Gewerblicher Kundenbasisdaten Fragebogen - EVK - Enser ...

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Gewerblicher Kundenbasisdaten-Fragebogen
(nicht für Großrisiken)
Kundendaten:
Name Kunde / Interessent: ______________________________________________
Anschrift: ______________________________________________
Telefon:
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Telefax: ______________________________________________
E-Mail-Adresse: ______________________________________________
Internet-Adresse: ______________________________________________
Allgemeines zum Betrieb:
Art des Betriebes, welche Tätigkeiten werden ausgeübt (Betriebsbeschreibung)?
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Werden weitere bzw. betriebsunübliche Tätigkeiten ausgeübt? � Ja � Nein
Wenn ja, welche: ________________________________________________________________________
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Gesellschaftsform: ______________________________________________________________________
Gründungsdatum: _________________
Wer ist Eigentümer / Inhaber / Gesellschafter und wie sind die Anteile geregelt?
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Namen des / der Geschäftsführer(s) (falls vorhanden):
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Geburtsdatum (-daten): _________________ _________________ ________________
Weitere rechtlich selbständige Firmen (z.B. Tochterunternehmen, Konzernstruktur etc.) � Ja � Nein
Wenn ja, bitte erläutern: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ Betriebsort/e: __________________________________________________________________________
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Stand 08.2008
Enser Versicherungskontor GmbH Telefon 0 29 38 / 97 80 - 0 Geschäftsführer: Dipl.-BW Christian Schlösser
Versicherungsmakler Telefax 0 29 38 / 97 80 - 30 HRB 6648 Amtsgericht Arnsberg
An der Tigge 4 info@evk-oberense.de Deutsche Bank: Konto 6575070 BLZ 416 700 29
59469 Ense-Oberense www.evk-oberense.de Mitglied im VDVM (Verband Deutscher Versicherungsmakler e.V.)

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Anzahl der Mitarbeiter: __________________
• davon Arbeitnehmer auf Betriebsgrundstück: __________________
Stand 08.2008
o davon kaufmännisch: __________________
• davon Arbeitnehmer auf fremden Grundstücken: __________________
• Azubis und Teilzeitkräfte: __________________
Jahres-Lohn- und Gehaltssumme: _________________ €
Netto-Jahresumsatz: _________________ €
Vorhandener Versicherungsschutz:
� Keine betrieblichen Versicherungen vorhanden.
� Bestehende Versicherungen gekündigt (vom Versicherungsnehmer / vom Versicherer) zum: _________
� Originale der bestehenden Versicherungsunterlagen wurden ausgehändigt.
� Kopien der bestehenden aktuellen Versicherungsunterlagen wurden ausgehändigt.
� Separate Auflistung der Vorversicherungen wurde erstellt (siehe Anlage).
� ___________________________________________________________________________________
Vorschäden:
Vorschäden sind bekannt: � Ja � Nein
� Separate Aufstellung der Vorschäden wurde erstellt (Sparte / Jahr / Anzahl / Schadenaufwand).
� Der Vermittler wird bevollmächtigt, beim jeweiligen Versicherungsunternehmen eine Prämien-/
Vorschadenanfrage zu halten.
Risikoanalyse:
� Eine Risikoanalyse wurde mittels der beigefügten Fragebögen durchgeführt.
� Eine Risikoanalyse wurde mittels der Anlage „Gewerbematrix“ durchgeführt.
� ____________________________________________________________________________________
Gesprächspartner u nd
weitere Anwesende: _____________________________________________________________________
� Es besteht ein Maklerauftrag mit Datum vom: ______________.
� Es besteht kein Maklerauftrag.
Der Kunde hat die Erstinformation gem. § 11 Versicherungsvermittlungsverordnung erhalten.
Beratungsort und Datum: ________________________________________________________________
_________________________________________ _____________________________________
Unterschrift / Kunde Unterschrift / Vermittler
Enser Versicherungskontor GmbH
Enser Versicherungskontor GmbH Telefon 0 29 38 / 97 80 - 0 Geschäftsführer: Dipl.-BW Christian Schlösser
Versicherungsmakler Telefax 0 29 38 / 97 80 - 30 HRB 6648 Amtsgericht Arnsberg
An der Tigge 4 info@evk-oberense.de Deutsche Bank: Konto 6575070 BLZ 416 700 29
59469 Ense-Oberense www.evk-oberense.de Mitglied im VDVM (Verband Deutscher Versicherungsmakler e.V.)