Rückfallprophylaxe in der Behandlung von ... - Päd. Hartmut Klos

FORUM DOI 10.1463/2006.03.10
Relapse prevention
in drug-addiction
treatment
Key words
Relapse prevention, drug-prevention
work, training programme
Abstract
Aim: What form should effective
relapse-prevention treatment for
drug addiction take? Methods: A
methodologically varied, therapeutic,
psychoeducational training programme
for clinical practice was
tested and further developed. In 12
group sessions, the major aspects of
relapse are covered. Results: The
training programme has been an
important component in the treatment
of more than 250 patients;
positive results were achieved with
it, including increased risk awareness
and improved coping skills,
thereby helping patients to emerge
from their addiction. Conclusions:
Relapse prevention must be introduced
early in the treatment of
drug addiction and must be comprehensive,
systematic, and psychoeducational.
Apart from relapse
prevention and management, the
goal should be to make patients experts
about their own illness.
Hartmut Klos 1
Rückfallprophylaxe in der
Behandlung von Drogenabhängigen
Schlüsselwörter
Rückfallprophylaxe, Drogenarbeit, Trainingsprogramm
Zusammenfassung
Fragestellung: Wie sollte eine effektive
Rückfallprophylaxe für Drogenabhängige
aussehen? Methodik: Es wurde
ein methodisch vielfältiges, therapeutisch-psychoedukativesTrainingsprogramm
in der klinischen Praxis
erprobt und weiterentwickelt. In 12
Gruppensitzungen werden die wesentlichen
Aspekte zum Rückfallgeschehen
bearbeitet. Ergebnisse: Das Trainingsprogramm
hat sich bei über 250 Patienten
als ein wichtiger Behandlungsansatz
bewährt, positive Wirkungen
wie z. B. verstärkte Risikowahrnehmung
und verbesserte Bewältigungskompetenz
erzielt und somit effiziente
Hilfestellung beim Herauswachsen aus
der Sucht geleistet. Schlussfolgerungen:
Rückfallprophylaxe in der Behandlung
von Drogenabhängigen muss
frühzeitig, umfassend, systematisch und
psychoedukativ erfolgen und neben
Rückfallvorbeugung und Rückfallmanagement
das Ziel haben, die Betroffenen
zu Experten ihrer eigenen Erkrankung
zu machen.
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Einleitung
Die Diskussion über das Rückfallgeschehen
von Drogenabhängigen hat
sich in den letzten Jahren in der Fachöffentlichkeit
deutlich intensiviert (vgl.
Vollmer, H. C., 2002; 2002). Dies hat
dazu geführt, dass rückfälligen Patienten
und deren Krankheitsverlauf heutzutage
adäquater begegnet wird als
noch in den Anfängen der professionellen
Drogenhilfe. In meiner klinischen
Tätigkeit als Drogentherapeut
habe ich dennoch festgestellt, dass im
Bereich der Rückfall-Prophylaxe bei
Drogenabhängigen die Behandlungspraxis
zu optimieren ist.
Auf der Patientenseite war zu beobachten,
dass
1. viele Drogenabhängige – selbst
nach jahrelangem Kontakt mit
unterschiedlichen Behandlungsangeboten
der Drogenhilfe – unangemessene
und z. T. unrealistische
Sichtweisen und Glaubenssätze
über das Rückfallgeschehen
besaßen.
2. sie vielfach nur unzureichend
über den Verlauf und die Phäno-
1 Fachklinik »Haus Aggerblick« der Drogenhilfe
Köln e. V., Marialindenerstr. 23,
51491 Overath

mene der Erkrankung informiert
und nur ungenügend auf drohende
und stattfindende Rückfälligkeit
vorbereitet waren.
3. sie zudem nur über inadäquate
Bewältigungs- und Selbststeuerungsmuster
für diese Situationen
verfügten.
Auf der Mitarbeiterseite war zu beobachten,
dass
1. Interventionen zur Rückfallprophylaxe
zumeist erst bei aktuellen
Vorfällen bzw. unter krisenhaften
Bedingungen einsetzten. Zudem
wurden sie meist intuitiv umgesetzt.
Ihnen fehlten die Frühzeitigkeit
sowie die Systematik.
2. Interventionen zur Rückfallprophylaxe
verstärkt auf die Psychodynamik
fokussierten und die
psychoedukative Perspektive vermissen
ließen.
