LEBERKOMA Hepatische Enzephalopathie - Gastro Liga
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Ratgeber für Patienten<br />
<strong>LEBERKOMA</strong><br />
<strong>Hepatische</strong> <strong>Enzephalopathie</strong><br />
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm<br />
und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.V.
<strong>LEBERKOMA</strong><br />
Hepathische <strong>Enzephalopathie</strong><br />
Unter Leberkoma oder hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> (HE)<br />
wird ein Spektrum neuropsychiatrischer Störungen verstanden,<br />
das als Komplikation einer schweren akuten oder chronischen<br />
Leberschädigung auftreten kann. Das Bild dieser<br />
Bewusstseinsstörungen ist sehr vielfältig und reicht von neurologischen<br />
und psychiatrischen Störungen bis hin zum<br />
kompletten Bewusstseinsverlust, dem eigentlichen Leberkoma.<br />
Wichtig ist die enge Bindung dieser Veränderungen an<br />
die Leberfunktion: Gelingt es, die Lebererkrankung zu bessern,<br />
so bildet sich die hepatische <strong>Enzephalopathie</strong> in gleicher<br />
Weise zurück. Manifeste, klinisch offensichtliche Störungen<br />
werden von einer minimalen Beeinträchtigung des<br />
Bewusstseins (latente, minimale oder subklinische HE) unterschieden.<br />
Die hepatische <strong>Enzephalopathie</strong> kann akut z.B.<br />
beim akuten Leberversagen oder dauerhaft bzw. episodisch<br />
bei einer schweren Leberzirrhose auftreten.<br />
Ursachen und Entstehung<br />
Der Verlust an funktionstüchtigen Leberzellen bei schweren<br />
akuten Lebererkrankungen (durch medikamentös-toxische<br />
Ursachen oder virale Leberentzündungen) oder bei chronischer<br />
Schädigung (z. B. durch Alkohol oder Viren) mit Entwicklung<br />
einer Narbenleber (Leberzirrhose) führt zu einer<br />
mangelhaften Entgiftung von Substanzen, die schädlich für<br />
den normalen Ablauf der Hirnfunktion sind (Abb.1). Die Entgiftungsfunktion<br />
einer Narbenleber wird zusätzlich dadurch<br />
beeinträchtigt, dass das aus dem Darm zur Leber strömende<br />
Blut über Umgehungskreisläufe an der Leber vorbei fließt<br />
und mit den verbliebenen Leberzellen nicht in Kontakt kommen<br />
kann.<br />
Eine Reihe von toxischen Substanzen, die entweder über den<br />
Darm aufgenommen oder von anderen Körperzellen in die<br />
Blutbahn freigesetzt werden, ist an der Entstehung der hepa-<br />
2
Abb. 1: Zusammenhang zwischen Leberzirrhose, hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong><br />
(Leberkoma) und verschiedenen auslösenden Faktoren.<br />
Bei einer Darmblutung gelangt sehr viel Eiweiß in den<br />
Darm, das zur Ammoniakbildung und HE führt. Für die Auslösung<br />
der hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong> kommen auch Medikamente,<br />
entzündliche Prozesse oder auch eine Verstopfung in<br />
Frage.<br />
tischen <strong>Enzephalopathie</strong> beteiligt (Abb.1). Hierzu gehört insbesondere<br />
der Ammoniak, der im Darm beim Abbau von<br />
Nahrungseiweißen oder vom Körper selbst beim Abbau von<br />
Muskelmasse freigesetzt wird. Ammoniak führt zu einer Beeinträchtigung<br />
des Zusammenspiels verschiedener Zellarten<br />
des Gehirns mit der Folge einer hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong>.<br />
Weitere mögliche Toxine und Entstehungsmechanismen<br />
