Schneller schwanger nach optimierter Diagnostik - Kinderwunsch ...

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Fertiloskopie
März 2010
Fertiloskopie
Schneller schwanger nach
optimierter Diagnostik
Ein Beitrag von Dr. med. Stephanie Hecht 1) , Michael Morper 1) , Roman Pavlik 2) , Dr. med. Alexander Burges 1)
PD Dr. med. Christian Dannecker 1) & Prof. Dr. med. Christian J. Thaler 1)
„The correct choice of treatment depends on correctly identifying the underlying problem”
Schonender, schneller, effektiver
und auch noch billiger als der bisher
etablierte Goldstandard: Ein neues
Op-Verfahren könnte diese Vorteile
schon bald in die tägliche reproduktionsmedizinische
Praxis integrieren.
Fertiloskopie heißt die vielversprechende
Op-Technik, von der Experten
vermuten, dass sie schon bald zum wesentlichen
Bestandteil der Sterilitätsdiagnostik
werden könnte. Die Hoffnung,
die dahinter steht, ist klar: Künftig
soll Kinderwunschpatientinnen
durch die optimierte prognostische
Einschätzung der Konzeptionschan-
cen schneller zum eigenen Baby verholfen
werden. Die Großhaderner
Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
in München gehört zu
den ersten deutschen Zentren, die ihren
Patientinnen diese hochmoderne
Operationsmethode bereits anbieten.
Schon jetzt sind die Wartezimmer
deutscher Kinderwunschpraxen und
Fertilitätszentren gut gefüllt: In der
Bundesrepublik bleiben etwa zwölf
Prozent der Paare ungewollt kinderlos,
weltweit wird die Zahl betroffener Paare
sogar auf 80 bis 100 Millionen ge-
schätzt. Der unerfüllte Kinderwunsch
ist ein Problem mit steigender Tendenz,
das für die Betroffenen oft einen erheblichen
Leidensdruck bedeutet.
Identifikation anatomischer
Veränderungen bei unerfülltem
Kinderwunsch
Häufig ist allein durch die Basisdiagnostik
(gynäkologische Untersuchung,
Sonografie, Hormonstatus, Zyklus-
diagnostik, Spermiogramm) keine eindeutige
Ursache für die ungewollte
Kinderlosigkeit auszumachen. In diesen
Fällen sind weitere diagnostische
Ltd. Focus Fertility
1) Klinikum der Universität München – Frauenklinik Campus Großhadern
2) Klinikum der Universität München – Frauenklinik Campus Innenstadt Bildnachweis:
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Bildnachweis: LMU München, Klinikum Grosshadern
Maßnahmen notwendig, die nicht selten
mit einem erheblichen Aufwand
verbunden sind. Aber auch dann bleiben
die Ursachen der Sterilität oft im
Dunkeln.
In bis zu 30 Prozent der Fälle liegen
dem unerfüllten Kinderwunsch anatomische
Veränderungen im kleinen Becken
zugrunde, die – je nach Lokalisation
und Ausprägung – ein unterschiedliches
Behandlungsregime erfordern.
So können unter anderem Tubenblockaden,
Läsionen der Tubenmukosa,
tuboperitoneale Adhäsionen, tuboperitoneale
Endometriose oder auch anatomische
Veränderungen im Uterus für
die ausbleibende Schwangerschaft verantwortlich
sein. Zur Identifikation
und weiterführenden Abklärung einer
eventuell vorliegenden Tubenpathologie
stehen heute im Wesentlichen zwei
verschiedene Untersuchungstechniken
zur Verfügung: Aufgrund ihres geringen
Risikoprofils wird häufig die nichtinvasive
Kontrastsonografie als primäres
diagnostisches Tool eingesetzt. Jedoch
ist dieses Verfahren zur
Überprüfung der Tubendurchgängigkeit
nur eingeschränkt sensitiv und für
die Beurteilung der Tubenmukosa
gänzlich ungeeignet. Es ist daher nicht
verwunderlich, dass mit dieser Untersuchungsmethode
bis zu zwei Drittel
der anatomischen Sterilitätsursachen
im kleinen Becken gar nicht erst erfasst
werden.
