1_2013_SuchtMagazin

Substitutionsgestützte Behandlung
Historischer Überblick | Internationale Perspektiven | Ethische Refl exionen | Substitution im Alter |
NaSuKo 2013 | Rechtliche Bestimmungen in verschiedenen Ländern | Behandlungsempfehlungen der SSAM |
Substitution in der Behandlungskette | Substitution im Gefängnis | Methadonabgabe in den K&A |
1|2013

Inhaltsverzeichnis
Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
4 Substitutionsgestützte Behandlung:
Ein historischer Überblick
Ruedi Stohler
7 Eine Reise nach Genf – Tagungsbericht zur 3. NaSuKo
Luis Falcato
11 Heroingestützte Behandlung heute und die
Substitutionsbehandlung der Zukunft
Michael Krausz, Johannes Strasser
14 Ethische Überlegungen zur
substitutionsgestützen Behandlung
Andreas Bachmann
19 Rechtliche Aspekte der Substitutionsbehandlung
Olivier Guillod
23 Substitutionsgestützte Behandlung
in der Grundversorgung
Hans Gammeter, Daniel Meili
27 Substitution in der Behandlungskette
Thilo Beck
30 Substitution im Alter
Regula Hälg, Kenneth M. Dürsteler-MacFarland
35 Substitutionsbehandlung im Gefängnis
Bidisha Chatterjee
38 Methadonabgabe in den K&A
Regine Hoffmann, Ines Bürge
42 Fotoserie
Ethan Oelman
44 Neue Bücher
45 Veranstaltungen
47 Newsfl ash
Bilder dieser Ausgabe
Ethan Oelman
(Jg. 1964), lebt und arbeitet in Zürich. www.ethan-oelman.com
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Editorial
Liebe Leserin, lieber Leser
Impressum
Erscheinungsweise:
6 Ausgaben pro Jahr
39. Jahrgang
Druckauflage: 1’400 Exemplare
Kontakt: SuchtMagazin,
Redaktion, Konstanzerstrasse 13,
CH-8280 Kreuzlingen,
Telefon +41 (0)71 535 36 14,
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www.suchtmagazin.ch
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Inserate: www.suchtmagazin.ch/
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Inserateschluss Ausgabe 2|2013:
25. März 2013
Redaktionsleitung: Marcel Krebs
Redaktionskomitee:
Toni Berthel, Richard Blättler, Corinne
Caspar, Simon Frey, Marianne König,
Corina Salis Gross, Sandra Wüthrich
Gestaltung dieser Nummer:
Thilo Beck, Regula Hälg, Marcel Krebs,
René Stamm
Lektorat: Marianne König,
Gabriele Wolf
Layout: Roberto da Pozzo
Druck: SDV GmbH,
D-66793 Saarwellingen
Vertrieb: Stiftung Wendepunkt,
CH-4665 Oftringen
Jahresabonnement:
Schweiz CHF 90.–, Europa € 75.–,
Kollektivabonnement ab 5 Stück
CHF 70.–, Schnupperabonnement
(3 Ausgaben) CHF 30.–, Europa € 25.–
Einzelnummer:
Schweiz CHF 18.–, Europa € 13.–
Kündigungsfrist:
1 Monat, Kündigung jeweils auf Ende
Kalenderjahr
In Genf hat am 18./19. Oktober 2012 die dritte nationale und internationale Substitutionskonferenz
NaSuKo stattgefunden (Präsentationen unter www.nasuko3.ch). Ein guter Anlass,
sich in einer Ausgabe des SuchtMagazin dem Thema der Substitutionsgestützten Behandlung
(SGB) zu widmen, die Entwicklungen der letzten zehn Jahre Revue passieren zu lassen und die
zukünftigen Herausforderungen zu skizzieren.
In dieser Ausgabe werden zentrale Themen, die anlässlich der NaSuKo in den Referaten und
Workshops diskutiert wurden, von verschiedenen AutorInnen vertieft. Die Gelegenheit für
einen Überblick zum Inhalt der NaSuKo fi ndet sich im Beitrag von Luis Falcato. Zum
inhaltlichen Leitthema der NaSuKo, den rechtlichen und ethischen Rahmenbedingungen und
ihrem Einfl uss auf die Gestaltung der substitutionsgestützten Behandlung liefert Andreas
Bachmann in seinem Beitrag aus ethischer Sicht grundsätzliche Überlegungen zur Behandlung
bei Opioidabhängigkeit. Das aufgrund ethischer Grundsätze abgeleitete Recht auf Behandlung
ist in der Schweiz für opioidabhängige Personen jedoch nicht überall und gleichermassen
gewährleistet, wie auch der Zugang zur heroingestützten Behandlung nicht in allen Regionen
der Schweiz besteht. Die von Olivier Guillod durchgeführte staatsrechtliche Studie weist
darüber hinaus auch auf grosse und rational nicht begründbare Ungleichheiten in den
untersuchten Ländern Schweiz, Belgien, Frankreich und Québec hin.
Nebst dem Recht auf Behandlung betonen Bachmann und Guillod insbesondere das Recht auf
Selbstbestimmung. Welche Unterstützung ist zu leisten, wenn diese Personen in ihrer
Autonomie eingeschränkt sind? Und wer bestimmt, wann und in welchem Ausmass die
Autonomie eingeschränkt ist? Diese Fragen sind gerade im Hinblick auf die Zunahme der
älteren Personen mit einer Opioidabhängigkeit relevant (Hälg/Dürsteler-MacFarland). Sie
stellen sich aber auch bei der Aufnahme und Sicherstellung von Substitutionsbehandlungen
im Gefängnis (Chatterjee).
Die an der NaSuKo vorgestellten überarbeiteten Behandlungsempfehlungen für
substitutionsgestützte Behandlung der Schweizerischen Fachgesellschaft für Suchtmedizin
(SSAM) geben einen Überblick über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
(Gammeter/Meili). Die Empfehlungen sollen als Leitplanken zur Umsetzung dieser
Erkenntnisse in die Behandlungspraxis dienen (Beck).
Im Sinne einer niederschwelligen Suchtarbeit wurde in den Kontakt- und Anlaufstellen in Bern
und Zürich die Methadonabgabe eingeführt (Hoffmann/Bürge). Dies erleichtert den Zugang zu
Drogenabhängigen, die sich noch in keiner Substitutionsbehandlung befi nden.
Die zeitgleiche Durchführung mit dem Troisième colloque international francophone sur le
traitement de la dépendance aux opioïdes TDO ermöglichte einen Einblick in die
Behandlungspraxis opioidabhängiger Personen in frankophonen Ländern, mit einem
anregenden Austausch über good practice und die erforderlichen Strukturen und
Rahmenbedingungen. Die Initiative für die zweijährlich stattfi ndenden Treffen TDO kommt
aus Belgien, Kanada, Frankreich und der Schweiz. Nach den beiden ersten Treffen in Montreal
(2008) und Paris (2010) konnten bei dieser dritten Konferenz in Zusammenarbeit mit dem
Netzwerk MedNET der Pompidou Gruppe (e ine Dienststelle des Europarates zur Bekämpfung
der Drogenprobleme) auch Teilnehmende aus Algerien, Ägypten, Jordanien, Libanon, Marokko
und Tunesien begrüsst werden. Eine Zusammenfassung über die Beiträge an der TDO sowie
die Präsentationen fi nden sich unter www.tdo3.ch.
Die Weiterentwicklung der SGB stellt auch für uns in der Schweiz eine ständige
Herausforderung und eine Verpfl ichtung unseren PatientInnen und KlientInnen gegenüber
dar, die wir gerne annehmen.
Als Einstieg in diese Nummer empfehlen wir Ihnen die beiden ersten Artikel. Diese geben einen
Überblick über die SGB aus historischer (Stohler) und internationaler Perspektive (Krausz).
Wir wünschen eine interessierte Lektüre
Thilo Beck, Regula Hälg, René Stamm, Marcel Krebs
SuchtMagazin 1|2013 3

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Substitutionsgestützte
Behandlung:
Ein historischer Überblick
Im folgenden Artikel wird die (vorwiegend) US-amerikanische Geschichte der
Suchtbehandlung bis zur Entdeckung der Substitutionsbehandlung mit Methadon
durch Dole und Nyswander dargestellt. Spezielles Interesse gilt dabei den
Auffassungen der Temperenzler, die dem Prohibitionsgedanken in den USA
zum Durchbruch verhalfen. Auch die psychoanalytische Defekttheorie, die als
vermeintlicher Ausweg aus der Sackgasse zu sehen ist, in die die Prohibition
geführt hatte, wird skizziert. Dreh- und Angelpunkt der kontroversen Theorien
war die Auseinandersetzung um die Abstinenz.
