Wie seelische Entspannung Immunreaktionen - Kinderwunsch ...

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Stress und Schwangerschaft
November 2009
Die assistierte Reproduktion verfolgt
für Kinderwunschpaare ein
häufi g lang ersehntes Ziel, der Weg
dorthin ist jedoch nicht selten von
psychischer Belastung und mitunter
gar einer gewissen emotionalen Kälte
charakterisiert, „weil Fertilität losgelöst
von der Libido betrachtet wird“,
sagt Professor Dr. med. Christian Th aler
vom Kinderwunschzentrum der LMU
in München. „Wenn wir davon ausgehen,
dass für eine Zielerreichung
die psychische Erfüllung eine ganz
wichtige ist, dann beeinfl usst auch der
Stress einer Kinderwunschbehandlung
den Erfolg einer Implantation.“
Selbst bei spontan Schwangeren steht
das Stresserleben in Zusammenhang
mit dem Risiko einer möglichen Fehlgeburt
sowie der späteren Kindsentwicklung,
ergänzt Professor Dr. med.
Der gelassene Weg zum Wunschkind
Wie seelische Entspannung Immunreaktionen,
reproduktionsendokrinologische Funktionen
und die Wahrscheinlichkeit einer
Schwangerschaft beeinfl ussen kann
Ein Beitrag von Petra Peschel
Petra Arck vom Biomedizinischen Forschungszentrum
der Charité Berlin. In
gyne stehen beide Rede und Antwort
zur Frage nach dem Einfl uss von Stress
auf reproduktive Funktionen sowie der
Möglichkeit, Entspannungsverfahren
bei Kinderwunsch als Regulationsmechanismus
zu nutzen.
Die Studienlage über den Einfl uss
von Stress auf die Implantation einer
Schwangerschaft, auch und insbesondere
im Rahmen der assistierten Reproduktion,
ist uneinheitlich. Ein Aspekt,
der weniger überrascht, wenn man
sich vor Augen führt, dass der Zusammenhang
von Stress und menschlicher
Fortpfl anzung erst seit circa zehn Jahren
in fundierten klinischen Studien
untersucht wird. „Ich würde sagen, bis
zu 80 Prozent der Studien haben einen
Zusammenhang aufgezeigt“, sagt Petra
Arck. Letztlich basiert die Aussagekraft
der Studien maßgeblich auf den herangezogenen
Kriterien der Stressmessung.
Klar ist jedoch, dass sowohl innere als
auch äußere Stressoren eine Bedrohung
der Homöostase darstellen, der Organismus
kommt nicht umhin, auf die jeweiligen
Herausforderungen mit einer
adaptiven Reaktion zu reagieren. „Eine
somatisch orientierte Kinderwunschbehandlung
erhöht zudem den Stress
deutlich: So zählen wir bei der Frau die
Follikel, bestimmen das AMH, FSH
und Estradiol, schauen uns beim Mann
die Ejakulatparameter an, und alles in
allem fi ndet eine gewisse Desintegration
statt Integration des Paares für die
gemeinsame Familienplanung statt“,
beschreibt Christian Th aler die Situation
eines Kinderwunschpaares.
