Unfall-Schadenanzeige - bei der Waldenburger Versicherung AG
Unfall-Schadenanzeige - bei der Waldenburger Versicherung AG
Unfall-Schadenanzeige - bei der Waldenburger Versicherung AG
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Unfall</strong>-<strong>Schadenanzeige</strong><br />
<strong>Versicherung</strong>snehmer - Vorname, Zuname, Straße, Nr., PLZ, Ort<br />
Vermittler-Nr. <strong>Versicherung</strong>sschein-Nr. Schaden-Nr.<br />
Angaben<br />
zur<br />
verletzten<br />
Person<br />
<strong>Unfall</strong>-<br />
zeitpunkt<br />
Ursache<br />
und<br />
Hergang<br />
Verletzungen<br />
Polizeiliche<br />
Aufnahme<br />
Kfz-<br />
Unfälle<br />
Zeugen<br />
Bitte helfen Sie <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Bear<strong>bei</strong>tung Ihres Schadens und beantworten<br />
Sie alle in dieser <strong>Schadenanzeige</strong> gestellten Fragen sorgfältig.<br />
Vergessen Sie bitte nicht, die Anzeige auf <strong>der</strong> Rückseite zu<br />
unterschreiben. Wir danken Ihnen im voraus für Ihre Mithilfe und<br />
werden den Schaden rasch und zu Ihrer Zufriedenheit bear<strong>bei</strong>ten.<br />
Vorname, Zuname <strong>der</strong> verletzten Person Beruf<br />
Wohnort (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort<br />
Geburtstag Familienstand (Zutr. Ankreuzen)<br />
ledig verheiratet verwitwet<br />
Tel.-Nr.<br />
Konto, auf welches eine etwaige Entschädigungsleistung überwiesen werden soll<br />
Konto-Nr. BLZ Geldinstitut Kontoinhaber<br />
Art <strong>der</strong> täglichen Beschäftigung <strong>der</strong> verletzen Person<br />
<strong>Unfall</strong>tag/Uhrzeit <strong>Unfall</strong>ort<br />
Ursache und Hergang des Schadenereignisses (Bitte kurze, aber klare Schil<strong>der</strong>ung)<br />
Verletzter Körperteil und Art <strong>der</strong> Verletzung<br />
Hatte die verletzte Person in den letzten zwölf Stunden vor dem <strong>Unfall</strong><br />
alkoholische Getränke, Medikamente o<strong>der</strong> Rauschmittel zu sich genommen?<br />
ja nein<br />
Polizeiliche Aufnahme?<br />
ja nein<br />
Nur <strong>bei</strong> Kfz-Unfällen zu beantworten<br />
Voraussichtliche Dauer <strong>der</strong> stationären<br />
Krankenhausbehandlung?<br />
Voraussichtliche Dauer <strong>der</strong><br />
Heilbehandlung?<br />
Besteht<br />
Ar<strong>bei</strong>tsunfähigkeit?<br />
Wurde eine Blutalkoholuntersuchung veranlasst?<br />
Durch wen?<br />
nein ja, Ergebnis:<br />
Anschrift <strong>der</strong> Polizeidienststelle Aktenzeichen<br />
Art des benutzten Fahrzeugs Amtliches Kennzeichen War die verletzte Person Führerschein Bestand<br />
Klasse, ausgestellt am Fahrerlaubnis?<br />
Lenker? Mitfahrer? ja nein<br />
Vorname, Zuname <strong>der</strong> Zeugen, Straße, Nr., PLZ, Wohnort
Ärztliche<br />
Behandlung<br />
Vor-<br />
erkran-<br />
kungen<br />
und<br />
frühere<br />
Unfälle<br />
Hausarzt<br />
Weitere<br />
Versiche-<br />
rungen<br />
Ar<strong>bei</strong>ts-<br />
unfall<br />
Aus-<br />
kunfts-<br />
ermächti-<br />
gung<br />
Ärzte bzw.<br />
Krankenhäuser<br />
Erstbehandeln<strong>der</strong><br />
Arzt<br />
Stationäre<br />
Behandlung<br />
im Krankenhaus<br />
Behandlung<br />
durch<br />
weitere Ärzte<br />
Vorname, Zuname, (Bei Krankenhaus Bezeichnung), Straße, Nr., PLZ, Ort<br />
