Kostenerstattung für Bildschirmarbeitsplatz ... - Brandenburg.de

1 Angaben zur/zum Beschäftigten:
Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnanschrift:
Dienststelle:
Bescheinigung für eine Bildschirmarbeitsplatz-Sehhilfe
Aufgrund der arbeitsmedizinischen Untersuchung ist eine Ergänzungsuntersuchung durch einen Augenarzt erforderlich.
Die Ergänzungsuntersuchung ist durch den ermächtigten Augenarzt durchzuführen.
Spezifische Merkmale des Bildschirmarbeitsplatzes (Entfernungen, Sehfelddurchmesser usw.):
...............................................................................
Datum, Stempel u. Unterschrift des Betriebsarztes
2 Angaben des (ermächtigten) Augenarztes:
Ausschluss eines pathologischen Augenbefundes, gegebenenfalls Anmerkung zum Augenbefund:
Bei der verordneten Sehhilfe handelt es sich um
Anlage
eine Brille, die auch im weiteren Arbeits- und Lebensbereich den vorhandenen Sehfehler ausgleicht und nicht ausschließlich
für die Arbeit am Bildschirm bestimmt ist. 1
eine Brille, die ausschließlich die Sehfähigkeit in den speziellen Entfernungsbereichen des konkreten Bildschirmarbeitsplatzes
gewährleistet und nur für die Arbeit am Bildschirm bestimmt ist. 2 Vorgenannte Sehhilfe für die/den Beschäftigte/n muss wie folgt
beschaffen sein (es folgt eine detaillierte Beschreibung der Gläser):
.....................................................................................................
Datum, Stempel u. Unterschrift des (ermächtigten) Augenarztes
3 Erstattungsantrag (einzureichen bei der Dienststelle)
Die/der unter Nummer 1 aufgeführte Beschäftigte beantragt hiermit die Erstattung der Kosten für eine spezielle Bildschirmarbeitsplatz-Sehhilfe.
Als Belege sind beigefügt:
Rechnung des Augenarztes vom
Rechnung des Optikers vom
Ich bitte um Überweisung des Erstattungsbetrages auf
Konto-Nr.: Bank:
Bankleitzahl:
........................................
Datum, Unterschrift
Amtsblatt für Brandenburg – Nr. 26 vom 7. Juli 2004
1 Die Erstattung der Kosten erfolgt durch eine zusätzlich abgeschlossene Krankenversicherung.
2 Die Erstattung der Kosten erfolgt im Rahmen dieses Runderlasses durch das Land.