Bildnachweis: GOODSHOOT/Jupiterimages

Stress und adaptive Reaktionen
Schauen wir zunächst auf die Effekte,
die Stress, unabhängig von Art
und Ausprägung, auf die verschiedenen
Organismusfunktionen hat. Zur peripheren
Adaptation der Körperfunktionen
unter Stress gehört (nach Dorn
und Chrousos; 1997):
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die Sauerstoff - und Energieumleitung
in das Zentralnervensystem
sowie gestresste Körperregionen
die Veränderung des Blutgefäßtonus,
Blutdruckanstieg und die Zunahme
der Herzfrequenz
die Zunahme der Atemfrequenz
vermehrte Energiebereitstellung
in Form von Glukose und freien
Fettsäuren durch Induktion der
Glukoneogenese sowie der Lipolyse
im Fettgewebe
die akute Bereitstellung von Energieträgern
in Form von Glukose
sowie
die Hemmung des Wachstums und
der Fortpfl anzungsfunktionen
Auch hormonell drückt sich die Adaption
des Organismus auf inneren
oder äußeren Stress aus, einerseits über
die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
(HHN-Achse),
andererseits über das systemische und
adrenomedulläre sympathische Nervensystem:
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Erhöhung der Blutkortisolspiegel
Erhöhung von Adrenalin, Noradrenalin
und Dopamin aus dem Nebennierenmark
vermindertes somatotropes Hormon
(STH) aus dem Hypophysenvorderlappen
Mobilisation der Glukagonausschüttung
aus den pankreatischen
Alphazellen
Auslösung einer relativen Insulinresistenz
durch vermehrte Sekretion
von kontrainsulinären Hormonen
und Zytokinen (Interleukine 1 und
6, Tumornekrosefaktor-Alpha)
Die Interaktion zwischen den zentralnervösen
und peripheren Stresssystemen
unter individuellem Stresseinfl
uss sind teils stimulierender, teils aber
auch hemmender Natur. „Es kommt
zum Beispiel zu einem Mangel an Endorphinen“,
erläutert Christian Th aler.
„Das führt letztlich zu der negativen
Wahrnehmung, enttäuscht oder inner-
lich hohl zu sein.“ Ist das Stresssystem
aktiv, hat das zusammenfassend nachhaltige
Auswirkungen auf metabolische
und endokrine Funktionen (Schäffl er
et al., 2006). „Das führt auch zu Interferenzen
im Bereich der Gonadenfunktion,
die über die Blockade der
hypothalamischen GnRH-sezernierenden
Neurone durch CRH (Corticotropin-releasing-Hormone)unterdrückt
wird. Insbesondere die Ovarebene
wird supprimiert, beeinfl usst so die
FSH- und LH-Sekretion und stört
letztlich bei der Frau die Eizellreifung.“
Neben der Hemmwirkung auf die
Gonaden und damit reproduktiven
Funktionen hat eine chronische Aktivierung
der genannten Stressachsen
ebenso multiple Auswirkungen
auf Immun- und antiinfl ammatorische
Reaktionen. Den hormonellen
Eff ekt sieht man am Beispiel der
hypothalamischen Amenorrhö, wie
sie beispielsweise in Notstandssituationen,
aber auch bei extremer körperlicher
Belastung häufi g vorkommt.
Was hemmt die reproduktive
Funktion unter Stress?
Neben STH ist bei chronischem
Stress die Sekretion von TSH (Th yroidea
stimulierendes Hormon) vermindert,
weil das hypothalamische Stresshormon
CRH auf direktem Weg durch
Stimulation der Somatostatinsekretion
sowohl die STH- als auch TSH-Sekretion
bremst. Schilddrüsenfunktionsstörungen
führen wiederum zu Störungen
des menstruellen Zyklus, wie Lutealinsuffi
zienz, prämenstruellem Syndrom,
Anovulation bis hin zur Amenorrhö.
Was letztlich Stress bei Kinderwunschpaaren
und den betroff enen Frauen
auslöst, ist unterschiedlichen Faktoren
unterworfen und kann nicht einheitlich
defi niert werden. So kann beispielsweise
die Berufstätigkeit der Frauen mehr
oder weniger ausschlaggebend sein. Petra
Arck: „Es gibt Arbeiten, die zeigen,
dass es in sehr fordernden Berufen oder
bei Frauen in Führungspositionen ein
vermehrtes Auftreten von Fehlgeburten
gibt.“ Ein wichtiges schwangerschaftsrelevantes
Hormon, das bei vermehrter
Produktion von Stresshormonen
unterdrückt wird, ist das Progesteron.
