52 - bei der Soziale Hilfe Marburg eV

Charité – Universitätsmedizin Berlin 

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 

www.charite.de/psychiatrie 

thorsten.kienast@charite.de 

Borderline und Sucht als 

Komorbiditäten 

Priv.-Doz. Dr. Thorsten Kienast



• Sucht …. 

• Borderline … 

Übersicht 

• Borderline und Sucht … 

• Dialektisch Behaviorale Therapie bei 

BPS und Sucht 

März 12

Diagnostische Kriterien 

Abhängigkeit 

Toleranz 

Entzugssymptome 

Starker Wunsch oder Zwang 

Kontrollverlust 

Anhaltender Konsum trotz 

bestehender konsumbedingter 

Schäden 

Vernachlässigung von alltäglichen 

Tätigkeiten und Interessen 



>= 3 Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate 

Prävalenz BPS bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17% 

März 12



D a s g e h e i m n i s d e r s u c h t 

„s e n s i t i v i e r u n g“ 

März 12



Area ventralis tegmentalis 

März 12

Licht 

Licht 



Beginn der 

Armbewegung 

vor Konditionierung 

nach Konditionierung 

Belohnung 

Belohnung 

Schultz et al., 1993 

März 12



Alkohol und illegale Drogen … 

Area ventralis tegmentalis 

März 12

Charité – Universitätsmedizin University Medicine Berlin 

Klinik Dpt. of für Psychiatry Psychiatrie and und Psychotherapy 

Psychotherapie 

Behandlungsmethoden und therapeutische Effizienz 

Behandlungsmethode Studien Evidenzgrad 

Soziales Kompetenztraining 

Gemeindeprogramme 

Verhaltensverträge 

Motivational Interviewing 

Familientherapie 

Paartherapie (VT) 

Holder et al 

Finney und Monahan 

Mesa Grande 

Brown 



Mesa Grande 

Andreasson und Öjehagen 


Mesa Grande 

Slattery et al. 

Mesa Grande 


Slattery et al. 

Mesa Grande 




Mesa Grande 


Ia - IV 

Ia-Ib 

Ia-Ib 

52 Bottlender et al., März 2005 12 

Ia 

Ia 

Ia-Ib



B o r d e r l i n e P S 

März 12



Diagnostische Kriterien der BPS DSM-IV 

• Bemühungen, Verlassenwerden 

zu vermeiden 

• Instabile, aber intensive 

zwischenmenschliche Beziehungen 

• Impulsivität in mindestens 2 potentiell 

selbstschädigenden Bereichen 

• wiederkehrende suizidale Handlungen 

oder Selbstverletzung 

• Affektive Instabilität 

• Chronische Gefühle von Leere 

• Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren 

• Identitätsstörung 

• Dissoziative Symptome oder 

paranoide Vorstellungen 

März 12

AWP-Berlin, 2008 

March 12 

Epidemiologie Komorbidität bei BPS 

Achse I Komorbiditäten 

Lifetime 

Affektive Störungen 

Major Depression 

Dysthymia 

Angststörungen 

Suchtstörungen 

Alkohol Missbr./Abh. 

Drogen Missbr./Abh. 

Bohus 2006 

n=147 (w) 

% 

89.1 

79.6 

21.1 

83.7 

57.1 

38.1 

42.9 

Zanarini 1998 

n=379 

(w=296,m=83) 

% 

96.3 

82.8 

38.5 

88.4 

64.1 

52.2 

46.2

Cluster 

B+C 



Therapiestudien PS und Sucht 

KVT vs 

Krankheitsgenesungs 

Ansatz 

Kontrollierte 

Studie 

57 m/w Fisher und Bentley 

1996 

Antisoz. PS VT vs TAU RCT 40 m/w Brooner 1998 

BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 28 w Linehan 1999 

BPS+Sucht DBT vs KVT RCT 23 w Linehan 2002 

BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 34 w Van den Bosch 2002 

BPS+Missbr. DBT vs RCT 58 w Verheul 2003 

März 12

Epidemiologie 



Borderline-Persönlichkeitsstörung 

•Prävalenz: 1,2% w:m = 60:40 

•Psych. Patientinnen: ambulant: 10%, stationär: 15% Borderline-PS. 

