04 Vorausschauende Behandlungsplanung bei der Herzinsuffizienz

Vorausschauende Behandlungsplanung
Vorausschauende Behandlungsplanung
bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Randomized, controlled trial of an advance care planning video decision
support tool for patients with advanced heart failure.
El-Jawahri A, Paasche-Orlow MK, Matlock D, Stevenson LW, Lewis EF, Stewart G, Semigran M, et al. Circulation 2016;134:52-60
BACKGROUND: Conversations about goals of care and cardiopulmonary
resuscitation (CPR)/intubation for patients with advanced
heart failure can be difficult. This study examined the impact of a video
decision support tool and patient checklist on advance care planning
for patients with heart failure.
METHODS: This was a multisite, randomized, controlled trial of
a video-assisted intervention and advance care planning checklist
versus a verbal description in 246 patients ≥64 years of age with
heart failure and an estimated likelihood of death of >50% within
2 years. Intervention participants received a verbal description for
goals of care (life-prolonging care, limited care, and comfort care)
and CPR/intubation plus a 6-minute video depicting the 3 levels of
care, CPR/intubation, and an advance care planning checklist. Control
subjects received only the verbal description. The primary analysis
compared the proportion of patients preferring comfort care between
study arms immediately after the intervention. Secondary outcomes
were CPR/intubation preferences and knowledge (6-item test; range,
0-6) after intervention.
RESULTS: In the intervention group, 27 (22%) chose life-prolonging
care, 31 (25%) chose limited care, 63 (51%) selected comfort care, and
2 (2%) were uncertain. In the control group, 50 (41%) chose life-prolonging
care, 27 (22%) selected limited care, 37 (30%) chose comfort
care, and 8 (7%) were uncertain (P

Vorausschauende Behandlungsplanung
ten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz
sollten regelmäßig geführt werden.
Die Besprechung der Behandlungsziele
und Maßnahmen wie kardiopulmonale
Reanimation (CPR) und Intubation
mit diesen Patienten können aber sehr
schwierig sein.
Die Autoren der vorliegenden Studie
implementierten in den Prozess der vorausschauenden
Behandlungsplanung
eine Videoproduktion, die prägnant und
verständlich drei Behandlungsziele für
Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz
darstellt (El-Jawahri A; Circulation
2016; 134:52).
Basierend auf Ihren Erfahrungen mit
dem Einsatz eines Videos über Entscheidungen
am Lebensende bei Karzinompatienten
(Volandes AE; J Clin
Oncol 2013; 31:380) entwickelten die
Mit glieder der Arbeitsgruppe VIDEO
Consortium (Video Images of Disease for
Ethical Outcomes) ein circa 6-minütiges
Video und eine patientenzentrierte
Checkliste für die vorausschauende
Behandlungsplanung.
In diese randomisierte Multizenterstudie
wurden zwischen 6/2012 und 7/2015 in 7
amerikanischen Kliniken Patienten ≥ 64
Jahre mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz
und einer limitierten Prognose
eingeschlossen. Fortgeschrittene
Herzinsuffizienz mit limitierter Prognose
war definiert als eine Einschränkung
des funktionellen Status entsprechend einer
NYHA-Klasse III oder IV sowie eine
nicht elektive Krankenhausaufnahme innerhalb
der letzten 12 Monate oder eine
ambulante häusliche Versorgung des Patienten
wegen Symptomen der Herzinsuffizienz
durch entsprechend geschultes
medizinisches Personal.
Zusätzlich musste einer der folgenden
Kriterien erfüllt sein: (a) Nach Einschätzung
des behandelnden Arztes lag die
Lebenserwartung unter 2 Jahren, (b) drei
Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz
im letzten Jahr und (c) einer der
folgenden Parameter:
OO
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
in den letzten 6 Monaten (ein oder
mehrere ambulante Messungen)
OO
Natrium < 130 mmol/l in den letzten
6 Monaten
OO
NT-proBNP > 3.000 ng/l
OO
EGFR < 35 ml/min
16
Abb.: Behandlungspräferenzen nach der Intervention in der verbalen Kontrollgruppe und der
videoassistierten Interventionsgruppe (modifiziert nach El-Jawahri A; Circulation 2016;134:52)
OO
Hohe Diuretikadosis (> 160 mg Furosemid
oder ein anderes Diuretikum
in äquivalenter Dosierung)
Nach Einverständnis wurden die Patienten
nach Randomisierung einer videoassistierten
Interventionsgruppe oder einer
verbalen Kontrollgruppe zugewiesen.
In beiden Gruppen wurden den Patienten
zunächst laut, deutlich und verständlich
drei mögliche Behandlungsziele
vorgelesen:
1) Lebensverlängernde Therapie (lifeprolonging
care),
2) limitierte Therapie (limited medical
care) und
3) symptomorientierte Behandlung
(comfort care).
