KFZ-Schadenformular (Diebstahl) - legowie.de

Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten
nach dem Versicherungsfall
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt
des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls
oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit) und
uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben
machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können
ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden
kann.
Leistungsfreiheit
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße
Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren
Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten,
können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt
nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.
Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen
bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder
grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für
die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.
Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen
arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.
Hinweis:
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch
dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.
Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer
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HK 2e.5290/01.09
Fragebogen zum Diebstahlschaden
Blatt 1
Tatumstände
Wo wurde das Fahrzeug abgestellt? (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)?
Genaue Beschreibung des Abstellortes:
Das Fahrzeug stand in einer Garage auf einem Grundstück Sonstige Örtlichkeit
auf einem Parkplatz auf einer Straße
Der Platz ist bewacht beleuchtet Sonstige Angaben
unbewacht unbeleuchtet
Was war der Zweck der Fahrt zum Abstellort?
Weshalb wurde das Fahrzeug dort abgestellt? Geschah das häufiger?
Wann wurde es abgestellt? Wann sollte es wieder benutzt werden?
Gibt es Zeugen für das Abstellen Ihres Fahrzeuges? Sind Ihnen diese bekannt? Namen, Anschriften?
Waren Zeugen bei Feststellen des Diebstahls anwesend? Sind Ihnen diese bekannt? Namen, Anschriften?
Durch wen wurde der Diebstahl festgestellt? Datum: Uhrzeit:
Wann haben Sie Ihr Fahrzeug letztmalig gesehen?
Wo waren Sie zum Diebstahlzeitpunkt?
Wer kann dies bestätigen? Namen, Anschriften?
Durch wen haben Sie erfahren, dass Ihr Fahrzeug entwendet wurde? Datum: Uhrzeit:
Was haben Sie daraufhin veranlasst?
Bei welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden angezeigt? Wann und von wem?
Spuren am Diebstahlort (Glassplitter, Fahrzeugteile, Abschleppspuren)?
Sollte der Diebstahl nicht an Ihrem Wohnort stattgefunden haben: Wie gelangten Sie nach Hause (Taxi, Bahn etc.)? Belege bitte beifügen.
Ggf. Name und Anschrift des Abholers
Schaden-Nr.: _______________________________________
Versicherungs-Nr.: _________________________________ _
* = Durchwahl z. Sachbearb. Telefax
Für die Schadenbearbeitung zuständig: ab - Durchwahl-Nummer Nr.
� 44139 Dortmund, Ruhrallee 92 * Telefon (02 31) 919-12 49 -17 49
� 22765 Hamburg, Max-Brauer-Allee 44 * Telefon (0 40) 3 61 48-1 99 - 2 93
� 50931 Köln, Piusstraße 137 * Telefon (02 21) 57 37-3 97 - 3 81
� 90411 Nürnberg, Stahlstraße 17 * Telefon (0911) 56 97-1 79 - 1 56
Wichtiger Hinweis: Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, der Gesellschaft über alles, was für die Klarstellung des Falles bedeutungsvoll sein kann, unverzüglich erschöpfende
und wahrheitsgemäße Auskunft zu erteilen, auch wenn eine spezielle Frage nicht gestellt sein sollte. (Siehe Rückseite des Versicherungsscheines.)

Fahrzeug
Daten des versicherten Fahrzeugs:
Fahrzeugart Fabrikat Fahrgestell-Nr. Amtl. Kennzeichen
Zul. Gesamtgewicht Zul. Höchstgewicht Hubraum ccm Leistung kW
Das versicherte Fahrzeug wurde zur Zeit des Schadenereignisses verwendet (bitte ankreuzen):
Eigenverwendung ohne Vermietung zur Beförderung von Kernbrennstoffen,
(Privat- oder Geschäftsfahrt) radioaktivem, spaltbarem Material
im Güternahverkehr im Güterfernverkehr im Automobilsport zur Treibstoff- bzw.
Heizölbeförderung
als Mietwagen als Droschke (Taxi) im Werkverkehr als Selbstfahrervermietwagen
Fahrzeugtyp
War das Fahrzeug ausschließlich bei uns versichert? Wenn nicht, Namen und Anschrift des Vorversicherers und Versicherungsscheinnummer angeben.
Erstzulassung laut Kfz-Brief TÜV-Fälligkeit
km-Stand am Schadentag Gesamte Laufleistung des Kfz in Kilometern am Schadentag
Sonderausstattung
Farbe Ihres Fahrzeugs
Welche auffälligen Merkmale befinden sich an Ihrem Fahrzeug? (z. B. Beulen, Schrammen, Aufkleber)
Bei welcher Werkstatt wurde das Fahrzeug gewartet? Wann zuletzt? Bitte Rechnungen einreichen!
Welche technischen Mängel hatte Ihr Fahrzeug?
Hatte das Fahrzeug Vorschäden:
a) reparierte ( ) ja ( ) nein mit €
b) unreparierte ( ) ja ( ) nein mit €
c) Schäden beim Vorbesitzer ( ) ja ( ) nein mit €
Wann und wo sind diese eingetreten? Liegt ggf. ein Gutachten/Rechnung vor? Entsprechende Belege bitte einreichen!
Waren nicht behobene Schäden am Fahrzeug? Schon vor dem Erwerb? Wie hoch war der Schaden?
Befindet sich im Fahrzeug ein Austauschmotor? Wann und von wem bei welchem Kilometerstand eingebaut? Reichen Sie ggf. den Beleg ein!
Wie viele Originalschlüssel haben Sie erhalten?
Wurden Ersatzschlüssel gefertigt? Warum?
Wann? Wie viele? Von wem?
Sind Ihnen Schlüssel abhanden gekommen? Wann und unter welchen Umständen?
Wer hatte außer Ihnen Zugriff auf die Fahrzeugschlüssel? Name, Anschrift?

