international ZAHNARZT PRAXIS - DeltaMed GmbH

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international ZAHNARZT PRAXIS - DeltaMed GmbH

001-012_SD_ZP_Skydental_DE 30.03.2005 10:03 Uhr Seite 409

6

Oktober

2004

ZP

SONDERDRUCK AUS

international

ZAHNARZT PRAXIS

Modernes Zahnbleichen:

Literaturübersicht und Kasuistik

Dr. Michael Hopp 1,2 , Prof. Dr. Reiner Biffar 2

flohr verlag

Hauptstraße 22, D-78628 Rottweil


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Praxis

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Modernes Zahnbleichen:

Literaturübersicht und Kasuistik

Dr. Michael Hopp 1,2 , Prof. Dr. Reiner Biffar 2

Indizes: Bleaching, laserassistiertes Bleaching,

Diodenlaser, 980nm-Laser.

Weiße Zähne und braune Haut sind eine kommunikative

Botschaft, sie gelten inzwischen als Zeichen

von Gesundheit, Vitalität aber auch finanzieller

Leistungsfähigkeit. Entsprechend werden

Methoden der „esthetic dentistry“ in den letzten

Jahren verstärkt vom Patienten abgefordert.

Der folgende Beitrag zeigt die Umsetzung des

Bleachings mit einem marktgängigen Bleichmaterial.

Gleichzeitig bietet er einen Literaturüberblick

zum aktuellen Stand der Dinge.

Schöne und weiße Zähne sind ein Attribut

der Jugend, stehen aber auch

gleichzeitig für Gesundheit, Stärke, Dynamik

und Durchsetzungsfähigkeit. Ein Blick

in die USA zeigt: auch WEISS läßt sich steigern

und bedarf damit neuer Namen, wie

z. B. California White. In solchen Fällen

scheint es einen Wettbewerb mit Sanitärkeramik

zu geben, was sogar lächerlich wirken

Abb. 1: Ein Blick auf die Farbskala zeigt

das Ergebnis.

kann, wenn Zahnfarbe, Alter und äußeres

Erscheinungsbild überhaupt nicht übereinstimmen.

Auch hier haben Zahnarzt und

ZMP die Verantwortung über verwendbare

Materialien, Methoden, Häufigkeit und vor

allem auch Nebenwirkungen des Bleichens

aufzuklären. Aber Bleichen ist nicht nur

„Wohlfühl-Zahnmedizin“, bei der komplette

Zahnreihen aufgehellt werden. Einzelne

verfärbte Zähne sind ein Stigma und können

einen Krankheitswert haben. Bei der nötigen

Therapie spart Bleaching gegenüber

einer Überkronung oder Verblendung sowohl

solidarisch versicherte als auch private

Kosten und Hartsubstanz!

Was verfärbt die Zähne?

Farbänderungen an Zähnen können physiologisch-altersbedingt,

pathologisch durch

Mineralisationsstörungen und Fremdstoffeinlagerungen

bei der Zahnentwicklung

oder durch Ein- und Auflagerung von organischen

und anorganischen Substanzen auftreten.

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Abb. 2: Ausgangssituation mit Farbe A3 und

dunkler.

Abb. 4:

Organische

Auflagerungen

können

sehr effizient

mit Air Flow

beseitigt

werden.

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Das physiologische Nachdunkeln der Zähne

geschieht durch lebenslange Produktion von

Sekundär- bzw. Tertiärdentin. Mit der zunehmenden

Abnutzung des Schmelzes korreliert

eine Farbentwicklung in Richtung

gelblich bis bräunlich-grau.

Verfärbungen entstehen durch alimentäre

organische Auflagerungen (Tee, Kaffee,

Rotwein, Früchte etc.), Teerprodukte vom

Rauchen, bakterielle Stoffwechselprodukte,

Abbauprodukte körpereigener Substanzen

bei inneren Erkrankungen (Porphyrinabbau).

Farbveränderungen durch anorganische

Auflagerungen können durch Fe-Verbindungen

(gelb bis braun), Mn-Verbindungen

Abb. 3: Entfernung harter Beläge mit

Ultraschall.

(grün bis schwarz), Kupfer-Verbindungen

(grün bis blau), Schwermetallverbindungen,

wie Hg und Pb (grau bis schwarz) auftreten.