Ruedi Stohler
PD Dr. med., Leitender Arzt, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich,
Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen, Selnaustr. 9, CH-8001 Zürich,
Tel. +41 (0)44 205 58 10, stohler@dgsp.uzh.ch
Schlagwörter:
Substitution | Opioidabhängigkeit | Geschichte | Suchtbehandlung |
Einleitung
Substitution und die substitutionsgestützte Behandlung
SGB sind weit verbreitet und gut akzeptiert. Man denke an
den teilweisen Ersatz zuckerhaltiger Getränke durch zuckerlose
oder die Verabreichung von Schilddrüsenhormonen oder
Insulin bei PatientInnen mit ungenügender Eigenproduktion.
Allgemein gesprochen handelt es sich um den Ersatz einer für
ein adäquates Leben unverzichtbaren Substanz oder um den
Austausch eines potentiell ungünstigen Stoffes durch einen
(vermeintlich) weniger schädlichen.
Die opioidgestützte Behandlung (im englischen Sprachraum
meist Opioid Maintenance Treatment, OMT [Opioid-Erhaltungsbehandlungen])
als Sonderfall einer Substitution besteht
in der Schweiz seit 1974, damals allerdings nur für eine kleine
Gruppe. So führte ein sogenannter Beikonsum, der Konsum
von Alkohol beispielsweise, zur Nichtaufnahme resp. zum Ausschluss
aus der Behandlung. Das Gleiche galt, falls weiterhin
Heroin konsumiert wurde oder Termine der psychosozialen
Behandlung nicht eingehalten wurden. Substitutionsbehandlungen
galten als Behandlungen 2. Wahl, da sie die «Sucht an
sich» nicht angingen. Heute betreffen die Differenzen eher die
Form der Behandlung, deren rechtliche Rahmenbedingungen
und deren Anpassung an schon eingetretene oder zu erwartende
Entwicklungen der zu Behandelnden.
Aus der Geschichte der Methadonbehandlung
Die Publikation des Artikels «A Medical Treatment for Heroin
Addiction – A Clinical Trial with Methadone Hydrochloride»
von Vincent Dole und Marie Nyswander im Journal of the American
Medical Association im Jahre 1965 1 war eine Sensation.
Er stellte das damals vorherrschende Dogma, dass nur Entzug
eine adäquate Behandlung der Heroinabhängigkeit sei, zentral
4 SuchtMagazin 1|2013
und empirisch fundiert in Frage. Zwar waren Dole und Nyswander
nicht die ersten, die, motiviert durch die weitgehende
Erfolglosigkeit von Abstinenzbehandlung, Heroinabhängige
mit Ersatzopioiden zu behandeln begonnen hatten. Aber bis
zu diesem Zeitpunkt waren kaum wissenschaftliche Untersuchungen
darüber publiziert worden. Die Narcotics Clinics der
USA, die Opioidabhängige (allerdings vorwiegend Angehörige
der «weissen» Mittelschicht) mit legalem Heroin und Morphin
versorgt hatten, waren bis 1923 alle geschlossen worden. Etwa
25‘000 ÄrztInnen wurden in den USA zwischen 1919 und 1935
wegen Opioidverordnungen an «aktiv» Abhängige angeklagt,
etwa 25‘00 mussten Gefängnisstrafen antreten. 2 Was mit den
PatientInnen geschah, ist weniger klar. Teilweise wurden sie
institutionalisiert, teilweise wurden sie rückfällig. Offenbar
gelang es einem vergleichsweise grossen Teil, heroinabstinent
zu bleiben, allerdings häufi g zum Preise eines «Umstiegs» auf
andere Substanzen. In einer der wenigen Follow-up-Untersuchungen
(hier der New Haven Morphine Maintenance Clinic,
die 1920 geschlossen wurde) fanden Musto und Ramos, dass
das durchschnittliche Todesalter von Ex-InsassInnen 56 Jahre
gewesen sei – 13 Jahre jünger als das Durchschnitts-Todesalter
der «Normalbevölkerung». Dieses Todesalter war vergleichbar
mit demjenigen von nicht heroinabhängigen Angehörigen
niedriger sozioökonomischer Gruppen. Die Todesursache war
selten Drogenkonsum, dagegen häufi g Alkohol, Infektionen,
Suizid und Unfälle. 3 Dabei ist festzuhalten, dass die New Haven
Clinic einerseits speziell gut ausgestattet war und andererseits
eine vergleichsweise gut situierte Abhängigengruppe
bediente. Musto und Ramos waren bei ihrer Analyse auch fast
ausschliesslich auf Todesscheine weisser PatientInnen angewiesen;
die der afro-amerikanischen liessen sich nicht fi nden.
Ihre «Resultate» sind somit vermutlich günstiger als diejenigen
von Durchschnittskliniken.
Nur Abstinenz zählte als Erfolg. Und eine solche liess sich mit
Substitution und Opioidlangzeitbehandlung nicht erreichen. 4
In England dagegen hatte sich die Tradition der Substitution,
wohl aufgrund der grösseren politischen Verankerung der
Ärzteschaft, erhalten. In der Schweiz wären zwar Langzeitbehandlungen
rechtlich möglich gewesen und wurden wohl auch

vereinzelt durchgeführt. Das Problem Opioidabhängigkeit war
aber ein marginales und kam fast nur bei Medizinalpersonen in
Form von Morphinismus vor.
Abstinenz – Kern- und Angelpunkt der Debatte
Die ProtagonistInnen von Substitutionsbehandlungen
mussten ihre Therapie somit vor allem gegen die damals vorherrschende
Abstinenzideologie verteidigen. Letztere entwickelte
sich in den USA aus «radikalen» Strömungen der Temperenzlerbewegung
(eigentlich «Mässigungsvereinigung»)
und die angeblich anzustrebende Abstinenz umfasste alle psychotropen
Stoffe, allen voran den Alkohol. Wie einer ihrer «opinion
leaders» 1877 schrieb, laste ein Fluch auf der Menschheit,
gegen den es nur Abstinenz auf individueller und Prohibition
auf Staatsebene gäbe. 5
Die Neuformulierung des Abstinenzparadigmas
nach dem Scheitern der Prohibition
Das Scheitern der Alkoholprohibition wurde bis zum Jahre
1920 offensichtlich. Das Postulat nach Abstinenz aller Menschen
musste revidiert werden, zumindest in Bezug auf Alkohol.
Was folgte, war die sogenannte Defekttheorie, die speziell
unter PsychoanalytikerInnenn beliebt war. Gemäss der Defekttheorie
waren ab nun die weniger mit psychischen Störungen
Belasteten in der Lage, adäquat mit Alkohol umzugehen. Hingegen
litten die kompulsiven DrogengebraucherInnen unter
einer zentralen Schwäche, unter einer Schwäche im Kern ihrer
Persönlichkeit. Sie litten unter einem «Selbstdefekt». 6 Nur unter
Einhaltung von Abstinenz sei es möglich, die der Abhängigkeit
zugrunde liegende narzisstische Störung zu «bearbeiten».
7 Die Lehrmeinung in der Schweiz war eine ähnliche. Ich
kann mich gut an die Äusserung eines in der Schweiz führenden
Professors für Kinder- und Jugendpsychiatrie erinnern, der
erklärte, dass der Protest von Jugendlichen, der sich teilweise
in Heroinkonsum äussere, nicht pharmakologisch mit Methadon
zugedeckt werden dürfe.
Die metabolische Theorie der Abhängigkeit
Als Dole und Nyswander in den frühen 1960er Jahren in
New York mit Opioid-Ersatzbehandlungen für Heroinabhängige
zu experimentieren begannen, glaubten sie feststellen
zu können, dass Erhaltungsbehandlungen mit kurzwirksamen
Opioiden (vorwiegend Morphin und Heroin) fast unmöglich
seien. «Die Dosen mussten laufend erhöht werden und ich
war gezwungen, rund um die Uhr Rezepte zu schreiben. Die
PatientInnen waren nicht zufrieden, schauten immer wieder
auf ihre Uhren, waren entzügig und dann wieder intoxikiert
und höchstens für kurze Zeit, vielleicht eine Stunde, zufrieden.
Sie zogen sich nicht an und hatten kein anderes Ziel als den
nächsten Schuss.» Dieses Verhalten änderte sich dramatisch,
als Dole und Nyswander Methadon einzusetzen begannen. Die
PatientInnen standen auf, zogen sich an, hörten auf, sich um
Drogen zu sorgen und begannen, in Abendschulen zu gehen. 8
Diese Beobachtungen führten Dole zur Formulierung seiner
«metabolischen Theorie der Opioidabhängigkeit». Gemäss
dieser Theorie sei die «neurologische Basis» der Sucht eine
Störung der endogenen «Liganden-Rezeptor-Funktion», deren
Wesen und Ursache zwar noch nicht klar sei, und optimal
dosiertes Methadon könne diese Störung korrigieren. Dass
die Narcotics Clinics gescheitert seien, liege vor allem daran,
dass die falschen Opiate (Morphin, Heroin) verwendet worden
seien. Wichtig sei eine konstante Besetzung der Opiatrezeptoren,
die mit kurzwirksamen Opiaten nicht zu erreichen sei.
