03 Rekrutierung der Lunge

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Good bye Rekrutierungsmanöver? 10 S3-Leitlinie Invasive Beatmung ein Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz „Rekrutierungsmanöver bei allen Patienten mit ARDS“ „Rekrutierungsmanöver bei schwerem Sepsis-induziertem ARDS” „Keine Empfehlung für/gegen die Durchführung von Rekrutierungsmanövern bei Patienten mit ARDS“ Abb. 1: Empfehlungen der Fachgesellschaften, die 2017 publiziert wurden zur Rekrutierung bei ARDS (Cave: Die Ende 2017 publizierte ART-Studie wurde dabei noch nicht berücksichtigt). Ende 2016 wurde ein Cochrane-Review zu dieser Thematik publiziert (Hodgson C; Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:Cd006667). Dabei reduzierte eine Beatmungsstrategie mit Rekrutierungsmanövern die Intensivletalität ohne Effekt auf 28-Tage- und Krankenhausletalität. Die Fachgesellschaften bewerten diese „schwache“ Datenlage sehr unterschiedlich. So empfehlen die American Thoracic Society (ATS), die European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) sowie die Society of Critical Care Medicine (SCCM) in einer 2017 publizierten gemeinsamen Leitlinie Rekrutierungsmanöver bei allen Patienten mit ARDS (Fan E; Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1253). Die Surving Sepsis Campaign empfiehlt ein Rekrutierungsmanöver nur bei schwerem ARDS (Rhodes A; Intensive Care Med 2017; 43:304) und die soeben veröffentlichte deutsche S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ gibt keine Empfehlung für oder gegen die Durchführung von Rekrutierungsmanövern bei Patienten mit ARDS ab (www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001-021l_ S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf) (Abbildung 1). Aktuell wurden nun die Ergebnisse der bisher größten Studie zu diesem Themenkomplex, der Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syn drome Trial (ART), in JAMA publiziert (Cavalcanti AB; JAMA 2017; 318:1335). Die randomisierte Studie wurde auf 120 Intensivstationen in neun Ländern (Brasilien, Argentinien, Kolumbien, Italien, Polen, Portugal, Malaysia, Spanien und Uruguay) von November 2011 bis April 2017 durchgeführt. Eingeschlossen wurden 1010 Patienten mit moderatem und schwerem ARDS (PaO 2 /FIO 2 ≤ 200) innerhalb der ersten 72 Stunden nach Auftreten des ARDS. In der Interventionsgruppe erhielten die Patienten Lungenrekrutierungsmanöver, gefolgt von einem sukzessiven Herabsetzen des PEEP bis zur maximalen statischen Lungencompliance. In der Kontrollgruppe erhielten die Patienten eine konventionelle Beatmung ohne Rekrutierungsmanöver und eine PEEP-Einstellung nach der „lower“ FiO 2 /PEEP-Tabelle des ARDS- Networks (Brower RG; N Engl J Med. 2004; 351:327). Die Rekrutierung erfolgte nach Muskelrelaxierung mit einem Driving-Pressure (Differenz zwischen Plateaudruck und PEEP) von 15 cm H 2 O. Dabei wurde der PEEP von initial 25 cm H 2 O (Dauer 1 Minute) bis auf 35 cm H 2 O (Dauer 1 Minute) und schließlich auf 45 cm H 2 O (Dauer 2 Minuten) erhöht. Danach wurde der PEEP schrittweise reduziert. Der PEEP, der mit der besten statischen Lungencompliance assoziiert war, plus 2 cm H 2 O, wurde als optimaler PEEP betrachtet. Nach PEEP-Titration wurde ein erneutes Rekrutierungsmanöver durchgeführt. Aufgrund von drei Reanimationen in der Interventionsgruppe wurde das Rekrutierungsmanöver und die PEEP-Titrations-Strategie nach Einschluss von 555 Patienten modifiziert. Der PEEP wurde nachfolgend nur noch bis 35 cm H 2 O erhöht, der maximale Plateaudruck betrug somit 50 cm H 2 O. Bei allen Patienten wurden zur Lungenprotektion ein niedriges initiales Tidalvolumen von 6 ml/kg idealisiertem Körpergewicht und ein Plateaudruck von ≤ 30 cm H 2 O angestrebt. Als unerwartetes Ergebnis zeigte sich eine signifikant erhöhte 28-Tage-Mortalität (primärer Endpunkt) in der Rekrutierungsgruppe (55,3% versus 49,3%; HR 1,20; 95%-KI 1,01–1,42; p = 0,041) (Abbildung 2). Zudem erhöhte die Rekrutierung die 6-Monats-Mortalität (65,3% vs. 59,9%; HR 1,18; 95%-KI 1,01–1,38; p = 0,04) und verringerte die Zahl der beatmungsfreien Tage (5,3 vs. 6,4; Differenz −1,1; 95%-KI −2,1 bis −0,1; p = 0,03). In der Gruppe mit Rekrutierungsmanöver und titriertem PEEP war außerdem das Risiko für einen Pneumothorax, der eine Drainage erforderlich machte (3,2 vs. 1,2%; Differenz 2,0%; 95%-KI 0,0–4,0%; p = 0,03), und das Risiko für Barotraumata (5,6 vs. 1,6 %; Differenz 4,0%; 95%-KI 1,5–6,5%; p = 0,001) erhöht. Mit dieser Studie endet eine Ära. Das durch B. Lachmann bereits 1992 propagierte „Open-Lung-Manöver“ („open the lung and keep the lung open“) (Lachmann B; Intensive Care Med 1992; 18:319) erschien pathophysiologisch Nr. 1, 2018
