Top-Thema - Dr. R. Kaden Verlag

IntervIew
„Lasik Xtra“: Crosslinking als Routinebehandlung
für dünne Hornhäute?
Dr. med. Omid Kermani, dessen Familie
bereits in den 1950er Jahren von Persien
nach Deutschland ausgewandert war,
absolvierte nach dem Medizinstudium
in Münster, Wellington (Neuseeland)
und Isfahan (Iran) seine Facharztausbildung
von 1987 bis 1991 an den
Universitätsaugenkliniken Bonn und
Köln. Nach dreijähriger Zeit als Oberarzt
an der Universitätsaugenklinik Köln
ließ er sich 1993 als operativ tätiger
Augenarzt nieder, gründete das Augenlaserzentrum
Köln und übernahm 1998
die ärztliche Leitung der Abteilung für
Augenheilkunde in der PAN Praxisklinik.
Zusammen mit Dr. med. Georg Gerten
gründete er 2006 die Augenklinik am
Neumarkt in Köln. O. Kermani ist OP-
Trainer der gemeinsamen Kommission
für refraktive Chirurgie von DOG und
BVA (KRC) und Mitglied in zahlreichen
Fachverbänden wie zum Beispiel der
DOG, DGII, ESCRS und ASCRS.
nachgefragt bei Omid Kermani, Köln
→ „Lasik Xtra“ ist die Bezeichnung für eine Lasik-Behandlung, die mit der Stabilisierung
der Hornhaut durch „Corneal Crosslinking“ (CXL) mittels riboflavin und
Uv-Bestrahlung kombiniert wird. Das CXL zur Quervernetzung der Hornhaut wird
in Deutschland bislang primär bei Keratokonus angewendet – die ergebnisse des
Crosslinking sind für diese Indikation seit 15 Jahren dokumentiert. Seit Kurzem
propagieren einige Augenärzte die sogenannte Lasik Xtra als Prophylaxe gegen
eine Schwächung der Hornhaut, die nach Lasik auftreten kann. Ist diese jetzt auch
bei „eigentlich zu dünner Hornhaut“ zu verantworten?
Zur Anwendung der Lasik Xtra hat die gemeinsame Kommission von DOG und
BvA für refraktive Chirurgie (KrC) bis jetzt noch nicht abschließend Stellung genommen.
Der eingriff wird in der Fachwelt äußerst kontrovers diskutiert.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe sprach hierüber mit Dr. med. Omid Kermani in Köln, der
das verfahren anwendet.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Was geschieht
bei einer Lasik Xtra konkret?
O. KerMAnI: Zunächst wird eine ganz
normale Lasik mit dem Excimerlaser
durchgeführt. Nach dem Laserabtrag
wird die Riboflavinlösung auf das exponierte
Stroma geträufelt. Die Vitamin­
B 2 ­Lösung dringt daher unmittelbar
in die Hornhaut ein. Die erforderliche
Diffusionszeit der 0,3 %­igen Lösung
beträgt nur 45 bis 60 Sekunden gegenüber
30 Minuten Einwirkzeit der
0,1 %­igen Lösung bei dem konventionellen
CXL. Das Inter face wird gespült
und anschließend wird der Hornhautflap
wieder zurückgeklappt. Jetzt erfolgt
die Bestrahlung der Hornhaut
mit dem UV­Licht: Während dies bei
der konventionellen Therapie eine
Wellenlänge von 370 nm hat, sind es
beim Lasik Xtra 365 nm – mit einer
Energiedichte von 20 bis 30 mW/cm 2 .
Beim konventionellen CXL beträgt die
Energie der Strahlquelle nur ein Zehntel
dessen, also 3mW/cm 2 . Die Bestrahlungszeit
beim Xtra­Verfahren beträgt
daher nur 60 Sekunden gegenüber 30
Minuten Bestrahlungszeit beim konventionellen
CXL. Im Angelsächsischen
spricht deshalb man vom „accelerated
CXL“ [= beschleunigt; Anm. d. Red.].
Die Behandlung führt zu dem bekannten
Photopolymerisationsprozess und
damit zu einer Zunahme der Quervernetzung
des Kollagens im Bereich das
Lasik­Interfaces.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Die Behandlung
ohne Lasik ist ja als Corneal Crosslinking
oder Kollagenvernetzung bei
Keratokonus­Patienten bekannt, auch
bei Ektasie nach Lasik. Bei welchen Patienten
setzen Sie es ein?
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Interview: „Lasik Xtra“ – Crosslinking als Routinebehandlung für dünne Hornhäute?
O. KerMAnI: Wir besprechen den Einsatz
des Xtra­Verfahrens als Additivum
bei der Lasik, wenn die Hornhautdicke
im Verhältnis zur erforderlichen Ablationstiefe
relativ dünn ist und die Alternative
einer phaken IOL­Implantation
nicht in Erwägung zu ziehen ist. Auch
bei sehr jungen Patienten mit noch weicher
Hornhaut kann das Verfahren zum
Einsatz kommen, wenn eine PRK als erste
Wahl absolut nicht gewünscht ist. Bei
diskreten Hornhautasymmetrien, wenn
die Indikation der Lasik zu überdenken
ist und eine PRK als Alternative zu erwägen
wäre, auch dann kann man das
Additivum Xtra anbieten.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Die KRC hat
sowohl für die Lasik als auch für das
Crosslinking Richtlinien formuliert – allerdings
nicht für die Kombination beider
Verfahren. Sehen Sie diese jetzt als
hinfällig an?