Auch ein Goldstandard hat
Nachteile
Demgegenüber stellt für die orientierende
Untersuchung des kleinen Beckens
und zur Identifikation von Tubenblockaden
die diagnostische Laparoskopie
mit Chromopertubation – zumindest
laut aktuell gültiger WHO-Richtlinie –
immer noch den Goldstandard dar. Sie
wird jedoch aufgrund ihrer Invasivität
und ihres deutlich höheren Risikoprofils
meist nicht zur primären Diagnostik
eingesetzt. Die Chromolaparoskopie hat
zudem noch einige weitere, nicht zu unterschätzende
Nachteile: Durch den
Gasdruck im Peritoneum fallen feinste
Strukturen wie beispielsweise die Fimbrien
oder minimale Verwachsungen derart
in sich zusammen, dass eine regelrechte
Beurteilung durch den Operateur
erschwert und manchmal sogar unmöglich
sein kann. Darüber hinaus ist es
auch mittels Laparoskopie nicht ohne
Weiteres möglich, minimale postent-
zündliche Veränderungen der Fimbrienmukosa
einzusehen und detailliert zu
beurteilen. Angesichts der zunehmend
erkannten Bedeutung dieser Strukturen
für die frühembryonale Entwicklung
scheint dieser Aspekt jedoch für
die Einschätzung der natürlichen Konzeptionschancen
von lange unterschätzter
Relevanz zu sein.
Bieten routinemäßige Tools zufriedenstellende
Ergebnisse?
Ein weiteres Problem bei der heute
routinemäßig durchgeführten Sterilitätsdiagnostik
stellt die Identifikation
von Uterusanomalien dar. Trotz
ausführlicher vaginaler Untersuchung
und Sonografie können
schwierig zu detektierende Patholo-
gien der Gebärmutter wie Synechien
oder kleinere Polypen leicht übersehen
werden. Die Hysteroskopie, die
in solchen Fällen oft hilfreich wäre,
gehört in der Kinderwunschambulanz
allerdings derzeit nicht zu den
standardmäßig angewandten primären
Untersuchungsmethoden. Zusammenfassend
lässt sich also sagen,
dass mit den bisher in der Routine
verwendeten diagnostischen Tools
die frühzeitige vollständige Untersuchung
der anatomischen Gegebenheiten
im kleinen Becken nicht immer
zufriedenstellend realisiert wird.
Hieraus resultiert eine erhebliche
Anzahl von Paaren, bei denen über
Monate konservative Therapiemaßnahmen
(Verkehr beziehungsweise
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Fertiloskopie:
Richtige Therapiewahl
durch ein neues
Screeningverfahren
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Fertiloskopie
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intrauterine Insemination im überwachten
respektive stimulierten Zyklus)
eingeleitet werden, obgleich diese
etwa angesichts einer unerkannten Tubenpathologie
wenig Aussicht auf Erfolg
versprechen. Dies führt neben
Zeitverlust und Frust auch zu unnötigen
Kosten.
Fertiloskopie – innovative
Untersuchung bei höherer
operativer Sicherheit
Genau an dieser Stelle verspricht nun
das neue, innovative Untersuchungskonzept,
die Schwachstellen der derzeit
gängigen diagnostischen Verfahren zu
beheben. Bei der Fertiloskopie werden
mehrere Diagnostikverfahren in einem
kombiniert: Erstmals wird die detaillierte
Beurteilung der tuboovariellen
Strukturen unter Sicht in orthotoper
Lage ermöglicht. Diese Exploration geschieht
über die vaginale Insertion eines
Trokars in die Bauchhöhle und anschließende
Endoskopie unter NaCl-Distension.
Dabei begnügt sich die Fertiloskopie
mit einem winzigen Einschnitt in
der Scheidenwand, sodass nach dem
Eingriff äußerlich keine sichtbaren Narben
zurückbleiben. Op-Narben könnten
damit – zumindest im Bereich der
Sterilitätsdiagnostik – bald der Vergangenheit
angehören. Zusätzlich wird
durch die Vermeidung des transumbili-
kalen Zugangsweges auch noch die operative
Sicherheit dieses minimal invasiven
Verfahrens deutlich erhöht.