Fragebogen zum Diebstahlschaden
Blatt 2 Schaden-Nr.: _________________________________________
Wie wurde das Fahrzeug gegen Diebstahl gesichert? Schiebedach bzw. Cabrioverdeck geschlossen,
Türen verschlossen Fenster geschlossen Lenkradschloss eingerastet
Garage verschlossen Alarmanlage eingeschaltet
Befindet sich im Fahrzeug ein Autotelefon? Typ Gerätenummer
Bei welcher Gesellschaft ist das Telefon versichert?
Bei welcher Tankstelle tanken Sie regelmäßig? Wann zuletzt?
Befanden sich im Fahrzeug persönliche Gegenstände, bzw. Dokumente (z. B. Führerschein, Fahrzeugschein, Personalausweis, Reisepass, Scheckheft,
Kredit-/Scheckkarten usw.)?
Haben Sie Ersatzdokumente beantragt? Bei welcher Behörde/Stelle?
Wurde eine Sperrung der Kredit-/Scheckkarte/n veranlasst? Wann, bei welcher Stelle?
Waren Sie noch im Besitz von Bargeld? Betragshöhe?
Haben Sie die Fahrzeugentwendung noch einem anderen Versicherer (z. B. Reisegepäck/Verkehrsservice/ADAC etc.) gemeldet? Name, Anschrift und
Aktenzeichen des/der Versicherer?
Zur Person
Erlernter/ausgeübter Beruf
Wie viele Fahrzeuge besitzen Sie? Welche Typen? Zu welchem Zweck? Wie lauten die Kennzeichen?
Wer benutzt die Fahrzeuge außer Ihnen? Name, Anschrift?
War das Fahrzeug in letzter Zeit verliehen? Wenn ja, an wen?
Wurden Ihnen schon früher Fahrzeuge entwendet oder waren Sie schon einmal von einem Teilediebstahl betroffen?
Welche Versicherungsgesellschaft bearbeitete diesen Schaden?
Ist das Fahrzeug geleast oder finanziert?
Leasinggeber/Kreditgeber, Vertragsnummer?
Wie lange besteht der Vertrag? Werden die Finanzierungsraten pünktlich beglichen? Hat sich während der Laufzeit des Vertrages Ihre wirtschaftliche
Situation verschlechtert?
Haben Sie einen bestimmten Tatverdacht?
Sind Sie im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis?
Zur Person des letzten Fahrers, falls nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer
Erlernter/ausgeübter Beruf
Welche Beziehungen bestehen zum Versicherungsnehmer (Bekanntschaft, Verwandtschaft)?
Weshalb wurde ihm das Fahrzeug überlassen? Was wollte er mit dem Fahrzeug erledigen?
Kann er jederzeit frei über das Fahrzeug verfügen? Trägt er evtl. auch die Kosten des Fahrzeugs (Benzin, Reparaturen, Fahrzeugsteuern, Finanzierungskosten)?

Kauf/Verkauf des Fahrzeugs
Wann und zu welchem Preis wurde das Fahrzeug angeschafft?
Geben Sie bitte Name(n) und Adresse(n) des (der) Vorbesitzer(s) an!
Erfolgte der Kauf über einen Händler/Gebrauchtwagenhändler? Name und Anschrift?
Falls von privat zu privat erworben: wie wurde der Vertrag angebahnt, durch Inserat, durch Vermittler, aus dem Bekanntenkreis?
Wann sollte das Fahrzeug voraussichtlich verkauft werden?
Wurde das Fahrzeug vor diesem Schadenfall zum Verkauf angeboten? Waren Interessenten vorhanden?
Haben Sie sich nach dem Diebstahl bereits um ein Ersatzfahrzeug gekümmert? Soll ein Neu- oder Gebrauchtfahrzeug gekauft werden?
Mit wem stehen Sie deshalb in Vertragsverhandlungen?
Wie behelfen Sie sich zur Zeit?
Bei Diebstahl im Ausland
Bei welcher Polizeidienststelle wurde Anzeige erstattet? Wann geschah dies? Bitte das polizeiliche Anzeigeprotokoll beifügen!
Wer hat gedolmetscht? Wo wurde übernachtet?
Bei welcher Polizeidienststelle in Deutschland wurde der Schaden angezeigt? Wann und von wem?
Aktenzeichen
Die/der Versicherte entbindet Dritte von der Schweigepflicht oder Auskunftspflicht, soweit es sich um
Ermittlungen zum Diebstahl handelt. Der Kaskoversicherer ist bevollmächtigt, sämtliche Maßnahmen
einzuleiten, die zur Sicherstellung und Rückführung des Fahrzeuges notwendig sind.
Der Versicherer ist berechtigt, Auskunft beim Fahrzeughersteller einzuholen. Ich erkläre mich damit einverstanden,
dass der Fahrzeughersteller dem Versicherer für die Schadenregulierung relevante Auskünfte
über mein Fahrzeug, das Schließsystem und die Fahrzeugschlüssel erteilt.
Die beiliegende Belehrung über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach § 28 Versicherungsvertragsgesetz
habe ich sorgfältig gelesen und bei meinen Angaben berücksichtigt.
Ort Datum Unterschrift