Verfärbungen durch anorganische/organische

Substanzen sind die Folge der physiologischen

Einlagerung von Ca-Phosphaten

und der unphysiologischen Einlagerung von

Bakterien- und Blutbestandteilen, Medikamenten

und Wurzelfüllmaterialien. Nur ein

Teil dieser Verfärbungen ist durch Mundhygiene

entfernbar, deshalb kommt es allmählich

zur Kumulation der Farbstoffe. Verstärkt

wird der Effekt durch Rauhigkeiten an

der Zahnoberfläche und auf Komposit-Füllungsflächen,

deren organische Matrix eine

erhöhte Affinität zu organischen Farbstoffen

hat.

Bleaching

Bleichen ist schon in der Mitte des 19. Jahrhunderts

beschrieben worden [19, 24], man

versuchte damals mit H 2O 2-getränkter

Baumwolle Schmelzflecken aufzuhellen [4,

55].

Grundprinzip ist die Oxidation aufgelagerter

Farbstoffe. In der Zahnmedizin werden

dafür Wasserstoffperoxid, Karbamidperoxide

(Harnstoffperoxide), Natriumcarbonate

oder Perborat-/H 2O 2-Zubereitungen verwendet.

Harnstoffperoxide zerfallen in Wasserstoffperoxid

und Nebenprodukte, so daß

die Konzentration der Inhaltsstoffe etwa

dreimal höher ist als die der bleichwirksamen

Endprodukte entsprechend der H 2O 2-

Konzentration. Mokhlis et al. [38] konnten

bei ihren Untersuchungen mit konzentrationsidentischen

Karbamid- und H 2O 2-

Bleichgelen keinen Unterschied bezüglich

des Erfolges feststellen. Geringe Konzentra-

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Grundprinzip

ist die

Oxidation

aufgelagerter

Farbstoffe

Aufhellende

Wirkung von

Argonionen-

Lasern mit

blauem Licht

Abb. 5: Eine Nachpolitur glättet die

Oberfläche.

tionsunterschiede wirken sich nicht auf den

Enderfolg des Bleichens aus [29]. Bei erheblichen

Konzentrationsunterschieden ist

die Wirkung bei höher konzentrierten Produkten

(10 und 16% Karbamidperoxid)

auch signifikant stärker [32]. Matis et al.

[36] geben Karbamidpräparate ab 10 Prozent

jedoch schon als wirkungssicher an.

Bei 10 und 16%igem Gel kann bereits nach

zwei Wochen ein konzentrationsabhängiger

Unterschied in der Helligkeit der Zähne gesehen

werden, der aber nach sechs Wochen

Anwendung nicht mehr auftritt [37]. Das

Aufhellen mit Zahnpasten erfüllt selten die

Versprechungen der Anbieter [45].

Je nach Anwendung unterscheidet man zwischen

In-office-, Walking-Bleaching, Waiting

room- und Home-Bleaching. Die nur

vom Zahnarzt einzusetzenden Produkte

haben eine zumeist viel höhere Wirkstoffkonzentration

als Home-Bleachingprodukte.

Typische Konzentrationen liegen bei z.

B. Carbamidperoxidpräparaten zwischen 10

und 35 Prozent.

Fay et al. [17] stellten nicht nur einen

Bleicheffekt auf die Zahnhartsubstanz, sondern

auch auf Füllungsmaterialien fest. Medikamentenbedingte

Verfärbungen, z. B.

durch Chlorhexidin, können durch Kombi-

Abb. 6: Easydam, ein flüssiger, lichthärtender

Kofferdamm.

nation mit Natriumperborat wesentlich reduziert

werden [22]. Gleichzeitig wurde ein

Rückgang gingivaler Entzündungen und

Blutungen beobachtet.

Powerbleaching

Neben dem freien Auftrag des Bleichgels

werden beim Waiting room-bleaching und

Home-Bleaching tiefgezogene, aber auch

konfektionierte Schienen verwendet [20].