„Progesteron wirkt unter anderem
entspannend auf die Uterusmuskulatur,
damit es nicht zu Verkrampfungen
oder möglicherweise dem Ausstoßen
des Embryos kommt.“
Stress und Schwangerschaft
Stressmeidung motiviert
wichtige Zellbotenstoff e
Eine besondere Bedeutung bei der
endometrialen Regulation der Implantationsvorgänge
scheint zudem den
Zytokinen zuzukommen. „Diese Zellbotenstoff
e sind von zentraler Bedeutung
für die Plazentation, und sie ermöglichen
ein Toleranzmilieu im Uterus
für die Einnistung des Embryos.“
Auch hier spielt das Progesteron die
entscheidende Rolle dafür, dass die Zytokine,
die ein rezeptives Endometrium
gewährleisten, auch ausgeschüttet
werden. „Hier besteht außerdem der
Zusammenhang zum Immunsystem.
Es gibt Rezeptoren auf Immunzellen,
an die Progesteron anbindet, und die
daraufhin vermehrt Zytokine produzieren.“
An dieser Stelle werden die
gegenseitigen Einfl üsse von Stress, Immunsystem
und reproduktiver Funktion
deutlich. Stress kann demnach auch
eine gestörte Frühschwangerschaft bedeuten,
Hyperemesis gravidarum, rezidivierende
Spontanaborte sowie rezidivierendes
Implantationsversagen. Von
weiterer Bedeutung sind die Zellbotenstoff
e im Seminalplasma des Mannes,
„weil diese teilweise das Endometrium
November 2009
Stress und reproduktive Fehlfunktionen?
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sekundäre Amenorrhö
gestörte Frühschwangerschaft
Hyperemesis gravidarum
rezidivierende Spontanaborte
rezidivierendes Implantationsversagen
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Eff ekte von Entspannungs- und Suggestionstherapie
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Beeinfl ussung vegetativer Funktionen
Herzfrequenz, RR, glatte Muskulatur
Beeinfl ussung endokriner Funktionen
– Kortisol, Prolaktin, CRF- und GnRH-Sekretion
Beeinfl ussung zellulärer Immuninteraktion
– TNF-alpha, IL2, IL6, CD4, CD8, CD56; Th 2>Th 1

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Prof. Dr. med. Christian
J. Th aler ist Leiter des
Kinderwunschzentrums
in der Klinik und Poliklinik
für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe
der LMU München,
Großhadern. „Wenn
der Embryo in der
Gebärmutter nicht
angenommen wird,
dann führt eine noch
so gute IVF eben zu
keiner Schwangerschaft.
Und Stress
spielt hier mit rein.“
Internet:
www.kinderwunschuni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Petra
Arck von der Charité
Berlin: „Entspannungstechniken
werden
zwar häufi g in vielen
IVF-Zentren angeregt,
aber nicht unbedingt
umgesetzt.“
E-Mail:
petra.arck@charite.de,
Internet:
www.charite.de/pni
Stress und Schwangerschaft
November 2009
der Frau zusätzlich stimulieren. Es geht
hier um den Transforming-Growth-
Faktor-Beta, der die Einnistung der
Eizelle fördert“, sagt Petra Arck mit
Blick auf die Notwendigkeit der Stressmeidung
bei beiden Partnern, um die
jeweils erforderlichen Zellbotenstoff e
zu motivieren.
