Entgeltsystem - Klinikum München-Ost

Ist das leistungsorientierte
Entgeltsystem eine Chance für die
Psychiatrische Pflege?
Georg Oppermann
4. Internationaler Pflegetag
kbo – Isar-Amper-Klinikum
München-Ost
27. September 2012
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Georg Oppermann
Pflegedirektor am
Bezirkskrankenhaus Augsburg
Ratsmitglied im Deutschen Pflegerat
Stellvertretender Vorsitzender der BFLK
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Neues Entgelt für die Psychiatrie
in Deutschland
� Alle Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik
erhalten bis 2013 ein neues Vergütungssystem
� Psychiatrische Fachkrankenhäuser
� Psychiatrische Abteilungen an somatischen
Krankenhäusern
� Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie
� Kliniken für psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
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� Für allgemeine (voll- und teilstationäre)
Krankenhausleistungen ist ein
� leistungsorientiertes
� durchgängiges
Ausgestaltung des Systems
� pauschalierendes Vergütungssystem
� auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelte
einzuführen.
Gesetz beschlossen zum 01.08.2012
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Phasen von 2013 bis 2021
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
optional optional
Budgetneutrale Phase
von 2013 bis 2016
verpflichtend
Konvergenzphase
von 2017 bis 2021
In den Jahren 2013 und 2014 kann das Krankenhaus selbst entscheiden, wann es auf das neue
Entgeltsystem umsteigen möchte. Im Jahr 2015 ist der Umstieg dann verpflichtend.
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… durchgängig, leistungsorientiert und
pauschalierend
� durchgängig:
Sektorenübergreifend, indem die Leistungen der PIA mit einbezogen werden
sollen (allerdings erst zu einem späteren Zeitpunkt).
� leistungsorientiert:
Kalkulation direkt erbrachter Leistungen in Therapie und
Diagnostik (Therapieeinheiten) sowie Gewichtung der
restlichen Kosten (Residualkosten) mittels eines
Gewichtungsmodells. Differenzierung in Regel- und Intensiv-
Behandlung, dabei wichtig Diagnosen und Nebendiagnosen.
� pauschalierend:
Für jeden Behandlungstag wird ein pauschaliertes Entgelt berechnet.
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Mindestmerkmale für die Codierung
von Leistungen
� Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter
Leitung eines Facharztes
Facharzt f. Psychiatrie oder Facharzt f. psychosomatische Medizin
� Vorhandensein von Vertretern der folgenden
Berufsgruppen:
Ärzte
Psychologen
Spezialtherapeuten (z.B. Ergotherapeut)
Pflegefachkräfte
Sie leisten die TE
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1. Diagnose, Alter, Behandlungsstatus:
� im Aufnahmeblatt vorhanden
Was muss alles codiert werden?
2. a) Psych-PV-Kategorien (Pseudo-OPS täglich)
b) OPS-Komplexcodes (täglich)
9-60: Regelbehandlung
9-61: Intensivbehandlung
9-62: Psychotherapeut. Behandlung bei …
9-63: Psychosomat. -psychotherapeut.
Komplexbehandlung
1 x in der
Woche
rückschauend
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3. Therapieeinheiten
Was muss alles codiert werden?
(sind während der gesamten Behandlung
zu dokumentieren und zu codieren)
� Anzahl der durch Ärzte und Psychologen
erbrachten Therapieeinheiten
� Anzahl der durch Spezialtherapeuten
und Pflegefachpersonen erbrachten
Therapieeinheiten
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Therapieeinheiten
� Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende
Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies
entspricht einer Therapieeinheit.
� Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens
25 Minuten. Dies entspricht in Abhängigkeit von der
Anzahl der Patienten pro Gruppentherapie einer ¼,
⅛ oder 1 /12 Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist
die Gruppengröße auf maximal 18 Patienten
begrenzt.
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4. Diagnostischer Aufwand: fallbezogen (Arzt)
z.B. MRT etc.