Good bye Rekrutierungsmanöver? Sterblichkeit (%) Recruitment Niedrig-PEEP Hazard ratio, 1.20 (95% CI, 1.01-1.42); P = .041 Tage nach Randomisierung Abb. 2: 28-Tage-Sterblichkeit der Recruitment-Manöver-Gruppe versus Niedrig-PEEP-Gruppe (modifiziert nach Cavalcanti AB; JAMA 2017; 318:1335). sehr einleuchtend. Neben der unmittelbaren Verbesserung der Oxygenierung fanden sich weitere Mechanismen wie die Senkung der rechtsventrikulären Nachlast oder Reduktion von Faktoren, die zu einer beatmungs-assoziierten Lungenschädigung führen, wie die Verminderung der Dehnung des Lungengewebes durch Verbesserung der VT/ EELV Ratio („strain“), die Reduktion von Atelektrauma (zyklischem Alveolarkollaps), die Reduktion des Driving- Pressure sowie die Verminderung von Grenzzonen zwischen kollabierten und belüfteten Lungenarealen (www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001-021l_ S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf). Anders ist es nicht zu erklären, dass renommierte Fachgesellschaften potentiell komplikationsreiche Rekrutierungsmanöver bei allen Patienten mit ARDS empfehlen (Fan E; Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1253), obwohl das letzte Cochrane-Review zu dem Schluss kam, dass Rekrutierungsmanöver keinen Effekt auf die 28- Tage- und Krankenhausletalität haben (Hod gson C; Cochrane Database Syst Rev 2016;11:Cd006667). Bei der Bewertung der Metaanalysen zu dem Thema ist zu berücksichtigen, dass Rekrutierungsmanöver oft mit anderen Interventionen kombiniert wurden, in der zitierten Metaanalyse war dies bei sechs der zehn inkludierten Studien der Fall. Problematisch ist zudem die fehlende Standardisierung des Manövers. So variieren in den Studien unter anderem der gewählte Spitzendruck, die Zeitdauer und die Häufigkeit der Rekrutierungsmanöver erheblich. Über eine konkrete Durchführung schweigen sich alle Leitlinien aus. Wesentliche Kritikpunkte an der ART- Studie sind auf den ersten Blick nicht zu finden. Es ist die bis dato größte randomisierte, multizentrische Studie zu dem Thema, die zudem auch den Langzeitverlauf der Patienten betrachtet. Die klinischen Charakteristika der beiden Gruppen waren gleichverteilt, 2/3 der Patienten hatten einen septischen Schock und die meisten ARDS- Patienten eine primär pulmonale Genese des ARDS. Eine Erklärungsmöglichkeit für die Ergebnisse der Studie könnte ein nur geringer und wenig nachhaltiger Rekrutierungseffekt sein, so unterschied sich der „Driving Pressure“ in den ersten drei Tagen innerhalb der beiden Gruppen um weniger als 2 cm H 2 O. Zudem lagen die durchschnittlichen PEEP-Werte in den ersten sieben Tagen zwischen den beiden Gruppen nur um 3,4 cm H 2 O auseinander. Ob die Bestimmung der besten statischen Compliance die ideale Methode zur Feststellung des „best PEEP“ darstellt, ist fraglich. Fragen zu dieser Thematik werden aktuell intensiv beforscht und sind derzeit noch offen. Obwohl die mittels Volume-Assist-Control-Ventilation in beiden Gruppen applizierten niedrigen Tidalvolumen formal eine lungenprotektive Beatmung darstellten, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die unter diesem Beatmungsmodus häufig zu beobachtenden sog. „breath stacking“ Phänomene bei vielen Patienten einen deutlich größeren Anteil hoher Tidalvolumina generiert und damit einen potentiellen Benefit der Intervention verwässert haben. Schließlich hätte eine vorherige Identifikation und Selektion von PEEP-Respondern möglicherweise zu einem höheren Erfolg geführt. Roy G. Brower fasst das Ergebnis der Studie im begleitenden Editorial mit folgendem Satz zusammen (JAMA 2017; 318:1327): “A mechanical ventilation strategy that is designed to be lung protective may not be patient protective.” Fazit: OO Bei Patienten mit moderatem und schwerem ARDS (PaO 2 /FIO 2 ≤ 200) führte eine Beatmungsstrategie mit Lungenrekrutierungsmanövern und PEEP-Titration zu einer erhöhten 28-Tage-Sterblichkeit. OO Aufgrund dieser neuen Daten sollten keine routinemäßigen Rekrutierungsmanöver mehr durchgeführt werden. Interessenkonflikte: Keine Dr. Barbara Sensen 1 Dr. Stephan Braune, MPH 2 Prof. Dr. Stefan Kluge 1 1 Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2 IV. Medizinische Klinik, St. Franziskus-Hospital, Münster Für die Autoren: skluge@uke.de Nr. 1, 2018 11
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