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Interview: „Lasik Xtra“ – Crosslinking als Routinebehandlung für dünne Hornhäute? O. KerMAnI: Wir besprechen den Einsatz des XtraVerfahrens als Additivum bei der Lasik, wenn die Hornhautdicke im Verhältnis zur erforderlichen Ablationstiefe relativ dünn ist und die Alternative einer phaken IOLImplantation nicht in Erwägung zu ziehen ist. Auch bei sehr jungen Patienten mit noch weicher Hornhaut kann das Verfahren zum Einsatz kommen, wenn eine PRK als erste Wahl absolut nicht gewünscht ist. Bei diskreten Hornhautasymmetrien, wenn die Indikation der Lasik zu überdenken ist und eine PRK als Alternative zu erwägen wäre, auch dann kann man das Additivum Xtra anbieten. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Die KRC hat sowohl für die Lasik als auch für das Crosslinking Richtlinien formuliert – allerdings nicht für die Kombination beider Verfahren. Sehen Sie diese jetzt als hinfällig an? 302 „Das Konzept von Lasik-Xtra ist plausibel und bietet den Patienten Sicherheit.“ O. KerMAnI: Nein, aber das Konzept von LasikXtra ist plausibel. Die Lasik ist ein die Hornhautstabilität schwächendes Verfahren. Mit Crosslinking wird die Hornhaut in ihrer Festigkeit gestärkt. Ein sinnvolle Kombination, die in dieser frühen Phase der klinischen Anwendung zunächst noch den Risikoaugen vorbehalten bleiben sollte. So viel therapeutische Freiheit muss sein, insbesondere in einem HighVolumeLasik zentrum, wenn man das Sicherheitsprofil für die Behandlung der Patienten optimieren möchte. Die verfügbaren diagnostischen Risikoindizes sind auf lange Sicht nicht hinreichend sensitiv. Es gibt Sicherheitslücken, die auch die KRC mit den bewährten Empfehlungen nicht schließen kann. OPHTHALMO-CHIRURGIE 24: 301 – 304 (2012) OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Welche Erfahrungen liegen bis jetzt mit Lasik Xtra vor? Gibt es zum Beispiel EinjahresErgebnisse oder wissenschaftliche Studien? „es gibt bereits einige „peer-reviewed“ Publikationen mit 12-Monats-ergebnissen.“ O. KerMAnI: Die internationalen Erfahrungen sind umfangreich und vielversprechend, dafür dass das Verfahren noch relativ jung ist. Es gibt bereits einige „peerreviewed“ Publikationen in den internationalen Journalen mit 12MonatsErgebnissen und zahlreiche Kongressbeiträge zu dem Thema. So berichteten Mita und CoAutoren über 25 000 Lasik XtraBehandlungen, ebenfalls mit 12 MonatsErgebnissen. Der klinische Verlauf sei unauffällig im Vergleich zur StandardLasik, die refraktiven Ergebnisse sind stabil. Konfokale Mikroskopien zeigen den Effekt des Crosslinking im Bereich des LasikInterfaces. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Nach CXL bei Keratokonus sind bislang Nebenwirkungen wie Linsentrübungen oder Endothelzellverlust nicht dokumentiert, allerdings ist in den ersten 2 bis 3 Monaten nach der Vernetzung eine oberflächliche Hornhauttrübung im Sinne eines Haze feststellbar. Welche Nebenwirkungen können bei Lasik XtraPatienten auftreten? O. KerMAnI: Das beim konventionellen CXL gelegentlich zu beobachtende Haze ist beim Lasik XtraVerfahren kaum wahrzunehmen. Die Wechselwirkungszone ist auch tiefer unter der Bowmann’schen Schicht gelegen. Wenn das Riboflavin nicht hinreichend ausgespült wird, kann dies Auswirkung auf die frühe Visusentwicklung haben. Die Augen brauchen etwas länger, um den vollen Visus wiederzugewinnen. Es scheint kein erhöhtes Risiko für DLK zugeben. Einen bakteriziden Nebeneffekt nehmen wir gerne in Kauf. Mit Gewissheit kann man allerdings noch nicht beurteilen, ob andere, bislang unbekannte Nebeneffekte zu Tage treten. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Die UVLicht Bestrahlung erfolgt nach der Behandlung, durch das intakte Hornhautepithel. Könnte dies eine unterschiedliche Eindringtiefe des Riboflavin beim Crosslinking bewirken? „Haze ist kaum feststellbar, und bakterizide nebeneffekte nehmen wir gern in Kauf.“ O. KerMAnI: Das Verfahren ist standardisiert in den Abläufen. Diffusionszeiten und Strahlentransmission sind experimentell untersucht worden und im Ergebnis in die fest vorgegebenen Behandlungsparameter eingegangen. Natürlich wird es Verfeinerungen geben. Die Physik hinter dem Verfahren ist aber, so weit erforderlich, bekannt. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Welchen Nachteil hätte eine zweizeitige Behandlung? O. KerMAnI: Bei der Lasik ist die Tür für das CXL „sperrangelweit“ offen. Das Stroma liegt frei, und daher kommen wir mit so kurzen Diffusionszeiten aus. Die spezielle Strahlungsquelle bringt die gleiche Energie in einem Dreißigstel der Zeit in das Gewebe hinein. Ein zweizeitiger Eingriff bedeutet schlicht einen zweiten, vollständigen Eingriff, bei dem natürlich auch das Epithel entfernt werden müsste. Das hat nichts mit Prophylaxe zu tun. Das macht nur Sinn, wenn es ein therapeutischer Eingriff ist – bei manifester Ektasie.
