international ZAHNARZT PRAXIS - DeltaMed GmbH

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6
Oktober
2004
ZP
SONDERDRUCK AUS
international
ZAHNARZT PRAXIS
Modernes Zahnbleichen:
Literaturübersicht und Kasuistik
Dr. Michael Hopp 1,2 , Prof. Dr. Reiner Biffar 2
flohr verlag
Hauptstraße 22, D-78628 Rottweil

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Praxis
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Modernes Zahnbleichen:
Literaturübersicht und Kasuistik
Dr. Michael Hopp 1,2 , Prof. Dr. Reiner Biffar 2
Indizes: Bleaching, laserassistiertes Bleaching,
Diodenlaser, 980nm-Laser.
Weiße Zähne und braune Haut sind eine kommunikative
Botschaft, sie gelten inzwischen als Zeichen
von Gesundheit, Vitalität aber auch finanzieller
Leistungsfähigkeit. Entsprechend werden
Methoden der „esthetic dentistry“ in den letzten
Jahren verstärkt vom Patienten abgefordert.
Der folgende Beitrag zeigt die Umsetzung des
Bleachings mit einem marktgängigen Bleichmaterial.
Gleichzeitig bietet er einen Literaturüberblick
zum aktuellen Stand der Dinge.
Schöne und weiße Zähne sind ein Attribut
der Jugend, stehen aber auch
gleichzeitig für Gesundheit, Stärke, Dynamik
und Durchsetzungsfähigkeit. Ein Blick
in die USA zeigt: auch WEISS läßt sich steigern
und bedarf damit neuer Namen, wie
z. B. California White. In solchen Fällen
scheint es einen Wettbewerb mit Sanitärkeramik
zu geben, was sogar lächerlich wirken
Abb. 1: Ein Blick auf die Farbskala zeigt
das Ergebnis.
kann, wenn Zahnfarbe, Alter und äußeres
Erscheinungsbild überhaupt nicht übereinstimmen.
Auch hier haben Zahnarzt und
ZMP die Verantwortung über verwendbare
Materialien, Methoden, Häufigkeit und vor
allem auch Nebenwirkungen des Bleichens
aufzuklären. Aber Bleichen ist nicht nur
„Wohlfühl-Zahnmedizin“, bei der komplette
Zahnreihen aufgehellt werden. Einzelne
verfärbte Zähne sind ein Stigma und können
einen Krankheitswert haben. Bei der nötigen
Therapie spart Bleaching gegenüber
einer Überkronung oder Verblendung sowohl
solidarisch versicherte als auch private
Kosten und Hartsubstanz!
Was verfärbt die Zähne?
Farbänderungen an Zähnen können physiologisch-altersbedingt,
pathologisch durch
Mineralisationsstörungen und Fremdstoffeinlagerungen
bei der Zahnentwicklung
oder durch Ein- und Auflagerung von organischen
und anorganischen Substanzen auftreten.
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Abb. 2: Ausgangssituation mit Farbe A3 und
dunkler.
Abb. 4:
Organische
Auflagerungen
können
sehr effizient
mit Air Flow
beseitigt
werden.
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Das physiologische Nachdunkeln der Zähne
geschieht durch lebenslange Produktion von
Sekundär- bzw. Tertiärdentin. Mit der zunehmenden
Abnutzung des Schmelzes korreliert
eine Farbentwicklung in Richtung
gelblich bis bräunlich-grau.
Verfärbungen entstehen durch alimentäre
organische Auflagerungen (Tee, Kaffee,
Rotwein, Früchte etc.), Teerprodukte vom
Rauchen, bakterielle Stoffwechselprodukte,
Abbauprodukte körpereigener Substanzen
bei inneren Erkrankungen (Porphyrinabbau).
Farbveränderungen durch anorganische
Auflagerungen können durch Fe-Verbindungen
(gelb bis braun), Mn-Verbindungen
Abb. 3: Entfernung harter Beläge mit
Ultraschall.
(grün bis schwarz), Kupfer-Verbindungen
(grün bis blau), Schwermetallverbindungen,
wie Hg und Pb (grau bis schwarz) auftreten.