•Peaks für Behandlungsbeginn im 14. sowie im 24. Lebensjahr 

•Suizidrate in Langzeitkatamnese (15 Jahre): 9% 

•Abbruchrate für unspezifische Therapien: 75% 

•Compliance für Einnahme einer Medikation: 50% 

•Prävalenz bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17% 

März 12




u n d S u c h t 

- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 1 - 

März 12

52 


Checkliste Klinik Dpt. of für Psychiatry Psychiatrie - and Gesamtbehandlungsplan 

und Psychotherapy 


1. Störungsspezifischen Ansatz wählen (Zielsymptome) 

2. funktionierende Arzt-Patienten Beziehung als Grundlage 

3. keine Polypharmazie 

4. keine abhängigkeitserzeugenden Substanzen verschreiben 

5. Beginn nur in krisenfreiem Intervall 

6. Adjuvant zu Psychotherapie, nicht als Ersatz für gescheiterte PT 

7. Prüfung der Wirksamkeit über 3 Monate. Bei fehlendem Effekt 

absetzen 

8. Suchtpatienten: Acamprosat oder Naltrexon - Grundlagen schaffen 

März 12


Antidepressiva: 

Cluster B 




- SSRIs bei führender affektiver Symptomatik (depressiv, Angst, Stimmungsschw.) 

Evidenzgrad C, nur kleine Stichproben untersucht! 

- keine Hinweise auf Wirksamkeit bei Verlassensangst/Dysphorie/Leere/Langeweile 

Neuroleptika: 

- Atypische Antipsychotika (Aripiprazol/Olanzapin/Clozapin/Risperidon, Ziprasidon) 

Mood Stabilizer: 

bei Impulsivität, Autoaggression, kognitiver Dysfunktion. 

Evidenzgrad B, sehr wenige Studien! 

- Mangelnde Verhaltenskontrolle, Ärger, impulsive Aggressivität, Stimmungs- 

schwankungen, Valproat, Topiramat, Lamotrigin, Lithium ? Evidenzgrad C 

März 12




u n d S u c h t 

- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 2 - 

März 12

. 

Selbstverletzendes 

Verhalten 


Störungsmodell Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Borderline-PS 

Suizidales Verhalten 

A n s p a n n u n g 

Ess-/Brechattacken 

Fasten 

Fertigkeiten 

Substanzmissbrauch 

Risikoverhalten 

... anderes 

März 12

1. Verringern von 



a. lebensbedrohlichem/selbstverletzendem Verhalten 

b. Therapie zerstörendem Verhalten 

c. Krisen generierendem Verhalten 

d. Den Therapiefortschritt gefährdendes Verhalten 

e. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt 

2. Verringern emotionalen Leidens 

Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten 

3. Stärkung der Selbstachtung 

4. Individuelle Ziele 

Zielhierarchisierung 

Einführung in die Therapie und Einigung auf die Therapieziele 

Vorbereitungsphase 

Phase 1 

Phase 2 

März 12



D B T -S u n d s e i n e 

t h e r a p e u t i s c h e n 

S t r a t e g i e n 

März 12



DBT- Behandlungsstrategien 

5 Grundlegende Gruppen: 

• Dialektische Strategien 

• Commitmentstrategien 

• Attachmentstrategien 

• Validierungsstrategien 

• Veränderungsstrategien 

März 12


Dialektische Klinik für Strategien: Psychiatrie und Psychotherapie Wise Mind – Clear Mind 

Reasonable Mind Wise Mind Emotional Mind 

Clean Mind Clear Mind Addict Mind


Dialektische Klinik für Psychiatrie und Abstinenz Psychotherapie – Strategien 

1. Commitment … für eine 100% ige Abstinenz für eine definierte Zeit 

(Die Türe für eine bestimmte Zeit verschließen) 