Die Bleichreaktion kann durch blaue Plasmalicht-,

blaue Halogenlicht- oder Laserlichtbestrahlung

der Wellenlängen 488 nm,

980 nm und 10,6 µm [1, 42, 50] initiiert oder

nur unterstützt werden. Heute sind Anregungen

auch für die Wellenlängen 810 und

1064 nm [27] bekannt. Damit wird die Behandlung

durch den Zahnarzt effektiver. Um

eine gute Lichteinkopplung in das Bleichmaterial

zu gewährleisten, werden sie in

Komplementärfarben zur Strahlungsquelle

eingefärbt, was gleichzeitig Schmelz und

Pulpa vor zu starker Erwärmung schützt.

Die aufhellende Wirkung von Argonionen-

Lasern mit blauem Licht (488 nm) ist bekannt

[50]. In den USA sind mehrere Laser

dieser Wellenlänge für ästhetische Behandlungen

auf dem Markt, in Deutschland

konnte sich dieses Verfahren, auch zur

Komposithärtung, nicht durchsetzen. Bei

der zusätzlichen Anwendung von Strahlung

wird von einem Power-Bleaching gesprochen,

das je nach physikalischer Natur der

Strahlung zu einem erheblichen Temperaturanstieg

und pulpalen Schmerzsensationen

führen kann [14]. Shin & White [46]

zeigten bei ihren Untersuchungen mit sichtbarem

Licht, daß eine hochenergetische Bestrahlung

des Bleichmaterials zu höheren

Oberflächentemperaturen und somit einer

kräftigeren Reaktion führt. Es konnte aber

Abb. 7: Spritzen und Applikatoren von

Easydam.

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Abb. 8: Nach Auftragen von Easydam wird die

Gingiva komplett abgedeckt.

Unterschiedliches

Bleichen von

vitalen und

marktoten

Zähnen

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gezeigt werden, daß bei Verwendung kurzwelligen

Lichtes (488 nm) die Temperaturerhöhung

von Schmelz und Pulpa minimal

bleibt [56].

Internes Bleaching

Es ist zwischen dem Bleichen von vitalen

und marktoten Zähnen zu unterscheiden [9].

Während das Bleichen vitaler Zähne ein

gleichmäßiger, kurzzeitiger Vorgang ist, der

ganze Zahngruppen umfaßt, wird das Bleichen

marktoter Zähne als isolierte Maßnahme

am Einzelzahn durchgeführt, wobei vom

Pulpenkavum aus und/oder an der präparierten

Hartsubstanz gearbeitet wird [12, 15,

35]. Die Dauer kann mehrere Tage betragen.

Kaneko et al. [28] stellten eine Effektivitätsrangfolge

für das interne Bleichen auf: Die

wirksamste Variante stellt die Kombination

NaBO 4 x 4H 2O + 30% H 2O 2 dar, gefolgt

von 2Na 2CO 3 x 3H 2O 2 + H 2O und schließlich

2Na 2CO 3 x 3H 2O 2 + 30% H 2O 2.

Gebleicht wird oftmals vor einer prothetischen

Versorgung mit Veneers. Aber auch

der ungekehrte Fall ist üblich, die Anpassung

der natürlichen Zähne an die mit

Veneers oder Kronen versorgten Zähne [6].

Abb. 10: Easywhite ® , ein Pulver-

Flüssigkeitspräparat auf H 2O 2-Basis.

Abb. 9: Aushärtung mit Polymerisationslampe.

Biokompatibilität

Kinomoto et al. [30] untersuchten anhand

der Wirkung auf Parodontalzellen die Biokompatibilität

von Bleichmitteln. Als toxischste

Substanz stellte sich dabei Natriumperborat

in H 2O 2 heraus, gefolgt von

H 2O 2 und Natriumperborat. Bei beiden Substanzen

fand sich ein massiver Anstieg der

Zytotoxizität bei einer Konzentration von

etwa 5x10 -4 mol/l. Im Tierversuch zeigten

sich nach dem Verschlucken von 5g/kg Körpergewicht

6%iger H 2O 2-Gele schwere Verätzungen

der Magenschleimhaut und ein

Anstieg der Blutzuckers [39].

Beim internen Bleichen ist zu beachten, daß

Bleichmittel Füllungs- und Wurzelfüllmaterialien

nach apikal penetrieren können [11].

Es zeigt sich, daß eine Hydroxidpenetration

über das Foramen apikale nur durch Nachspülen

mit Katalase effektiv zu unterbinden

ist [43].

Auch bestehende Füllungen sind gegenüber

Bleichmaterialien nicht dicht. Gökay et al.