3. der Umgang mit Rückfällen selten
antizipatorisch thematisiert und
als Folge des Abstinenzanspruches
oftmals gänzlich vernachlässigt
wurde.
4. überzeugende, strukturierte Trainingsmanuale
zur Rückfallprophylaxe
für Drogenabhängige
fehlten. Aus Mangel an Alternativen
wurde sich an Konzepten aus
der Behandlung von Alkoholabhängigen
wie z. B. von Körkel und
Schindler (2003) orientiert, die
aber nur unzureichend der spezifischen
Realität von Drogenabhängigen
und der institutionell
unterschiedlichen Bedingungen
gerecht wurden.
5. der Ätiologie der Suchterkrankung
ein überproportional großes
Gewicht in der Gesamtbehandlung
beigemessen wurde. Informationen
und Aufklärung über
den gesamten Krankheitsverlauf
– inklusive der prospektiven Perspektive
– wurden hingegen vielfach
vernachlässigt.
6. es oftmals an einer Langzeitperspektive
mangelte, die die Suchterkrankung
bzw. den Gebrauch
von psychoaktiven Substanzen in
ihrem Verlauf über die Lebensspanne
hin betrachtet.
Das in der Fachklinik »Haus Aggerblick«
(Drogenhilfe Köln e. V.) in
den letzten 5 Jahren mit 250 Patienten
durchgeführte Trainingsprogramm
wirkt dem entgegen und zeichnet sich
durch seine Frühzeitigkeit, seine Systematik,
seinen therapeutisch-psychoedukativen
Ansatz, seine Lifespan-Development-Perspektive
sowie seine explizite
Einbeziehung von Rückfallmanagement
aus.
Wir haben ein Programm erarbeitet,
dass drogenabhängigen Menschen eine
frühzeitige, systematische und u. a.
auf Wissenserweiterung abzielende
Thematisierung der zentralen Aspekte
zum Rückfallgeschehen anbietet. Uns
war es dabei wichtig, zentrale Theorien,
Modelle und Forschungsergebnisse
zum Rückfallgeschehen patientengerecht
zu vermitteln und zur Diskussion
zu stellen. Darüber hinaus
wollten wir Raum bieten für die gemeinsame
Erarbeitung der jeweils individuellen
Aspekte (persönliche Risikoprofile,
Bewältigungsstrategien, Ressourcen
etc.), um Patienten auf drohende
bzw. eintretende Rückfälle
angemessen vorzubereiten. Neben der
Wissensvermittlung und Erarbeitung
realistischer Selbsteinschätzungen und
Haltungen sollte das Programm auf
eine Erhöhung der Selbstwirksamkeitserwartung
(SWE), eine Steigerung
der Fähigkeit zur Antizipation,
eine Reduzierung des Abstinenzverletzungseffektes
(AVE) und eine Einübung
von Coping-Strategien abzielen.
Das Programm ist ein strukturiertes
Training, welches in 12 Gruppensitzungen
à 1,5 Stunden die Auseinandersetzung
mit den zentralen Aspekten
zum Rückfallgeschehen bietet.
Übergeordnete Ziele des Trainingsprogramms
sind:
1. drogenabhängige Menschen zu
Experten ihrer eigenen Erkrankung
und dessen Verlauf zu machen.
2. rückfallvorbeugend zu wirken.
3. drogenabhängigen Menschen zu
helfen, einen »angemessenen«
Umgang mit Rückfällen zu entwickeln.
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CLINICAL PRACTICE AND HEALTH POLITICS
Beschreibung des Programms
Theoretischer Hintergrund
Das Programm ist von der Integrativen
Therapie nach Petzold (2003) geprägt.
Als schulen- und methodenübergreifendes
psychotherapeutisches
Verfahren beinhaltet es u. a. auch verhaltenstherapeutische
Perspektiven.
Das Programm ist sowohl ein therapeutisches
als auch ein psychoedukatives
Training. Hinsichtlich der Rückfalltheorien
bildet das kognitiv-behaviourale
Rückfallmodell nach Marlatt
(1985) die Grundlage des Trainings.
