ANTRAG AUF BETRIEBSERLAUBNIS - Brandenburg.de

ANTRAG AUF BETRIEBSERLAUBNIS
gemäß § 45 Sozialgesetzbuch VIII Kinder und Jugendhilfe (KJHG)
Hiermit beantragen wir die Erlaubnis für den Betrieb der Einrichtung
(Alle Angaben beziehen sich auf das Datum des Antrages)
1. NAME UND BEZEICHNUNG DER EINRICHTUNG
Name und Bezeichnung ..................................................................................
der Einrichtung:
..................................................................................
Schlüsselverz.-Nr.: ......................................................(siehe Anlage 22)
Straße: ..................................................................................
Ort (mit PLZ): ..................................................................................
Telefon-Nr.: ..................................................................................
2. TRÄGER .................................................................................
Name und Bezeichnung
des Trägers:
.................................................................................
Anerkennung Gemeinnützigkeit: Finanzamt:...................................Datum:................
Privatgewerbe: Ja ( ) .......................................Nein ( )..............
Straße: .................................................................................
Ort (mit PLZ): .................................................................................
Telefon-Nr.: .................................................................................
Ansprechpartner/in: .................................................................................
3. GGF. WELCHEM ZENTRALEN TRÄGER ANGESCHLOSSEN
Spitzenverband: .................................................................................
Schlüsselverz.-Nr.: .....................................................(siehe Anlage 22)
Straße: .................................................................................
Ort (mit PLZ): .................................................................................
Telefon-Nr.: .................................................................................
Ansprechpartner/in: .................................................................................

ANGABEN ZUR EINRICHTUNG
1. Angebotsstruktur für Hilfen zur Erziehung nach § 34 KJHG sowie
Angebotsstruktur für Eingliederungshilfe nach § 39 BSHG
01.
Heimgruppe/n
02.
Außenwohn-
gruppe/n
03.
Gruppe/n mit
innewohnendem
Erzieher *, **
04.
Einzelbetreuung im
Haushalt des
Erziehers *, **
05.
Wohngemeinschaft/en
06.
Betreutes
Einzelwohnen
07.
Mutter-Kind-
Betreuung
08.
Notdienste
Gruppen
Plätze
gesamt
2
davon
Plätze
Integration
davon
Plätze
Inobhutnahme
* Wie viele eigene Kinder leben in der Familie ? .....................
davon
Plätze nach
JGG
davon Plätze
Mutter-Kind-
Betreuung
** Hinweis: Eine gleichzeitige Betreuung von Pflegekindern nach § 33 SGB VIII ist in diesen
Wohnformen ausgeschlossen.
Angebotsstruktur für Einrichtungen, die nach § 45 KJHG einer Betriebserlaubnis
bedürfen, jedoch keine Hilfen zu Erziehung nach § 34 KJHG anbieten
09.
Wohnheime

2. Standortbeschreibung
(Wohngebiet, Verkehrsverbindung, Schulen, Ausbildungsstätten, medizinisches
Betreuungsangebot, Kultur- und Freizeiteinrichtungen, besondere Umweltbelastungen etc.)
3. Räumliche Gegebenheiten
Freizeit- und Gemeinschaftsräume
Küche
Sportraum/Turnhalle
Werk-, Mal- und Bastelräume
Therapieräume
Werkstätten
Verwaltungsräume
weitere, und zwar:
3
Anzahl
Fläche qm

4. Spiel- und Freizeitbereich
- SPIELFLÄCHE .............qm
O Spielgeräte sind TÜV-geprüft: (Gutachten sind bei der örtlichen Prüfung
vorzulegen.)
O ja, am: ............
O nein, erfolgt bis ..............
- SCHWIMMBECKEN
O Vom Gesundheitsamt geprüft:
O ja, am: ............
O nein, erfolgt bis .............
O Betreuung durch therapeutische Fachkraft: ja nein
- STALLUNGEN ...............qm
O Tierhaltung
4
O Anzahl und Art .............................................................................................
.............................................................................................
O Betreuung durch therapeutische Fachkraft: Ja Nein
- ANDERES .............................................................................................
.............................................................................................