Verfärbungen durch anorganische/organische
Substanzen sind die Folge der physiologischen
Einlagerung von Ca-Phosphaten
und der unphysiologischen Einlagerung von
Bakterien- und Blutbestandteilen, Medikamenten
und Wurzelfüllmaterialien. Nur ein
Teil dieser Verfärbungen ist durch Mundhygiene
entfernbar, deshalb kommt es allmählich
zur Kumulation der Farbstoffe. Verstärkt
wird der Effekt durch Rauhigkeiten an
der Zahnoberfläche und auf Komposit-Füllungsflächen,
deren organische Matrix eine
erhöhte Affinität zu organischen Farbstoffen
hat.
Bleaching
Bleichen ist schon in der Mitte des 19. Jahrhunderts
beschrieben worden [19, 24], man
versuchte damals mit H 2O 2-getränkter
Baumwolle Schmelzflecken aufzuhellen [4,
55].
Grundprinzip ist die Oxidation aufgelagerter
Farbstoffe. In der Zahnmedizin werden
dafür Wasserstoffperoxid, Karbamidperoxide
(Harnstoffperoxide), Natriumcarbonate
oder Perborat-/H 2O 2-Zubereitungen verwendet.
Harnstoffperoxide zerfallen in Wasserstoffperoxid
und Nebenprodukte, so daß
die Konzentration der Inhaltsstoffe etwa
dreimal höher ist als die der bleichwirksamen
Endprodukte entsprechend der H 2O 2-
Konzentration. Mokhlis et al. [38] konnten
bei ihren Untersuchungen mit konzentrationsidentischen
Karbamid- und H 2O 2-
Bleichgelen keinen Unterschied bezüglich
des Erfolges feststellen. Geringe Konzentra-
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Grundprinzip
ist die
Oxidation
aufgelagerter
Farbstoffe
Aufhellende
Wirkung von
Argonionen-
Lasern mit
blauem Licht
Abb. 5: Eine Nachpolitur glättet die
Oberfläche.
tionsunterschiede wirken sich nicht auf den
Enderfolg des Bleichens aus [29]. Bei erheblichen
Konzentrationsunterschieden ist
die Wirkung bei höher konzentrierten Produkten
(10 und 16% Karbamidperoxid)
auch signifikant stärker [32]. Matis et al.
[36] geben Karbamidpräparate ab 10 Prozent
jedoch schon als wirkungssicher an.
Bei 10 und 16%igem Gel kann bereits nach
zwei Wochen ein konzentrationsabhängiger
Unterschied in der Helligkeit der Zähne gesehen
werden, der aber nach sechs Wochen
Anwendung nicht mehr auftritt [37]. Das
Aufhellen mit Zahnpasten erfüllt selten die
Versprechungen der Anbieter [45].
Je nach Anwendung unterscheidet man zwischen
In-office-, Walking-Bleaching, Waiting
room- und Home-Bleaching. Die nur
vom Zahnarzt einzusetzenden Produkte
haben eine zumeist viel höhere Wirkstoffkonzentration
als Home-Bleachingprodukte.
Typische Konzentrationen liegen bei z.
B. Carbamidperoxidpräparaten zwischen 10
und 35 Prozent.
Fay et al. [17] stellten nicht nur einen
Bleicheffekt auf die Zahnhartsubstanz, sondern
auch auf Füllungsmaterialien fest. Medikamentenbedingte
Verfärbungen, z. B.
durch Chlorhexidin, können durch Kombi-
Abb. 6: Easydam, ein flüssiger, lichthärtender
Kofferdamm.
nation mit Natriumperborat wesentlich reduziert
werden [22]. Gleichzeitig wurde ein
Rückgang gingivaler Entzündungen und
Blutungen beobachtet.
Powerbleaching
Neben dem freien Auftrag des Bleichgels
werden beim Waiting room-bleaching und
Home-Bleaching tiefgezogene, aber auch
konfektionierte Schienen verwendet [20].
Die Bleichreaktion kann durch blaue Plasmalicht-,
blaue Halogenlicht- oder Laserlichtbestrahlung
der Wellenlängen 488 nm,
980 nm und 10,6 µm [1, 42, 50] initiiert oder
nur unterstützt werden. Heute sind Anregungen
auch für die Wellenlängen 810 und
1064 nm [27] bekannt. Damit wird die Behandlung
durch den Zahnarzt effektiver. Um
eine gute Lichteinkopplung in das Bleichmaterial
zu gewährleisten, werden sie in
Komplementärfarben zur Strahlungsquelle
eingefärbt, was gleichzeitig Schmelz und
Pulpa vor zu starker Erwärmung schützt.