5. Begleiterkrankungen: (Arzt und Pflege)
Nebendiagnosen ICD
Was muss alles codiert werden?
wichtig: Pflegerelevante Nebendiagnosen
6. Erhöhter Aufwand: (Arzt und Pflege)
Zusatzcodes z.B. 1:1 Betreuung und Krisenintervention
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� 9.640 Erhöhter Betreuungsaufwand
Zusatzcodes
1:1 Betreuung u. neu: Betreuung Kleinstgruppe
� 9.641 Krisenintervention neu:
Auch für Pflege (und Spez. Therapeuten) codierbar
� 9.642 Integrierte klinisch psychosomatischpsychotherapeutische
Komplexbehandlung
� 1-903 Diagnostik bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
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Die Patienten weisen mindestens eines der
nachfolgenden Merkmale auf:
Intensivcodes
� Neu: Anwendung von besonderen Sicherungsmaßnahmen
� Akute Selbstgefährdung u. Neu:
Schwer selbstschädigendes Verhalten
� Schwere Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert)
� Keine eigenständige Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme
� Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung
oder Realitätsverkennung
� Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung
Zutreffende Merkmale sind zu addieren
Wird auf Wunsch im Work-Shop vertieft
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Kostenkalkulation
� Die codierten Daten der psychiatrischen Krankenhäuser
und Kliniken führen nicht zu den gewünschten
Ergebnissen.
� Vor allem die TE‘s sind nicht kostentrennend
(die unterschiedlichen Kosten pro Tag werden
nicht deutlich)
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Kostenkalkulation (KK)
� In Anlehnung an das DRG-System der Somatik
wird es einen PEPP-Entgeltkatalog geben.
� PEPP = Pauschaliertes Entgeltsystem der Psychiatrie
und Psychosomatik
� Entscheidend sind die Hauptdiagnosen und ihre
Bewertungsrelationen/pro Tag und die Verweildauer.
� Vorangestellt: „Prä-PEPP“, z. B. 1:1-Betreuung oder
Intensiv (3 Kriterien)
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P003C
P003D
P004Z
Erhöhter
Betreuungsaufwand bei
Erwachsenen, 1:1-Betreuung
mit hohem Aufwand
Erhöhter
Betreuungsaufwand bei
Erwachsenen, 1:1-Betreuung
mit erhöhtem Aufwand
Intensivbehandlung bei
Erwachsenen, mit mehr als 3
Merkmalen, mit sehr hohem
Anteil
PEPP-Entgeltkatalog
Bewertungsrelationen bei vollstationärer Versorgung
1 18 2,7552 19 40 1,1024 41 0,8264
1 17 2,3282 18 40 1,0358 41 0,8492
1 9 1,5105 10 18 1,0518 19 0,9608
PEPP-Entgeltkatalog
1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe 4. Vergütungsstufe 5. Vergütungsstufe
Verweildauer Bewertungs- Verweildauer Bewertungs- Verweildauer Bewertungs- Verweildauer Bewertungs- Verweildauer Bewertungs-
PEPP-Entgelt Bezeichnung von bis relation/Tag von bis relation/Tag von bis relation/Tag von bis relation/Tag von bis relation/Tag
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Prä-Strukturkategorie
Prä-PEPP
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Hauptdiagnose
PEPP
Bewertungsrelation
1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe 4. Vergütungsstufe 5. Vergütungsstufe
Verweildauer
Bewertungs-
Verweildauer
Bewertungs-
Verweildauer
Bewertungs-
Verweildauer
Bewertungs-
Verweildauer
Bewertungs-
PEPP-Entgelt Bezeichnung von bis
relation/Tag
von bis
relation/Tag
von bis
relation/Tag
von bis
relation/Tag
von bis
relation/Tag
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PA02B
PA03A
PA03B
PA04A
Psychische und
Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen, ohne
komplizierende Konstellation
VD
Schizophrenie, schizotype und
wahnhafte Störungen oder andere
psychotische Störungen, Alter > 65
Jahre oder mit komplizierender
Konstellation
Schizophrenie, schizotype und
wahnhafte Störungen oder andere
psychotische Störungen, Alter < 66
Jahre, ohne komplizierende
Konstellation
Affektive, neurotische, Belastungs-,
somatoforme oder
Schlafstörungen, Alter > 65 Jahre
und mit komplizierender
Nebendiagnose, oder mit
komplizierender Konstellation
PEPP-Entgeltkatalog
Bewertungsrelationen bei vollstationärer Versorgung
1 6 1,3638 7 13 0,7925 14 0,7379
1 20 1,1267 21 40 0,9169 41 0,8868
1 16 1,0243 17 41 0,8391 42 0,8281
1 16 1,2238 17 35 0,9650 36 0,9443
PEPP-Entgeltkatalog
Max. 5
Vergütungsstufen
VD-Regelung (21 Tage und 120 Tage)
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Komplikationen
Grouper = PEPP-Software
PEPP
Belegungstage
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Kostenkalkulation (KK)
� PEPP, Hauptdiagnose und Verweildauer damit klar.
