Telematik - Telemedizin Möglichkeiten in der Rehabilitation - Dr.Hein

Charité - Universitätsmedizin Berlin
Telematik - Telemedizin
Möglichkeiten in der Rehabilitation
Evaluation der Effektivität des
teletherapeutischen Verfahrens EvoCare
Werner Müller-Fahrnow,
Michael Radoschewski, Inka Tesmer
Schub für die Vernetzung – Von der
Gesundheitsreform zur Portalklinik
Düsseldorf 22./23. Oktober 2007

Gliederung
1. Computergestützte Therapie in der
Rehabilitation – Schwerpunkt
Neurologie
2. Nachsorge in der Rehabilitation
3. Evaluation eines Nachsorgekonzepts für
Schlaganfall-Patienten mit Evo-Care

Gliederung
1. Computergestützte Therapie in der
Rehabilitation – Schwerpunkt
Neurologie
2. Nachsorge in der Rehabilitation
3. Evaluation eines Nachsorgekonzepts für
Schlaganfall-Patienten mit Evo-Care

Schwerpunkt:
Neurologische
Rehabilitation

Anwendungsbereiche
Stationäre und ambulante Rehabilitation
Training mental/kognitiver Funktionen - Aufmerksamkeit,
Sprache, Sprechen, Lesen, Schreiben, Rechnen, visuellkonstruktive
Leistungen
Einführung in Computernutzung und
Programmapplikation (Phase II - Einrichtungen)
• Berufsorientierte Therapie (z.B. Verwaltungsberufe) für
berufliche Wiedereingliederung
• Wiedereingliederung durch Tele-Arbeitsplätze
Nachsorge und Langzeitbetreuung
Nach Schönle & Schönle-Lorek (2002): Teletherapie in der neurologischen
Rehabilitation. In: Computer helfen heilen und leben

Störungen der Aufmerksamkeit bei
Schlaganfallpatienten *
Prävalenz (kaum Daten vorhanden)
• in 70% deutlich kognitive Verlangsamung
• vor allem Defizite in der geteilten und exekutiven
Aufmerksamkeit
Spontanverlauf und Prognose
• Über einen Zeitraum von 2 Jahren bei einem kleinen Teil der
Patienten Spontanremissionen insbesondere bei
Aufmerksamkeitsleistungen; Großteil zeigt keine substantiellen
Verbesserungen
Diagnostik à Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP / 12 Subtests)
Therapie
• Permanentes Training – Mittel der Wahl; kaum Hinweise für
Effektivität restitutiver Ansätze
• Verbesserungen sind den kompensatorischen Ansätzen
geschuldet: insbesondere bei Störungen der Alertness.
* H. Niemann, S. Gauggel in: Karnath et al. (Hrsg.) : Kognitive Neurologie /
Referenz-Reihe Neurologie Thieme 2006

Störungen der Aufmerksamkeit bei
Schlaganfallpatienten
Selbständiges kognitives Training am PC *
• Prä-Post-Vergleiche: Studien mit 3-6 Wochen Interventionszeit zeigen
schlechtere Ergebnisse als solche mit langen Interventionszeiten (3-6
Monate).
• gesicherte Differenzen im Prä-Post–Vergleich bei ca. 40%.
• 4-wöchiges PC-Training in spezifischen Bereichen (u.a. Aufmerksamkeit,
Gedächtnis) erbringt 40-70% Verbesserung (Prä-Post) in allen
untersuchten Bereichen.
• Hochspezifisches Aufmerksamkeitstraining ist wirksam, aber jeder
Aufmerksamkeitsaspekt muss gezielt therapiert werden.
• Niveau der erreichten Aufmerksamkeitsleistungen bleibt nach
Therapieende erhalten, verbessert sich aber nur bei erneuter
Therapieaufnahme weiter.
• Depression und depressive Tendenzen senken kognitives
Leistungsniveau gravierend.
Internationale Literaturrecherche / Dissertation Cl.
Weiand: Median-Klinik NRZ Magdeburg 2002