Quasi als positiven Nebeneffekt bietet
die extrem schonende Operationstechnik
der Fertiloskopie noch einige
weitere Vorteile: So ist eine Vollnarkose
oft nicht notwendig. Stattdessen kann
der Eingriff unkompliziert in leichter
Analgosedierung oder sogar in Lokalanästhesie
vorgenommen werden. Nach
einer Observanzphase kann die Patientin
das Kinderwunschzentrum deshalb
in der Regel schon wenige Stunden nach
dem Eingriff wieder verlassen. Während
es bei Laparoskopien zudem postopera-
Ovar und Fimbrientrichter (Normalbefund) Hysteroskopie: Schleimpfropf vor dem Tubenostium
Salpingoskopie Mikrosalpingoskopie Bildnachweis: LMU München, Klinikum Großhadern (4x)
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tiv relativ häufig zu Schulter- und Rückenschmerzen
kommt (durch das für
den Eingriff notwendige CO 2 -Pneumoperitoneum),
spielt diese Problematik
bei der Fertiloskopie keine Rolle: Hierbei
kommt nur physiologische Kochsalzlösung
als Distensionsmedium zum
Einsatz. Meist genügen 200 ml für die
gesamte Prozedur. Die Flüssigkeit wird
erfahrungsgemäß nach dem Eingriff,
der bei einem versierten Untersucher
selten länger als 15 Minuten dauert,
schnell und unkompliziert vom Körper
resorbiert.
Komplikationsrate von unter
einem Prozent
Auch Darmverletzungen stellen
nach den bisherigen klinischen Erfahrungen
kein großes Problem dar:
In den seltenen Fällen, in denen es
zu einer Darmperforation kam, war
bislang ausnahmslos eine konservative
antibiotische Therapie über fünf
Tage ausreichend. „Die Fertiloskopie
gilt als extrem sicheres Verfahren“,
konnte Professor Dr. Antoine Watrelot
– einer der Urväter der Fertiloskopie
– seinen Münchner Kollegen
kürzlich bei einem Vortrag mit
anschließender Live-Demonstration
im Klinikum Großhadern bestätigen.
Unter strenger Berücksichtigung der
Kontraindikationen (Obstruktionen
des Douglas’ schen Raumes, chronische
Unterleibsinfektionen, fixierter
retrovertierter Uterus) wird die
Komplikationsrate in der bislang zur
Verfügung stehenden Literatur mit
unter einem Prozent angegeben.
Ganz neu ist die Grundidee freilich
nicht, die hinter der Fertiloskopie
steckt: Bereits 1944 experimentierten
die Amerikaner Decker und Cherry
mit der Kuldoskopie. Diese Technik
war in den 1960er- und 1970er-Jahren
weit verbreitet, wurde aber alsbald
wieder aufgegeben, da gegenüber der
konventionellen Laparoskopie kein
Vorteil gesehen werden konnte. Später
wurde der Ansatz wieder aufgegriffen
und daraus die transvaginale Hydrolaparoskopie
mit wiederverwendbaren
Op-Instrumenten entwickelt. Wie der
Name bereits andeutet, setzt die Technik
statt auf CO 2 -Gas auf sterile physiologische
Kochsalzlösung als Distensionsmedium:
Dadurch kollabieren
die zu beurteilenden Strukturen nun
nicht mehr wie bisher unvermeidlich,
sondern können voll entfaltet in or-
thotoper Lage dargestellt und beurteilt
werden. Gerade bei der Sterilitätsdiagnostik
fällt diesem Aspekt eine besonders
wichtige Rolle zu, da man inzwischen
die hohe Bedeutung dieser
Strukturen bei der prognostischen
Einschätzung der Schwangerschaftschancen
erkannt hat. Was aber ist das
wirklich Neue an der Fertiloskopie gegenüber
der seit Jahren angewandten
transvaginalen Hydrolaparoskopie?