werden heute diskutiert, aber noch nicht vollständig<br />
verstanden.<br />
Mehrere Faktoren kommen als Auslöser einer <strong>Hepatische</strong>n<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> bei einer Leberzirrhose in Frage (Tab.1 siehe<br />
nächste Seite).<br />
3
Tab. 1: Auslösende Faktoren für eine HE bei Patienten<br />
mit Leberzirrhose und deren Behandlung<br />
Auslösende Störung Therapie<br />
Infektionen Antibiotika<br />
Verstopfung abführende Maßnahmen<br />
Medikamente Absetzen<br />
Magen-Darmblutungen endoskopische Therapie, Entfernung<br />
des Blutes (Abführen,<br />
Absaugen)<br />
Diätfehler Reduzierung der Eiweißzufuhr,<br />
Zufuhr von verzweigtkettigen<br />
Aminosäuren<br />
Elektrolytstörung Ausgleich der Elektrolyte im Blut<br />
Beschwerdebild und Diagnose<br />
Patienten mit einer hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong> können<br />
unterschiedliche Schweregrade dieser Komplikation aufweisen<br />
(Tab.2). Es finden sich Beeinträchtigungen der Funktion<br />
von Nerven, Muskeln, der Psyche und des Intellekt. Während<br />
die Diagnose der manifesten hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong><br />
zumeist keine Schwierigkeiten bereitet, ist die Erkennung<br />
minimaler Veränderungen schwierig. Im klinischen Stadium<br />
Grad 0 (Tab.2) kann eine im verbalen Kontakt mit dem<br />
Betroffenen nicht auffallende Leistungsminderung des<br />
Gehirns vorliegen, die als latente oder minimale hepatische<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> bezeichnet wird. Diese Störung ist nur mit<br />
Hilfe spezieller Tests zu erkennen. Hierbei werden unter<br />
anderem die optische Orientierung, die Konzentrationsfähigkeit,<br />
die Aufmerksamkeit und die Reaktionsfähigkeit geprüft.<br />
Neben psychometrischen Untersuchungen in Form von Papier-<br />
und Bleistifttests (z.B. Zahlenverbindungstest oder Liniennachfahrtest;<br />
Abb.2) existieren aufwendige Computertests.<br />
Hilfreich erwies sich die Bestimmung der so genannte<br />
Flimmerfrequenz. Bei diesem Test wird die Frequenz eines<br />
Lichtreizes so lange abgesenkt, bis der Eindruck eines dauer-<br />
4
Abb. 2: Der Liniennachfahrtest<br />
ist einer von verschiedenen<br />
psychometrischen Tests<br />
zur Erkennung einer minimalen<br />
hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong>.<br />
Bei diesem<br />
Test muß ein von zwei Linien<br />
begrenzter Raum mit<br />
einem Bleistift nachgefahren<br />
werden, wobei die<br />
äußere Begrenzung nicht<br />
berührt werden darf. Die<br />
benötigte Zeit und die Fehlerquote<br />
gehen in die<br />
Bewertung des Tests ein.<br />
haften Lichtes verloren geht und einzelne Lichtblitze wahrgenommen<br />
werden. Je ausgeprägter die hepatische <strong>Enzephalopathie</strong><br />
ist, um so niedriger ist diese Flimmerfrequenz.<br />
Im Gegensatz zu den übrigen erwähnten Tests erlaubt die Ermittlung<br />
der Flimmerfrequenz auch eine Unterscheidung<br />
zwischen Kontrollpersonen, Personen mit latenter hepatischer<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> sowie mit dem Grad I und mit Grad II.<br />
Orientierende Tests sind die Schriftprobe (Abb.3) und der<br />
„Sternchentest“ (Abb.4), bei dem vom Patienten ein fünfzackiger<br />
Stern aus Streichhölzern nach gelegt werden soll.<br />
Abb. 3: Schriftprobe eines Patienten mit HE vor und nach Besserung<br />