Stress und sein Einfl uss
auf Progesteron
Die in sich abhängige Funktionskette
aus Stress, Immunsystem und
reproduktiven Funktionen hat Petra
Arck in einem wissenschaftlichen Team
beleuchtet (Early risk factors for miscarriage:
a prospective cohort study
in pregnant women; Arck P.C. et al.,
Reprod Biomed Online; Jul 2008,
17(1):101–113). Dazu wurden 1 098
Frauen im Alter von 20 bis 36 Jahren
rekrutiert, die nicht dem Stress einer
Kinderwunschbehandlung ausgesetzt
waren. „Wir haben eine normale Geburtskohorte
untersucht, um Risikofaktoren
für drohende Fehlgeburten zu
bestimmen.“ Die Patientinnen haben
dazu verschiedene Fragebogen zu Stress,
Lebensqualität, sozialer Unterstützung
bis hin zu Depressionsneigungen und
weiteren psychischen Faktoren ausgefüllt
und zudem eine Blutprobe bei
Rekrutierung (mit Bestätigung der
Schwangerschaft durch den betreuenden
Arzt) abgegeben. Im weiteren Verlauf
haben die Frauen nach der Geburt
ihrer Kinder weitere Fragen zum Zeitpunkt
der Geburt, dem Geschlecht des
Neugeborenen, Komplikationen während
der Schwangerschaft, Schwangerschaftshypertonus,
einer möglichen
Praeklampsie oder auch erlittenen
Fehlgeburt beantwortet. „Wir hatten
mit 55 der Frauen eine Fehlgeburtenrate
von sechs Prozent, was natürlich
niedriger ist als bei vielen anderen Studien
(zehn bis zwölf Prozent), weil wir
bewusst auf Niedrigrisikopatientinnen
selektiert hatten.“
Es wurde beobachtet, dass Frauen
mit einer hohen Stresswahrnehmung,
insbesondere in der Frühschwangerschaft
(vierte bis siebte Woche), sehr
stark mit niedrigen Progesteronspiegeln
korrelierten. „Diese Frauen hatten
ein weit höheres Risiko für eine Fehlgeburt.“
In der Rückbetrachtung stellte
sich heraus, dass bei den Frauen, die
tatsächlich einen Spontanabort erlitten,
die Zeitspanne zwischen Nachweis
eines niedrigen Progesterons und dem
Eintreten der Fehlgeburt durchschnittlich
fünf Wochen betragen hatte. „Das
hat uns deswegen fasziniert, weil das
eine sehr lange Zeit bedeutet, in der
therapeutische Interventionen möglich
sind.“ Klar wurde auch, dass das Risiko
eines niedrigen Progesteronspiegels
und damit einer Fehlgeburt umso
höher war, je älter die Frauen waren.
Demgegenüber lag bei den jüngeren
Frauen das Risiko für eine Fehlgeburt
höher, wenn sie einen deutlich niedrigeren
BMI hatten.
Prägungen des Fetus
intrauterin
Im weiteren Verlauf der Studie post
partum wurde das Geburtsgewicht aller
termingerecht geborenen Kinder ebenfalls
in Bezug zu den defi nierten Risikofaktoren
gesetzt. Petra Arck: „Je höher
die Stresswahrnehmung war oder/und
je schlechter die soziale Unterstützung
war, desto niedriger war das Geburtsgewicht
der Kinder.“ Ein weiterer Auswertungszeitpunkt,
der Risikofaktoren
und Stresswahrnehmung der Mütter in
Bezug zur weiteren Entwicklung der
Kinder setzte, war im Alter von drei
Jahren. Und wieder zeigte sich der Effekt
von niedrigem Progesteron in der
Frühschwangerschaft: „Wir wissen ja,
dass die Progesteronspiegel bei Mutter
und Kind identisch sind. Und die Mädchen,
bei deren Müttern ein niedriges
Progesteron vorhanden war, hatten ein
erhöhtes Risiko für Neurodermitis. Interessant
ist, dass der Progesteronspiegel
in Bezug auf Neurodermitis bei den
Jungen keine Rolle spielte.“
Stress abbauen und
Stressfolgen vermeiden
Auch wenn wir heute wissen (Weinstock;
2001), dass genetisch bedingte
sowie familiär gehäuft vorhandene Prädispositionen
den Umgang mit Stressoren
beeinfl ussen, so muss dennoch in
der gynäkologischen Praxis die Patientin
über die körperlichen Auswirkungen
von Stress sowie die Möglichkeiten der
Stressprävention informiert werden.
Nicht zuletzt, weil viele Paare nach zwei
bis drei Jahren Kinderwunschbehandlung
an ihrer Belastungsgrenze sind,
wenn das Wunschbaby weiter auf sich
warten lässt. Reproduktionsmediziner
Th aler: „Es gilt als gesichert, dass
Entspannungstechniken im Bereich
vegetativer Funktionen positiv mess-
bare Eff ekte erzielen. So wissen wir beispielsweise,
dass vegetative Funktionen
wie Herzfrequenz, Blutdruck sowie
auch der Tonus der glatten Muskulatur
und die Perfusion von Organen im
Rahmen einer Entspannungstherapie
positiv beeinfl usst werden. Von besonderem
Interesse für die Gynäkologie
und Reproduktionsmedizin sind sehr
gute Daten, nach denen Entspannung
und Hypnose auch die CRH- und die
GnRH-Sekretion positiv beeinfl ussen.“
(J.H. Gruzelier: A review of the impact
of hypnosis, relaxation, guided imagery
and individual diff erences on aspects of
immunity and health, Stress Jun. 2002;
5(2):147–163) Dazu kommt, dass die
Balance verschiedener Immunreaktionen
(zum Beispiel Th 1/Th 2) durch
seelische Entspannung zusätzlich verbessert
wird.