Personen, die konstante Dosen von Methadon über Monate
bis Jahre eingenommen hätten, seien ununterscheidbar von
normalen Altersgenossen. Trotz täglicher hoher Dosen, die

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
bei Nicht-Toleranten ein Koma induzierten, seien sie normal
alert und funktional; sie lebten ein aktives Leben, nähmen
verantwortungsvolle Jobs ein, hätten Erfolg in der Schule,
kümmerten sich um ihre Familien, hätten ein funktionierendes
Sexualleben und normale Kinder und seien nicht häufi ger von
Psychopathologien oder anderen medizinischen Problemen
betroffen als deren drogenfreie KollegInnen. 9 Dass Dole und
Nyswander zu solchen Schlüssen kamen, hatte sicher auch
damit zu tun, dass sie eine hochselektionierte Gruppe Monoabhängiger
in einem mit grossem Enthusiasmus verfolgten
klinischen Versuch behandelten. Und möglicherweise waren
die verabreichten Heroin- und Morphindosen ungenügend.
Haltbares und Unhaltbares
Heute, nach entsprechenden Versuchen in der Schweiz,
Deutschland, den Niederlanden, Spanien und zuletzt in Kanada,
wird eine Heroin-Erhaltungsbehandlung in einigen Ländern
als optimale Behandlung für PatientInnen angesehen, die
nicht von «traditionelleren» Behandlungsformen profi tieren
können.
Die Auseinandersetzung um die «richtige» Substitutionssubstanz
soll hier als Beispiel dienen für die historische und
kontextuelle Bedingtheit unserer Erkenntnisse in der Suchtbehandlung
und darauf hinweisen, dass auch zukünftig Debatten
und Untersuchungen nötig sind. Das heisst nicht, dass
Substitutionsbehandlungen an sich zu hinterfragen seien.
Diese haben ihre Effektivität weltweit bewiesen und auch in
der Schweiz konnte gezeigt werden, dass die Drogenmortalität
parallel zu deren Ausweitung sank. 10 Zudem hat sie die
Reduktion der Inzidenz der Heroinabhängigkeit vermutlich
mitbedingt, zumindest aber nicht verhindert. 11 Der Rückgang
der Inzidenz drückt sich auch aus im zunehmenden Alter derjenigen,
die in solchen Behandlungen stehen.
Zur Situation in den Gefängnissen
Es ist hier darauf hinzuweisen, dass Substitutionsbehandlungen
in Gefängnissen nach wie vor vielfach nicht optimal
sind. So wurde beispielsweise bis vor kurzem in Luzerner Gefängnissen
Methadon nicht zugelassen, in Zürcher Gefängnissen
ist demgegenüber Buprenorphin noch immer nicht
erlaubt. Vielfach wird Personal des Justizvollzugs zur Verabreichung
der Substitutionsmedikation eingesetzt. Eine solche
Vorgehensweise verletzt das Recht auf Geheimhaltung und
kann absichtlich oder nicht zu Stigmatisierungen oder sogar
zu Erpressungen führen. Dabei ist unbestritten, dass Sachzwänge,
wie sie von Chatterjee 12 beschrieben werden, einer
lege artis durchgeführten Behandlung entgegenstehen und
nicht korrekt durchgeführte Opioiderhaltungsbehandlungen
besser sind als keine. Die Missstände sind aber einschneidend
und müssen beseitigt werden.
Hausärztemangel
Auf das Problem des voraussehbaren Hausärztemangels
machen Gammeter und Meili 13 aufmerksam. Hausärzte sind
die HauptakteurInnen auf dem Substitutionsfeld. Die von ihnen
als eine Gegenmassnahme verlangte verbesserte Entlohnung
von Substitutionsbehandlung ist ein richtiges und wichtiges
Postulat.
In den USA mit ihrem chronischen Mangel an «treatment
slots» (Behandlungsplätzen) wurden teilweise sogenannte
«interim methadone maintenance treatments» (interimistische
Methadonsubstitutionsbehandlungen) erprobt. Diese
unterscheiden sich im Wesentlichen von regulären Behandlungen
durch den Wegfall der psychosozialen Betreuung und
das Verordnen von Einheitsdosen. 14 Behandlungsergebnisse
sind nicht schlechter als die von regulären «Programmen».
Diese und ähnliche Resultate wissenschaftlicher Untersuchungen
betonen eine in vielen Artikeln geäusserte Kritik an
administrativen und inhaltlichen Aufl agen, die teilweise nicht
evidenzbasiert sind und Behandlungshürden darstellen. Bis
zu einem gewissen Grad lässt sich das für die in den meisten
Kantonen vorgeschriebene psychosoziale Behandlung sagen,
die nicht immer segensreich ist. 15 Offensichtlich drängt sich
eine differenziertere Evaluation der black-box «psychosoziale
Betreuung/Behandlung» auf. Möglicherweise ist obligatorische
Teilnahme an beispielsweise kognitiv-behaviouralen
Gruppenpsychotherapiesitzungen eher ungünstig, wohingegen
eine Unterstützung bei der Wohnungssuche vermutlich
meist günstige Auswirkungen haben dürfte..
Literatur
Amato, L./Minozzi, S./Davoli, M./Vecchi, S. (2011): Psychosocial
combined with agonist maintenance treatments versus
agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid
dependence. Cochrane Database System Review 2011: CD004147.
Arthur, T.S. (1877): Grappling with the Monster.
www.tinyurl.com/awooxxh, Zugriff 07.01.2013.
Berridge, V. (2009): Heroin prescription and history. New England
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Courtwright, D. T./Nyswander, M. (1977): The prepared mind. Methadone
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Dole, V. (1988): Implications of Methadone Maintenance for Theories of
Narcotic Addiction. JAMA 260: 3025-3029.
Dole, V.P./Nyswander, M.A. (1965): Medical treatment for
diacetylmorphine (heroin) addiction: a clinical trial with
methadone hydrochloride. JAMA 193: 646-650.
Kleber, H.D. (2008): Methadone Maintenance. Four Decades Later.
Thousands of Lives Saved But Still Controversial. JAMA 300: 2303-
2305.
Kohut, H. (1977): Preface. In: NIDA (eds.): Psychodynamics of Drug
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tinyurl.com/aoy4f5x, Zugriff 12.02.2013.
Musto, D.F/Ramos M.R. (1981): Notes on American medical history: a
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Nordt, C./Stohler, R. (2006): Incidence of heroin use in Zurich,
Switzerland: a treatment case register analysis. Lancet 367: 1830-
1834. Erratum in: Lancet 368: 118.
Nordt, C./Stohler, R. (2009): Low-threshold methadone treatment,
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experience. International Journal of Drug Policy 20: 497-501.
Schwartz, R.P./Kelly, S.M./O‘Grady, K.E./Gandhi, D./Jaffe, J.H. (2012):
Randomized trial of standard methadone treatment compared
to initiating methadone without counseling: 12-month fi ndings.
Addiction 107: 943-952.
Endnoten
1 «Eine medizinische Behandlung für Heroinabhängigkeit – ein
klinischer Versuch mit Methadonhydrochlorid» Vgl. Dole/
Nyswander 1965.
2 Vgl. Musto/Ramos 1981.
3 Vgl. Kleber 2008.
4 Vgl. ebd.
5 «The curse is upon us and there is but one cure: abstinence for the
individual and prohibition for the state». Vgl. Arthur 1877.
6 «... the affl icted individual suffers from a central weakness, from
a weakness in the core of his personality. He suffers from the
consequences of a defect in the self». Vgl. Kohut 1977: vii.
7 Vgl. Kohut 1977.
8 Vgl. Courtwright 1977.
9 Vgl. Dole 1988.
10 Vgl. Nordt/Stohler 2009.
11 Vgl. Nordt/Stohler 2006.
12 Vgl. den Artikel von Chatterjee in dieser Ausgabe.
13 Vgl. den Artikel von Gammeter und Meili in dieser Ausgabe.
14 Vgl. Schwartz/Kelly et al. 2012.
15 Vgl. Amato/Minozzi et al. 2011.
6 SuchtMagazin 1|2013

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Eine Reise nach Genf –
Tagungsbericht zur 3. NaSuKo
Namhafte ReferentInnen zeichneten an der Nationalen und Internationalen
Substitutionskonferenz NaSuKo die Herausforderungen in der Drogenpolitik
der letzten 25 Jahre nach und zeigten aus eigener Erfahrung auf, wie sie
erfolgreich bewältigt werden konnten. Es wurde diskutiert, wie diese
Errungenschaften angesichts eines im Drogenbereich bevorstehenden
Generationenwechsels bewahrt werden können und aktuelle Themen
besprochen: die gegenwärtige internationale wissenschaftliche Evidenz
ebenso wie ethische Aspekte und offene Fragen im Zusammenhang mit der
Behandlung von Störungen durch Opioide und andere Substanzen.