� Was aber sind Bewertungsrelationen (BWR)?
Verhältnis der Schwere der Erkrankungen zueinander
(des Aufwandes das der Patient mit diesen Erkrankungen
für das Krankenhaus erzeugt)
Durchschnittlich ökonomischer Aufwand in Bezug auf den
Basisfall mit dem Relativgewicht = 1
(z. B. PA 03B Schizophrenie ohne Komplikationen = 1,0243)
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BWR
(VD)
Hauptdiagnose
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Kostenkalkulation (KK)
� Die Summe der BWR führt über die Budget-
verhandlungen mit den Krankenkassen zum
krankenhausindividuellen Basisentgeltwert
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Budgetverhandlung
29.000.000 €
Vereinbartes Budget
(=116.000 BT x 250 € tgl. PS)
KH-individueller Basisentgeltwert
(Beispiel – gilt nur bis 31.12.2016)
Krankenhausindividueller
Basisentgeltwert
232 €
Erlöse
125.000
(vereinbarte Summe der
Bewertungsrelationen)
(=29.000.000€ : 125.000 BWR = 232€)
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Bundeseinheitlicher
PEPP-Entgeltkatalog
Beispiel Fallerlös
16 Tage vollstat. Behandlung x 1,0243
Tagesbewertungsrelation für PA03B
Schizophrenie … (16 x 1,0243)
=
16,3888 Bewertungsrelationen
X
232,00 € Individueller KH-
Basisentgeltwert
=
3802,20 € Fallerlös
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Kostenkalkulation (KK)
� Der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert wird in
der Konvergenzphase von 2017 – 2021 an den
Landesbasisentgeltwert stufenweise angepasst.
(Vereinbarung BKG und KK)
� 2022 alle bayerischen psychiatrischen Krankenhäuser
und psychosomatischen Kliniken
= gleiches Geld für gleiche Leistung
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Stufenweise Angleichung des KH-indiv. Basisentgeltwertes an den Landesbasisentgeltwert
Angleichung
Angleichung
Angleichung
Konvergenzphase 2017 bis 2021
Angleichung
Angleichung Angleichung
Angleichung
Angleichung
Angleichung
Ziel: einheitlicher
Landesbasisentgeltwert
in Bayern ab 2022
2017 2018 2019 2020 2021 Zeit
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Kostenkalkulation
� Kosten für Diagnostik und Therapie (ca. 20 % der
Gesamtkosten) werden durch direkte Leistungserfassung
ermittelt (vor allem TE‘s).
� Die sog. „Residualkosten“ (ca. 80 % der Gesamtkosten)
werden nicht durch Leistungserfassung ermittelt
(z. B. Anwesenheit Pflege)
Voraussichtlich über Betreuungsintensitätsmodell (BIM)
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1. Grundsätzliches
Betreuungsintensitätsmodell
� Es erfolgt eine tägliche Beurteilung, ob in den drei
wesentlichen Bereichen, die das bio-psycho-soziale
Modell der Krankheitsentstehung vorgibt, erhöhte
Aufwendungen aufgrund bestimmter Merkmale
notwendig waren.
� Der Aufwand wird in drei Stufen graduiert.
� Die Einstufung orientiert sich an aufwandsrelevanten
bzw. –erhöhenden Fallbeispielen.
� Diese basieren auf einem Merkmalspool und
exemplarischen Aufwandsbeschreibungen, die helfen
sollen, erhöhte Aufwände einzustufen.