5. Angaben zum Gruppenbereich
5.1. Raumprogramm (Achtung! Bei mehreren Gruppen die Formblätter
kopieren und für jede Gruppe einzeln ausfüllen.)
Gruppe-Nr.: ..............
Wohn-/Schlafräume
Freizeit- u.
Gemeinschaftsräume
Essraum
Küche
Bäder
WC
Erzieherzimmer
Andere
5
Anzahl Fläche qm Betten Duschen Wannen
5.2. Bewohner/innen im Gruppenbereich (Gesamtzahl)
Kinder bis zu 1 Jahr
1 bis unter 2 Jahre
2 bis unter 3 Jahre
3 bis unter 4 Jahre
4 bis unter 5 Jahre
5 bis unter 6 Jahre
6 bis unter 8 Jahre
8 bis unter 10 Jahre
10 bis unter12 Jahre
12 bis unter 14 Jahre
Jugendliche14 bis unter
16 Jahre
16 bis unter 18 Jahre
Volljährige
Gesamtzahl
Mädchen
Jungen
ausländ.
Mädchen
ausländ.
Jungen

5.3 Bewohner/innen mit Behinderungen im Gruppenbereich
bis zu
1 Jahr
1 bis
unter 2
2 bis
unter 3
3 bis
unter 4
4 bis
unter 5
5 bis
unter 6
6 bis
unter 8
8 bis
unter 10
10 bis
unter 12
12 bis
unter 14
14 bis
unter 16
16 bis
unter 18
Volljährige
KB
m w
SB
m w
GB
m w
KB-SB
m w
6
KB-GB
m w
GB-SB
m w
davon
Rollstuhl
m w
davon
Pflegebed
m w
Erläuterungen: m = männlich; w = weiblich; KB = körperbeh.; SB = sinnesbeh.;GB = geistig behin.; Rollstuhl
= Rollstuhlfahrer insgesamt, Pflegebed. = Pflegebedürftige insgesamt
5.4. Personal im Gruppenbereich
Name, Vorname ............................................................./............Std./Woche
............................................................./............Std./Woche
............................................................./............Std./Woche
............................................................./............Std./Woche
............................................................./............Std./Woche
5.5. Öffnungszeiten der Gruppe
Durchgehend O
Von Montag bis Freitag O
Andere O und zwar ......................................................................
Tägliche Öffnungszeit: ....................................../............Std./Woche

6. Anlass der Antragstellung
� Weiterbetrieb einer bestehenden Einrichtung
� Nutzung des Gebäudes als Kinder- und Jugendeinrichtung seit ................
� Inbetriebnahme eines Neubaus
� Inbetriebnahme nach einem Umbau
� Neuinbetriebnahme nach Nutzungsänderung
� Nutzungsänderung beantragt / genehmigt am .......................
� Trägerwechsel
� sonstiges
7. Inbetriebnahme
Die Inbetriebnahme der Einrichtung ist vorgesehen am .........................
8. Rechtsverbindliche Unterschrift
............................................................. .......................................................
Ort, Datum Stempel, Unterschrift des Trägers
7

9. Stellungnahme des Jugendamtes
� Entspricht das Angebot der örtlichen Jugendhilfeplanung?
� Ist der Standort für die inhaltliche Umsetzung der Konzeption geeignet?
( Beschulung, KITA, Freizeitangebote...) :
� Erfordert die Umsetzung der Konzeption aus Ihrer Sicht die Beteilung anderer Kostenträger?
(Krankenkasse, Sozialamt, Schulamt, Arbeitsamt ...) :
� Weitere Bemerkungen
............................................................ ...........................................................
Ort, Datum Stempel, Unterschrift
8

10. Anlagen
1. Angaben zur Person des Leiters / der Leiterin
o Ausbildung ° Vordruck 1 ° Anlage 1
o Tabellarischer Lebenslauf ° Anlage 2
o Zeugnisse beruflicher Ausbildung (Kopien) ° Anlage 3
o Führungszeugnis ° Anlage 4
2. Angaben zum pädagogischen und pflegerischen Personal
o Liste aller Mitarbeiter/innen ° Vordruck 2 ° Anlage 5
o Personalbogen ° Vordruck 3 ° Anlage 6
3. Statistische Angabe aller Bewohner/innen ° Vordruck 4 ° Anlage 7
Angabe aller Bewohner/innen mit Behinderungen ° Vordruck 5 ° Anlage 8
4. Konzeption der Einrichtung ° Anlage 9
5. Lageplan ° Anlage 10
6. Grundriss ° Anlage 11
7. Raumnutzungsplan ° Anlage 12
8. Bei eingetragenen Vereinen
o Satzung (Kopie) ° Anlage 13
o Vereinsregisterauszug ° Anlage 14
9. Bei privat-gewerblichen Einrichtungen
o Nachweis der Steuernummer ° Anlage 15
10. Für Unterbringung nach KJHG
o Selbstauskunft des Trägers ° Vordruck 6 ° Anlage 16
o Selbstkostenblatt ° Anlage 17
o Bestätigter Tageskostensatz ° Anlage 18
o Kosten- und Finanzierungsplan für 6 Monate ° Anlage 19
11. Für Unterbringung nach BSHG
o Vereinb. über leistungsg. Entgelt (LASV)
mit Personalbemessung ° Anlage 20
12. Grundbuchauszug od. Miet- oder Pachtvertrag ° Anlage 21
13. Verzeichnis der Schlüsselnummern ° Anlage 22
(Verbleibt beim Träger)
9