Aphasie bei Schlaganfallpatienten*
Prävalenz ?? (Aphasie insgesamt geschätzt für BRD: ca. 85.000 **)
Spontanverlauf und Prognose ***
• Bei 1/3 weitgehende Normalisierung von Sprach- und
Sprechstörungen in den ersten 4 Wochen. Nach 4 Mon.
weitere 11%, nach sieben Monaten weitere 8% der
Patienten mit vollständige Rückbildung auch ohne
Therapie (ca. 50%). Nach 12 Mon. chron. Zustand.
Diagnostik à Aachener Aphasietest (AAT)
Therapieansätze
• Syndromansatz
• Sprachstruktureller Ansatz
• Strategie-Ansatz
• Modell-Ansatz
• Kommunikationsansatz
* D. Weniger in: Karnath et al. (Hrsg.) :
Kognitive Neurologie / Referenz-Reihe
Neurologie Thieme 2006
**J. Kessler et al.: Sprachstörungen-
Phänomenologie, Diagnostik und Therapie der
Aphasie. Uni-Med Verlag 2003
*** A. Bauer et al.: Qualitätskriterien und
Standards für die Therapie von Patienten mit
erworbenen neurogenen Störungen der Sprache
(Aphasie) und des Sprechens (Dysarthrie):
Leitlinien 2001; Akt Neurol 2002; 29: 63-75

Vorteile des Computereinsatzes
Erhebliche Steigerung der Trainingsfrequenzen
Unabhängigkeit der Trainingsphasen vom Zeitplan
des Therapeuten
Reduktion des personellen Betreuungsaufwandes /
Auslagerung von Routineanteilen der Therapie
Leistungsfeedback / Motivation
Stärkung der Selbständigkeit
Standardisierte Verlaufsdokumentation und
Kontrolle

Anwendungsbereiche /Therapiesoftware
In der neurologischen Rehabilitation gehören
sprachtherapeutisch und neuropsychologisch geleitete
computergestützte Verfahren seit Jahren zum Therapiestandard:
Computerunterstützte kognitive Rehabilitation
• u.a. COGPACK, EvoCog, RehaCom
Computerunterstützte Sprachtherapie
• u.a. LingWare, aphasi@ware, LinguAdapt, EvoLing,
NeuroLing
Die Systeme werden auch für das Eigentraining zu Hause, über
das Internet oder auch als Teletherapiesysteme angeboten.

Datenquelle: E-Berichte BfA 2003 / 20%-Stichprobe
Leistungserhalt (Pat. mit Schlaganfall / N=605)
Leistungsart
Therapie zur Verbesserung kognitiver Funktionen
Neuropsychologie einzeln 60 Min. (u01_3)
Neuropsychologie einzeln 45 Min. (u03_3)
Computergestützte Therapie kognitiver Funktionen
Computergest. kognit. Hirnleistungstraining einzeln 30 Min. (u30_3)
Sprachtherapie
Sprachtherapie einzeln (u41_3)
Sprachtherapie in Kleingruppen (u44_3)
Therapie von Sprache und kognitiven Funktionen
Erhalt
70%
30%
35%
41%
30%
33%
32%
7%
32%
Patienten mit AHB erhalten diese Leistungen deutlich häufiger.

Gliederung
1. Computergestützte Therapie in der
Rehabilitation – Schwerpunkt
Neurologie
2. Nachsorge in der Rehabilitation
3. Evaluation eines Nachsorgekonzepts für
Schlaganfall-Patienten mit Evo-Care

VDR - Rahmenkonzept zur Nachsorge vom 11. Oktober 2001
Mögliche Ziele rehabilitativer Nachsorge
Das gewünschte Rehabilitationsziel ist im Rahmen der
ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme
weitgehend, aber noch nicht vollständig erreicht, weil z. B. ein
Muskelaufbauprozess länger als drei Wochen dauert. Die
Nachsorge ist dann Voraussetzung für die vollständige
Erreichung des Rehabilitationsziels.
Das gewünschte Ziel der Rehabilitation ist zwar erreicht,
benötigt aber noch stabilisierende Maßnahmen, um längerfristig
im Alltag erhalten zu bleiben.
Das gewünschte Ziel ist im stationären Rahmen nur begrenzt
bzw. für bestimmte Bereiche nicht erreichbar, z. B. werden
weitere spezielle Maßnahmen benötigt.