[21] fanden nach 30minütiger Exposition

die höchste Peroxidkonzentration in der

Pulpa.

Bei intakten Zähnen finden sich nach Blea-

Abb. 11: Flüssigkeit, Pulver und

Mischgefäß.

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Dokumentation

mit

Farbringen

erforderlich

Abb. 14:

… und zu

einer pastössahnigen

Konsistenz

angerührt.

Abb. 12: Das Pulver wird in entsprechender

Menge vorgelegt.

ching keine typischen Hitze-Schock-Proteine

32 (Hämantioxigenase 1) [5]. Dies zeigt,

daß die koronalen Zellschichten vitaler Pulpen

einen Schutzmechanismus gegen oxidative

Einflüsse haben müssen. Die Katalaseaktivität

geben Esposito et al. [16] für die

gesunde Pulpa mit 1,61±0,23, für die reversibel

geschädigte Pulpa mit 2,99±0,45 und

für die irreversibel geschädigte Pulpa mit

2,44±0,467 Units/mg an. Offensichtlich

kann eine gesunde Pulpa oxidativ wirkende

Radikale entschärfen.

Die Dentinpermeabilität gegenüber Bakterien

wird von den Bleichmaterialien unterschiedlich

beeinflußt [26]. Die höchste Permeabilität

wird nach Bleichen mit

Natriumperborat in H 2O 2 gefunden, gefolgt

von 30%igem H 2O 2 und Natriumperborat in

Wasser gelöst, was vergleichsweise identische

Ergebnisse mit Wasser hat. Bei

10%igen Gelen auf Karbamidbasis zeigte

sich ein signifikanter antibakterieller Effekt

[23]. Die Kanzerogenität von Bleichmaterialien

untersuchen Weitzmann et al. [54].

Sie fanden kein Anzeichen für potentielle

Gewebsentartung.

Abb. 13: Das H 2O 2-Liquid wird zugegeben


Farbmessung

Die ADA-Guidelines [2] fordern ein Vorgehen

nach Richtlinien mit Dokumentation.

Dies erfolgt in der Praxis üblicherweise mit

Farbringen. Bentley et al. [7] untersuchten

den Einsatz von Farbmeßsystemen und fanden,

daß die effektivste Messung im blauen

Farbbereich vorgenommen werden kann.

Hartsubstanzbeeinflussung

Wegen der Demineralisation und Härteverringerung

des Schmelzes nach Bleichen ist

eine anschließende Fluoridierung sinnvoll

[18]. Der Demineralisationsprozeß beschränkt

sich jedoch auf die äußeren

Schmelzbereiche [40]. Akal et al. [3] fanden,

daß die Härteveränderung des Schmelzes

vom Bleichmaterial abhängig ist, so

führte Yotuel (Biocosmetics, Spanien) unter

Zusatz von Natriumfluorid sogar zu einer

Aufhärtung des Schmelzes. Bitter [8] fand

nach Bleichbehandlung einen Verlust der

aprismatischen Schmelzschicht und die

Freilegung der Schmelzprismen. Ohne zusätzliche

Schutzmaßnahmen zeigte sich ein

weiterführender Schmelzverlust in den folgenden

Wochen.

Histochemische Untersuchungen zeigen,

daß nach H 2O 2-Applikation (30%) lediglich

im Schmelz das Kalzium/Phosphat-Verhältnis

signifikant erniedrigt ist. In Dentin und

Zement wurden bei allen verwendeten

Bleichmaterialien erniedrigte Kalzium/-

Phosphat-Verhältnisse gefunden [44].

Chung et al. [13] fanden bei Untersuchungen

der biomechanischen Eigenschaften

von gebleichtem Dentin die stärkste Verringerung

der Werte bei 30%igem H 2O 2, gefolgt

von Natriumperborat und einem Gemisch

aus H 2O 2 und Natriumperborat. Alle

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Abb. 15 (re.)

bis 17 (u.):

Zügiges Auftragen

einer

mindestens

1 mm dicken

Gelschicht

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Bleachingmaterialien bewirken eine Umbildung

von Hydroxylapatit zu primären Kalziumorthophosphaten.

Der Verbund mit zahnfarbenen Füllungsmaterialien

wird durch Bleaching nur bezüglich

der Dentinhaftung beeinflußt, die Mikrodurchgängigkeit

steigt signifikant [47].

