Leben und Weg 4_2018
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© Peter Fritzsche<br />
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zurücksenden an: BSK e.V., Altkrautheimer Str. 20, 74238 Krautheim oder per Fax: 06294 4281-39<br />
Mitgliedsbeitrag: Einzelmitgliedschaft: 38 Euro – gegen Nachweis ermäßigter Beitragssatz: 12 Euro<br />
Familienmitgliedschaft: 50 Euro – bitte alle Namen <strong>und</strong> Geburtsdaten separat mitteilen<br />
Bereichszuordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Ort) – BSK-Untergliederungen in Ihrer Nähe finden Sie unter www.bsk-ev.org/bsk-vor-ort<br />
Nachname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Titel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Straße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Geburtsdatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behinderung ja nein Rollstuhlfahrer/-in ja nein<br />
Zahlung: Gläubiger-Identifikationsnummer DE9001300000031232 Mandatsreferenz WIRD SEPARAT MITGETEILT<br />
SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige den BSK e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an,<br />
die vom BSK e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die<br />
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.<br />
IBAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Bankname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontoinhaber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Datum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Eine Einzugsermächtigung spart Kosten: Keine Druck- <strong>und</strong> Versandkosten wie bei vorgedruckten Überweisungsformularen.<br />
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Ja, ich bin damit einverstanden, dass der BSK e.V. meine Adressdaten an die ERGO-Versicherung weiterleitet, um mich über die<br />
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