Luis Falcato
Lic. Phil. I., Arud Zentren für Suchtmedizin,
Konradstrasse 32, CH-8005 Zürich, Tel. +41 (0)58 360 50 50, l.falcato@arud.ch
Schlagwörter:
Drogenpolitik | Substitution | Opioidabhängigkeit |
«Eine Reise nach Genf» heisst nicht nur ein Kriminalroman,
der sich um die Ermordung eines Politikers dreht und
sich an reale Ereignisse anlehnt. 1 Eine solche Reise musste
auch antreten, wer am vergangenen 18./19. Oktober 2012 an
der – im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit BAG organisierten
– Nationalen und Internationalen Substitutionskonferenz
(NaSuKo) teilnahm, die nach 2001 und 2007 erstmals im
internationalen Konferenzzentrum Genf stattfand.
Die Veranstaltung hob sich durch eine verstärkt internationale
Ausrichtung von den vorangegangenen ab: Neben der
Ausstrahlung der Stadt Genf, die als Sitz vieler internationaler
Institutionen sinnbildlich steht für eine weltumspannende
Perspektive, zeigte sich dies auch schon an der Hinzufügung
«International» im Titel. Insbesondere aber war die Einbettung
der Konferenz in das jährliche Meeting der internationalen
Gesellschaft für Suchtmedizin ISAM und das «Colloque
international francophone du traitement de la dépendance
aux opioides» TDO, die parallel durchgeführt wurden – eine
organisatorische Leistung. Beste Voraussetzungen für den die
Länder- und Sprachgrenzen übergreifenden Austausch, von
den zahlreich erschienenen Teilnehmenden rege genutzt.
Ein zentrales Thema dieser Tagung war die Drogenpolitik,
deren Geschichte der vergangenen 25 Jahre – in der Schweiz,
wie auch in anderen Ländern – durchaus als Skript für einen
Politthriller herhalten würde. So mein Eindruck aus den facettenreichen
Rückschauen, die verschiedene namhafte ReferentInnen
in farbigen und engagierten Referaten präsentierten,
wie bspw. Ruth Dreifuss, Altbundesrätin und heutiges Mitglied
der Global Commission on Drug Policy, 2 Thomas Zeltner, ehemaliger
Direktor des Bundesamtes für Gesundheit BAG, Thomas
Kessler, ehemaliger Drogendelegierter und Integrationsbeauftragter
des Kantons Basel Stadt, David Nutt, Professor
für Neuropsychopharmakologie und ehemaliger Berater der
Englischen Regierung, der Suchtmediziner und Vorsitzende
der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin, Markus Backmund,
der aus Deutschland stammende Professor für Psychiatrie,
Epidemiologie und Public Health Michael Krausz, heute
Leiter der Suchtforschung in British Columbia (Kanada) oder
SSAM-Präsident Robert Hämmig.
Erfolgreiche Schweizer Drogenpolitik
In ihren Ergebnissen kann die Schweizer Drogenpolitik als
Erfolgsstory gewertet werden. Es wurde viel erreicht, speziell
was die medizinische Substitutionsbehandlung Heroinabhängiger
betrifft: 3 namentlich die heroingestützte Behandlung. 4 In
den Präsentationen waren als Illustrationen auffällig häufi g,
so schien mir, Bergmotive zu sehen, sei es aus den Schweizer
Alpen, Quebec oder Bayern; ästhetische Genüsse für das Publikum,
aber auch passende Metaphern: Dürften so manchen ihre
Aufgaben im Drogenbereich im übertragenen Sinne wie eine
Herausforderung erscheinen, Berge zu bezwingen oder gar zu
versetzen. Sei es in der Behandlung und Betreuung von Drogenkonsumierenden,
sei es bei der Überzeugungsarbeit in der
Gesellschaft, betreffend der öffentlichen Meinung in der Bevölkerung
oder unter EntscheidungsträgerInnen in Politik und
Verwaltung. Mir kam dabei auch die Assoziation des Steins aus
der griechischen Mythologie, der ohne kontinuierlichen Krafteinsatz
sogleich wieder den Hang hinunterrollt und Albert Camus‘
philosophischer Essay über die Absurdität des Daseins,
angesichts derer nur über die Revolte zur Selbstverwirklichung
gefunden werden kann. 5 Hierzu durfte ich in diesen zwei Tagen
von «erfahrenen KämpferInnen» lernen, dass es neben wissenschaftlicher
Evidenz und Fachkenntnissen vor allem auch
Mut und Optimismus braucht, um Fortschritte zu erzielen.
Mut und Optimismus sind nicht bei allen gleich ausgeprägt;
Die Geschichte der Schweizer Drogenpolitik wurde auch durch
herausragende Persönlichkeiten gestaltet, ohne deren Wirken
sie wohl anders verlaufen wäre.
Generationenwechsel und Herausforderung
Ich habe mich gefragt, ob die verstärkte internationale Perspektive
ein Ausdruck der gegenwärtigen drogenpolitischen
Situation in der Schweiz sein könnte, die sich, nach Jahren in
der Vorreiterrolle, während derer «die ganze Welt» auf un-
SuchtMagazin 1|2013 7

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
ser Land blickte, gegenwärtig in einem Neuorientierungsprozess
befi ndet und dafür wieder verstärkt «in die Welt hinaus»
schaut, wo inzwischen andere Länder als Pioniere auszumachen
sind (z. B. Portugal). 6
Es ist zu hoffen, dass es gelingen wird, hierzulande einen
fruchtbaren Boden für das Nachwachsen mutiger und optimistischer
ProtagonistInnen zu schaffen. Die anwesenden
ExpertInnen waren sich darüber einig, dass in der Schweiz
für den Drogenbereich in der Gesundheitsversorgung und der
Politik ein genereller Generationenwechsel bevorsteht, dass
dieser potenziell zu strukturellen Versorgungslücken sowie
einem Verlust von konzeptuellem und praktischem Wissen
und Errungenschaften führen könnte und dass dieses Problem
proaktiv anzugehen sei.
Für mich war die Beschäftigung mit solchen Fragen sehr
befruchtend. Planungsbezogene Überlegungen – wie viele welcher
Angebote es geben solle, wie sie auszugestalten und zu
fi nanzieren seien, wie sie zusammenspielen sollten – erschienen
mir eher im Hintergrund. Dies widerspiegelt wohl auch die
komplexen schweizerischen Rahmenbedingungen, die durch
eine Vielzahl von AkteurInnen, föderale Strukturen sowie eine
Verfl echtung staatlicher Planung und Steuerung mit wettbewerblichen,
privatwirtschaftlichen Elementen gekennzeichnet
sind. In den verschiedenen Angeboten ist die Substitutionsbehandlung
mit unterschiedlichen Herausforderungen verbunden,
z. B. in der Hausarztpraxis 7 oder in den Kontakt- und
Anlaufstellen. 8
Es wurde auch klar, dass selbst auf so kleinem Raum wie
in der Schweiz immer noch grosse regionale Unterschiede bestehen.
Sowohl bei den vorhandenen Versorgungsstrukturen
(z. B. Injektionsräume, Spritzenabgabe im Gefängnis), als auch
in den Lösungsansätzen für die anstehenden Aufgaben. In der
Frage der Nachwuchsförderung hatte ich z. B. den Eindruck,
dass ein Teil der Anwesenden, wohl mehrheitlich deutschsprachige,
einen Ansatz favorisierte, der dem Einbezug der Vereinigungen
von Suchtfachleuten (z. B. Netzwerk Praxis Suchtmedizin,
9 Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM, 10
Fachverband Sucht 11 etc.) und der Vernetzung eine wichtige
Rolle zuweist. Ein anderer Ansatz – tendenziell eher von frankophoner
Provenienz – baut eher auf eine Stärkung universitärer
Strukturen (z. B. Lehrstühle und Curricula für Suchtmedizin).