Hypnose und Embryotransfer
Untersucht haben das mit der Methode
der Hypnose Levitas et al. (Levitas,
Hypnosis and IVF outcome; Fertil
Steril 2006): Zwei gleichwertige
Gruppen von Patientinnen bekamen
zur einen Hälfte die übliche IVF-Behandlung,
die zweite Gruppe bekam
zusätzlich eine Hypnose beim Embryotransfer.
„In dieser Studie wurden in
der Hypnosegruppe 58 Prozent der
Frauen schwanger (52 von 89 Frauen),
in der Kontrollgruppe dagegen nur
30 Prozent (29 von 96 Frauen). Die
Schwangerschaftsrate war also hochsignifi
kant besser in der Hypnosegruppe“,
berichtet Professor Th aler,
der in München Repromagination, ein
spezielles Imaginations- und Suggestionsprogramm
für Kinderwunschpatientinnen,
entwickelt hat. Die durchschnittliche
Implantationsrate bei Levitas
et al. lag in der Gruppe mit Hypnose
bei 28 Prozent gegenüber 14,4 Prozent
Bildnachweis: GOODSHOOT/Jupiterimages; privat (2)

Bildnachweis: www.repromagination.de (4)
in der Gruppe ohne Hypnose. „Ein Ergebnis,
das uns auch bei unserer Arbeit
ermutigt hat.“ Im Weiteren wurde bei
Levitas et al. die Hypnose ins Verhältnis
zu all jenen Faktoren gesetzt, die eine
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit
ebenfalls beeinfl ussen.
Dabei wurden berücksichtigt: der
Zeitraum des Kinderwunsches, der
scheinbar keinen relevanten Einfl uss auf
die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft
hat (Odds-Ratio 0,98), der
frühfollikuläre FSH-Level (Odds-Ratio
0,84) und das Alter der Patientin (Odds-
Ratio 0,92) mit jeweils ungünstigem
Einfl uss auf die Schwangerschaftschancen
sowie eine hohe Follikelanzahl
mit günstigem Einfl uss (Odds-Ratio
1,15). „Angesichts dieser Eff ekte hat
die Hypnose mit einer Odds-Ratio von
7,58 off enbar eine unglaubliche Auswirkung
auf den Eintritt einer Schwangerschaft.
Nach Levitas ist es demnach
mindestens doppelt so wahrscheinlich,
durchschnittlich sogar 7,6-fach wahrscheinlicher,
schwanger zu werden,
wenn die Patientin im Rahmen der
IVF eine Hypnose bekommt. Auch
wenn man kritisch sagen muss, dass
es sich hier um eine randomisierte,
aber nicht placebokontrollierte Studie
handelt, ist der Einfl uss von Entspannung
und Suggestion auf die Kinderwunschbehandlung
ein Aspekt, dem
wir in der Praxis Beachtung schenken
sollten.“
Repromagination –
entspannt zum Wunschkind
Christian Th aler selbst hat zusammen
mit Dr. Sabine Rienhoff , Spezialistin
für Hypnose und selbst betroff ene Patientin,
die Repromaginationsmethode
speziell auf die einzelnen Phasen der
Kinderwunschbehandlung zugeschnit-
ten, von der Eizellreifung über Follikelpunktion
und Embryotransfer bis zur
Einnistung. Gerade bei der assistierten
Reproduktion, wenn sich die Medizin
ein Stück weit des Körpers der Patientin
bemächtigt, ist es häufi g schwierig, dass
die so wichtige Verbindung zwischen
Körper und Seele aufrechterhalten wird.