Die aufhellende Wirkung von Argonionen-
Lasern mit blauem Licht (488 nm) ist bekannt
[50]. In den USA sind mehrere Laser
dieser Wellenlänge für ästhetische Behandlungen
auf dem Markt, in Deutschland
konnte sich dieses Verfahren, auch zur
Komposithärtung, nicht durchsetzen. Bei
der zusätzlichen Anwendung von Strahlung
wird von einem Power-Bleaching gesprochen,
das je nach physikalischer Natur der
Strahlung zu einem erheblichen Temperaturanstieg
und pulpalen Schmerzsensationen
führen kann [14]. Shin & White [46]
zeigten bei ihren Untersuchungen mit sichtbarem
Licht, daß eine hochenergetische Bestrahlung
des Bleichmaterials zu höheren
Oberflächentemperaturen und somit einer
kräftigeren Reaktion führt. Es konnte aber
Abb. 7: Spritzen und Applikatoren von
Easydam.
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Abb. 8: Nach Auftragen von Easydam wird die
Gingiva komplett abgedeckt.
Unterschiedliches
Bleichen von
vitalen und
marktoten
Zähnen
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gezeigt werden, daß bei Verwendung kurzwelligen
Lichtes (488 nm) die Temperaturerhöhung
von Schmelz und Pulpa minimal
bleibt [56].
Internes Bleaching
Es ist zwischen dem Bleichen von vitalen
und marktoten Zähnen zu unterscheiden [9].
Während das Bleichen vitaler Zähne ein
gleichmäßiger, kurzzeitiger Vorgang ist, der
ganze Zahngruppen umfaßt, wird das Bleichen
marktoter Zähne als isolierte Maßnahme
am Einzelzahn durchgeführt, wobei vom
Pulpenkavum aus und/oder an der präparierten
Hartsubstanz gearbeitet wird [12, 15,
35]. Die Dauer kann mehrere Tage betragen.
Kaneko et al. [28] stellten eine Effektivitätsrangfolge
für das interne Bleichen auf: Die
wirksamste Variante stellt die Kombination
NaBO 4 x 4H 2O + 30% H 2O 2 dar, gefolgt
von 2Na 2CO 3 x 3H 2O 2 + H 2O und schließlich
2Na 2CO 3 x 3H 2O 2 + 30% H 2O 2.
Gebleicht wird oftmals vor einer prothetischen
Versorgung mit Veneers. Aber auch
der ungekehrte Fall ist üblich, die Anpassung
der natürlichen Zähne an die mit
Veneers oder Kronen versorgten Zähne [6].
Abb. 10: Easywhite ® , ein Pulver-
Flüssigkeitspräparat auf H 2O 2-Basis.
Abb. 9: Aushärtung mit Polymerisationslampe.
Biokompatibilität
Kinomoto et al. [30] untersuchten anhand
der Wirkung auf Parodontalzellen die Biokompatibilität
von Bleichmitteln. Als toxischste
Substanz stellte sich dabei Natriumperborat
in H 2O 2 heraus, gefolgt von
H 2O 2 und Natriumperborat. Bei beiden Substanzen
fand sich ein massiver Anstieg der
Zytotoxizität bei einer Konzentration von
etwa 5x10 -4 mol/l. Im Tierversuch zeigten
sich nach dem Verschlucken von 5g/kg Körpergewicht
6%iger H 2O 2-Gele schwere Verätzungen
der Magenschleimhaut und ein
Anstieg der Blutzuckers [39].
Beim internen Bleichen ist zu beachten, daß
Bleichmittel Füllungs- und Wurzelfüllmaterialien
nach apikal penetrieren können [11].
Es zeigt sich, daß eine Hydroxidpenetration
über das Foramen apikale nur durch Nachspülen
mit Katalase effektiv zu unterbinden
ist [43].
Auch bestehende Füllungen sind gegenüber
Bleichmaterialien nicht dicht. Gökay et al.