Recht auf Behandlung als Ausdruck sozialer
Gerechtigkeit
Es wurde intensiv über Ethik und über Rechte gesprochen:
Kann es ein Recht auf Gesundheit überhaupt geben oder sollte
es nicht eher Recht auf Behandlung heissen? Welche Rechte
sind unverlierbar, welche nicht, was bedeutet Autonomie und
welcher Wert kommt ihr zu? 12 Für mich war eine gegenseitige
Bestätigung und gemeinsame Bestärkung in einer grundsätzlich
liberalen, humanistischen Grundhaltung unter den
Teilnehmenden zu spüren. Der Umgang mit Drogen (abhängigen)
ist jedoch typischerweise fast zwangsläufi g durch
Ambivalenzen und Dilemmas gekennzeichnet: So erscheint
die ethische Überlegung eines (unverlierbaren?) Rechts auf
soziale Gleichheit vernünftig. Gleichzeitig hat die Erfahrung
gezeigt, dass Gleichbehandlung im Sinne eines «One size fi ts
all»-Vorgehens kein erfolgreiches Konzept ist, weder politisch
noch therapeutisch. Oder wie Thomas Babor in seiner Review
zur Auswirkung der Drogenpolitik auf die öffentliche Gesundheit
für die Übertragung wissenschaftlicher Erkenntnisse in
effektive Drogenpolitik schlussfolgert: «There is no single drug
problem within or across societies; neither is there a magic
bullet that will solve the drug problem». 13
Vielversprechender dürfte es sein, möglichst auf die individuellen
und lokalen Verhältnisse und Problemlagen abgestimmte
Vorgehensweisen zu wählen. Hinsichtlich des therapeutischen
Angebots gäbe es ein gemeinsames Ziel: einen guten Zugang
für alle Menschen zu qualitativ hochwertigen Behandlungen
und die Wahlfreiheit zwischen sinnvollen Alternativen (inkl.
Verzicht auf Behandlung) zu gewährleisten. Solche Forderungen
liessen sich für Medizin und Soziale Arbeit im Allgemeinen
erheben, sie sind jedoch gerade im Drogenbereich keine
Selbstverständlichkeit: Gemäss einer kürzlich erschienenen
Analyse neoliberaler Metaphern im wirtschaftspolitischen
Diskurs 14 herrsche allseits Angst vor explodierenden Gesundheitskosten
und verbreitete Ablehnung von Menschen in der
sozialen Hängematte mit Vollkasko-Mentalität. Zwar «zeigt
eine Gesellschaft ihr Antlitz im Umgang mit ihren schwächsten
Mitgliedern», 15 so die Autoren – in unserem Zusammenhang
könnte dies vielleicht auf Drogenkonsumierende im Alter 16
oder in Gefängnissen 17 verweisen, – jedoch trifft auch die Kritik
von Sebastian Friedrich zu, dass «zu verdeutlichen wäre, wie
diese und andere Gruppen zu Schwachen gemacht werden, um
nicht die Deutung weiterzutragen, dass sie schwach sind.» 18
Womit ich wieder bei der Politik angelangt wäre.
Politik heisst, dass Entscheide aufgrund von Machtverhältnissen,
Interessen und Überzeugungen ausgehandelt werden.
Sie ist somit immer auf Interpretation und Bewertung angewiesen,
auch wenn sie sich auf empirische, wissenschaftliche
Evidenz stützt. Selbst die für die Wissenschaft geforderte Wertefreiheit
darf angezweifelt werden. 19 Umso wichtiger sind,
wie an dieser Tagung immer wieder betont wurde, die Kommunikation,
das Informieren, die Demontage von Mythen und
Propaganda durch Aufzeigen von Zusammenhängen – respektvolles
Zuhören ebenso wie eine gewinnende Präsentation.
Die neuen Behandlungsempfehlungen
An der Konferenz wurden auch die 2012 frisch überarbeiteten
medizinischen Empfehlungen für substitutionsgestützte
Behandlungen SGB bei Opioidabhängigkeit 2012 der
SSAM vorgestellt. 20 Die aktualisierte und erweiterte Fassung
widerspiegelt den in den vergangenen fünf Jahren gefestigten
Stellenwert der Substitution als Behandlung erster Wahl bei
Opioidabhängigkeit. Die Empfehlungen geben eine umfassende
Darstellung des gegenwärtigen, auf internationaler Evidenz
basierten medizinischen Wissens zu den Grundlagen und
der Durchführung der Behandlung, den verschiedenen zur Auswahl
stehenden Substitutionssubstanzen, sowie speziellen
Behandlungsaspekten und PatientInnengruppen.
Die neuen SSAM-Empfehlungen verdeutlichen ebenfalls, dass
sich die Ergebnisse klinischer Studien nicht gewissermassen
«automatisch», in einer einzig möglichen, zwingenden wissenschaftlichen
Logik, auf den Einzelfall und den klinischen
Alltag im schweizerischen Kontext übertragen lassen. Angesichts
der Komplexität der vielfältigen, kombinierten, gesundheitlichen
und sozialen Problemstellungen bleiben «Leerräume»
zwischen Forschung und (medizinischer/politischer)
Praxis, die es durch plausible Rückschlüsse zu überbrücken
gilt. Dabei kann in der Schweiz auf die Erfahrungen und den
dazugehörenden Diskurs aus über vierzig Jahren zurückgegriffen
werden. Dennoch gibt es noch nicht zu allen Fragen eine
einheitliche Lehrmeinung, z. B. betreffend die Verschreibung
von Benzodiazepinen an Benzodiazepinabhängige. Für diese
Substanzgruppe ist der Substitutionsansatz, trotz naheliegender
Analogien zur Behandlung der Opioidabhängigkeit,
noch ein avantgardistisches Konzept, auch wenn dieses in der
Praxis bereits angewendet wird. 21
8 SuchtMagazin 1|2013

Benzodiazepine in der substitutionsgestützten
Behandlung
Im Workshop «Benzodiazepine in SGB: Therapie? Substitution?
Entzug?» (Marc Vogel und Carlo Cafl isch) wurde dieses
Thema vertieft und die dazu vorhandene Forschungsliteratur
vorgestellt. Es wurde aufgezeigt, dass es sich nicht um ein
Randphänomen handelt: Mehr als die Hälfte der Personen in
substitutionsgestützter Behandlung nehmen Benzodiazepine
BZD, ein Grossteil auf ärztliche Verschreibung und etwa die
Hälfte versorgt sich (auch) auf dem Schwarzmarkt. Es gibt dabei
jedoch regionale Unterschiede und Veränderungen über die
Zeit. Bei PatientInnen stosse der Substitutionsansatz teilweise
auf Ablehnung, da sich ihnen der BZD-Gebrauch so mehr als
eine Abhängigkeit präsentiere und weniger als die pharmakologische
Behandlung eines psychischen Problems. Die Frage,
welche BZD-Präparate für die Behandlung am geeignetsten
sind, konnte nicht abschliessend beantwortet werden. Wenn
ich die historische Entwicklung im Bereich der Opioidsubstitution
betrachte, wo sich neben dem Methadon, mit zunehmender
Erfahrung, nach und nach immer mehr alternative
Substitutionsmittel etablierten, über deren optimale Eignung
im Einzelfall entschieden werden muss, hege ich aber auch
grundsätzliche Zweifel, ob sich dies so pauschal beantworten
lässt. Es wurde jedoch klar, dass verschiedene Faktoren auf die
Verschreibungspraxis Einfl uss nehmen: neben den Wünschen
der PatienInnen, wissenschaftlicher Evidenz und klinischen
Erfahrungen ebenso die Regularien, wie z. B. die Ausgestaltung
der Melde- und Rezeptfl icht oder die Limitationen durch die
Krankenkassen. Auch wurden länderspezifi sche Unterschiede
zwischen der Schweiz, Österreich und Deutschland deutlich.
Dabei sehen sich substituierende ÄrztInnen in den Nachbarländern
auch diesbezüglich in einem Masse durch strafrechtliche
Verfahren bedroht, die in der Schweiz unbekannt sind.
Schadensminderung als Haltung
Ein wichtiges Thema wurde im Workshop «Der therapeutische
Effekt von Schadenminderung» von Robert Hämmig
behandelt. Die Schadenminderung (Harm reduction) spielt
eine zentrale Rolle für die schweizerische «Vier-Säulen-Drogenpolitik»,
war es doch die eigentliche innovative Leistung
anfangs der 1990er-Jahre, die bestehende Triade «Prävention
– Repression – Therapie» in diesem Sinne zu ergänzen und
inhaltlich herauszufordern. Um die einfache Kernbotschaft
«Fuck safe – shoot clean» herum entwickelte sich eine zunehmend
elaboriertere alternative Sichtweise zur moralischen
und kriminellen Stigmatisierung und sozialen Ausgrenzung
wie auch zum Krankheitsmodell und zu paternalistischen therapeutischen
Konzepten. Auch nach über zwanzig Jahren gibt
es jedoch verschiedene Ansichten darüber, was darunter zu
verstehen und wessen geistiges Kind sie sei: Eine Basisbewegung
betroffener Personen, um sich gegenseitig Wissen zu vermitteln,
selbst zu befähigen und zu schützen? Ein Standpunkt
aus dem Gesundheitswesen, der die weltweite Drogenpolitik
beeinfl usst? Eine Form von Psychotherapie? Sexualerziehung?
Entkriminalisierung von Drogen? In diesem Zusammenhang
sei auf das Buch von G. Alan Marlatt hingewiesen, in welchem
die Autoren betonen, dass es bei der Schadenminderung mehr
um eine Haltung gehe als um ein fest umrissenes Massnahmenpaket.