Der Verbund zum Schmelz wird dagegen

nicht beeinflußt. Bei diesen Untersuchungen

waren die Ergebnisse für Natriumperborat

und Karbamidperoxid identisch.

Dem widersprachen Titley et al. [53] nach

ihren Untersuchungen an menschlichem

Schmelz. Sie fanden deutlich geringere

Scherfestigkeitswerte nach dem Bleaching.

Bleichen von strukturell verändertem

Schmelz (Tetrazyklinverfärbungen, Fluorose),

ist nur eingeschränkt möglich. Eine Methode,

bei der obere Schmelzschichten vor

dem Bleichen entfernt werden, beschreiben

Bodden & Haywood [10].

Sensibilität

Überempfindliche Zähne und Mißempfinden

nach Bleaching werden im Mittel mit 60

Prozent angegeben [33, 51]. Durch Zugabe

von Natriumnitrat und Natriumfluorid zu

den Bleichgelen oder deren alleinige Applikation

nach dem Bleichen in Schienen oder

mittels Bürste können Hypersensibilitäten

eingeschränkt werden [25, 48, 49, 52].

Kasuistik

Bei einer 27-jährigen Patientin wurde eine

Zahnaufhellung durchgeführt. Das vollständige

Gebiß war saniert und sehr gut gepflegt.

Die Farbe der Frontzähne entsprach

der VITA-Zahnfarbe A3 und dunkler (Abb.

2). Die Patientin wurde im Vorgespräch über

mögliche Farbbeeinflussungen von vorhandenen

Füllungen und deren eventuelle Neuanlagen

aufgeklärt.

Zunächst wurden die Zähne mit Ultraschall

(Abb. 3) und Pulverstrahlgerät (Airflow,

EMS) (Abb. 4) von harten Auflagerungen

befreit und anschließend mit rotierender

Bürste und der Polierpaste (Superpolish,

KerrHawe) poliert (Abb. 5).

Nach dem Einsetzen eines Mundspanners

mit Zungenschutz (Creamed) wurde die

Gingiva mit Easydam (Abb. 6), einem in

Spritzen abgepackten lichthärtenden Gingivaschutz

(Abb. 7) überzogen und das Material

lichtpolymerisiert (Abb. 8 und 9).

Easywhite ® (Abb. 10) besteht aus einem Pulver

und einer 35%igen H 2O 2-Lösung (Abb.

11), das Gel wird aus diesen Komponenten

frisch angemischt (Abb. 12 und 13) bis eine

kräftig gelb gefärbte, pastös-sahnige Konsistenz

erreicht ist (Abb. 14). Das Material

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Abb. 18:

Aktivierung

mittels Laser.

wird zügig auf die zu bleichenden Zähnefront

einschließlich des jeweils ersten Prämolaren

aufgetragen (Abb. 15 - 17). Die

Blasenbildung zeigt den Reaktionsbeginn

an, mit dem eine zunehmende Entfärbung

einhergeht. Ein Durchmischen des aufgetragenen

Gels erhöht die Effizienz des Bleichmaterials

auf der Zahnoberfläche. Um das

gewünschte Ergebnis zu erreichen, kann der

Bleichvorgang mehrfach mit frisch angemischtem

Gel wiederholt werden.

Zur Unterstützung können zusätzlich Plasmalampen

oder Laser mit speziellen Bleachinghandstücken

eingesetzt werden. Im

vorliegenden Fall wurde eine thermokatalytische

Aktivierung mit dem Diodenlaser

MDL 15 (Vision) bei einer Leistung von 2,5

Watt im cw-Modus vorgenommen (Abb. 18

und 19). Zum Schutz der Augen müssen alle

Beteiligten Laserschutzbrillen tragen.

Abb. 19: Der korrekte Abstand und die

Aktivierungszeit sind einzuhalten.

Nach dem Bleichen wird das Gel vorsichtig

mit Wasserspray direkt in die Absaugung

gespült, um ein unkontrolliertes Verbringen

in den Mundraum zu verhindern (Abb. 20).

Anschließend wird der Dam mit der Pinzette

gelöst und in einem Stück entfernt (Abb.