[21] fanden nach 30minütiger Exposition
die höchste Peroxidkonzentration in der
Pulpa.
Bei intakten Zähnen finden sich nach Blea-
Abb. 11: Flüssigkeit, Pulver und
Mischgefäß.
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Dokumentation
mit
Farbringen
erforderlich
Abb. 14:
… und zu
einer pastössahnigen
Konsistenz
angerührt.
Abb. 12: Das Pulver wird in entsprechender
Menge vorgelegt.
ching keine typischen Hitze-Schock-Proteine
32 (Hämantioxigenase 1) [5]. Dies zeigt,
daß die koronalen Zellschichten vitaler Pulpen
einen Schutzmechanismus gegen oxidative
Einflüsse haben müssen. Die Katalaseaktivität
geben Esposito et al. [16] für die
gesunde Pulpa mit 1,61±0,23, für die reversibel
geschädigte Pulpa mit 2,99±0,45 und
für die irreversibel geschädigte Pulpa mit
2,44±0,467 Units/mg an. Offensichtlich
kann eine gesunde Pulpa oxidativ wirkende
Radikale entschärfen.
Die Dentinpermeabilität gegenüber Bakterien
wird von den Bleichmaterialien unterschiedlich
beeinflußt [26]. Die höchste Permeabilität
wird nach Bleichen mit
Natriumperborat in H 2O 2 gefunden, gefolgt
von 30%igem H 2O 2 und Natriumperborat in
Wasser gelöst, was vergleichsweise identische
Ergebnisse mit Wasser hat. Bei
10%igen Gelen auf Karbamidbasis zeigte
sich ein signifikanter antibakterieller Effekt
[23]. Die Kanzerogenität von Bleichmaterialien
untersuchen Weitzmann et al. [54].
Sie fanden kein Anzeichen für potentielle
Gewebsentartung.
Abb. 13: Das H 2O 2-Liquid wird zugegeben
…
Farbmessung
Die ADA-Guidelines [2] fordern ein Vorgehen
nach Richtlinien mit Dokumentation.
Dies erfolgt in der Praxis üblicherweise mit
Farbringen. Bentley et al. [7] untersuchten
den Einsatz von Farbmeßsystemen und fanden,
daß die effektivste Messung im blauen
Farbbereich vorgenommen werden kann.
Hartsubstanzbeeinflussung
Wegen der Demineralisation und Härteverringerung
des Schmelzes nach Bleichen ist
eine anschließende Fluoridierung sinnvoll
[18]. Der Demineralisationsprozeß beschränkt
sich jedoch auf die äußeren
Schmelzbereiche [40]. Akal et al. [3] fanden,
daß die Härteveränderung des Schmelzes
vom Bleichmaterial abhängig ist, so
führte Yotuel (Biocosmetics, Spanien) unter
Zusatz von Natriumfluorid sogar zu einer
Aufhärtung des Schmelzes. Bitter [8] fand
nach Bleichbehandlung einen Verlust der
aprismatischen Schmelzschicht und die
Freilegung der Schmelzprismen. Ohne zusätzliche
Schutzmaßnahmen zeigte sich ein
weiterführender Schmelzverlust in den folgenden
Wochen.
Histochemische Untersuchungen zeigen,
daß nach H 2O 2-Applikation (30%) lediglich
im Schmelz das Kalzium/Phosphat-Verhältnis
signifikant erniedrigt ist. In Dentin und
Zement wurden bei allen verwendeten
Bleichmaterialien erniedrigte Kalzium/-
Phosphat-Verhältnisse gefunden [44].
Chung et al. [13] fanden bei Untersuchungen
der biomechanischen Eigenschaften
von gebleichtem Dentin die stärkste Verringerung
der Werte bei 30%igem H 2O 2, gefolgt
von Natriumperborat und einem Gemisch
aus H 2O 2 und Natriumperborat. Alle
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Abb. 15 (re.)
bis 17 (u.):
Zügiges Auftragen
einer
mindestens
1 mm dicken
Gelschicht
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Bleachingmaterialien bewirken eine Umbildung
von Hydroxylapatit zu primären Kalziumorthophosphaten.
Der Verbund mit zahnfarbenen Füllungsmaterialien
wird durch Bleaching nur bezüglich
der Dentinhaftung beeinflußt, die Mikrodurchgängigkeit
steigt signifikant [47].