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„Das Konzept von Lasik-Xtra
ist plausibel und bietet den
Patienten Sicherheit.“
O. KerMAnI: Nein, aber das Konzept
von Lasik­Xtra ist plausibel. Die Lasik ist
ein die Hornhautstabilität schwächendes
Verfahren. Mit Crosslinking wird die
Hornhaut in ihrer Festigkeit gestärkt.
Ein sinnvolle Kombination, die in dieser
frühen Phase der klinischen Anwendung
zunächst noch den Risikoaugen vorbehalten
bleiben sollte. So viel therapeutische
Freiheit muss sein, insbesondere
in einem High­Volume­Lasik zentrum,
wenn man das Sicherheitsprofil für die
Behandlung der Patienten optimieren
möchte. Die verfügbaren diagnostischen
Risikoindizes sind auf lange Sicht
nicht hinreichend sensitiv. Es gibt Sicherheitslücken,
die auch die KRC mit
den bewährten Empfehlungen nicht
schließen kann.
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OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Welche Erfahrungen
liegen bis jetzt mit Lasik
Xtra vor? Gibt es zum Beispiel Einjahres­Ergebnisse
oder wissenschaftliche
Studien?
„es gibt bereits einige
„peer-reviewed“ Publikationen
mit 12-Monats-ergebnissen.“
O. KerMAnI: Die internationalen Erfahrungen
sind umfangreich und vielversprechend,
dafür dass das Verfahren
noch relativ jung ist. Es gibt bereits einige
„peer­reviewed“ Publikationen in den
internationalen Journalen mit 12­Monats­Ergebnissen
und zahlreiche Kongressbeiträge
zu dem Thema. So berichteten
Mita und Co­Autoren über 25 000
Lasik Xtra­Behandlungen, ebenfalls mit
12 Monats­Ergebnissen. Der klinische
Verlauf sei unauffällig im Vergleich zur
Standard­Lasik, die refraktiven Ergebnisse
sind stabil. Konfokale Mikroskopien
zeigen den Effekt des Crosslinking im
Bereich des Lasik­Interfaces.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Nach CXL bei
Keratokonus sind bislang Nebenwirkungen
wie Linsentrübungen oder Endothelzellverlust
nicht dokumentiert,
allerdings ist in den ersten 2 bis 3 Monaten
nach der Vernetzung eine oberflächliche
Hornhauttrübung im Sinne
eines Haze feststellbar. Welche Nebenwirkungen
können bei Lasik Xtra­Patienten
auftreten?
O. KerMAnI: Das beim konventionellen
CXL gelegentlich zu beobachtende
Haze ist beim Lasik Xtra­Verfahren
kaum wahrzunehmen. Die Wechselwirkungszone
ist auch tiefer unter der
Bowmann’schen Schicht gelegen. Wenn
das Riboflavin nicht hinreichend ausgespült
wird, kann dies Auswirkung
auf die frühe Visusentwicklung haben.
Die Augen brauchen etwas länger, um
den vollen Visus wiederzugewinnen. Es
scheint kein erhöhtes Risiko für DLK zugeben.
Einen bakteriziden Nebeneffekt
nehmen wir gerne in Kauf. Mit Gewissheit
kann man allerdings noch nicht beurteilen,
ob andere, bislang unbekannte
Nebeneffekte zu Tage treten.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Die UV­Licht­
Bestrahlung erfolgt nach der Behandlung,
durch das intakte Hornhautepithel.
Könnte dies eine unterschiedliche
Eindringtiefe des Riboflavin beim Crosslinking
bewirken?
„Haze ist kaum feststellbar,
und bakterizide nebeneffekte
nehmen wir gern in Kauf.“
O. KerMAnI: Das Verfahren ist standardisiert
in den Abläufen. Diffusionszeiten
und Strahlentransmission sind
experimentell untersucht worden und
im Ergebnis in die fest vorgegebenen
Behandlungsparameter eingegangen.
Natürlich wird es Verfeinerungen geben.
Die Physik hinter dem Verfahren ist
aber, so weit erforderlich, bekannt.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Welchen Nachteil
hätte eine zweizeitige Behandlung?
O. KerMAnI: Bei der Lasik ist die Tür für
das CXL „sperrangelweit“ offen. Das
Stroma liegt frei, und daher kommen
wir mit so kurzen Diffusionszeiten aus.
Die spezielle Strahlungsquelle bringt die
gleiche Energie in einem Dreißigstel der
Zeit in das Gewebe hinein. Ein zweizeitiger
Eingriff bedeutet schlicht einen
zweiten, vollständigen Eingriff, bei dem
natürlich auch das Epithel entfernt werden
müsste. Das hat nichts mit Prophylaxe
zu tun. Das macht nur Sinn, wenn
es ein therapeutischer Eingriff ist – bei
manifester Ektasie.