Die aktuellen Erkenntnisse der Rückfallforschung
aus verhaltenstherapeutischer
(Lindenmeyer, 2000), medizinischer
und systemisch-lösungsorientierter
Sicht (Schwertl, 1998) werden
berücksichtigt. Ergebnisse aus der Alkoholismusforschung
und Erfahrungen
aus der Behandlung von Alkoholabhängigen
(Körkel et al., 2003) fließen
ebenfalls mit ein.
Die Ausgestaltung der einzelnen
Module ist maßgeblich von den über
Jahre gesammelten Erfahrungen und
Reflexionen aus der praktischen Arbeit
mit Patienten sowie des Austausches
mit Kollegen in der Behandlungspraxis
und Fortbildungsarbeit geprägt.
Inhalte
Im Folgenden werden die 12 Gruppensitzungen
kurz beschrieben.
Modul 1 Einführung
Es wird ein Überblick über das Trainingsprogramm
gegeben und unter zu
Hilfenahme von Diagrammen und Statistiken
die wesentlichen Forschungsergebnisse
zu Rückfallwahrscheinlichkeiten
und Rückfallzeitpunkten patientengerecht
vermittelt und diskutiert.
Modul 2 Phasen der Veränderung
In dieser Einheit wird das Transtheoretische
Modell (Prochaska & Di-
Clemente, 1992) mit seinen »stages of
change« vorgestellt und mittels psychodramatischer
Techniken erlebbar.
Patienten erhalten eine Vorstellung
von der Prozesshaftigkeit von Verhaltensveränderungen
und können ihren
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FORUM FÜR PRAXIS UND GESUNDHEITSPOLITIK
Standort im Gesundungsprozess bestimmen.Rückfallwahrscheinlichkeiten,
-verläufe und -zeitpunkte sowie
Ambivalenzen in der Veränderungsmotivation
werden durch dieses Modell
nachvollziehbar.
Modul 3 Schutzfaktoren
Mit der Methode »Mauer gegen den
Rückfall« (Schutzfaktoren werden in
Form von Mauersteinen gesammelt
und zu einer Mauer zusammengefügt)
wird ein vereinfachtes und anschauliches
Persönlichkeitsmodell vermittelt.
Die Erarbeitung von allgemein wirkenden
und individuellen Schutzfaktoren
lässt persönliche Ressourcen, bisherige
Entwicklungsschritte als auch Zielsetzungen
für den weiteren therapeutischen
Prozess erkennen. Zudem wird
der Zusammenhang von Persönlichkeit,
Lebenskontext und Drogenkonsum
anschaulich vermittelt.
Modul 4 Risikofaktoren
Es werden wissenschaftlich erforschte
Risikobereiche vorgestellt und aktuelle
Erkenntnisse aus der Rückfallforschung
zu Rückfallauslösern vermittelt.
Mit Hilfe einer Methode zur
Selbst- und Fremdwahrnehmung (nach
einer Selbsteinschätzung erfolgt ein
Feedback der anderen Patienten) werden
diese Kategorien individuell gewichtet
und ein persönliches Gefährdungsprofil
erstellt.
Modul 5 Ambivalenzen – Das Für
und Wider der Drogenfreiheit
Die Vor- als auch die Nachteile einer
drogenfreien Lebensführung werden
erarbeitet, individuell bewertet und in
der Gruppe zusammengetragen. In
szenischem Spiel werden Argumente
verdeutlicht und Ambivalenzen in der
Abstinenzmotivation herausgearbeitet.
Modul 6 Strategien für den Umgang
mit Drogenverlangen I
Das Erleben von Drogenverlangen
wird auf der leiblichen, emotionalen,
kognitiven und Verhaltens-Ebene in
seiner unterschiedlichen Ausprägung
bewusst gemacht. Über den Austausch
individueller Rückfallverläufe werden
Rückfallvorläufer aufgedeckt und Strategien
entwickelt, Risikosituationen zu
vermeiden bzw. ihnen angemessen zu
begegnen.
Modul 7 Strategien für den Umgang
mit Drogenverlangen II
Zur Vertiefung des Themas wird
unter Einsatz von kreativen Medien
und psychodramatischen Techniken
das Ziel verfolgt, Risikosituationen erfahrbar
und Bewältigungsstrategien
prägnanter werden zu lassen bzw.
diese einzuüben.