In der videoassistierten Interventionsgruppe
schauten die Patienten dann den
6-minütigen Film mit präziser Darstellung
und Erläuterung der drei möglichen
Behandlungsziele an. Anschließend
wurde ihnen eine Checkliste zur
vor ausschauenden Behandlungsplanung
übergeben, diese sollten sie mit ihren
Hausärzten zu einem späteren Zeitpunkt
besprechen.
Im Video wurden zur Illustrierung der lebensverlängernden
Therapie eine Reanimation
mit Herzdruckmassage und Anlage
von Defibrillatorelektroden und eine
Intubation dargestellt. Die Maßnahmen
wurden an einer Trainingspuppe vorgenommen.
Ebenfalls wurde ein beatmeter
Patient auf einer Intensivstation gezeigt.
Die limitierte Therapie wurde anhand
der intravenösen Applikation eines Medikamentes
auf einer Normalstation und
der Zufuhr von Sauerstoff über eine Nasensonde
praktisch veranschaulicht.
Die Sequenz zur symptomorientierten
Behandlung zeigte die Versorgung eines
Patienten in häuslicher Umgebung,
orale Medikation wurde verabreicht und
Sauerstoff über eine Nasensonde. Den
Patienten der verbalen Kontrollgruppe
wurden ebenfalls die drei möglichen
Behandlungsziele vorgelesen, sie schauten
jedoch keinen Film an und erhielten
auch keine Checkliste.
Vor und nach der jeweiligen Intervention
wurden die Präferenzen der Patienten
zu den einzelnen Behandlungszielen befragt
und auch ihre Einstellung zur Reanimation
und Intubation evaluiert. Die
Antworten wurden kategorisiert als „ja“,
„nein“ oder „bin mir unsicher“. Die zuweisenden
Ärzte wurden ebenfalls befragt
und sollten ihre Präferenzen so angeben,
als wären sie in der gleichen Situation
wie ihr Patient. Ein telefonisches
Interview wurde nach einem Monat und
nach drei Monaten geführt.
Insgesamt wurden 246 Patienten randomisiert,
in jeder Gruppe 123 Patienten.
Das mittlere Alter lag bei 81 Jahren,
61% der Patienten waren männlich und
91% hatten eine Funktionseinschränkung
entsprechend der NYHA-Klasse
III. Vor der Intervention fand sich zwi-
Nr. 6, 2016

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schen beiden Gruppen kein Unterschied
in der Präferenz für eines der möglichen
Behandlungsziele sowie in der Haltung
zur Reanimation bzw. Intubation.
Nach der Intervention präferierten deutlich
mehr Patienten in der videoassistierten
Interventionsgruppe eine symptomorientierte
Behandlung (Abbildung).
Auch bezüglich der Haltung zur Reanimation
und Intubation ergaben sich
zwischen beiden Gruppen signifikante
Unterschiede. So wünschten 68% (76%)
der Patienten der Interventionsgruppe
keine CPR (Intubation) im Vergleich zu
35% (48%) der Kontrollgruppe. Es zeigte
sich eine bessere Übereinstimmung
der Patientenpräferenz der Interventionsgruppe
mit den zuweisenden Ärzten
im Vergleich mit der Patientenpräferenz
der Kontrollgruppe.
Ein Monat und 3 Monate später berichteten
die Patienten der videoassistierten
Interventionsgruppe über häufigere Gespräche
mit ihren behandelnden Ärzten
über die Behandlungsziele als die Patienten
der verbalen Kontrollgruppe (40%
versus 6% nach 1 Monat, p < 0,001; 61%
versus 15% nach 3 Monaten, p < 0,001).
Die Patienten der videoassistierten Interventionsgruppe
empfanden die Betrachtung
des Films in 79% als sehr angenehm
und würden regelhaft (82%)
dieses Video auch anderen betroffenen
Patienten empfehlen.
Die vorliegende Studie ist auf den ersten
Blick für Intensivmediziner nicht relevant,
besitzt aber dennoch für diesen Bereich
eine immense Bedeutung. Patienten
mit einer fortgeschrittenen, vielleicht
sogar terminalen Herzinsuffizienz haben
ein deutlich erhöhtes Risiko, im Rahmen
einer Verschlechterung ihrer Grunderkrankung
oder bei progredientem Multiorganversagen
auf eine Intensivstation
aufgenommen zu werden.
Die Prognose dieser Patienten ist regelhaft
erheblich eingeschränkt, da
zwar eine Organdysfunktion mit intensivmedizinischen
Maßnahmen ersetzt
werden kann, das Grundproblem einer
schwer reduzierten Pumpfunktion gerade
bei alten Patienten nicht mehr korrigiert
oder nachhaltig verbessert werden
kann. Oftmals greifen Patientenverfügungen
in dieser Situation nicht, da sie
nur sehr vage und unzureichend die Patientenpräferenz
widergeben.