Der Verbund zum Schmelz wird dagegen
nicht beeinflußt. Bei diesen Untersuchungen
waren die Ergebnisse für Natriumperborat
und Karbamidperoxid identisch.
Dem widersprachen Titley et al. [53] nach
ihren Untersuchungen an menschlichem
Schmelz. Sie fanden deutlich geringere
Scherfestigkeitswerte nach dem Bleaching.
Bleichen von strukturell verändertem
Schmelz (Tetrazyklinverfärbungen, Fluorose),
ist nur eingeschränkt möglich. Eine Methode,
bei der obere Schmelzschichten vor
dem Bleichen entfernt werden, beschreiben
Bodden & Haywood [10].
Sensibilität
Überempfindliche Zähne und Mißempfinden
nach Bleaching werden im Mittel mit 60
Prozent angegeben [33, 51]. Durch Zugabe
von Natriumnitrat und Natriumfluorid zu
den Bleichgelen oder deren alleinige Applikation
nach dem Bleichen in Schienen oder
mittels Bürste können Hypersensibilitäten
eingeschränkt werden [25, 48, 49, 52].
Kasuistik
Bei einer 27-jährigen Patientin wurde eine
Zahnaufhellung durchgeführt. Das vollständige
Gebiß war saniert und sehr gut gepflegt.
Die Farbe der Frontzähne entsprach
der VITA-Zahnfarbe A3 und dunkler (Abb.
2). Die Patientin wurde im Vorgespräch über
mögliche Farbbeeinflussungen von vorhandenen
Füllungen und deren eventuelle Neuanlagen
aufgeklärt.
Zunächst wurden die Zähne mit Ultraschall
(Abb. 3) und Pulverstrahlgerät (Airflow,
EMS) (Abb. 4) von harten Auflagerungen
befreit und anschließend mit rotierender
Bürste und der Polierpaste (Superpolish,
KerrHawe) poliert (Abb. 5).
Nach dem Einsetzen eines Mundspanners
mit Zungenschutz (Creamed) wurde die
Gingiva mit Easydam (Abb. 6), einem in
Spritzen abgepackten lichthärtenden Gingivaschutz
(Abb. 7) überzogen und das Material
lichtpolymerisiert (Abb. 8 und 9).
Easywhite ® (Abb. 10) besteht aus einem Pulver
und einer 35%igen H 2O 2-Lösung (Abb.
11), das Gel wird aus diesen Komponenten
frisch angemischt (Abb. 12 und 13) bis eine
kräftig gelb gefärbte, pastös-sahnige Konsistenz
erreicht ist (Abb. 14). Das Material
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Abb. 18:
Aktivierung
mittels Laser.
wird zügig auf die zu bleichenden Zähnefront
einschließlich des jeweils ersten Prämolaren
aufgetragen (Abb. 15 - 17). Die
Blasenbildung zeigt den Reaktionsbeginn
an, mit dem eine zunehmende Entfärbung
einhergeht. Ein Durchmischen des aufgetragenen
Gels erhöht die Effizienz des Bleichmaterials
auf der Zahnoberfläche. Um das
gewünschte Ergebnis zu erreichen, kann der
Bleichvorgang mehrfach mit frisch angemischtem
Gel wiederholt werden.
Zur Unterstützung können zusätzlich Plasmalampen
oder Laser mit speziellen Bleachinghandstücken
eingesetzt werden. Im
vorliegenden Fall wurde eine thermokatalytische
Aktivierung mit dem Diodenlaser
MDL 15 (Vision) bei einer Leistung von 2,5
Watt im cw-Modus vorgenommen (Abb. 18
und 19). Zum Schutz der Augen müssen alle
Beteiligten Laserschutzbrillen tragen.
Abb. 19: Der korrekte Abstand und die
Aktivierungszeit sind einzuhalten.
Nach dem Bleichen wird das Gel vorsichtig
mit Wasserspray direkt in die Absaugung
gespült, um ein unkontrolliertes Verbringen
in den Mundraum zu verhindern (Abb. 20).
Anschließend wird der Dam mit der Pinzette
gelöst und in einem Stück entfernt (Abb.
21). Abbildung 1 zeigt den Erfolg: Eine Aufhellung
von ein bis zwei Farbstufen.