des Krankheitsbildes.<br />
Abb. 4: Sternchentest. Aus<br />
Streichhölzern wird ein<br />
fünfzackiger Stern gelegt.<br />
Der Patient hat die Aufgabe,<br />
den Stern in gleicher<br />
Weise nach zu legen. Das<br />
Ergebnis bei HE entspricht<br />
dem rechten Bild.<br />
5
Der Nachweis einer minimalen hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong><br />
korreliert mit dem Schweregrad der Leberzirrhose und<br />
scheint von prognostischer Bedeutung zu sein. Dennoch ergibt<br />
sich derzeit aus dem Nachweis einer minimalen hepatischen<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> keine zwingende Therapieindikation.<br />
Tab. 2: Schweregrade der HE<br />
Schwe- Bewußt- Intellekt Verhalten neuromuskuläre<br />
regrad seinslage Störungen<br />
0 unauffällig unauffällig unauffällig nicht<br />
nachweisbar<br />
I Schlafstörung verminderte reizbar, Ge- gestörte Fein-<br />
Konzentration schwätzigkeit motorik<br />
verminderte Stimmungs- Fingerzittern<br />
Aufmerksamkeit schwankungen Schriftänderung<br />
abnehmende<br />
Reaktionsge-<br />
schwindigkeit<br />
II Verlangsamung kein Zeitgefühl Enthemmung verwaschene<br />
Lethargie Rechnen Angst Sprache<br />
beeinträchtigt Persönlichkeits- verminderte<br />
Erinnerungs- änderung Reflexe<br />
lücken verstärkte Muskeltonusanspannung<br />
III desorientiert deutliche Be- Aggressionen verstärkte<br />
verwirrt einträchtigung Wahnvorstel- Reflexe<br />
erstarrt des Erinnerungs-lungen Muskelkrämpfe<br />
eingetrübt vermögens Unfähigkeit zu Augenzittern<br />
Rechnen<br />
IV bewußtlos keine Funktion erloschen Nackensteife<br />
Streckkrämpfe<br />
Pupillenerweiterung<br />
6
Weitere diagnostische Verfahren wie die Ableitung der Hirnströme<br />
(Elektroenzephalogramm, EEG; Abb. 5 siehe Seite 8<br />
und 9), Computertomographie, Kernspintomographie oder<br />
Magnetresonanzspektroskopie dienen in erster Linie dem<br />
Ausschluss anderer Erkrankungen des Gehirns oder werden<br />
bei wissenschaftlichen Fragestellungen eingesetzt.<br />
Laborchemische Untersuchungen sind im Allgemeinen nicht<br />
sehr hilfreich. Die Bestimmung der Blutammoniakspiegel ist<br />
sehr störanfällig und der klinischen Beurteilung der hepatischen<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> unterlegen.<br />
Behandlung der hepatischen<br />
<strong>Enzephalopathie</strong><br />
Bei einem Patienten mit hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> müssen<br />
zunächst die auslösenden Faktoren gesucht und gegebenenfalls<br />
behandelt werden (Tab.1 auf Seite 4).<br />
Die Ernährung spielt bei Patienten mit Leberzirrhose und<br />
hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> eine wichtige Rolle. Häufig<br />
liegt eine Mangelernährung mit zu geringer Kalorienaufnahme<br />
und Abbau der Muskulatur vor. Eine gezielte Ernährungstherapie<br />
verbessert die Prognose der Patienten. Während<br />
einer akuten hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong> kann die<br />
Eiweißzufuhr vorübergehend auf 20g täglich reduziert werden.<br />
Nach der Akutphase sollte dann eine Steigerung jeden<br />
3.Tag um 10 g auf ein toleriertes Maximum erfolgen, wobei<br />
pflanzliches Eiweiß besser vertragen wird als tierisches.<br />
Bei chronischer hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> muss die Eiweißzufuhr<br />
an den Ernährungszustand angepaßt werden.<br />