° Vordruck 1 ° Anlage 1
ANGABEN ZUR PERSON DES LEITERS / DER LEITERIN DER
EINRICHTUNG:
(Zeugnisabschriften und Urkunden über staatliche Anerkennung sind
beizulegen)
Name, Vorname
ggf. Geburtsname: ............................................................................................
Geburtsdatum: .........................................
(Zeitliche Reihenfolge beachten!)
Pädagogische
Ausbildung
Ausbildungsstätte
10
Abschlussprüfungen
am:
Staatlich anerkannt
ja / nein
Beschäftigungsumfang des Leiters / der Leiterin: ............... Std./Woche
Von der Gruppenarbeit freigestellt: ja nein
Umfang der Freistellung für Leitungstätigkeit: ................ Std./Woche

° Vordruck 2 ° Anlage 5
ANGABEN ZUM PÄDAGOGISCHEN /*PFLEGERISCHEN PERSONAL:
Name (ggf.
Geburtsname
Vorname
Geburtsjahr
Art d. Ausbild.lt.
Schlüsselnr.
(siehe Anl. 22)
Art d. Beschäft.
lt. Schlüsselnr.
(siehe Anl. 22)
* Betrifft Einrichtungen für Kinder und Jugendliche mit Behinderungen
Arbeits-
zeit pro
Woche
Führungs-
zeugnis
(Datum)

° Vordruck 3 ° Anlage 6
ANGABEN ZUM PÄDAGOGISCHEN /*PFLEGERISCHEN PERSONAL:
PERSONALBOGEN
1. Angaben zur Person:
Name: ...................................................................
Vorname: ...................................................................
ggf. auch Geburtsname: ...................................................................
Geburtsdatum: ...................................................................
___________________________________________________________________
2. Art der Ausbildung (lt. Schlüssel-Nr.): .....................................................................
3. Art der Beschäftigung (lt. Schlüssel-Nr.):..................................................................
4. Erfahrungen mit der Betreuung von Pflegekindern: ja / nein
(Vollzeitpflege nach § 33 SGB VIII)
____________________________________________________________________
12
5. In welcher Einrichtung, welchem Einrichtungsteil tätig?
...................................................................
...................................................................
...................................................................
6. Beschäftigungsweise (wöchentl. Arbeitsstunden lt. Arbeitsvertrag): .....................
7. Datum des Beginns der pädagogischen / pflegerischen Tätigkeit
in der Einrichtung ....................
8. (Dafür) ausgeschieden: Datum .......................................
Name .......................................
9. Zur Zeit in Vertretung für: Name .......................................
(Bei Vertretungen von mindestens
drei Monaten) Zeitraum .......................................
10. Datum und Unterschriften:
.............................. ............................................ ........................................
Ort, Datum Unterschrift Mitarbeiter/in Unterschrift des Trägers

°Vordruck 4 ° Anlage 7
13
FÜR DIE STATISTIK DES LANDESJUGENDAMTES
Liste aller Bewohner/innen Stand vom 1. Nov. 20......
Kinder bis zu 1
Jahr
1 bis unter 2
Jahre
2 bis unter 3
Jahre
3 bis unter 4
Jahre
4 bis unter 5
Jahre
5 bis unter 6
Jahre
6 bis unter 8
Jahre
8 bis unter 10
Jahre
10 bis unter 12
Jahre
12 bis unter 14
Jahre
Jugendliche
14 bis unter 16
Jahre
16 bis unter 18
Jahre
Volljährige
Gesamt
Gesamtzahl
davon
Mädchen
davon
Jungen
davon
ausländ.
Kinder u.
Jugendl.
davon aus anderen
Bundesländern
Berlin
andere

° Vordruck 5 ° Anlage 8
14
FÜR DIE STATISTIK DES LANDESJUGENDAMTES
Liste aller Bewohner/innen mit Behinderungen Stand vom 1. Nov. 20…..
bis zu
1 Jahr
1 bis unter
2
2 bis unter
3
3 bis unter
4
4 bis unter
5
5 bis unter
6
6 bis unter
8
8 bis unter
10
10 bis
unter 12
12 bis
unter 14
14 bis
unter 16
16 bis
unter 18
Volljährige
Gesamt
KB
m w
SB
m w
GB
m w
KB-SB
m w
KB-GB
m w
GB-SB
m w
davon
Rollstuhl
m w
davon
Pflegebe
m w
Erläuterungen: m = männlich; w = weiblich; KB = körperbehindert; SB = sinnesbehindert;
GB = geistig behindert; Rollstuhl = Rollstuhlfahrer insgesamt, Pflegebe = Pflegebedürftige insgesamt

