04 Vermeidung ungerechtfertigter Reanimation

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Wann nicht reanimieren? entwickelt und in Folge mehrmals validiert (Morrison LJ; Resuscitation 2009; 80:324; Ong ME; Resuscitation 2007; 75:244; Richman PB; Acad Emerg Med 2008; 15:517; Verbeek PR; Acad Emerg Med 2002; 9:671). Diese basic life support (BLS)-ToR-Kriterien sind auch in den ethischen Teilen der Reanimationsleitlinien der American Heart Association (AHA) zu finden und werden auch für Situationen empfohlen, in denen sowohl die Basisreanimation als auch erweiterte Reanimationsmaßnahmen zur Anwendung kommen (Mancini ME; Circulation 2015; 132:S383; Morrison LJ; Circulation 2010; 122:S665). Sie umfassen folgende Kriterien: (Abbildung 1) 1) Vom Notfallteam unbeobachteter Kreislaufstillstand, 2) keine Schockempfehlung durch den automatischen externen Defibrillator (AED) während der Reanimation, 3) kein Spontankreislauf vor Transport entsprechend drei Reanimations-Zyklen mit AED, was 3 bis 6 Minuten entspricht. 14 Überleben (%) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 • Vom Notfallteam unbeobachteter Kreislaufstillstand • Keine Schockempfehlung durch den automatischen externen Defibrillator (AED) während der Reanimation • Kein Spontankreislauf vor Transport Wenn ALLE Kriterien zutreffen, erwäge Beendigung der Reanimation. Abb. 1: „BLS termination of resuscitation rule“ (Morrison LJ; N Engl J Med 2006; 355:478). Standardmäßig sollte vor dem Transport nicht mehr als drei Zyklen lang reanimiert werden (ein Zyklus entspricht 1-2 Minuten). 0.0 5 10 15 20 25 30 35 40 Reanimationsdauer (Min) Abb. 2: Anteil der Überlebenden (mit 95% Konfidenzintervall) nach Erhebung positiver ToR-Kriterien mit steigender Reanimationsdauer (nach Grunau B; Ann Emerg Med 2017; 70:374). Wenn EIN Kriterium nicht zutrifft, Fortsetzung der Reanimation und Transport ins Krankenhaus. Eine rezente Beobachtungsstudie reevaluierte die Validität der ToR-Kriterien bei über 4.000 Reanimationen (Grunau B; Ann Emerg Med 2017; 70:374), deren Daten prospektiv in einer Kreislaufstillstand-Datenbank gesammelt wurden. Alle Patienten wurden 30 Minuten reanimiert, Patienten mit einer „do not attempt resuscita tion“ (DNAR) Anordnung oder einem Trauma waren von der Studie ausgeschlossen. Die Autoren analysierten retrospektiv die Überlebensdaten der Patienten, für die alle von der AHA beschriebenen BLS-ToR-Kriterien nach 6 Minuten zutrafen. Es zeigte sich, dass 98% dieser Patienten später im Krankenhaus verstarben, was einem positiven Vorhersagewert von 98% entspricht. Die Autoren konnten außerdem zeigen, dass sich dieser positive Vorhersagewert auf 99,75% erhöhte, wenn man die Evaluation der ToR-Kriterien nach einer Reanimationsdauer von 30 Minuten evaluierte (Abbildung 2). Auch in der SOS-Kanto-Studie in Japan wurden anhand von über 13.000 Reanimationen verschiedene Kriterien zur Beendigung der Reanimation evaluiert (SOS-KANTO 2012 Study Group; J Emerg Med 2017; 53:345). In Japan ist ein Rettungssystem ohne Notarzt etabliert, in dem es der Rettungsmannschaft nicht erlaubt ist, eine Reanimation eigenverantwortlich zu beenden. Die Autoren fanden für die BLS-ToR-Kriterien, wie oben beschrieben (Evaluation nach drei Reanimations-Zyklen, entsprechend 3-6 Minuten) einen positiven Vorhersagewert für die 1-Monats-Mortalität von 99,9%. Die Studie evaluierte darüber hinaus noch ähnliche ToR-Kriterien, wie die GOTO-Kriterien oder verschiedene SOS-Kanto-Kriterien und fand für sie auch annähernd gleiche positive Vorhersagewerte wie für die BLS ToR-Kriterien (Tabelle 1). Wann mit einer Reanimation beginnen? Die American Heart Association formuliert drei Situationen, in denen nicht Nr. 1, 2018