Eine humanitäre Haltung, die voraussetzt, dass jedem
Leben vorbehaltslos Würde zusteht, erleichtert es, «sich
SuchtMagazin 1|2013 9

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
im Anderen selbst zu erkennen» und auf dieser Grundlage einfühlende,
pragmatische Herangehensweisen in verschiedenen
Bereichen, wie öffentliche Gesundheit, Prävention, Intervention,
Aufklärung, Unterstützung und Hilfe unter Mitbetroffenen
und Parteinahme zu entwickeln. 22
Gesetzliche Regulierung im Spannungsfeld von
Wissenschaft und Politik
Das Verhältnis von Wissenschaft und Politik ist ein schwieriges:
Während sich in anderen Bereichen (z. B. Atom-, Gen-,
Nanotechnologie etc.) nach und nach wesentliche Debatten
um die gesellschaftliche Steuerung der wissenschaftlichen
Erkenntnisproduktion und deren Gebrauch entwickeln, 23 ist
im Drogenbereich schon lange ein ausgeprägtes Bedürfnis
nach gesetzlicher Regulierung auszumachen. Eine neue, im
Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit BAG durchgeführte
und am Kongress, von Studienleiter Olivier Guillod erstmals
präsentierte, international vergleichende Untersuchung zur
Gesetzgebung im Bereich Substitutionsbehandlung aus juristischer
Perspektive, zeigt, dass in der Schweiz eine vergleichsweise
sehr dichte, labyrinthisch verschachtelte Regulierung
besteht, die sich auf Substanzen, PatientInnen, Personal und
Behandlungen erstreckt. Auch wenn eine drogenpolitische
Bewertung im Vergleich zu anderen Ländern nicht möglich
erschien, stellte er doch die Frage, ob es sich hier nicht um eine
Überregulierung handle bzw. die Regulierungen zu detailliert
seien. 24 Umgekehrt fi ndet im Drogenbereich der Ruf nach einer
vermehrt wissenschaftlich abgestützten Politik scheinbar weiterhin
ziemlich wenig Gehör – so etwa das Leitbild «Herausforderung
Sucht», 25 das eine kohärente, integrative Suchtpolitik
empfi ehlt, die sich im Umgang mit psychoaktiven Substanzen
am tatsächlichen Schadenspotenzial und der tatsächlichen
Problemlast orientiert, oder die von David Nutt vorgestellte
Multi Criteria Decision Analysis MCDA, eine in England ähnlich
der Delphi-Methode durchgeführte ExpertInnen-Befragung zur
wissenschaftlichen Beurteilung der Schädlichkeit verschiedener
legaler und illegaler Substanzen. 26,27
«Die Strafe für den Gebrauch einer Droge sollte nicht
schädlicher sein als die Droge selbst.» Eine einleuchtende
Feststellung, seit Jahrzehnten bekannt (sie wird Jimmy Carter,
Präsident der USA 1977-1981 zugeschrieben), verhinderte nicht
die Politik des «Kriegs gegen Drogen», welche eben diesen
Grundsatz prinzipiell missachtete. In jüngerer Zeit scheint hier
jedoch ein gewisses Umdenken stattzufi nden. Die Global Commission
on Drug Policy 28 hält fest, dass der von den Vereinten
Nationen eingeschlagene Weg zur Drogenkontrolle gescheitert
ist. Am Kongress äusserte sich Gilberto Gerra, Direktor des United
Nation’s Offi ce on Drugs and Crime UNODC, dahingehend,
es sei die Position des UNODC, 29 dass es keine Bestrafung und
keine Zwangsbehandlung von DrogenkonsumentInnen geben
sollte, 30 was auch den geltenden internationalen Abkommen
entspreche (Single Convention on Narcotic Drugs, 1961; Convention
on Psychotropic Substances, 1971; Convention against
Illicit Traffi c in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances,
1988). 31 Ob solche Einsichten bald zu grundsätzlichen Veränderungen
in der globalen Drogenpolitik führen werden, die darüber
hinausgehen, was Hans Cousto als «Ruhestand-Drogenpolitiker-Erleuchtungs-Syndrom»
32 bezeichnete, wird sich nach
Barack Obamas Wiederwahl vielleicht bald weisen können und
auch was dies für die Schweiz bedeutet. Es gibt gute Chancen
für eine vernünftige Entwicklung in der Drogenpolitik und ich
bin gespannt, was an der NaSuKo in fünf Jahren darüber zu
erfahren sein wird..
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www.tinyurl.com/d43ulf7, Zugriff 07.12.2012.
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Essays. Harvard University Press.
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Opioidabhängigkeit 2012. SSAM.
Stehr, N. (2003): Wissenspolitik. Die Überwachung des Wissens.
Frankfurt a.M.: Suhrkamp.
UNODC - United Nations Offi ce on Drugs and Crime (2010): From coercion
to cohesion: Treating drug dependence through health care, not
punishment. Discussion paper based on a scientifi c workshop
UNODC Vienna October 28-30 2009. New York: United Nations.
Endnoten
1 Vgl. Berndorf 2002.
2 Vgl. Bericht Global Commission on Drug Policy 2012.
3 Siehe Beitrag Hämmig/Stohler in dieser Ausgabe.
4 Siehe Beitrag Krausz in dieser Ausgabe.
5 Vgl. Camus 2000.
6 Vgl. Greenwald 2009.
7 Siehe Beitrag Meili/Gammeter in dieser Ausgabe.
8 Siehe Beitrag Bürge/Hoffmann in dieser Ausgabe.
9 www.fosumos.ch/praxis-suchtmedizin
10 www.ssam.ch
11 www.fachverbandsucht.ch
12 Siehe Beitrag Bachmann in dieser Ausgabe.
13 «Es gibt kein einheitliches Drogenproblem, weder innerhalb einer
Gesellschaft noch länderübergreifend und auch kein Allheilmittel,
dass «das» Drogenproblem lösen wird». Babor 2012: 80.
14 Vgl. BEIGEWUM 2012.
15 Ebd.: 120.
16 Siehe Beitrag Hälg/Dürsteler in dieser Ausgabe.
17 Siehe Beitrag Chatterjee in dieser Ausgabe.
18 Vgl. Friedrich 2012.
19 Vgl. Putnam 2004.
20 Vgl. SSAM 2012.
21 Vgl. Liebrenz et al. 2010.
22 Vgl. Marlatt et al. 2012.
23 Vgl. Stehr 2003.
24 Siehe Beitrag Guillod in dieser Ausgabe.
25 Vgl BAG 2010.
26 Vgl. Nutt et al. 2010.
27 www.drugscience.org.uk
28 www.globalcommissionondrugs.org
29 www.unodc.org
30 Vgl. United Nations Offi ce on Drugs and Crime 2010.
31 www.unodc.org/unodc/en/treaties/index.html
32 Vgl. Cousto 2012.
10 SuchtMagazin 1|2013

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Heroingestützte
Behandlung heute und die
Substitutionsbehandlung
der Zukunft
Die heroingestützte Behandlung HeGeBe ist seit den 1990er Jahren integrierter
Bestandteil der substitutionsgestützten Behandlung SGB in der Schweiz. International
ist sie die bestuntersuchte suchtmedizinische Intervention überhaupt.
Trotzdem ist sie erst in sieben europäischen Ländern als Regelversorgung
verfügbar. Die Erfahrungen mit diesem Behandlungsansatz und die Herausforderungen
angesichts einer alternden PatientInnenpopulation und neuen
Substitutionsmitteln und Applikationsformen waren Gegenstand der Diskussion
auf der Nationalen Substitutions Konferenz NASUKO in Genf Ende 2012.
Michael Krausz
Prof. Dr., University of British Columbia (UBC), 5950 University Boulevard, Vancouver,
BC Canada 6VT 1Z3, michael.krausz@ubc.ca
Johannes Strasser
Dr. med., Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Wilhelm Klein-Strasse 27,
CH-4012 Basel, Tel. +41 (0)61 325 51 29, johannes.strasser@upkbs.ch
Schlagwörter:
Substitution | Heroingestützte Behandlung | Opioidabhängigkeit | Suchtmedizin |
In Referenz zu den zwei Jahrzehnten heroingestützter Behandlung
HeGeBe in der Schweiz waren die nationalen wie internationalen
Erfahrungen mit diesem Behandlungsansatz ein
zentrales Thema an der «Nationalen Substitutionskonferenz
2012» in Genf. Die Entwicklung seit dem «Platzspitz» Anfang der
1990er Jahre hat die Substitutionsbehandlung ebenso wie die internationale
Suchtforschung verändert und die HeGeBe in bisher
insgesamt sieben europäischen Staaten möglich gemacht.
Diese zwei Jahrzehnte waren sicher die dynamischste Phase in
der Behandlung der Opioidabhängigkeit. Was wurde dabei zur
Verbesserung der Substitution international beigetragen und
wie sieht die Bilanz im Einzelnen aus?