Abschließend wird zum Schutz des Schmelzes
ein Fluoridgel (z. B. Elmex Gelee oder
ein spezieller Desensitizer) aufgebracht. In
keinem Fall dürfen jetzt selbstfärbende Produkte
wie Duraphat verwendet werden. Im
vorliegenden Patientenfall nutzten wir den
gelartigen Desensitizer (DeltaMed), der mit
einer rotierenden Bürste auf der Oberfläche
verteilt wird (Abb. 22). Die angebrochene
Spritze wird der Patientin mitgegeben, um
den Desensitizer in den folgenden Tagen
nach der Mundhygiene überschüssig auf die
gebleichten Zähne aufzutragen. Alternativ
kann das Material zur Minimierung von
Überempfindlichkeit nach Bleichen auch in
einer Schiene appliziert werden.
Eine Belehrung über die Verhaltensweisen
und Pflege der Zähne stellt den längerfristigen
Erfolg der Behandlung sicher. Eine unmittelbar
anschließende zweistündige Nahrungskarenz
hat sich bewährt. In der ersten
Woche, wenigstens aber zwei Tage nach
dem Bleichen sind alle stark färbenden Nahrungsmittel
(Rote Beete, Rotwein, Blaubeeren,
Brombeeren etc.) verboten, der Kaffeeund
Teegenuß sollte eingeschränkt sein. Um
das Bleichergebnis zu stabilisieren kann ein
zwischenzeitliches Home-Bleaching sinnvoll
sein. Es verlängert die Intervalle zwischen
den professionellen In-office-Bleachingsitzungen.
Abb. 20: Nach dem Bleichen wird das Gel
restlos entfernt.
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Abb. 21: Die Easydam-Maske läßt sich in einem
Stück entfernen.
Wichtig ist die
Nachbehandlung
der
Zähne
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Schlußfolgerungen
Licht bestimmter Wellenlänge kann Chromogene
verändern oder zerstören und die
Farbwirkung so aufheben. Das wußten
schon unsere Großmütter und brachten ihre
Wäsche zur Bleiche in die Sonne. Ganz nebenbei
hatte die Prozedur noch den Vorteil
der Keimverringerung. Auch das Bleichen
der Zähne mit Backpulver oder Oberflächenschichtlösung
mit Oxalsäure oder
anderen komplexbildenden Substanzen sind
bereits seit langem bekannt. Spätestens mit
dem Backpulver (Natriumkarbonat) schließt
sich der Kreis zu den modernen Bleachingmaterialien.
Eine Nachbehandlung der Zähne ist wichtig:
Die Härteverringerung und Texturöffnung
des gebleichten Schmelzes erfordert
eine Fluoridieren oder die Anwendung spezieller
Desensitizer. Dadurch kommt es zur
schadensfreien Hartsubstanzrestrukturierung,
da der vorangegangene Demineralisationsprozeß
sich auf die äußeren Schmelzbereiche
beschränkt.
Mit den Oxidantien muß verantwortungsbewußt
umgegangen werden um keinen Schaden
zu verursachen. Ebenso müssen Temperaturentwicklungen
und wellenlängenabhängige
Schädigungspotentiale durch thermo-
oder photokatalytische Maßnahmen
beachtet werden. Durch die Laserunterstützung
verkürzt und intensiviert sich aber der
Bleichprozeß. Außerdem fördert laserassistiertes
Bleichen das Interesse und die Akzeptanz
des Patienten gegenüber Laserbe-
Abb. 22: Zum Schutz der Zähne wird ein
Desensitizer aufgetragen.
handlungen und ist damit auch marketingwirksam.
Die Laseraktivierung des Bleichmaterials ist
kein Muß: Easywhite ® ist für die Anwendung
ohne zusätzliche Licht- und Temperaturapplikation
konzipiert worden und in dieser
Form sehr effektiv einsetzbar.
1, 2
Dr. Michael Hopp
Zahnarztpraxis am Kranoldplatz1 Kranoldplatz 5, 12209 Berlin
Prof. Dr. Reiner Biffar 2
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Leiter der Abt. f. Zahnärztliche Prothetik
und Werkstoffkunde
Rotgerberstraße 8, 17489 Greifswald
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