Modul 8 Alkoholkonsum und Drogenabhängigkeit
Mit Hilfe eines modifizierten und
um den Aspekt der Suchtverlagerung
erweiterten ICD-10-Fragebogens zur
Alkoholgefährdung wird ein individuelles
Gefährdungsprofil erstellt. Der
Fragebogen dient zudem als Thematisierungshilfe
für Vorstellungen und
Zielbildungen der Patienten hinsichtlich
des Konsums von Alkohol. Das
Thema des kontrollierten Substanzgebrauchs
einzelner Drogen wird angeregt.
Modul 9 Lustgewinn und andere
positive Gefühle
Die Patienten werden mit Hilfe von
Bild-Impressionen angeregt, Situationen
und Aktivitäten zu identifizieren,
mit denen positive Gefühlszustände
verbunden sind. Die »Quellen des Lebens«
werden ausgetauscht und individuelle
Pläne zur Sicherung bzw. Entwicklung
von persönlichen Ressourcen
erstellt.
Modul 10 Kriminalität und Rückfälligkeit
Vor dem Hintergrund identitätstheoretischer
Überlegungen wird der
Zusammenhang von potenzieller Rückfälligkeit
und deviantem Lebensstil thematisiert.
Delinquenz und dessen identitätsstiftendes
Potenzial wird anhand
einzelner Biographien eingeordnet.
Durch eine prospektive Methode (Zukunftsvision)
werden mögliche Gefahren
und Schwierigkeiten antizipiert
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und daraus Konsequenzen für den
weiteren Behandlungsverlauf sowie
die Rückfallgefährdung entwickelt.
Modul 11 Ausrutscher und Rückfall
– Das »Airbag-Modell«
In dieser Einheit werden an den bisherigen
Suchtverläufen der Patienten
und ihren Erfahrungen maligne, pathologisch
fixierte Rückfallprozesse
aufgedeckt und ihnen ein alternatives
Handlungskonzept (»Airbag-Modell«)
entgegengestellt. Antizipation und Planungsfähigkeit
werden durch konkrete
Handlungspläne gefördert.
Modul 12 Angehörige und Rückfallgeschehen
Mit Hilfe kreativer Medien werden
Gespräche mit Angehörigen und Freunden
zum Thema »Rückfälligkeit« angeregt,
in Rollenspielen geprobt, analysiert
und die spezifischen Schwierigkeiten
als auch Chancen zur Verständigung
herausgearbeitet.
Rahmenbedingungen für die
Durchführung
1. Das Programm findet 1 x wöchentlich
mit einer konstanten
Gruppe von 6 Patienten statt. Die
begrenzte Gruppengröße ist Voraussetzung
für intensive Austauschprozesse
und die Erarbeitung
individueller Erkenntnisse
und Haltungen.
2. Die Teilnahme am Programm
setzt eine gewisse Grundstabilität,
Drogendistanz und Behandlungsbereitschaft
bei den Patienten
voraus.
3. Die Bereitstellung einer wertschätzenden,ressourcenorientierten
und sanktionsfreien Atmosphäre
sowie das Prinzip der
»doppelten Expertenschaft« (Petzold,
Schay & Ebert, 2004) bieten
die Voraussetzung für effiziente
Lern- und Wachstumsprozesse.
4. Der therapeutisch-psychoedukative
Behandlungsansatz greift auf
unterschiedliche therapeutische
Verfahren und Methoden aus der
Erwachsenenbildung zurück. Es
kommen Schaubilder, Meta-

Plan-Techniken, Kurzdiskussionen,
Diagnose-Fragebögen, Arbeitsblätter,
Feedback-Methoden
zur Selbst- und Fremdwahrnehmung,
Rollenspiel, psychodramatische
und übungszentrierte Techniken,
Erfahrungsaustausch, antizipatorische
Techniken sowie
kreative Medien zum Einsatz.
5. Das Trainingsprogramm ist im
Rahmen stationärer Entwöhnungsbehandlungen,
stationärer
Nachsorgen, teilstationärer Einrichtungen
als auch ambulanter
Betreuungskonzepte einsetzbar.
Die einzelnen Module sind modifiziert
auch in der Einzeltherapie
zu verwenden.
Bisherige Erfahrungen
Das Trainingsprogramm wurde im
Laufe der letzten 5 Jahre mit insgesamt
250 Patienten in der Fachklinik »Haus
Aggerblick« (Drogenhilfe Köln e.V.)
erprobt und kontinuierlich weiterentwickelt.