Kriterien für Nachsorgeleistungen der DRV
Prognosekriterium
• Reha-Ziel konnte während stationärer Rehabilitation nicht
gänzlich erreicht werden, es besteht aber eine positive Prognose
Nachhaltigkeitskriterium
• Ambulante Nachsorge bewirkt voraussichtlich eine Sicherung
bzw. Festigung des Ergebnis
Kontinuitätskriterium
• Nachsorge setzt Behandlungen fort, die bereits während
der stationären Rehabilitation begonnen haben

Rahmenkonzeption Intensivierte Rehabilitationsnachsorge
„IRENA“ vom 17.10.2006
Nachsorge-Indikation besteht:
• bei funktioneller Einschränkung,
• bei Problemen der Umsetzung in den Alltag,
• bei veränderungsbedürftigem Bewältigungsstil (Coping) mit
Bedarf an problemorientierter Gruppenarbeit
Infolge von:
• Erkrankungen des Bewegungsapparates
• Herz-Kreislauferkrankungen
• Neurologischen Erkrankungen
• Psychischen Störungen
• Stoffwechselerkrankungen

Konzeption zur Reha-Nachsorge bei neurologischen
Erkrankungen vom 01.12.2005
• „Die Deutsche Rentenversicherung Westfalen führt ab 01.12.2005
die Verordnungsmöglichkeit von ambulanten Folgeleistungen zu
ihren Lasten bei neurologischen Erkrankungen in Form von
EvoCare ein.“
• „Bei EvoCare handelt es sich um eine Software für
Telerehabilitation, die eine Betreuung der Versicherten von zuhause
aus ermöglicht. Die Deutsche Rentenversicherung Westfalen setzt
das System in den beiden Therapiebereichen Neuropsychologie und
Sprachtherapie ein.“
• EvoCare wird zunächst im Rahmen eines Pilotprojektes getestet.
Hierzu soll das Pilotprojekt von Beginn an wissenschaftlich begleitet
werden.

Besonders geeignet für telemedizinische
Anwendungen erscheinen Regionen, in denen eine
Unterversorgung durch fachkompetente Therapeuten
besteht. Dies gilt umso mehr, je schlechter die
Verkehrsinfrastruktur ausgebaut ist und je dünner die
entsprechende Region besiedelt ist.
T. Treig: Telemedizin in Mecklenburg-Vorpommern -Teletherapeutische Anwendungen in der
neurologischen Rehabilitation

Beispiele Telemedizinische Schlaganfallnachsorge
Es wurden zwar bereits eine Reihe von Erfahrungen zur
Durchführbarkeit telemedizinischer Versorgungskonzepte von
Schlaganfall-Patienten gesammelt, diese haben sich aber
bislang nicht breitenwirksam durchgesetzt.
• Zeitnahes klinisches Monitoring im häuslichen Milieu in der
Nachsorge (z.B. Schlaganfall-Teleservice Saar [[i]] / 18 Patienten)
• Monitoring mit integrierten therapeutischen Elementen (z.B.
TeleMOM-Projekt [[ii]] / 10 Patienten).
[i] „Per Videokamera im Kontakt mit dem Hausarzt“ - Schlaganfall-Teleservice Saar:
Projekt zur Telebetreuung von Schlaganfall-Patienten im Saarland. Ärzte Zeitung vom
10.11.1999.
Kiefer, S. et al. (2002): Erfahrungen mit der telemedizinischen Nachsorge. Deutsches
Ärzteblatt; 6: 28-32.
[ii] „Per Mausklick und Kamera in Herrn K.s sprachlose Welt“ -TeleMOM-Projekt der
Brandenburgklinik Wandlitz und des Krankenhauses Königin Elisabeth Herzberge.
Ärzte Zeitung vom 02.12.2003.

Gliederung
1. Computergestützte Therapie in der
Rehabilitation – Schwerpunkt
Neurologie
2. Nachsorge in der Rehabilitation
3. Evaluation eines Nachsorgekonzepts für
Schlaganfall-Patienten mit Evo-Care

Versorgungssituation
Zur Zeit kann nicht von einer flächendeckenden, wohnortnahen
ambulanten Versorgung im sprachtherapeutischen und
kognitiven Bereich ausgegangen werden.
Es sind eine Reihe von Soft- und Hardware-Lösungen für das
Training ausgewählter kognitiver Funktionen und einiger
Elemente der Aphasietherapie entwickelt worden, die auch mit
dem privaten PC genutzt werden können.
Nach wie vor ist jedoch die Steuerung und Supervision der
Therapie und der Therapieergebnisse durch professionelle
Therapeuten eine wesentlich Voraussetzung für individuelle,
dem Störungsbild angepasste Trainingsprogramme.