Anfänge im angelsächsischen Raum
Angefangen hat die HeGeBe Anfang des letzten Jahrhunderts
dort, wo sie entgegen aller wissenschaftlichen Evidenz heute
noch am heftigsten negiert und stigmatisiert wird: in den USA.
Ausgehend vom internationalen Opiumabkommen von Den Haag
(1912), das übrigens massgeblich durch US-amerikanische Interessen
an einer Kontrolle opiumkonsumierender chinesischer
Einwanderer zustande kam, 1 wurde Heroin in den 1920er Jahren
im Rahmen einer international neu einsetzenden punitiven Drogenpolitik
wieder verboten (Harison Narcotic Act). 2 Die Kliniken
wurden einfach geschlossen, die Betroffenen kriminalisiert und
sich selbst überlassen. Der internationale Einfl uss einer solch
moralisierenden und diskriminierenden Sichtweise von Sucht
und speziell Opioidbhängigkeit ist heute zwar weniger dominant,
aber die «war on drugs»-Perspektive ist immer noch von
zentraler Bedeutung für den Umgang z. B. mit der Substitution.
International haben immer mehr Länder z. B. in Südamerika und
Europa eine neue Richtung in der Drogenpolitik eingeschlagen
und Substitution, Schadensminderung und zusätzliche Therapieanstrengungen
verschiedener Art implementiert. Trotzdem
zeigt die juristische Verfolgung deutscher substituierender
Ärzte, u. a. in Bayern im Jahre 2011, 3 dass eine vollständige Orientierung
an den Behandlungsbedürfnissen der PatientInnen
und vorhandener wissenschaftlicher Evidenz noch nicht selbstverständlich
ist.
Die besondere Rolle von Grossbritannien sollte in diesem
Kontext nicht unerwähnt bleiben. Durch das Rollestone Committee
(Departmental Committee on Morphine and Diamorphine
Addiction), welches 1926 die Verschreibung von Diamorphin
als Behandlungsmöglichkeit einer Opioidabhängigkeit zuliess,
konnte Heroin im Vereinigten Königreich sehr pragmatisch verschrieben
werden, inklusive «take-home»-Mitgaben für Heroin.
Im Zentrum der HeGeBe stehen dort Ärzte mit speziellen
Lizenzen aufgrund besonderen Trainings. Sie stellen entsprechende
Rezepte aus und kontrollieren die Vergabe auch über
spezielle Substitutionskliniken. Leider wurde diese Behandlungsform
aber über lange Zeit kaum beforscht und sehr zurückhaltend
eingesetzt. In Grossbritannien ist auch – inspiriert
durch Studien in anderen Ländern und deren vielversprechenden
Ergebnissen und dank der internationalen Kooperation auch mit
Schweizer Forschungsgruppen – wieder zur HeGeBe und u. a. zur
intravenösen Methadonapplikation geforscht worden. 4
SuchtMagazin 1|2013 11

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Positive Veränderungen der Rahmenbedingungen
Insgesamt sind die Veränderungen der politischen und wissenschaftlichen
Rahmenbedingungen aber bemerkenswert und
überwiegend positiv.
Die Prinzipien von Risikominimierung und «Harm Reduction»
sind in den USA wie Kanada mittlerweile weitgehend akzeptiert.
Therapieziele jenseits von Abstinenz werden in der Suchttherapie
zunehmend klinische Realität. In Kanada – insbesondere in
Vancouver – wird aufbauend auf die europäischen Erfahrungen
zur HeGeBe geforscht und in Nordamerika wird Pionierarbeit
im Bereich der «Safe Injection Rooms» geleistet. «SALOME»
ist eine der wenigen aktuell laufenden klinischen Studien, in
der HeGeBe und hydromorphingestützte Behandlung intravenös
und oral miteinander verglichen werden, 5 die sich z. Z. in
der Rekrutierungsphase befi ndet. «INSITE» in der Vancouver
Downtown Eastside ist bisher der einzige offi zielle Safe Injection
Room in Nordamerika, 6 der trotz starkem Druck der konservativen
Regierung in Ottawa bisher weiterarbeiten darf und seine
Erfolge eindrucksvoll nachweisen konnte.
Das hat zur Entwicklung des internationalen Dialogs zur HeGeBe
und zur Substitution insgesamt signifi kant beigetragen.
Die am besten untersuchte suchtmedizinische
Intervention
Durch den politischen Druck Ende der 1980er und Anfang der
1990er Jahre auf die Substitution insgesamt und jede «Originalstoffvergabe»
im Besonderen war eine Veränderung des Behandlungsangebotes
nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien
denkbar. Entscheidungsträger in Politik und Versorgung wollten
wissenschaftliche Evidenz als Grundlage des Umsteuerns.
Zu keiner Therapie oder keinem therapeutischen Setting wurde
seitdem so intensiv und auf methodisch höchstem Evidenzniveau
gearbeitet. Mehrere tausend PatientInnen waren in der
Schweiz, 7 den Niederlanden, 8 Deutschland, 9 Spanien 10 und England
Teil von randomisierten klinischen Studien. 11 Diese haben
die Kernhypothesen zu diesem Behandlungsansatz geprüft:
Für den überwiegenden Teil der im Rahmen von Stichproben
gewählten PatientInnen, die sich durch Substitutionsbehandlungen
mit Methadon nicht ausreichend stabilisieren konnten,
ist die HeGeBe ein wirksamerer Therapieansatz, der zur signifi -
kanten Verbesserung des körperlichen und psychischen Gesundheitszustandes
führt.
Die Therapie ist sicher und in den von den meisten PatientInnen
gewählten spezialisierten Zentren für substitutionsgestützte
Behandlung mit Diacetylmorphin gut durchzuführen. Sie ist der
Methadonsubstitution in der gewählten Zielgruppe auch unter
Aspekten der Kosteneffi zienz überlegen. Andere Applikationsformen,
wie die Inhalation oder Tabletten 12 sind effektiv und eine
reale Alternative zur intravenösen Verabreichung.
Die Schweizer Entwicklung als «Game Changer»
Das besondere Verdienst der Schweizer Suchtmedizin und
Forschung war es, mit der Schweizer Heroinstudie PROVE 13 das
Thema Substitution mit Heroin im Kontext der HIV-Epidemie und
der offenen Drogenszenen in Europa neu auf die Tagesordnung
gesetzt 14 und demonstriert zu haben, dass sie ein wichtiger Teil
einer Lösung sein kann. Dies war verbunden mit der grundlegenden
und niedrigschwelligen Verfügbarkeit von Substitution und
anderer suchttherapeutischer Angebote – wie des qualifi zierten
Entzugs oder stationärer Langzeittherapien, – die in vielen anderen
Ländern nur sehr eingeschränkt vorhanden sind.
Die PROVE-Studie hatte von Anfang an aufgrund der Grössenordnung
und der politischen Unterstützung durch das Schweizerische
Bundesamt für Gesundheit BAG und die verantwortlichen
PolitikerInnen klinische Bedeutung über den begrenzten wissenschaftlichen
Versuch auf Basis der rigiden RCT-Methodologie
nach «Good Clinical Practice» 15 hinaus. Auf der Grundlage der
positiven Behandlungseffekte sowie der Auswirkungen auf die
Gemeinden im Sinne einer deutlichen Reduktion der Kriminalität
und einer Entlastung des öffentlichen Raums ergab sich ein
fl iessender Übergang in die Implementierung, verbunden mit
einem intensiven nationalen wie internationalen Dialog. Diese
einzigartige Verbindung von Forschung, Versorgung und Drogenpolitik
hat zum grossen Einfl uss der Schweizer Erfahrungen
in Europa beigetragen und die wissenschaftlichen Initiativen
sowie deren Umfeld in den Niederlanden 16 und Deutschland 17
besonders beeinfl usst.
Seitdem hat sich auch das Behandlungsnetz in der Schweiz weiterentwickelt.
Aktuelle klinische Entwicklungen und Herausforderungen
in der Schweiz
Das Behandlungsangebot der HeGeBe wurde in der Schweiz
laufend ausgebaut, konzeptuell verändert, systematisiert und
den vielfältigen medizinischen, psychiatrischen und sozialen
Bedürfnissen angepasst. Knapp 20 Jahre nach Einführung ist die
Behandlung gefestigt. Der Umgang mit Diacetylmorphin wurde
professionalisiert und viele Abläufe sind zur Routine geworden.
Die in den Anfängen der HeGeBe politisch notwendigen engen
bundesrechtlich-zentralistischen Vorgaben wurden hingegen
nur bedingt angepasst, was zu einer eigenartigen Sonderstellung
der HeGeBe geführt hat. Denn die hoch reglementierte
Errungenschaft, ein «verbotenes Betäubungsmittel» ärztlich
kontrolliert zu verabreichen, hat weitgehend zu in sich abgekapselten
Behandlungssystemen geführt, in welchen Heroin
unwidersprochen idealisiert werden kann, ohne Notwendigkeit,
neue Impulse zu setzen und sich weiterzuentwickeln.