Es hat sich als ein wichtiger
Behandlungsansatz bewährt und erstaunlich
positive Wirkungen erzielt.
Patientenebene
• Das Interesse an diesem Gruppenangebot
ist äußerst hoch. Es
besteht eine große Nachfrage seitens
der Patienten.
• Das Programm wird von nahezu
allen Patienten als eine der bedeutsamstenBehandlungseinheiten
im Rahmen der Gesamtbehandlung
gewertet.
• Das Programm zeigt bei den Patienten
positive Effekte: u. a. erhöhte
Gesprächsbereitschaft über
das Thema Rückfall, verstärkte
Risikowahrnehmung in der Außenerprobung,
verbesserte Coping-Strategien,
erhöhte Reflexionsbereitschaft,
Förderung der
Antizipationsfähigkeit, Erhöhung
des Wissens um den Krankheitsverlauf,
Stärkung der Behandlungsmotivation,
Steigerung der
Motivation zur verlängerten Inanspruchnahme
von professioneller
Hilfe.
• Rückfällige Patienten artikulieren
in der Rückschau das Programm
als hilfreich bei der Verkürzung
ihrer Rückfallphasen.
Mitarbeiterebene
Das Programm wurde in den letzten
2 Jahren im Rahmen von mehrtägigen
Fortbildungsangeboten an Mitarbeiter
aus insgesamt 17 verschiedenen ambulanten
oder stationären Drogenhilfeeinrichtungen
in NRW vermittelt. 15
der 17 Einrichtungen haben das gesamte
Programm bzw. Einzelaspekte
des Programms im Laufe der folgenden
12 Monate umgesetzt bzw. in ihren Behandlungsplan
integriert.
Diskussion
Die beobachtbaren positiven Effekte
dieses methodisch und inhaltlich
vielfältigen Trainingsprogramms lassen
uns zu dem Schluss kommen, dass
Rückfallprophylaxe in der Behandlung
von Drogenabhängigen frühzeitig, umfassend
und systematisch verankert
werden sollte.
Nach unseren Erfahrungen zeigt
sich, dass das hier vorgestellte Training
den Patienten beim Herauswachsen
aus der Sucht vielfältige Hilfestellungen
bietet. Deshalb ist es sinnvoll, dieses
Programm als festen Behandlungsbaustein
in den Behandlungskonzepten
zu etablieren.
Um empirische Aussagen über Veränderungsprozesse
bei den Patienten
und die in ihnen zum Tragen kommenden
Wirkfaktoren – auch über einen
längeren Zeitraum hinaus – treffen
zu können, wurde jetzt mit einer fragebogenunterstützten,
systematischen
Selbstevaluation begonnen. Die Einbeziehung
mehrerer Behandlungseinrichtungen
zur Untersuchung einer
größeren Patientengruppe ist in Vorbereitung.
Hierbei ist geplant, auch die
Umsetzungsprobleme bezogen auf
unterschiedliche Behandlungssettings
zu evaluieren. Eine umfassende wissenschaftliche
Begleitstudie zur systematischen
Erforschung der mittel- und
langfristigen Effekte des Programms –
unter Einbeziehung eines externen
Partners – ist angedacht.
Aus unserer Sicht kann das Trai-
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CLINICAL PRACTICE AND HEALTH POLITICS
ningsprogramm – mit Perspektive auf
die Suchterkrankung über die Lebensspanne
hinweg – bei einigen Patienten
zu einem langfristig schadensreduzierenden
und zeitverkürzenden Herauswachsen
aus der Sucht beitragen. Es
würde somit einen wesentlichen Beitrag
zur Optimierung der Behandlungspraxis
und zur Erreichung und
Sicherung der Rehabilitationsziele
leisten sowie Behandlungskosten reduzieren.
Deklaration möglicher Interessenskonflikte
Es bestehen keinerlei Interessenskonflikte
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Publikation.
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Korrespondenzadresse
Dipl.-Päd. Hartmut Klos
Heilkundlicher Psychotherapeut
Steinbergerstr. 37
50733 Köln
Tel. +49-2 21-1 30 84 84
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Marialindenerstr. 23
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Tel. +49-22 06-9 52 20
Fax +49-22 06-8 28 16
h.klos@aggerblick.drogenhilfekoeln.de
Eingereicht: 04.08.2005
Angenommen: 12.12.2005
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