Effektivität eines neuropsychologischen Trainings von
Aufmerksamkeitsfunktionen im teletherapeutischen Setting
Autoren
Design
Ergebnis
Röhring, S. et al. (2001-2002)
Feldstudie nach dem cross-over / matched pairs Design
- Die Patienten übten zu Hause unter therapeutischer
Supervision / N - Probanden: 48 = 24/24
(Therapie/Kontrollgruppe)
Es zeigten sich signifikante Verbesserungen in der
phasischen Aufmerksamkeit, sowie signifikante
Veränderung bei Depression und Sozialverhalten.
Röhring, S./Kulke, H./Reulbach, U./Peetz, H./Schupp, W. (2004): Effektivität eines neuropsychologischen
Trainings von Aufmerksamkeitsfunktionen im teletherapeutischen Setting. In: Neurol Rehabil; 10 (5): S. 239-
246.

Computergestütztes Training in der Aphasietherapie
- A -
Autoren
Design
Ergebnis
Seewald, B./Rupp, E./Schupp, W.
Prospektive Anwendungsbeobachtung / N=80
(Konventionelle Sprachtherapie plus EvoCare®Therapie (ET-
Gruppe) / Alleinige konventionelle Sprachtherapie (KT-Gruppe)
Therapieeinheiten lassen sich mit EvoCare um 80% (von
Ø 4,3 Therapieeinheiten auf Ø 7,4 Therapieeinheiten)
ohne weiteren Personaleinsatz erhöhen
Seewald, B./Rupp, E./Schupp,W. (2004): Computergestütztes Training – Möglichkeiten zur effizienten
Erweiterung der Therapiefrequenz; DRV-Schriften – Bd. 52/13. Rehabilitationswissenschaftliches
Kolloquium: S. 439-440.
Seewald, B./Rupp, E./Schupp,W. (2004): Computergestützte Aphasietherapie: Das Konzept der EvoCare-
Therapie. Forum Logopädie; 2: 24-29.

Therapieeffekte eines computergestütztes Trainingssystems
in der Aphasietherapie - B -
Autoren
Design
Ergebnis
Schupp, W. et al.
Prospektive Anwendungsbeobachtung / N 49/26
(Konventionelle Sprachtherapie plus EvoCare®Therapie (ET-
Gruppe) / Alleinige konventionelle Sprachtherapie (KT-Gruppe)
• u.a. im AAT: häufig Verbesserungen im
Behandlungsverlauf in ET-Gruppe (zu beachten:
Deckeneffekte AAT, Aufenthaltsdauern ET)
è nur begrenzte Interpretation möglich (Studiendesign nicht
als Wirksamkeitsstudie angelegt) è weitere Wirksamkeitsstudien notwendig
Schupp, W./Seewald, B./Lederhofer, C./Haase, I. (2005): Therapieeffekte eines computergestützten
Teletrainingsystems in der Aphasietherapie; DRV-Schriften – Bd. 59/14. Rehabilitationswissenschaftliches
Kolloquium: S. 364-365.

Supervidierte Teletherapie bei Aphasie – erste Ergebnisse
Autoren
Design
erste
Ergebnisse
Rupp, E./Sünderhauf, S./Tesak, J. (laufend)
Zwei Cross-over Studien:
a) EvoCare gegen keine Therapie (N=8)
b) EvoCare gegen konventionelle Sprachtherapie
Therapie (N=6)
a) signifikante Verbesserungen in sprachlichen Leistungen
der EvoCare-Gruppe (AAT, MoDia)
b) beide Gruppen signifikante Verbesserungen im AAT
è kein signifikanter Unterschied zwischen konventioneller
Therapie und EvoCare
Rupp, E./ Sünderhauf, S./Tesak, J. (2007): Supervidierte Teletherapie bei Aphasie: erste Ergebnisse einer
BMBF-Studie.; DRV-Schriften – Bd. 72/16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium: S. 436-437.

EVA-EvoCare-Studie / Leithypothesen
1. Die Leistungsfähigkeit der EvoCare-Nachsorge-Patienten im
Bereich Aufmerksamkeit [gemessen mit der TAP] liegt
nach Abschluss der Interventionsphase (sechs Wochen) und
drei Monate nach der stationären Reha deutlich (a = 0,01 /
einseitige Fragestellung) über der der Kontrollgruppe.
2. Die sprachlichen Fähigkeiten der EvoCare-Nachsorge-
Patienten [gemessen mit dem AAT] sind nach Abschluss der
Interventionsphase (sechs Wochen) und drei Monate nach der
stationären Reha wesentlich besser (a = 0,01 / einseitige
Fragestellung) als die der Kontrollgruppe.
3. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der EvoCare-
Nachsorge-Patienten liegt nach Abschluss der Nachsorgephase
drei und sechs Monate nach der stationären Reha deutlich (a
= 0,01 / einseitige Fragestellung) über der der Kontrollgruppe.