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2. Gewichtungsmodell
Begründete klinische
Merkmale
Betreuungsintensitätsmodell
Psychisch begründeter Aufwand
Somatisch begründeter Aufwand
Sozial begründeter Aufwand
3 Stufen
Mehraufwand durch
Psychische Merkmale
Somatische Merkmale
Soziale Merkmale
Fallbeispiele
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Tagesvariable Gewichtung der Betreuungsintensität
Aufwandsdimension 1
kein erhöhter Aufwand
Betreuungsintensitätsmodell
Stufe
2
deutlich erhöhter Aufwand
Psychisch begründeter Aufwand 1 Punkt 3 Punkte 5 Punkte
Somatisch begründeter Aufwand 1 Punkt 3 Punkte 5 Punkte
Sozial begründeter Aufwand 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
3
stark erhöhter Aufwand
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3. Regeln zur Anwendung der Skala
Betreuungsintensitätsmodell
1. Es soll nicht die Ausprägung des einzelnen Items, sondern der mit dem
Item (z.B. der Psychopathologie) verbundene tagesbezogene Aufwand
bewertet werden.
2. Die Einstufung orientiert sich an den Fallbeispielen, die auf einem
Merkmalspool und den damit verbundenen Aufwandsbeschreibungen
basieren. Sie skizzieren beispielhaft einen erhöhten Aufwand, der in den
drei Bereichen Psyche, Somatik und Soziales entsteht.
3. Die Fallbeispiele orientieren sich an der Einteilung A, S, G, PsyTh und
Psom. Wenn z.B. in der Gerontopsychiatrie eine Fallbeschreibung aus
dem Bereich A geeigneter für die Aufwandsschätzung ist, können diese für
die Einstufung genutzt werden.
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3. Regeln zur Anwendung der Skala
Betreuungsintensitätsmodell
4. Der Aufwand kann durch ein einzelnes Merkmal oder die
Kombination verschiedener Merkmale entstehen Entscheidend ist
die Bewertung des tatsächlichen Aufwandes.
5. Bei Grenzfällen ist immer die niedrigere Stufe zu verwenden.
6. Die Einstufung bezieht sich immer auf den letzten kalendarischen
Tag (0 – 24 h) und wird spätestens am Folgetag durchgeführt.
Die Einstufung am Entlassungstag erfolgt an diesem.
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4. Fallbeispiele
Betreuungsintensitätsmodell
Fallbeispiele bilden den verbindlichen Rahmen für die Gewichtung des
psychisch, somatisch und sozial bedingten Aufwandes.
Die Einstufungen erfolgen tagesbezogen. Dies bedeutet,
dass die Fallbeispiele verschiedene Fallkonstellationen
illustrieren, für die Einstufung aber alleine der damit
verbundene tagesbezogene Aufwand entscheidend ist.
Fallbeispiele werden auf Wunsch im Work-Shop vertieft
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� Welche Auswirkungen hat das
leistungsorientierte Entgeltsystem?
Auswirkungen und Chancen
nicht nur für die Pflege
� Welche Chancen bietet es für die psychiatrische
Pflege?
� Wie könnte die Zukunft aussehen?
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Auswirkungen und Chancen
nicht nur für die Pflege
� Das Vergütungssystem erkennt nur, was im
Rahmen definierter Klassifikation kodiert wurde.
(Chance gute Dokumentation)
� Aber: Mehr Codierung bedeutet insgesamt nicht
mehr Geld für die Psychiatrie (Relativgewichte
verteilen innerhalb des § 17 d).
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Auswirkungen und Chancen
nicht nur für die Pflege
� Deutlich erhöhter Erfassungs- und
Dokumentationsaufwand durch tägliche Erhebung
versch. Parameter. (s. Gew. Modell)
(Chance BIM von Pflege bearbeitet/gesteuert?)
� Etablierung von Leistungserfassungssystem
(z. B. LEP) manuell oder elektronisch.
(Chance man sieht, was man geleistet hat)
� Notwendigkeit einer elektronischen Patientenakte.
(Chance mehr Transparenz)
� Zusammenführung von Dokumentation und
Leistungserfassung in einem System.
(Chance weniger Mehrarbeit)
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� Alle Beteiligten wollen „ihren“ Aufwand sichtbar
machen.
(Chance Motivation für alle Berufsgruppen)
� Gemeinsame Verlaufsdokumentation für die
therapeutischen Berufsgruppen.
(Chance multiprofessionelle Arbeit)
� Beschäftigung von Dokumentations- und
Codierassistenten?