21). Abbildung 1 zeigt den Erfolg: Eine Aufhellung

von ein bis zwei Farbstufen.

Abschließend wird zum Schutz des Schmelzes

ein Fluoridgel (z. B. Elmex Gelee oder

ein spezieller Desensitizer) aufgebracht. In

keinem Fall dürfen jetzt selbstfärbende Produkte

wie Duraphat verwendet werden. Im

vorliegenden Patientenfall nutzten wir den

gelartigen Desensitizer (DeltaMed), der mit

einer rotierenden Bürste auf der Oberfläche

verteilt wird (Abb. 22). Die angebrochene

Spritze wird der Patientin mitgegeben, um

den Desensitizer in den folgenden Tagen

nach der Mundhygiene überschüssig auf die

gebleichten Zähne aufzutragen. Alternativ

kann das Material zur Minimierung von

Überempfindlichkeit nach Bleichen auch in

einer Schiene appliziert werden.

Eine Belehrung über die Verhaltensweisen

und Pflege der Zähne stellt den längerfristigen

Erfolg der Behandlung sicher. Eine unmittelbar

anschließende zweistündige Nahrungskarenz

hat sich bewährt. In der ersten

Woche, wenigstens aber zwei Tage nach

dem Bleichen sind alle stark färbenden Nahrungsmittel

(Rote Beete, Rotwein, Blaubeeren,

Brombeeren etc.) verboten, der Kaffeeund

Teegenuß sollte eingeschränkt sein. Um

das Bleichergebnis zu stabilisieren kann ein

zwischenzeitliches Home-Bleaching sinnvoll

sein. Es verlängert die Intervalle zwischen

den professionellen In-office-Bleachingsitzungen.

Abb. 20: Nach dem Bleichen wird das Gel

restlos entfernt.

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Abb. 21: Die Easydam-Maske läßt sich in einem

Stück entfernen.

Wichtig ist die

Nachbehandlung

der

Zähne

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Schlußfolgerungen

Licht bestimmter Wellenlänge kann Chromogene

verändern oder zerstören und die

Farbwirkung so aufheben. Das wußten

schon unsere Großmütter und brachten ihre

Wäsche zur Bleiche in die Sonne. Ganz nebenbei

hatte die Prozedur noch den Vorteil

der Keimverringerung. Auch das Bleichen

der Zähne mit Backpulver oder Oberflächenschichtlösung

mit Oxalsäure oder

anderen komplexbildenden Substanzen sind

bereits seit langem bekannt. Spätestens mit

dem Backpulver (Natriumkarbonat) schließt

sich der Kreis zu den modernen Bleachingmaterialien.

Eine Nachbehandlung der Zähne ist wichtig:

Die Härteverringerung und Texturöffnung

des gebleichten Schmelzes erfordert

eine Fluoridieren oder die Anwendung spezieller

Desensitizer. Dadurch kommt es zur

schadensfreien Hartsubstanzrestrukturierung,

da der vorangegangene Demineralisationsprozeß

sich auf die äußeren Schmelzbereiche

beschränkt.

Mit den Oxidantien muß verantwortungsbewußt

umgegangen werden um keinen Schaden

zu verursachen. Ebenso müssen Temperaturentwicklungen

und wellenlängenabhängige

Schädigungspotentiale durch thermo-

oder photokatalytische Maßnahmen

beachtet werden. Durch die Laserunterstützung

verkürzt und intensiviert sich aber der

Bleichprozeß. Außerdem fördert laserassistiertes

Bleichen das Interesse und die Akzeptanz

des Patienten gegenüber Laserbe-

Abb. 22: Zum Schutz der Zähne wird ein

Desensitizer aufgetragen.

handlungen und ist damit auch marketingwirksam.

Die Laseraktivierung des Bleichmaterials ist

kein Muß: Easywhite ® ist für die Anwendung

ohne zusätzliche Licht- und Temperaturapplikation

konzipiert worden und in dieser

Form sehr effektiv einsetzbar.

1, 2

Dr. Michael Hopp

Zahnarztpraxis am Kranoldplatz1 Kranoldplatz 5, 12209 Berlin

Prof. Dr. Reiner Biffar 2

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,

Leiter der Abt. f. Zahnärztliche Prothetik

und Werkstoffkunde

Rotgerberstraße 8, 17489 Greifswald

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