Recommitment … für die Abstinenz nach Auslaufen des Commitments 

2. Verleugnen … des Wunsches nach Konsum während einer Zeit 

3. Radikale Akzeptanz … des Fehlens der Substanz und seiner Folgen 

4. Innere Absprache … die Möglichkeit erneuten Konsums in der Zukunft 

5. Burning bridges … Vermeiden von Verlockungen, Kontakte abbrechen



DBT- Commitment Strategien 

• Non-Suizid-Commitment 

• Abstinenzentschluss 

• Therapievertrag 

• Therapieziele/Therapiebausteine 

• Thema und Struktur der Therapiestunde 

• Andere Vereinbarungen 

März 12



DBT- Attachment Strategien 

• Mit dem „Attached“ und „Butterfly“ Problem vertraut machen 

• Telefonkontakt 

• Flexible Zeiten in den Therapiesitzungen 

• Familien/Freunde Netzwerktreffen 

• Demoralisierte Therapeuten behandeln 

• „Verloren gegangene“ Patienten finden 

März 12



DBT-S Veränderungstrategien 

•Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card, 

Wochenprotokolle) 

•Verhaltensanalysen 

•Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills) 

•Kontingenzmanagement 

•kognitive Umstrukturierung 

•Expositionsverfahren 

März 12


70% 

30% 

Beispiel – Skillstraining - Emotionale Spannungskurve 

Spannung 

Achtsamkeit 

Stresstoleranz 

Umgang mit 

Gefühlen 

Zwischenmenschliche 

Fertigkeiten 

Zeit


70% 

30% 

Beispiel – Skillstraining: Suchtdruck Spannungskurve 

Spannung 

Achtsamkeit 

Stresstoleranz 

Umgang mit 

Suchtdruck 

Zwischenmenschliche 

Fertigkeiten, Ablehnungstraining 

Zeit


Beispiele Klinik für Psychiatrie für und Psychotherapie Skills in der DBT-S 

1. Clear Mind Skills trainieren die Unterscheidungsfähigkeit zwischen: 

Clean mind („Ein bisschen schadet nicht“, „ Ich kann mich wie ein Abhängiger kleiden“, 

Addict mind (Drogensuchverhalten, „Ich habe kein Suchtproblem “, etc.) 

2. Achtsamkeitsskills: a) Urge Surfing, b) Alternate Rebellion 

3. Stresstoleranz Skills: a) Burn Bridges, b) Verleugnen, Pro und Kontraliste 

4. Skills zur Emotionsregulation: a) Dem Gefühl entgegengesetzt handeln 

b) PLEASE-Skills (Physical illess, Eating, mood-Altering drugs, Sleep, Exercise) 

5. Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Ablehnungstraining, Gelegenheiten schaffen 

6. Self managing Skills: a) den Lebensstil verändern, b) Professionell im Rückfall 

4. Strategien zur Schadensbegrenzung (z.B. HIV, Hep C Transmission)



D B T – S u c h t 

- e i n T h e r a p i e k o n z e p t - 

März 12


Vorbereitung 

Diagnose 

+ 

Aufklärung 

March 12 

Therapiestruktur - Stationäre Therapie 

Woche 1-2 

Stufe I 

Entgiftung (Clear Mind) 

Stufe II Stufe III 

Sucht 1 -Gruppe 

Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen 

Einzeltherapie 

Achtsamkeitsgruppe 

Basisgruppe 

Bezugsgruppe 

Skills-Gruppe 

Sucht 2 -Gruppe 

Vorbereitung auf Entlassung 

Vorstellung im Team 

Woche 4 

Woche 2/3- 8 

Woche 6-12


Gruppentherapeutischer Wochenplan stationäre Behandlung 




Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 

Bezugsgruppe 1/2h 1/2h 

Basisgruppe 1h 

Skillsgruppe 2h 

Achtsamkeits 

gruppe 

Entspannung 1h 

1,5h 

Physiotherapie 1/2h 1/2h 1/2h 1/2h 

Ergotherapie 1,5h 1,5h 2h 

Entzug I 1h 1h 

Entzug II 1h 1h 1h 1h 

Selbsthilfegr. 

Drogenberatung 

1h 

1h 

1h 1h 1h 

März 12



vielen dank 

für Ihre aufmerksamkeit 

thorsten.kienast@charite.de 

März 12

52 - bei der Soziale Hilfe Marburg eV

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