An welchen Erkrankungen, Beschwerden o<strong>der</strong> Gebrechen leiden bzw. litten Sie zur Zeit des <strong>Unfall</strong>s?<br />
Welche früheren Unfälle (Datum/Verletzungsart/Dauerfolgen) hatten Sie erlitten?<br />
Erste Behandlung am<br />
vom/ bis<br />
Behandlungsbeginn<br />
Beziehen Sie hierfür Rentenleistung o<strong>der</strong> haben Sie sonstige Entschädigungen – auch von privaten <strong>Unfall</strong>versicherern – erhalten?<br />
nein ja, von:<br />
Bitte fügen Sie alle vorhandenen Unterlagen (Rentenbescheide, Gutachten o.ä.) <strong>bei</strong>.<br />
Name und Anschrift Ihres Hausarztes:<br />
Weitere <strong>Versicherung</strong>en<br />
für die<br />
verletzte Person<br />
<strong>Unfall</strong>versicherungen<br />
(eigene/ über Ar<strong>bei</strong>tgeber,<br />
Verein etc.)<br />
Insassenunfallversicherungen<br />
(nur <strong>bei</strong> Tod angeben)<br />
Lebensversicherungen<br />
Kranken-/<br />
Berufsunfähigkeits-<br />
versicherung<br />
Versicherer (mit genauer Anschrift) <strong>Versicherung</strong>sschein-Nr./<br />
Schaden-Nr.<br />
<strong>Versicherung</strong>ssumme<br />
Anschrift <strong>der</strong> Berufsgenossenschaft: Mitglieds-Nr./Aktenz.:<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeber:<br />
Erklärung des Verletzten:<br />
Mir ist bekannt, dass <strong>der</strong> Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur<br />
Begründung <strong>der</strong> Ansprüche mache o<strong>der</strong> die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z.B. Bescheinigungen, Atteste)<br />
o<strong>der</strong> von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses o<strong>der</strong> von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem<br />
Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen o<strong>der</strong> Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen<br />
genannt sind o<strong>der</strong> die an <strong>der</strong> Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbinde ich von <strong>der</strong><br />
Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Diese Schweigepflichtentbindung gilt auch für<br />
Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern; ferner für die Angehörigen von an<strong>der</strong>en <strong>Unfall</strong>- sowie von<br />
Kranken- o<strong>der</strong> Lebensversicherern, die nach dort bestehenden <strong>Versicherung</strong>en befragt werden dürfen.<br />
Wichtig:<br />
Die vorstehenden Angaben sind vollständig und entsprechen <strong>der</strong> Wahrheit. Ich weiß, dass bewusst unwahre o<strong>der</strong><br />
unvollständige Angaben den Verlust des <strong>Versicherung</strong>sschutzes nach sich ziehen, auch wenn dem Versicherer hierdurch<br />
kein Nachteil entsteht.<br />
Wenn Sie die <strong>Unfall</strong>anzeige nicht selbst ausgefüllt haben, prüfen Sie bitte, bevor Sie unterschreiben, ob alle Angaben<br />
richtig sind. Sie machen sich mit Ihrer Unterschrift den Inhalt <strong>der</strong> Angaben zu eigen.<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Versicherung</strong>snehmers Unterschrift <strong>der</strong> verletzten Person<br />
o<strong>der</strong> gesetzlichen Vertreters<br />
Vom Vermittler zu beantworten:<br />
Wurde ärztliche Bescheinigung für den Patienten ausgehändigt? ja nein<br />
Vermittler Datum/Unterschrift
Change language