Die Verabreichung von speziellen, so genannten verzweigtkettigen<br />
Aminosäuren (Vorstufen für die Eiweißbildung im<br />
Körper) bessert das Überleben von Patienten mit fortgeschrittener<br />
Leberzirrhose. Eine bestehende HE wird allerdings<br />
hierdurch nicht beeinflusst, obwohl die verzweigtkettigen<br />
Aminosäuren als Gegenspieler der schädlichen, aromati-<br />
7
schen Aminosäuren eine mögliche Rolle bei der Entstehung<br />
der hepatischen <strong>Enzephalopathie</strong> spielen. Eine generelle<br />
Therapieempfehlung von verzweigtkettigen Aminosäuren<br />
bei akuter oder chronischer hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> ist<br />
auf Grund der derzeitigen Studienlage daher nicht zu geben.<br />
Vom Darm nicht aufgenommene Zucker wie Laktulose und<br />
Abb. 5: Elektroenzephalogramm bei Patienten ohne (links) und mit (rechts)<br />
HE (Prof.Dr. Thoden, Dr. Doerr, Neurologische Klinik, Klinikum Landshut.)<br />
8
Laktitol haben eine abführende Wirkung mit Umstellung der<br />
Darmflora und verminderter Aufnahme von Ammoniak in<br />
die Blutbahn. Während die Wirkung von Laktuloseeinläufen<br />
gesichert ist, ist der therapeutische Effekt oraler Gaben weniger<br />
gut durch Studien belegt. Bei chronischer hepatischer<br />
<strong>Enzephalopathie</strong> wird die Dosierung so gewählt werden,<br />
dass täglich 2 bis 3 weiche Stühle abgesetzt werden.<br />
Die von den am Kopf angebrachten Elektroden aufgezeichneten Ausschläge<br />
sind weniger grob bei Fehlen einer HE.<br />
9
Antibiotika, die vom Darm nicht oder nur schwer aufgenommen<br />
werden, beseitigen die Ammoniak bildende Darmflora.<br />
Bei akuter hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong> ist ihre Wirksamkeit<br />
bewiesen, während dies bei chronischen Zuständen nicht<br />
belegt ist. Zudem wurden bei längerer Anwendung dieser<br />
Antibiotika (Neomycin oder Paromomycin) Nebenwirkungen<br />
an den Nieren und Hörverluste beobachtet.<br />
Eine Substanz (L-Ornithin-L-Aspartat), die die Entgiftung von<br />
Ammoniak in der Leber fördert, erwies sich in einer kontrollierten<br />
Studie bei Patienten mit Leberzirrhose und HE (minimale<br />
HE, Grad I und Grad II) als günstig auf das Ergebnis psychometrischer<br />
Tests, den Ammoniakgehalt im Blut und den<br />
HE-Schweregrad. Weitere Studien sind jedoch erforderlich,<br />
um eine generelle Empfehlung zu dieser Therapie insbesondere<br />
bei höheren HE-Graden geben zu können.<br />
Die Vorstellung, dass im Blut vorhandene Substanzen im<br />
Gehirn an Benzodiazepin-Rezeptoren angreifen und mit verantwortlich<br />
für die Entstehung der HE sind, haben zu Studien<br />
geführt, die entsprechende Gegenspieler, so genannte Benzodiazepin-Rezeptor<br />
Antagonisten (Flumazenil) in der Therapie<br />
der HE einsetzten. Diese Substanz führte allerdings nur zu<br />
einer vorübergehenden Beeinflussung der neuropsychiatrischen<br />
Störungen und blieb ohne Wirkung auf das Überleben<br />
der Patienten. Bei Versagen anderer Therapiemöglichkeiten<br />
kann auf dieses Medikament bei akuter hepatischer <strong>Enzephalopathie</strong><br />
zurückgegriffen werden.<br />
In schweren Fällen eines Leberkomas muß die Indikation zu<br />
einem vollständigen Leberersatz (Lebertransplantation) geprüft<br />
werden.<br />
10