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° Vordruck 6 ° Anlage 16
SELBSTAUSKUNFT DES TRÄGERS
Folgende Vermögenswerte des Trägers stehen ausschließlich der Einrichtung zur Verfügung:
a) Verkehrswert bebauter Grundstücke: ............................. €
b) Verkehrswert unbebauter Grundstücke: ............................. €
c) Verkehrswert der Betriebs- und Geschäfts-
ausstattung: ............................. €
d) Bar- und Kontengelder: ............................. €
e) Forderungen an Dritte: ............................. €
f) sonstige Vermögenswerte: ............................. €
(z.B. Sparbücher oder andere Anlagen)
Gesamtvermögen ............................ €
Folgende Verbindlichkeiten sind vorhanden:
a) Hypotheken ............................. €
b) Darlehen ............................. €
c) Lieferantenverbindlichkeiten ............................. €
d) sonstige Verbindlichkeiten ............................. €
Gesamtverbindlichkeiten ............................. €
...................................... ..............................................
Ort/Datum Unterschrift des Trägers

SCHLÜSSELVERZEICHNIS
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° Anlage 22
1. SCHLÜSSEL FÜR ZENTRALE TRÄGER DER FREIEN JUGENDHILFE
ODER SONSTIGE TRÄGERGRUPPEN
1000 Caritasverband e.V. für das Bistum Berlin
1010 Caritasverband e.V. Cottbus für die Apostolische Administratur Görlitz
1020 sonstige katholische Träger
1100 Diakonisches Werk/Innere Mission und Hilfswerk der Evangelischen
Kirche in Berlin-Brandenburg
1110 sonstige evangelische Träger
1200 Arbeiterwohlfahrt für das Land Brandenburg e.V.
1300 Deutsches Rotes Kreuz/Landesverband Brandenburg e.V.
1400 Paritätischer Wohlfahrtsverband e.V.
1500 Zentralwohlfahrtstelle der Juden in Deutschland e.V.
1600 Kreisangehörige Gemeinde/Amt/Zweckverband
1610 Jugendamt eines Kreises
1620 Jugendamt einer kreisfreien Stadt
1700 Betriebseigener Träger
1710 Privatgewerbliche Träger
1800 Sonstige Träger

2. SCHLÜSSEL FÜR DIE ART DER EINRICHTUNG / DER UNTERBRINGUNG
Tageseinrichtungen für Kinder
2010 Kinderkrippe
2020 Kindergarten
2030 Kinderhort
2040 Kombinierte Einrichtung
2050 Sonderkindergarten
2060 Integrativer Kindergarten
2070 Integrative Krippe
2080 Integrative kombinierte Einrichtung
2090 Integrativer Hort
2100 Tagespflege
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Angebotsstruktur für Hilfen zur Erziehung nach ∋ 34 KJHG sowie
Angebotsstruktur für Eingliederungshilfe nach ∋ 39 BSHG
2200 Einrichtung
2210 Heimgruppe/n
2220 Außenwohngruppe/n
2230 Gruppe/n mit innewohnendem Erzieher
2240 Einzelbetreuung im Haushalt des Erziehers
2250 Wohngemeinschaften
2260 Betreutes Einzelwohnen
2270 Mutter-Kind-Betreuung
2280 Notdienste
Angebot für Hilfen zur Erziehung nach ∋ 32 KJHG
2400 Tagesgruppe
Angebotsstruktur für Einrichtungen, die nach ∋ 45 KJHG einer Betriebserlaubnis bedürfen,
jedoch keine Hilfen zur Erziehung nach ∋ 34 KJHG anbieten
2290 Jugendwohnheime
2300 andere Formen