„Elegante“ Methode erfasst
auch subtile Veränderungen
der Endosalpinx
Die Antwort auf diese Frage ist einfach
und plausibel: Erstmals lässt sich
im Rahmen einer einzigen Op-Sitzung
gleichzeitig eine endoskopische Exploration
des kleinen Beckens mit anschließender
Chromopertubation, Salpingoskopie,
Mikrosalpingoskopie
und Hysteroskopie vereinen. Dabei
wird für Endoskopie und Hysteroskopie
die gleiche Optik verwendet. Auch
ist die Technik als sogenannte „singlehanded
office-procedure“ von nur einem
einzigen Untersucher leicht anzuwenden.
Übrigens können mithilfe der
Fertiloskopie auch kleinere operative
Maßnahmen durchgeführt werden: So
ist es zum Beispiel möglich, Gewebebiopsien
zu entnehmen, zarte Adhäsionen
zu lösen oder einzelne Endometrioseherde
direkt zu koagulieren. Hierfür
wurde von der britischen Firma Fertility
Focus eigens ein Arbeitskanal an
dem Einweg-Untersuchungs-Kit konzipiert,
durch den die Operationsinstrumente
– wie beispielsweise Biopsiezange
oder Schere – leicht in das kleine
Becken eingeführt werden können,
und das ohne zusätzlichen Schnitt.
Die Fertiloskopie bietet darüber hinaus
einen weiteren ganz entscheidenden
Vorteil: Mithilfe einer 30 °Grad
gewinkelten Spezialoptik wird es dem
Untersucher ermöglicht, mit dem Endoskop
(0 2,9 mm) direkt in die Ampulle
einzugehen und damit auch das
distale Ende der Tube detailliert beurteilen
zu können. Dieser Schritt hat für
die Kinderwunschpatientin eine enorm
hohe prognostische Bedeutung: Durch
die differenzierte Beurteilung der endoluminalen
Mukosa erlaubt die Fertiloskopie
die Erfassung subtiler Veränderungen
der Endosalpinx. Dieser Untersuchungsschritt
wird zusätzlich
dadurch optimiert, dass der Operateur
bei der anschließenden Mikrosalpin-
goskopie durch Manipulation an der
Stellschraube des Spezialendoskops
eine 180-fache Vergrößerung der abgebildeten
Gewebsstrukturen erreichen
kann. Dem Untersucher ist es somit
auch erstmals möglich, nur mikroskopisch
sichtbare Läsionen zu erfassen,
die zwar nicht zu einer vollständigen
Obstruktion der Tube geführt haben,
aber dennoch die Konzeptionschancen
der Patientin durch einen strukturellen
Funktionsverlust der Tubenmukosa
enorm einschränken. Dies begründet
sich offenbar vor allem durch negative
Effekte chronischer Entzündungen auf
die Fimbrienmotilität und besonders
auch auf das endoluminale Mikromilieu.
Dieses ist letztendlich für die regelrechte
Entwicklung während der ersten
48 bis 72 embryonalen Lebensstunden
von entscheidender Bedeutung. Eine
klinische Schwangerschaft auf natürlichem
Wege ist für die betroffene Patientin
in dieser Situation trotz offener
Tuben dann praktisch kaum möglich.
Das Ziel: frühzeitige vollständige
diagnostische Abklärung
bei unerfülltem Kinderwunsch
Dieser wichtige Aspekt kann bei der
konventionellen Chromolaparoskopie,
die im Wesentlichen nur die
Durchgängigkeit der Tuben überprüft,
nicht näher aufgeklärt werden. Bedenkt
man also diese Limitierung der
bisher angewandten Technik, so ist es
freilich erklärbar, dass auch viele Frauen
mit chromolaparoskopisch „durchgängigen“
Eileitern nicht schwanger
wurden. Vor diesem Hintergrund
scheint deshalb eine frühzeitige vollständige
diagnostische Abklärung zur
Ursachenfindung des unerfüllten Kinderwunsches
von hohem Wert. Mit
den gewonnenen Informationen kann
der behandelnde Arzt die Konzepti-
Fazit für die Praxis:
Fertiloskopie
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Unter dem Strich liegen die Vorteile einer Fertiloskopie
– nicht nur im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik – klar
auf der Hand: Das Verfahren ist effektiv, schnell, minimalinvasiv,
bequem durchführbar, kostengünstig und risikoarm.