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Mitgliedschaft in der <strong>Gastro</strong>-<strong>Liga</strong> e.V.<br />
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Höhe von<br />
(Mindestbeitrag P 30/Jahr)<br />
Betrag in Worten<br />
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(Bank, Sparkasse, Postgiroamt)<br />
BLZ Konto-Nr.<br />
bin ich einverstanden<br />
Datum Unterschrift<br />
Diese Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an<br />
Dritte weitergegeben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben<br />
elektronisch gespeichert werden.<br />
Den ausgefüllten und unterzeichneten Antrag senden Sie<br />
bitte an:<br />
<strong>Gastro</strong>-<strong>Liga</strong> e. V. • Friedrich-List-Straße 13 • 35398 Gießen<br />
Telefax 06 41-9 74 81 - 18<br />
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12<br />
GASTRO-LIGA e.V.<br />
Friedrich-List-Straße 13<br />
35398 Giessen<br />
#
RATGEBER FÜR PATIENTEN<br />
In dieser Reihe sind bisher erschienen:<br />
MAGEN<br />
● Der Magen<br />
Aufgaben und Erkrankungen – ein Überblick<br />
● Entzündungen (Gastritis) und Geschwüre des Magens und<br />
Zwölffingerdarms<br />
● Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) – ein häufiges Krankheitsbild<br />
● Kampf dem Magenkrebs<br />
Auch Sie können selbst dazu beitragen<br />
● Schmerzmittel und Magen<br />
LEBER<br />
● Fettleber<br />
● Funktion der Leber / Galle<br />
● Was Sie schon immer über Gelbsucht wissen wollten und<br />
sollten!<br />
● Was Sie über Leberzirrhose wissen sollten!<br />
● Leberkoma – <strong>Hepatische</strong> <strong>Enzephalopathie</strong><br />
DARM<br />
● Obstipation (Verstopfung)<br />
● Kampf dem Darmkrebs<br />
Auch Sie können selbst dazu beitragen<br />
● Blähsucht – Meteorismus<br />
Was Sie selbst zur Behebung Ihrer Beschwerden beitragen<br />
können<br />
● Pilze im Stuhl<br />
● Chronisch entzündliche Darmerkrankungen –<br />
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa<br />
● Was Sie schon immer zum Reizdarmsyndrom wissen wollten<br />
● Divertikelkrankheit des Dickdarms<br />
● Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz)<br />
BAUCHSPEICHELDRÜSE<br />
● Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen<br />
13
DIAGNOSTISCHE VERFAHREN<br />
● Die Computertomographie des Bauchraumes (Abdomen-CT)<br />
● Magnetresonanztomographie in der <strong>Gastro</strong>enterologie<br />
● Ultraschall (Sonographie)<br />
● Färbeverfahren und Laserdiagnostik in der <strong>Gastro</strong>enterologie<br />
WEITERE THEMEN<br />
● Schutzimpfungen im Erwachsenenalter<br />
● Probiotika<br />
● Was Sie schon immer über Operationsverfahren wissen<br />
wollten und sollten<br />
● Verdauung – Über den Aufbau und die Funktion des<br />
Magen-Darm-Kanals<br />
● Der Stoffwechsel – Was in unserem Körper passiert<br />
● Gesunde Ernährung<br />
14
Für Notizen:<br />
15
Verfasser:<br />
Prof. Dr. med. Axel Holstege<br />
Medizinische Klinik 1<br />
Klinikum Landshut<br />
Robert-Koch-Straße 1<br />
84034 Landshut<br />
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm<br />
und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.V.<br />
Friedrich-List-Straße 13 . 35398 Giessen . Germany<br />
Tel. +49-6 41- 9 74 81 - 0 . Fax +49-6 41-9 74 81 - 18<br />
Internet: www.gastro-liga.de<br />
E-Mail: geschaeftsstelle@gastro-liga.de<br />
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