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3. SCHLÜSSEL FÜR DIE ART DER AUSBILDUNG
Fachhochschul- und Hochschulausbildung
3010 Philologe/in
3020 Diplompädagoge/in
3030 Diplomsoziologe/in
3040 Arzt / Ärztin
3050 Diplompsychologe/in
3060 Diplomtheologe/in
3070 Diplomvolkswirt/in
3080 Jurist/in
3090 Diplomsozialwissenschaftler/in
3100 Unterstufenlehrer/in
3110 Unterstufenlehrer/in Heim und Hort
3120 Sonderschullehrer/in
3130 Diplomlehrer/in
3140 Berufsschullehrer/in
3150 sonstiges abgeschlossenes Studium an einer Hochschule
Staatliche und staatlich anerkannte sozialpädagogische, soziale
und pflegerische Fachausbildung
3200 Diplomsozialpädagoge/in, Sozialpädagoge/in (grad.)
Jugendleiter/in
3210 Diplomsozialarbeiter/in, Sozialarbeiter/in (grad.)
3220 staatlich anerkannter Erzieher/in
3230 staatlich anerkannter Heimerzieher/in
3240 Erzieher/in für Jugendheime
3250 Erzieher/in Heim und Hort
3260 Erzieher/in Jugendwerkhöfen
3270 Horterzieher/in
3280 Gruppenerzieher/in
3290 Kindergärtner/in
3300 Krippenerzieher/in
3310 Kinderpfleger/in
3320 Kinderkrankenschwester
3330 Krankenschwester
3340 Krankenpfleger/mittleres med. Personal
3350 staatlich anerkannter Heilpädagoge/in
3360 Diplomheilpädagoge/in, Heilpädagoge/in (grad.)
3370 Beschäftigungstherapeut/in
3380 Logopäde/in
3390 Krankengymnast/in, Physiotherapeut/in
3400 Motopäde/in

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3410 Diplomvorschulerzieher/in
3420 Jugend-, Sozial- und Gesundheitsfürsorger/in
3430 Diplomrehabilitationspädagoge/in
3440 sonstige staatliche oder staatlich anerkannte
Fachausbildung im pädagogischen Bereich
3450 Heilerziehungspfleger/in
3460 Pionierleiter/in
Pädagogische oder therapeutische Ausbildung ohne staatliche Anerkennung, jedoch
mit Prüfung durch den Träger der Ausbildung
3510 Erzieher/in mit heilpädagogischer Aus- und Fortbildung
3520 Mitarbeiter/in mit besonderer Heimerzieherausbildung/
Herbergseltern
3530 als Erzieher/in ausgebildete Ordensangehörige, Diakone und
Angehörige von Schwesternschaften
3540 sonstige pädagogische oder therapeutische Fachausbildung
3550 Kinderdorfmutter
Ausbildung für berufliche Anleitung
3600 Meister/in
3610 Geselle/in
3620 Gehilfe/in
3630 Ausbilder/in mit abgeschlossener Ausbildung an einer
Hochschule
3640 Ausbilder/in mit Fachschulausbildung
3650 in der Ausbildung Tätige mit sonstiger anerkannter
Befähigung für berufliche Anleitung
Kräfte mit Teilausbildung
3700 im Erziehungsdienst Tätige mit nicht abgeschlossener
Hochschul- oder Fachhochschulausbildung
3710 im Erziehungsdienst Tätige mit nicht abgeschlossener
Fachschulausbildung
3720 Sozialpädagoge/in im Anerkennungsjahr
3730 Sozialarbeiter/in im Anerkennungsjahr
3740 Erzieher/in im Anerkennungsjahr
3750 Erziehungshelfer/in
3760 Facharbeiter/in für Kinderpflege
Kräfte ohne Ausbildung
3800 Kräfte ohne pädagogische Fachausbildung
3810 Kräfte ohne Ausbildung

4. SCHLÜSSEL FÜR DIE ART DER BESCHÄFTIGUNG
4000 Leiter/in (voll freigestellt)
4010 Leiter/in (teilweise freigestellt)
4020 Leiter/in (nicht freigestellt)
4030 Erziehungsleiter/in
4050 diagnostisch/therapeutischer Mitarbeiter/in
4070 Psychologe/in
4080 Gruppenerzieher/in, dem/der die Leitung der Gruppe obliegt
4090 Erzieher/in
4100 Hilfskraft (auch Fachkräfte und Berufspraktikanten, die diese
Funktion wahrnehmen)
4120 Erzieher/in im Jugendwohnheim/Internat
4140 Erzieher/in im Nachtdienst
4160 Fachkraft im Heilerziehungs- und Pflegedienst
4170 Erzieher/in mit gruppenübergreifenden Aufgaben
4190 Berufspraktikant/in
4200 Schülerpraktikant/in
4220 Vorpraktikant/in
4230 Erziehungsstellenberater/in
4240 ABM
4250 Zivildienstleistender
20
4260 Leitung des Pflegedienstes
4270 Fachkraft in medizinischer Betreuung
4300 ehrenamtlicher Mitarbeiter/in
4400 nebenamtlicher Mitarbeiter/in
4500 sonstige Beschäftigungsart