Diese Verbindung soll die Tiefenentspannung
nach der Repromaginationsmethode
wiederherstellen. Für die verschiedenen
Phasen wird dabei, begleitet
von Musiksequenzen, über einen MP3-
Spieler zu einer Körperreise angeleitet.
Die MP3-Dokumente sind problemlos
aus dem Internet herunterzuladen
(www.repromagination.de), und die
Patientinnen bekommen so die Möglichkeit,
sich mehrfach am Tag für 15 bis 30
Minuten ganz ihren Stimmungen und
Gefühlen hinzugeben und so nach und
nach ihre Entspannung zu vertiefen.
„Es gibt bei uns mittlerweile viele
Frauen, die in den OP oder dann später
zum Embryotransfer mit MP3-Player
kommen und sich so gerade während
der Behandlung sehr entspannt fühlen.
Sicherlich ist für den Erfolg mit ausschlaggebend,
ob sich die Patientinnen
grundsätzlich auf eine Entspannungstherapie
einlassen wollen.“ Ist das der
Fall, berichten viele Frauen, dass sie
insgesamt entspannter sind und beispielsweise
besser schlafen, zuversichtlich
sind und mehr Energie haben.
Und möglicherweise profi tiert auch die
Schwangerschaftsrate: In einer Onlinebefragung
von 184 IVF/ICSI-Patientinnen,
die Repromagination verwendet
hatten, ergab sich eine Schwangerschaftsrate
von 41 Prozent. „Hier liegt
sicherlich ein Responder-Bias vor, da
von der Repromagination besonders
überzeugte Patientinnen häufi ger auf
die Befragung geantwortet haben“, resümiert
Th aler. „Ich denke aber, dass
es vielen IVF/ICSI-Patientinnen mit
der Repromaginationsmethode besser
gehen kann – auch wenn sie nicht
schwanger werden.“
Fazit für die Praxis
Stress verschiebt die Balance des
Stresssystems aus CRH, GnRH, Arginin-Vasopressin-Neuronen
und dem
sympathischen Nervensystem in Gehirn
und der Peripherie, dessen charakteristische
Sekrete Noradrenalin,
Adrenalin und Dopamin sind, in ein
Ungleichgewicht.
Stimulation
Stress und Schwangerschaft
November 2009
Punktion
Transfer Nach dem Transfer
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Die verschiedenen Phasen der Kinderwunschbehandlung werden mit der
Repromaginationsmethode zu einer entspannten Körperreise.
Hypnose – ein Weg nach innen
Hypnos kommt aus dem Griechischen und heißt Schlaf. Bei
einer Hypnose schläft man jedoch nicht, sondern befi ndet
sich in einem Zustand zwischen Schlaf und Wachsein – im
Zustand einer Trance. Dabei entspannt sich der Körper
ganz von selbst und nimmt nur das wahr, was unmittelbar
bedeutsam ist. In einem solchen tiefen Entspannungszustand
werden positive eigene Erfahrungen und Energien
aktiviert. In der medizinischen Hypnose wird die Aufmerksamkeit
des Patienten mehr und mehr von der Außenwelt
in das innere Empfi nden gelenkt. Dabei können aufgrund
Wiederherstellens der individuellen Ganzheitlichkeit Vorgänge
im Körper positiv beeinfl usst werden.
Ist diese Waage und damit auch das
optimale Funktionieren immunologischer
Funktionen in Schiefl age, kann
Stress eine Schwangerschaft und eine erfolgreiche
Implantation im Rahmen der
assistierten Reproduktion verhindern.
Insbesondere Frauen, die rezidivierende
Spontanaborte hatten, brauchen hier eine
Anleitung, um sich und ihren Organismus
zu „entstressen“. Hilfsmittel aus
dem Internet, auf CDs oder in Büchern
oder auch konkrete Übungsanleitungen,
die der Patientin mitgegeben werden,
können ein erster Schritt sein, damit
auch Ihre Patientinnen die Wahrscheinlichkeit
einer Schwangerschaft günstig
mit beeinfl ussen können.