Deshalb ist es kaum verwunderlich, dass die Methodik
auf breite Akzeptanz sowohl bei Ärztinnen und Ärzten
als auch bei den Patientinnen stößt. Als primäres diagnostisches
Tool zur frühzeitigen Abklärung von verschiedensten
anatomischen Pathologien des weib lichen Genitales ist die
Fertiloskopie jedenfalls hervorragend geeignet.
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Fertiloskopie
Dr. med. Stephanie
Hecht, Assistenzärztin
für Gynäkologie und
Geburtshilfe im Hormon-
und Kinderwunschzentrum
am
Klinikum Großhadern
in München
Privatdozent Dr. med.
Christian Dannecker,
Oberarzt an der Klinik
und Poliklinik für
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe am Klinikum
der Universität
München, Campus
Großhadern
Dr. med. Alexander
Burges, Leitender
Oberarzt an der Klinik
und Poliklinik für
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe am Klinikum
der Universität
München, Campus
Großhadern
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onschancen nunmehr wesentlich realistischer
einschätzen als bisher. Dem
betroffenen Paar kann dadurch deutlich
gezielter die individuell am besten
angepasste Behandlungsstrategie empfohlen
werden.
Wie bereits umfangreiche internationale
Studien eindrucksvoll belegen, lassen
sich mithilfe der Fertiloskopie und
den daraus abgeleiteten Behandlungsempfehlungen
die Schwangerschaftsraten
im Kinderwunschkollektiv deutlich
erhöhen und gleichzeitig die Behandlungskosten
spürbar senken.
Quellenhinweis:
Literaturliste auf Anfrage bei der Redaktion
erhältlich; E-Mail: redaktion@gyne.de
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Christian J. Thaler
Leiter des Hormon- und Kinderwunschzentrums
Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
der LMU München, Grosshadern
81377 München
Tel.: 0 89 / 70 95 68 25
Internet: www.kinderwunsch-uni-muenchen.de
Eine Übersicht: Ablauf der Fertiloskopieuntersuchung als neues
innovatives Konzept, das Kinderwunschpatientinnen künftig noch
schneller zum eigenen Baby verhelfen soll:
1. Die Fertiloskopie kombiniert mehrere
diagnostische Verfahren in einem und erlaubt
erstmals die detaillierte Beurteilung der tubovariellen
Strukturen unter Sicht in orthotoper
Lage.
2. Zu Beginn des Eingriffes führt der Operateur
ein Collin-Spekulum in die Scheide ein, um
ein besseres Sichtfeld zu erhalten.
3. Nach Anhaken der Portio mit einer
Kugel zange erfolgt die Einführung des
uterinen Katheters. So kann später direkt
die Chromopertubation zur Überprüfung
der Eileiterdurchgängigkeit vorgenommen
werden.
4. Mithilfe einer Verres-Nadel erfolgt im
Anschluss die transvaginale Punktion des
Douglas’schen Raumes und Instillation von
circa 200 mm isotoner Kochsalzlösung.
5. Nach Entfernung der Verres-Nadel erfolgt
die Insertion des Trokars und Einführung der
30-Grad-Winkel-Panoramaoptik.
6. Nach systematischer Exploration des kleinen
Beckens und Identifikation von Tuben und
Ovarien erfolgt die Chromopertubation.
Wird kein Flüssigkeitsaustritt aus den Fimbrientrichtern
beobachtet, ist von einer Tubenblockade
auszugehen. Im Anschluss erfolgt
die Salpingoskopie und Mikrosalpingoskopie.
Durch direktes Einführen des Endoskops in
die Ampulle wird die detaillierte makroskopische
und mikroskopische Begutachtung der
Tubenmukosa ermöglicht.
Hinweise: Optional können im Anschluss kleinere operative Maßnahmen
wie Lösungen von Verwachsungen, Gewebebiopsien oder Koagulation
einzelner Endometrioseherde vorgenommen werden.
Abschließend erfolgt – nach Entfernung des Trokars und Ablassen der
Flüssigkeit – die Hysteroskopie. Hierbei kann die gleiche Optik verwendet
werden wie für die Endoskopie.
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Bildnachweis: LMU München, Klinikum Großhadern (3x)

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