An dieser Stelle bietet das Konzept der
vorausschauenden Behandlungsplanung
eine zusätzliche Unterstützung.
Der Patient muss die Vor- und Nachteile
der verschiedenen Behandlungsoptionen
überblicken und bewerten können.
Dazu bedarf es eines intensiven
Gesprächsprozesses und einer umfangreichen
Aufklärung über die möglichen
Optionen. Die Patienten sollten Gelegenheit
erhalten, mögliche künftige, mit
Nicht-Einwilligungsfähigkeit einhergehende
medizinische Krisensituationen
vorab für sich durchzudenken und zu
entscheiden, solange das noch möglich
ist (in der Schmitten J [2016], In Salomon
F [Hrsg.], Praxisbuch Ethik in der Notfallmedizin,
Medizinisch Wissenschaftliche
Verlagsgesellschaft, Berlin, 85-99).
Das vorliegende Konzept einer videounterstützten
Information muss als innovativ
bewertet werden und bietet auf
Grund der zusätzlichen audiovisuellen
Informationen die Chance einer tatsächlich
annähernd realen Beratung, die
über die rein verbale Information deutlich
hin ausgeht.
Natürlich kann man die Belastungen für
den Patienten durch eine Reanimation,
Intubation oder invasive Beatmung in
einem kurzen Videoclip nur näherungsweise
für den möglicherweise Betroffenen
fassbar und verstehbar machen. Die
vorliegende professionelle Videoproduktion
bedient sich einer sehr sachlichen
Darstellung, die den Prozess der Reanimation
oder Intubation eher beschönigend,
da sehr unspektakulär an einem
Reanimationsmodell, darstellt.
Man führe sich vor Augen, dass die teilnehmenden
Patienten im Mittel 81 Jahre
alt waren und an einer sicher sehr fortgeschrittenen
Herzinsuffizienz erkrankt
waren. Die sehr plastische und auch einem
Laien verständliche Darstellung im
Video bietet dem Patienten eine zusätzliche
Information, die, wie diese Studie
eindrücklich zeigt, seine Präferenzen
tatsächlich von einer sehr invasiven und
belastenden Therapie in Richtung einer
mehr symptomorientierten Behandlung
verschiebt.
Bekannterweise wünschen sich Patienten
und ihre Familien eine offene und
ehrliche Kommunikation, die wahrhaftig
ist und Hoffnung erhält (Winkler EC;
Dtsch Med Wochenschr 2016; 141:394).
Die einzige Hoffnung der Patienten ist
es sicherlich nicht, ihre Erkrankung zu
überleben. Es können in einer vorausschauenden
Behandlungsplanung auch
andere, vielleicht viel wichtigere Hoffnungen
und Ziele angesprochen werden
wie
OO
gute Symptomkontrolle bis zum letzten
Atemzug,
OO
Erledigung wichtiger Dinge so bald
wie möglich,
OO
Sterben in der Wunschumgebung,
OO
gute Zukunft für die Angehörigen.
Diese Studie zeigt eindringlich, mit welchen
eher einfachen Mitteln man heutzutage
den schwierigen kommunikativen
Prozess der vorausschauenden Behandlungsplanung
optimieren kann. Die persönlichen
Gespräche zwischen Arzt, Patient
und Angehörigen werden dadurch
definitiv nicht überflüssig, aber einfacher,
da die Betroffenen eine Vorstellung
und Ahnung von dem bekommen,
was möglicherweise auf sie zukommt.
Die Chance, dass der 83-jährige Patient
mit schwer reduzierter Pumpfunktion,
kardiorenalem Syndrom und mehrfachen
Krankenhausaufenthalten in den
letzten 10 Monaten versteht und erkennt,
dass eine Reanimation oder Beatmung
oder eine weiterführende Organersatztherapie
definitiv nicht seinen
Wünschen entspricht, sondern er eine
Kontrolle seiner Symptome im häuslichen
Umfeld will, müssen wir ihm einräumen
und ermöglichen. Gerade belastete
Patienten können von Gesprächen
und Informationen zum Lebensende
profitieren, um sich mit der Krankheit
auseinanderzusetzen und die Zukunft
realistisch zu planen. Das sollten wir mit
allen Mitteln sicherstellen - vielleicht sogar
mit Hilfe eines Videos.
Interessenkonflikte: Keine
„Die Unwissenheit ist eine Situation, die den
Menschen so hermetisch abschließt wie ein
Gefängnis.“
Simone de Beauvoir (1908 - 1986) französische Schriftstellerin,
Philosophin und Feministin
Prof. Dr. Uwe Janssens
Chefarzt Klinik für Innere Medizin
und Intensivmedizin
St.-Antonius-Hospital, Eschweiler
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
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