Interview: „Lasik Xtra“ – Crosslinking als Routinebehandlung für dünne Hornhäute? OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Würden Sie bei dünner Hornhaut die Lasik Xtra einem schnittfreien Verfahren wie Lasek oder Cten Laser vorziehen? O. KerMAnI: Ich würde ein Oberflächenverfahren wie die PRK vorziehen – egal in welcher Modifikation, das ist doch klar. Nur, es gibt sehr viele Menschen, die wirklich Angst oder Bedenken haben wegen der Nachteile von Oberflächenverfahren wie Schmerzen, wochenlange VisusRehabilitationszeiten und monatelange Kortisontherapie. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Wenn die Zielrefraktion nicht erreicht wird: Ist eine Nachbehandlung nach LasikXtra dann genauso problemlos wie nach einfacher Lasik? Muss ein anderer Behandlungsalgorithmus gewählt werden? O. KerMAnI: Noch gibt es hier nicht sehr viel Erfahrung. Die Kollegen aus Japan, mit denen ich hierüber gesprochen habe, und die das Verfahren am längsten anwenden, empfehlen Nachkorrekturen auf dem Flap als Oberflächenbehandlung durchzuführen. Die Nachbehandlungsrate ist allerdings mit den Lasersystemen der neuesten Generation deutlich unter 5 % gesunken. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Hat die Behandlung Auswirkungen zum Beispiel auf die Auflösung von möglichen Striae? O. KerMAnI: Seit wir mit dem Femtosekundenlaser den Flap schneiden, und das sind jetzt gute 6 Jahre, seitdem haben wir keine Striae mehr richten müssen. Theoretisch müsste der ebenfalls etwas versteifte Flap natürlich schwie 304 OPHTHALMO-CHIRURGIE 24: 301 – 304 (2012) riger zu richten sein. Wir werden berichten, wenn es mal dazu kommen sollte. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Für Keratokonuspatienten ist eine stabile Wirkung des Crosslinking belegt. Dennoch geht man bei diesen Patienten nicht davon aus, dass die Kollagenvernetzung ein Leben lang „hält“. Wie schätzen Sie dies bei Ihrer Patientenauswahl ein? O. KerMAnI: Das Risiko einer Ektasie wie das eines Keratokonus sinkt deutlich mit zunehmendem Lebensalter aufgrund der biologischen Zunahme der Kollagenvernetzung der Hornhaut im Alter. Alle hoffen, dass das CXL die Patienten in diese Zeit hinein „rettet“, und das gilt auch für beide Verfahren. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Bleibt der Keratokonus auch für LasikXtra eine Kontraindikation? O. KerMAnI: Ja. Vorerst jedenfalls. Das CXL in Kombination mit PRK hat ganz gute Ergebnisse hervorgebracht. Wir warten ab, was die Veröffentlichungen in den nächsten Jahren zu Tage bringen. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Sie sind ja KRCAnwender. Ob die Kommission das Lasik Xtra überhaupt empfehlen wird, ist mehr als fraglich. Wie gehen Sie mit dieser Situation um? O. KerMAnI: Wir wollen im Bereich der Wissenslücken bei einem Standardverfahren mehr Sicherheit für unsere Patienten generieren. Und das auf plausiblen medizinischen Grundlagen. Es gibt eine Reihe von Fragen in Zusammenhang mit der PostLasikEktasie, auf die zur Zeit niemand eine Antwort weiß. Auch die KRC nicht. Ich sehe nicht, warum die KRC das Verfahren auf rationaler Basis förmlich ablehnen sollte. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Wäre es nicht sicherer, die Lasik Xtra zunächst im Rahmen einer prospektiven Studie zu evaluieren? „Die klinische verträglichkeit von Lasik Xtra ist mit den veröffentlichten Fallzahlen belegt.“ O. KerMAnI: Die klinische Verträglichkeit von Lasik Xtra ist mit den veröffentlichten Fallzahlen belegt. Weder die Lasik noch das CXL alleine sind mit völlig unbekannten und unerwarteten Komplikation behaftet gewesen. Dies ist aus der Kombination der beiden Verfahren auch nicht zu erwarten. Wenn es um die Frage geht, ob mit Lasik Xtra tatsächlich eine Ektasie sicher verhindert werden kann, dann machen prospektive kontrollierte Studien natürlich Sinn. Wenn aber „Gefahr im Verzug“ ist und wir konkret bei einem Patienten die Frage der langfristigen Folgeschäden einer Lasik erörtern, dann bin ich heute froh, mit Lasik Xtra ein zusätzliches Instrument zur Verfügung zu haben, das mit hoher Wahrscheinlichkeit ein mehr an Sicherheit bei relativ geringem Nebenwirkungsprofil in Aussicht stellt. OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Herr Dr. Kermani, herzlichen Dank für die Auskünfte! Wir werden das Thema weiter verfolgen...
Seite 1: IntervIew „Lasik Xtra“: Crossli

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