br />
• 40 – 70 jährige : ca. 50 %
Ursachen<br />
• Psychogen: nur ca. 30 %<br />
• Somatische Ursachen: 50 – 80 %<br />
- endokrin: selten<br />
- vaskulär (arteriell 20 %, kavernös-venös 70<br />
% ), neurogen, traumatisch, iatrogen
Erektion - Neurophysiologie
Ursachen der ED<br />
• Neurologische Störungen<br />
• Durchblutungsstörungen<br />
• Hormonelle Störungen<br />
• Medikamente, „Giftstoffe“<br />
• Operationen, Verletzungen<br />
• Psychologische Ursachen
Diabetes mellitus und ED<br />
Mechanismen<br />
• Diabetische Polyneuropathie: Störung der<br />
Erektionsnerven<br />
• Gefäßverengung: Durchblutungsstörung<br />
• Schädigung der Schwellkörpermuskulatur<br />
• Begleitfaktoren: Hypertonie, Medikamente,<br />
depressive Verstimmung
„Giftstoffe“, Medikamente<br />
• Nikotin Penis-Durchblutung↓, Störung der<br />
Schwellkörperfunktion<br />
• Alkohol Gehirn-/Nervenschädigung,<br />
Störung der Schwellkörperfunktion,<br />
Hormonveränderungen (Prolaktin↑,<br />
Östrogene↑, Testosteron↓)<br />
• Medikamente Blutdruckmed.,<br />
entwässernde Med., Hormonpräparate,<br />
Psychopharmaka u.a.
Befragung<br />
• Sexualanamnese (Art und Dauer der ED,<br />
Partnerschaft u.a.)<br />
• sexuelles Verlangen<br />
• bisherige Diagnostik/Therapie<br />
• Begleiterkrankungen<br />
• Medikamente<br />
• Operationen/Verletzungen
Körperliche Untersuchung<br />
• Hoden: Größe, Festigkeit, Tumor<br />
• Brustvergrößerung,<br />
Schambehaarung<br />
• Penis: Phimose, Plaques<br />
• Rektale Untersuchung
Laboruntersuchungen<br />
(Basisdiagnostik)<br />
• „großes Labor“ inkl. Leber-/Nieren-Werte<br />
• Blutzucker<br />
• Hormonwerte (Testosteron u.a.)<br />
• PSA bei Pat. über 45 Jahre
„Viagra ® -Heimtest“<br />
• Ausschluss von Gegenanzeigen!!!<br />
• Aufklärung über Nebenwirkungen<br />
• sexuelle Erregung nötig<br />
• steigende Dosierung (25)-50mg-<br />
(100mg)
Schwellkörperinjektionstest (SKIT)
SKIT<br />
• Prostaglandin E 1, (Papaverin/Phentolamin)<br />
• steigende Dosierungen (5µg) 10µg-20µg (30/40µg)<br />
• Gefahr der Dauererektion!!!<br />
• Durchführung durch Urologen<br />
• möglichst kombiniert mit Durchblutungsmessung
Medikamentöse Therapie der<br />
ED
Hormontherapie<br />
ED bei nachgewiesenem Hormonmangel<br />
Testosteron:<br />
Verabreichung: Tablette, Gel, Injektion<br />
begrenzte Wirkung bei alleiniger Therapie<br />
Kombination mit PDE-Inhibitoren/Apomorphin<br />
DHEA(S):<br />
Wirksamkeit?
Phosphodiesterase-Inhibitoren<br />
Sildenafil (Viagra ® )<br />
Tadalafil (Cialis ® )<br />
Vardenafil (Levitra ® )
PDE-Inhibitoren (Sildenafil)<br />
• sexuelle Erregung nötig<br />
• red. Aufnahme nach Alkoholkonsum<br />
od. fettreicher Mahlzeit<br />
• Wirkung nach 30 bis 90 min<br />
• „Heilung“ bei regelmäßiger Einnahme
Nebenwirkungen!!!
PDE-Inhibitoren (Sildenafil):<br />
Nebenwirkungen<br />
• Kopfschmerzen, Flush („roter Kopf“)<br />
• Sodbrennen<br />
• Schwellung der Nasenschleimhaut<br />
• Sehstörungen<br />
• Herzprobleme
PDE-Inhibitoren:<br />
absolute Gegenanzeigen<br />
• Herzinfarkt/Schlaganfall < 6 Monate<br />
• schwere<br />
Rhythmusstörungen/Herzinsuffizienz<br />
• Verengung der Herzkranzgefäße<br />
• niedriger Blutdruck < 90/50<br />
• nitrat-/molsidominhaltige Medikamente<br />
• schwere Leberschäden<br />
• Retinitis pigmentosa
Schwellkörper-Autoinjektionstherapie<br />
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(SKAT)
SKAT – Probleme/Komplikationen<br />
• Dauererektion („Priapismus“)<br />
• Schmerzen<br />
• Infektion/Schwellkörperentzündung<br />
• Schwellverkalkungen<br />
• Bluterguß (Blutverdünnung keine<br />
Gegenanzeige)<br />
• richtige Injektionstechnik! (Übergewicht,<br />
Spritzenangst u.a.)
Vakuumerektionshilfe
Ergebnisse der Vakuumtherapie<br />
• keine Gegenanzeigen<br />
• Patientenzufriedenheit 23 - 92%<br />
• „SKAT-Versager“ zufriedener als<br />
erfolgreiche SKAT-Anwender<br />
• bessere Akzeptanz bei älteren Patienten
Probleme der Vakuumtherapie<br />
• Schmerzen durch Penisring<br />
• Penisbasis nicht versteift<br />
Instabilität<br />
• Blutergüsse<br />
• Kältegefühl/Gefühlsstörungen<br />
• Beeinträchtigung des<br />
Samenergusses
„Penis-Prothesen“<br />
Schwellkörper-Implantat
AMS-<br />
InhibiZone<br />
– dreiteilig-hydraulisch:<br />
Antibiotika-beschichtet
Schwellkörperimplantat<br />
(„Penisprothese“)<br />
• Ind.:Wirkungslosigkeit übriger<br />
erektions-fördernder Maßnahmen<br />
• Patientenaufklärung<br />
Irreversibilität<br />
• keine Penisverlängerung<br />
• sehr gute Patientenzufriedenheit
Mit uns läufts!
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