(Chance weniger Mehrarbeit)
Auswirkungen und Chancen
nicht nur für die Pflege
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Eher Nachteile:
Auswirkungen und Chancen
nicht nur für die Pflege
� Leistungserfassung führt (immer) zu mehr
dokumentierten Leistungen.
� Alle wollen viele TE codieren (kreieren neue TE).
� Mitarbeiter passen sich an (25-Min.-Takt) die
Leistungen an.
� Up-Coding nicht zu verhindern - gilt für alle
Berufsgruppen.
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� Kostentrennung wird zum „Zauberwort“
� Haben die Therapieeinheiten eine Zukunft?
� Milieugestaltung spielt scheinbar „keine Rolle“,
weil nicht in TE bewertet
� Auf– oder Abwertung der Pflegeleistung?
(Chance Aufwertung durch gute Leistung)
Zukunft?
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� (Unerwünschte) Transparenz durch das neue
Entgeltsystem (kritische Daten in der
Psychiatrie).
� KH-Leistungen werden künftig durch den MDK
deutlich besser und intensiver prüfbar sein mit
entsprechender Wirkung wie im DRG-Bereich
(z.B. Leistungskürzungen).
� Regionale Budgetverschiebungen sind zu
erwarten (Gewinner - Verlierer).
Zukunft?
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� Sektorenübergreifende Versorgung könnte möglich
werden, soweit zukünftig ein Budget alle
ambulanten, teilstationären und stationären
Leistungen des Krankenhauses abdeckt.
(Chance Auflösung der künstlichen Trennung)
� Der komplementäre Sektor wird vom neuen
Entgeltsystem weitgehend unberührt bleiben
(derzeit keine Anreize oder Ansätze erkennbar).
Zukunft?
� Gefahr der Fokussierung der Behandlung im Sinne
von „geleistet wird nur, was auch bezahlt wird“.
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� Möglicherweise Fehlanreize zur Behandlung
ökonomisch attraktiver psychotherapiefähiger
Patienten zulasten chronisch Kranker (BDK).
� Veränderung der multiprofessionellen
Zusammenarbeit?
(Chance Verbesserung durch Notwendigkeit)
Zukunft?
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Lernendes System
(DIMDI – Vorschlagsverfahren)
� „Jeder“ kann Vorschläge zur Verbesserung der
OPS einbringen (z. B. Einzelpersonen, Kliniken,
Verbände).
� Besser: Konsentierte Vorschläge mit
Unterstützung der Berufsverbände
(z. B. BFLK, DPR).
IHRE Chance:
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Vorschlags-Verfahren
� Aufforderung zur Einreichung v. Änderungswünschen
� Sichtung der Vorschläge durch BFLK-AG „Entgelt“
� Konsensuskonferenz
� Vorschläge werden an DIMDI eingereicht
� Konferenz der Antragsteller (Verbände)
� Vorläufiges Ergebnis (Korrektur noch möglich)
� Endgültiges Ergebnis Neuer Katalog
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Beispiele, die die Pflege
2012 erreicht hat
� Der Begriff „Pflegefachkräfte“ wurde durch
„Pflegefachpersonen“ ersetzt (z. B. GuK, KiGuK, AP).
� Der Begriff „Psychosoziale Pflege“ wurde durch
„Behandlung und spezielle Intervention durch
Pflegefachpersonen“ ersetzt.
� Die Krisenintervention (mehr als 1,5 Std./Tag) kann jetzt
auch durch Pflegende (und Spezialtherapeuten) codiert
werden.
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IHRE Chance:
Aufforderung zur Teilnahme
Sie alle können Änderungswünsche für den OPS-Katalog 2014
einbringen, wenn Sie bis zum 15.01.2013 diese an folgende
Email-Adressen senden:
oppermann@BFLK.de
loehr@BFLK.de
Ihre Änderungswünsche werden von uns gesichtet, danach findet
eine Konsensuskonferenz statt, zu der alle Einsender eingeladen
werden.
Die konsentierten Ergebnisse werden anschließend an das DIMDI
eingereicht.
Endgültige Ergebnisse: Ende Oktober 2013 –
mgl. Umsetzung 01.01.2014
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Work-Shop im Spiegelsaal von 13.30 Uhr bis 15.00 Uhr
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