Jugend

Fortsetzung Anmeldeformular Herbst/Winter 2018
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats für die Stadt Aurich, Bgm.-Hippen-Platz 1, Aurich
Kontoinhaber* ______________________________________________________________________
Adresse*___________________________________________________________________________
Bank*_______________________________________________________________________________________
IBAN max. 22 Stellen*__________________________________________________________________________
Bis auf Widerruf gilt diese Bankverbindung auch für Erstattungen.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich
mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mir ist bewusst,
dass sich die Zahlungseinzüge durch Feiertage und Wochenenden verschieben können. Hinweis: Ich kann innerhalb von
acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei der Bank die Erstattung des belastenden Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bitte ankreuzen:
Ich bin mit der Weitergabe der Telefonnummer an den/die DozentIn für Notfälle einverstanden.
Ich bin mit der Nutzung der E-Mail Adresse einverstanden (z.B. Anmeldebestätigung, Kursabsagen und Neuigkeiten)
Ich bin mit der Veröffentlichung von Arbeiten/Fotos von mir/meinem Kind auf den Seiten miraculum-aurich.de
und facebook sowie Broschüren der Kunstschule miraculum ohne Namensnennung einverstanden.
Ich bin mit der Nutzung der o.g. Postanschrift für die Zusendung z.B. neuer Programmhefte, Infos zu Aktionen etc.
durch das miraculum einverstanden.
Es besteht die Möglichkleit des Auskunftsersuchens in der Osterstr. 6b, 26603 Aurich.
Widerrufsbelehrung
Mit meiner Unterschrift willige ich gem. Art. 6 EU-DSGVO in die Verarbeitung der Daten für die oben genannten
Zwecke ein. Die Daten werden für die Dauer des Kurses, die Notwendigen Informationen für das SEPA-Lastschri
ftm a n d at 1 0 J a h re u n d b e i A n k reuzen der Werbeeinwilligung zu diesem Zwec k b i s a u f W i d e r r u f ges p e i c h e r t .
Die erteilten Einwilligungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Widerrufserklärung
ist zu richten an: Kunstschule miraculum, Osterstr. 6b, 26603 Aurich, kunstschule@stadt.aurich.de
Ort, Datum, Unterschrift* ______________________________________________________________________
*Pflichtfeld, dieses Feld muss ausgefüllt werden. Eine Teilnahme an einem Kursangebot ist sonst nicht möglich.
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