Wann nicht reanimieren? Tabelle: Unterschiedliche ToR-Kriterien und Definitionen und dazugehöriger positiver Vorhersagewert (modifiziert nach SOS-KANTO 2012 Study Group; J Emerg Med 2017; 53:345) ToR- Kriterium Kollaps beobachtet Initialer Herzrhythmus Prähospitale Defibrillation Prähospitaler stabiler Kreislauf Herzrhythmus bei Aufnahme im Krankenhaus Positiver Vorhersagewert (95% CI) BLS Vom Notfallteam unbeobachteter Kreislaufstillstand – Kein Schock empfohlen Kein Spontankreislauf vor Transport – 0.999 (0.998–0.999) Goto Nicht beobachtet Nicht schockbar – Kein Spontankreislauf vor Transport – 0.999 (0.998–0.999) SOS-KANTO 1 Nicht beobachtet Nicht schockbar – Nicht schockbar 0.998 (0.998–0.999) SOS-KANTO 2 Nicht beobachtet Nicht schockbar – Asystolie 0.999 (0.998–0.999) SOS-KANTO 3 Nicht beobachtet Asystolie – Asystolie 0.999 (0.998–0.999) mit einer Reanimation begonnen werden sollte: 1) der Ersthelfer würde durch den Reanimationsversuch selbst Gefahr laufen, verletzt zu werden oder sein Leben zu verlieren, 2) es gibt sichere Todeszeichen 3) es gibt eine Patientenverfügung, oder eine valide DNAR-Order, die eine Reanimation verbieten (Mancini ME; Circulation 2015; 132:S383). Darüber hinaus gibt es nur wenig Literatur, die Kriterien evaluiert hat, die auf eine aussichtslose Reanimation hindeuten. In Finnland ist es den Rettungsmannschaften per lokaler Leitlinie erlaubt, von Reanimationsmaßnahmen abzusehen, wenn der Kreislaufstillstand unbeobachtet war und eine Asystolie als Erstrhythmus vorliegt (Setälä P; Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61:1334). Diese Regelung ist sicher eine der progressivsten Leitlinien und kann auch unter dem Gesichtspunkt der Definition von „unbeobachtet“ und reversiblen Ursachen wie Hypothermie und Intoxikation diskutiert werden. Selbst wenn es innerhalb eines Landes klare Richtlinien gibt, so ist es in der Praxis doch sehr unterschiedlich, wann die Rettungsmannschaft mit einer Reanimation beginnt und wann nicht (Brooks SC; Resuscitation 2017; 117:102). Wie gut müssen ToR-Kriterien sein? Gerade bei der Reanimation, wo ethische Kriterien und die Ausbildung und Verantwortlichkeit der Rettungsmannschaft sehr unterschiedlich sind, und ein Rückzug das eventuelle Überleben eines Menschen verhindert, muss ein prognostischer Test eine hohe Verlässlichkeit haben. Die BLS-ToR-Kriterien, wie sie von der AHA empfohlen wurden, haben je nach Publikation einen positiven Vorhersagewert für Tod von 98-99,9%. Das bedeutet, dass bis zu 2% der Patienten, bei denen die ToR-Kriterien zugetroffen haben, überlebt haben. Umfragen haben ergeben, dass für die meisten Notfallmediziner ein prognostischer Test einen positiven Vorhersagewert für Sterblichkeit von mindestens 99,5% haben sollte (Than M; Int J Cardiol 2013; 166:752). Das scheint mit der von Grunau auf den BLS-ToR- Kriterien basierenden Verlängerung der Reanimationsdauer auf 30 Minuten erreicht zu sein. Ähnlich wird in den Reanimations- Leitlinien des European Resuscitation Councils eine Reanimationsdauer (advanced life support) von mindestens 20 Minuten empfohlen (Bossaert LL; Resuscitation 2015; 95:302). Erst dann kann bei einer anhaltenden Asystolie und fehlendem Spontankreislauf in Abwesenheit reversibler Ursachen ein Rückzug in Erwägung gezogen werden. Neben der Diskussion über die Beendigung der Reanimation stellt sich die Frage nach der Aufrechterhaltung des Kreislaufes als Organprotektion im Hinblick auf eine eventuelle Organspende, was aber nicht Gegenstand dieses Artikels ist. Der Angehörigen wegen mit der Reanimation weitermachen? In vielen Ländern wird es Familien auf Wunsch ermöglicht, bei der Reanimation eines Angehörigen begleitend dabei zu sein (Bossaert LL; Resuscita tion 2015; 95:302). Dabei wird aber aus ethischen Gründen davon abgeraten, die Reanimation nur aus Rücksicht auf die Angehörigen zu verlängern. Es gibt Hinweise, dass Angehörige den Verlust eines nahestehenden Menschens besser bewältigen, wenn dessen aussichtslose Reanimation gar nicht begonnen oder vor Aufnahme im Krankenhaus beendet wird (Edwardsen EA; Prehosp Emerg Care 2002; 6:440). Eine Alternative dafür „nichts zu tun“ könnte die Reanimation mit klar definierten Limitationen und einer transparenten Aufklärung der Angehörigen über die Vorgänge und Ziele der Reanimation sein (Bossaert LL; Resuscitation 2015; 95:302). Nr. 1, 2018 15
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