Einschlusskriterien- Auszug
Neuropsychologische Voraussetzungen des
EvoCare-Einsatzes (EvoCog)
• Mittelgradig ausgeprägte
Aufmerksamkeitsstörungen in den Bereichen
• Alertness (Aufmerksamkeitsaktivierung)
• Selektive Aufmerksamkeit
• Geteilte Aufmerksamkeit
• Konzentrative Ausdauer und Belastbarkeit
• Aufmerksamkeitsspanne >= 15 Minuten
• niedrige Ablenkbarkeit
Befunderhebung: TAP (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsdiagnostik)

Einschlusskriterien - Auszug
Sprachtherapeutische Voraussetzungen des
EvoCare-Einsatzes (EvoLing)
• Es besteht eine mittelgradige bis schwere Aphasie
• Die Störungen betreffen auch das auditive
Sprachverständnis sowie Lesesinnverständnis und/oder
grammatikalische Strukturen
• Die Störungen betreffen das Lexikon und/oder die Syntax
(Wort-/Satzabruf)
• Deutsch = Muttersprache
Befunderhebung: AAT (Aachener Aphasie Test mit Untertests)

Grenzen computergestützter Sprachtherapie
Grenzen für die teletherapeutische supervisierte Selbstübung bei
Aphasikern bestehen insbesondere noch in der Übung
gesprochener Sprache, da die elektronische Spracherkennung
noch nicht das notwendige Maß an Zuverlässigkeit erreicht hat.
Dies muss gegenwärtig noch als Domäne der Face-to-Face-
Therapie angesehen werden.
Entwicklungen geeigneter Spracherkennungssoftware und
darauf folgende Entwicklungen geeigneter Übungen sind aber
früher oder später zu erwarten.

Optimale Stichprobengrößen
a = 0,01 / einseitige Fragestellung / Teststärke =1-b= 0,8
Test
Mittelwertdifferenz - t-Test
Anteilsdifferenz
Häufigkeitsdifferenz – Chi 2 (df=1)
Varianzanalyse
(df=3) 4
(df=6)
N je Vergleichsgruppe bei
mittlerem Effekt großem Effekt
82
33
109
37
130
38
63
25
44
18
Bortz, J./Döring, N. (1995): Forschungsmethoden und Evaluation; 2.
Auflage S. 575ff

Multicenter-Studie
Die notwendige Patientenzahl ist nur durch Einbezug mehrerer
Kliniken in einem vertretbaren Zeitraum zu realisieren.
Klinik
Ambrock
Klinik
Odeborn
Westerwald
Klinik
Waldbreitbach
Klinikum
Bad
Gögging
Reha-Träger
Studienzentrum
VQS-Charité
Dr. Hein GmbH

Design – Randomisierte Studie
Patienten mit Einschlusskriterien
Patienten mit Teilnahmebereitschaft
Überprüfung Einschlusskriterien-Nachsorge
Interventionsgruppe
Nachsorge mit
EvoCare
Randomisierung
1. Kontrollutersuchung
Kontrollgruppe
2. Kontrolluntersuchung
Abschlussbefragung
Beginn
Stat. Reha
Beginn
EvoCare
Beginn Letzte
Reha-Woche
6 Wochen
3 Monate
6 Monate

Schlussfolgerungen
Teletherapeutische Anwendungen sind zweifellos geeignet für
rehabilitative Nachsorge und Versorgung, insbesondere in
Regionen mit Unterversorgung infolge zu geringem ambulanten
Therapeutenangebot.
Die Indikationsstellung ist z.Z. noch nicht hinreichend gesichert.
Auch die Abrechenbarkeit und der Status derartiger
Versorgungsformen und Therapieverfahrens sind noch nicht
hinreichend geklärt.
Es bleibt zu hoffen, dass durch verstärkt vom Gesetzgeber
geförderte integrative Lösungen oder aber neuartige
Vergütungssysteme sich generell derartige Therapieansätze für
chronische Erkrankungen auch sektorenübergreifend
durchsetzen werden.
Der Effektivitätsnachweis der Teletherapie in der neurologischen
Nachsorge und Versorgung bedarf einer weitergehenden
empirisch-wissenschaftlichen Fundierung.

Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!