Interview: „Lasik Xtra“ – Crosslinking als Routinebehandlung für dünne Hornhäute?
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Würden Sie
bei dünner Hornhaut die Lasik Xtra einem
schnittfreien Verfahren wie Lasek
oder C­ten Laser vorziehen?
O. KerMAnI: Ich würde ein Oberflächenverfahren
wie die PRK vorziehen – egal
in welcher Modifikation, das ist doch
klar. Nur, es gibt sehr viele Menschen,
die wirklich Angst oder Bedenken haben
wegen der Nachteile von Oberflächenverfahren
wie Schmerzen, wochenlange
Visus­Rehabilitationszeiten und monatelange
Kortisontherapie.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Wenn die
Zielrefraktion nicht erreicht wird: Ist
eine Nachbehandlung nach LasikXtra
dann genauso problemlos wie nach einfacher
Lasik? Muss ein anderer Behandlungsalgorithmus
gewählt werden?
O. KerMAnI: Noch gibt es hier nicht
sehr viel Erfahrung. Die Kollegen aus
Japan, mit denen ich hierüber gesprochen
habe, und die das Verfahren am
längsten anwenden, empfehlen Nachkorrekturen
auf dem Flap als Oberflächenbehandlung
durchzuführen. Die
Nachbehandlungsrate ist allerdings mit
den Lasersystemen der neuesten Generation
deutlich unter 5 % gesunken.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Hat die Behandlung
Auswirkungen zum Beispiel
auf die Auflösung von möglichen Striae?
O. KerMAnI: Seit wir mit dem Femtosekundenlaser
den Flap schneiden, und
das sind jetzt gute 6 Jahre, seitdem haben
wir keine Striae mehr richten müssen.
Theoretisch müsste der ebenfalls
etwas versteifte Flap natürlich schwie­
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riger zu richten sein. Wir werden berichten,
wenn es mal dazu kommen sollte.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Für Keratokonuspatienten
ist eine stabile Wirkung
des Crosslinking belegt. Dennoch geht
man bei diesen Patienten nicht davon
aus, dass die Kollagenvernetzung ein
Leben lang „hält“. Wie schätzen Sie dies
bei Ihrer Patientenauswahl ein?
O. KerMAnI: Das Risiko einer Ektasie
wie das eines Keratokonus sinkt deutlich
mit zunehmendem Lebensalter aufgrund
der biologischen Zunahme der
Kollagenvernetzung der Hornhaut im
Alter. Alle hoffen, dass das CXL die Patienten
in diese Zeit hinein „rettet“, und
das gilt auch für beide Verfahren.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Bleibt der Keratokonus
auch für LasikXtra eine Kontraindikation?
O. KerMAnI: Ja. Vorerst jedenfalls. Das
CXL in Kombination mit PRK hat ganz
gute Ergebnisse hervorgebracht. Wir
warten ab, was die Veröffentlichungen
in den nächsten Jahren zu Tage bringen.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Sie sind ja
KRC­Anwender. Ob die Kommission das
Lasik Xtra überhaupt empfehlen wird,
ist mehr als fraglich. Wie gehen Sie mit
dieser Situation um?
O. KerMAnI: Wir wollen im Bereich der
Wissenslücken bei einem Standardverfahren
mehr Sicherheit für unsere Patienten
generieren. Und das auf plausiblen
medizinischen Grundlagen. Es gibt
eine Reihe von Fragen in Zusammenhang
mit der Post­Lasik­Ektasie, auf die
zur Zeit niemand eine Antwort weiß.
Auch die KRC nicht. Ich sehe nicht, warum
die KRC das Verfahren auf rationaler
Basis förmlich ablehnen sollte.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Wäre es nicht
sicherer, die Lasik Xtra zunächst im Rahmen
einer prospektiven Studie zu evaluieren?
„Die klinische verträglichkeit
von Lasik Xtra ist mit den veröffentlichten
Fallzahlen belegt.“
O. KerMAnI: Die klinische Verträglichkeit
von Lasik Xtra ist mit den veröffentlichten
Fallzahlen belegt. Weder
die Lasik noch das CXL alleine sind mit
völlig unbekannten und unerwarteten
Komplikation behaftet gewesen. Dies
ist aus der Kombination der beiden Verfahren
auch nicht zu erwarten. Wenn
es um die Frage geht, ob mit Lasik Xtra
tatsächlich eine Ektasie sicher verhindert
werden kann, dann machen prospektive
kontrollierte Studien natürlich
Sinn. Wenn aber „Gefahr im Verzug“ ist
und wir konkret bei einem Patienten die
Frage der langfristigen Folgeschäden
einer Lasik erörtern, dann bin ich heute
froh, mit Lasik Xtra ein zusätzliches Instrument
zur Verfügung zu haben, das
mit hoher Wahrscheinlichkeit ein mehr
an Sicherheit bei relativ geringem Nebenwirkungsprofil
in Aussicht stellt.
OPHtHALMO-CHIrUrGIe: Herr Dr. Kermani,
herzlichen Dank für die Auskünfte!
Wir werden das Thema weiter verfolgen...