Diagnostik und Therapie von Blutungsstörungen
Diagnostik und Therapie von Blutungsstörungen
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<strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>von</strong><br />
<strong>Blutungsstörungen</strong><br />
S. Buchholz<br />
Klinik für Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
der Universität Regensburg<br />
am Caritas-Krankenhaus St. Josef<br />
Direktor: Prof. Dr. Ortmann<br />
Gynäkologisches Krebszentrum
Operative Eingriffe<br />
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Definition Blutungsstörung<br />
Schröder R 1959<br />
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Pathogenetisch-<br />
therapiebetonte<br />
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Blutungsstörung fertilen Phase<br />
• Dauerblutung<br />
– Follikelpersistenz<br />
<strong>Therapie</strong>:<br />
Blutungsdauer < 3 Wochen<br />
- Gestagene<br />
- Kombination<br />
Blutungsdauer > 3 Wochen<br />
- Sequenzialtherapie<br />
- Zweiphasentherapie<br />
Anschließende Gestagenprohylaxe über 3 Zyklen<br />
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Blutungsstörung fertilen Phase<br />
• Hypermenorrhoe<br />
Tranexamsäure Cyklokapron<br />
Römer T; Gynäkologie <strong>und</strong> Geburtshilfe 2008<br />
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Blutungsstörung fertilen Phase<br />
• Ohne Einnahme oraler Kontrazeptiva<br />
• Mit Einnahme oraler Kontrazeptiva<br />
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Blutungsstörung<br />
• Perimenopausal<br />
– 50% - 75% der Frauen<br />
• Postmenopausal<br />
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Postmenopausenblutung (PMB)<br />
• 1168 Patientinnen mit PMB<br />
– Sonographie <strong>und</strong> Kürettage<br />
• Ergebnisse:<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Atrophie des (59%)<br />
Polypen (12%)<br />
Endometriumkarzinom<br />
Hyperplasie (10%)<br />
Hydrometra (7%)<br />
(10%)<br />
Karlsson et al., 1995 Am J Obstet Gynecol<br />
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<strong>Diagnostik</strong><br />
• ausführliche Risikostratefizierung Anamnese Endometiumdicke<br />
• klinische gynäkologische Untersuchung<br />
• Zytologie / PAP Kriterien<br />
• Vaginale Niedriges Sonographie Risiko:<br />
– Endometrium<br />
1) Alter < 70<br />
bis<br />
Jahren<br />
5mm bei postmenopausal Pat.<br />
• Hysteroskopie<br />
2) Multipara<br />
<strong>und</strong> fraktionierte Abrasio<br />
3) Blutung innerhalb des 1 Jahres der Menopause<br />
4) Früherkennung Keine Diabetes<strong>und</strong><br />
Screnning (S2K Leitlinie 2008)<br />
1. Ein generelles Screening kann nicht empfohlen werden<br />
2. Eine Hohes Mortalitätsminderung Risiko: durch Screening <strong>von</strong> Hochrisikopopulationen<br />
ist nicht 1) Alter belegt. > 70 Jahren<br />
2) Diabetes<br />
3) Nullipara<br />
Screening:<br />
4) Blutung nach 1 Jahr der Menopause<br />
• Gezielte Früherkennung mit endovaginaler Sonographie <strong>und</strong><br />
anschließender Biopsie sind möglicherweise Sinnvoll für<br />
Hochrisikogruppen Relative Risiko ( 1.8 Adipositas, zwischen Diabetes den Risikogruppen Mellitus, bek. Hyperplasie,<br />
PCO. an einem Karzinom bzw. Hyperplasie zu erkranken<br />
Rose et al. 1995 N Engl J Med<br />
• Bei vorliegendem HNPCC Syndrom ggf. prohphylaktische Hysterektomie<br />
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Bildgebung<br />
<strong>und</strong> Hysteroskopie<br />
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Klassifikation der Endometriumhyperplasie<br />
Typ der Hyperplasie Regression<br />
(%)<br />
Einfache Hyperplasie ohne<br />
Atypien (glandulär, zystisch)<br />
Komplexe Hyperplasie<br />
(adenomatös ohne Atypien)<br />
Persistenz<br />
(%)<br />
Progression zum<br />
Karzinom (%)<br />
80 19 1<br />
80 17 3<br />
Einfache Hyperplasie mit Atypien 69 23 8<br />
Komplexe Hyperplasie mit<br />
Atypien<br />
57 14 29<br />
Horn et al. Annals of Diagnostic Pathology 2007<br />
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Statement Leitlinie S2K 2008<br />
<strong>Therapie</strong> der Vorstufen des Endometriumkarzinoms<br />
• Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien<br />
können konservativ behandelt werden<br />
• Hyperplasien des Endometriums mit Atypien<br />
haben ein hohes Entartungsrisiko. Ein<br />
konservativer Behandlungsversuch sollte nur bei<br />
Kinderwunsch erwogen werden.<br />
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<strong>Therapie</strong> der Endometriumhyperplasie<br />
Einfache <strong>und</strong> komplexe Hyperplasie (ohne Atypien)<br />
Prämenopausal Gestagentherapie für 10-14 Tage (z.B. 12.-25.<br />
ZT; 10-20mg MPA) (LOE 2a, B)<br />
nach 3-6 Mon. Sono, bei Auffälligkeiten HSK +<br />
Abrasio (LOE 2b, C)<br />
Postmenopausal alternativ Hysterektomie (LOE 5, D)<br />
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LNG IUS -<br />
Mirena<br />
• Mögliche Endometriumprotektion bei der<br />
Notwendigkeit der Kontrazeption bzw.<br />
der <strong>Therapie</strong> der Blutungsstörung<br />
–<br />
Off Label Use<br />
• Konsensusempfehlung 2007 der<br />
Menopausengesellschaft<br />
–<br />
Rezidivprophylaxe ( Off Label Use) bei einfacher<br />
Hyperplasie ohne Atypien<br />
•<br />
Nach Hysteroskopie<br />
<strong>und</strong> Abrasio<br />
fracta<br />
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Endometriumablation<br />
vs. Hysterektomie ?<br />
Gallinat A et al. Frauenarzt 2009<br />
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
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