Allerdings ist die Entwicklung der HeGeBe auch nicht stillgestanden.
Die seit 2011 offi ziell geschaffene Möglichkeit, das
pharmazeutische Heroin in schluckbarer Form als sogenannte
Diaphintabletten verschreiben zu können, darf durchaus als
revolutionär für die Entwicklung der HeGeBe in der Schweiz
angesehen werden. Mit steigender Tendenz erhalten bereits
heute mehr als ein Drittel aller PatientInnen in den HeGeBe ihr
gesamtes Diaphin oder einen Teil davon in Tablettenform.
Das Bild von den Schwerstabhängigen mit der Spritze im Arm
als typischen HeGeBe-PatientInnen muss dementsprechend
gründlich revidiert werden. Durch die Möglichkeit, Heroin in
Tablettenform anbieten zu können, erschliessen sich wichtige
neue Behandlungsaspekte. Bspw. mussten bislang PatientInnen,
die nicht mehr injizieren konnten oder wollten, oft auf
ein ungewünschtes perorales Substitut – meistens Methadon
– wechseln. Kommt hinzu, dass damit auch oft die Behandlung
in einer HeGeBe beendet war und die Behandlungsinstitution
gewechselt werden musste, ohne die wichtige und gewünschte
Beziehungskontinuität aufrechterhalten zu können.
Inzwischen sind auch Take-Home-Vergaben von Diaphintabletten
in der Schweiz möglich, was den Behandlungsspielraum
noch weiter öffnet und angesichts der zukünftig zu erwartenden
Problemstellungen ein wichtiges Bindeglied in der Versorgungskette
multimorbid erkrankter PatientInnen darstellen wird.
Denn die sich verändernden äusseren Umstände, allen voran
das Phänomen der alternden PatientInnenpopulation, zeigen
bereits heute zunehmend interdisziplinär herausfordernde
Schwierigkeiten auf, für die aktiv Lösungen gesucht und Versorgungs-
und Behandlungskonzepte erstellt werden müssen. Die
HeGeBe in ihrer abgekapselten Sonderstellung wird hier besonders
gefordert sein. Sie wird neue Wege zu beschreiten haben
und zwingend neue Kooperationen eingehen müssen. Dabei
wird die Aufmerksamkeit vor allem auf die Einbettung Heroin-
12 SuchtMagazin 1|2013

substituierter in das gesamte medizinische und psychosoziale
Versorgungsnetz zu richten sein.
Für die kommenden Jahre gilt es, den politisch begründeten
Sonderstatus des pharmazeutischen Heroins zu durchbrechen
und sich unvoreingenommen wesentlichen Fragen der HeGeBe
zuzuwenden:
– Welche medizinisch und nicht politisch begründeten
Indikationskriterien gelten für die HeGeBe?
– Welche PatientInnenprofi le passen am besten zum
speziellen Angebot der HeGeBe?
– Welche Behandlungen sollen zukünftig in den HeGeBe-
Institutionen angeboten werden? Welche Behandlungen
sollen allen Opioidabhängigen fl ächendeckend zur
Verfügung stehen (z. B. Diacetylmorphin-Tabletten in der
Apotheke)?
So gesehen sind im gesamten Substitutionsumfeld der Schweiz
ganz neue Konzepte und Innovationen gefragt, die sich wieder
mit den Kernfragen einer substitutionsgestützten Behandlung
auseinandersetzen, etwa mit den Möglichkeiten einer echt
diversifi zierten substitutionsgestützten Behandlung und einer
tatsächlich individuell auf die Bedürfnisse heroinabhängiger
Menschen abgestimmten Therapie.
Klinische Realität in Europa heute
Die Schweiz hat mit ca. 1‘400 Behandlungsplätzen, was 8%
der Substituierten entspricht, sowohl absolut wie relativ das
grösste und qualifi zierteste Behandlungsangebot. In der Bundesrepublik
Deutschland werden ungefähr 1‘200 PatientInnen
behandelt. Neue Standorte für spezialisierte Kliniken sind u. a.
für Berlin bereits beschlossen. In den Niederlanden gibt es ca.
1‘000, im Vereinigten Königreich um die 500 und als letztes
Land ist Dänemark mit 240 KlientInnen in fünf Zentren dazugekommen.
Die Kapazität der Heroinstudien wurde also etwas
ausgebaut und neue Staaten kommen auch ohne eigene wissenschaftliche
Versuche hinzu. Eine lange geplante Studie in Belgien
stockt aus logistischen und politischen Gründen.
Die substitutionsgestützte Behandlung mit Diacetylmorphin
erfolgt nach wie vor in spezialisierten Kliniken/Zentren und nach
dem in den Studien erprobten Vorgehen.
Die Substitutionsbehandlung der Zukunft und die
heroingestützte Behandlung
Die HeGeBe war in allen bisherigen Versuchen und ist in ihrer
aktuellen klinischen Verwendung ein therapeutischer Ansatz der
zweiten Wahl. Je nach Land und den politisch vorgegebenen Indikationskriterien
können unter 18-Jährige, schwangere Frauen
und PatientInnen mit besonderen körperlichen Risiken von der
Behandlung ausgeschlossen sein. Die Schweiz hingegen erlaubt
den Einschluss Schwangerer, wenn es keine medizinischen Kontraindikationen
gibt. Sie ist somit eine Ergänzung des breiter
werdenden Angebots an Substitutionsmitteln von Methadon,
Buprenorphin, Polamidon, Codein und retardierten Morphinen.
Andere potente Opioide wie Hydromorphin (Dilaudid) werden
zurzeit bzgl. ihres Einsatzes in der Substitution erforscht, kommen
aber gegebenenfalls auch eher als Alternative zum Diacetylmorphin
in Frage.
Die Differentialindikationen, wann welches Substitutionsmittel
welche Vorteile hat, sind dabei bisher nur unzureichend untersucht,
ebenso wie die Gründe für unterschiedliche Präferenzen
der Opioidabhängigen für bestimmte Substitutionsmittel. Das
bleibt intensiverer Forschung zu Wirkungsmechanismen vorbehalten.
Die zunehmende Verwendung von oralem Heroin (Diaphintabletten)
in der Schweizer HeGeBe ist ein deutlicher Indikator,
dass alternative Applikationsformen in der Zukunft mehr Beachtung
fi nden sollten. Zum einen, da die PatientInnen älter werden
und damit auch der Gefässstatus Injektionen erschwert, zum
anderen, da das auch die Rahmenbedingungen und Kostensituation
der HeGeBe verbessern könnte. Auch in diesem Feld könnte
die Schweizer Suchtmedizin wieder eine wichtige Vorreiterrolle
spielen.
Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass die HeGeBe
die Substitutionsbehandlung insgesamt verändert hat. Sie ist
heute die bestuntersuchte suchtmedizinische Intervention. Die
Schweizer Suchtmedizin und Forschung hat zu dieser Entwicklung
massgeblich beigetragen..
Literatur
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Endnoten
1 Vgl. Renggli/Tanner 1994.
2 Vgl. Musto 1973.
3 Vgl. dazu die Medienmitteilung der Deutschen Gesellschaft für
Suchtmedizin vom 7. November 2011, www.tinyurl.com/abpueqv,
Zugriff 19. Januar 2013.
4 Vgl. Strang et al. 2010.
5 Forschungsleitung M. Krausz& E. Oviedo Joekes.
6 Vgl. Wood et al. 2004.
7 Vgl. Uchtenhagen et al. 2000.
8 Vgl. Vos/van den Brink/Ufkes 1995.
9 Vgl. Haasen/Verthein/Eiroa-Orosa et al. 2010.
10 Vgl. March/Oviedo-Joekes/Perea-Milla et al. 2006.
11 Vgl. Ferri/Davoli/Perucci 2011.
12 Vgl. Rook/Huitema/van den Brink 2006.
13 Vgl. Steffen/Uchtenhagen/Gutzwiller et al. 1999.
14 Vgl. Grob 2009.
15 Vgl. ICH Expert Working Group 1996.
16 Vgl. Vos/van den Brink/Ufkes 1995.
17 Vgl. Haasen/Verthein/Eiroa-Orosa et al. 2010.
SuchtMagazin 1|2013 13

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Ethische Überlegungen
zur substitutionsgestützen
Behandlung
Opioidabhängige sind aus ethischer Sicht PatientInnen und Personen. Als
PatientInnen haben sie einen Anspruch auf angemessene medizinische
Behandlung und soziale Unterstützung. Als Personen haben sie einerseits das
Recht auf Respektierung ihrer PatientInnenautonomie. Andererseits haben sie
die Pflicht, die Rechte Dritter zu achten und sich an geltende Regeln zu halten.
Tun sie dies nicht, können Sanktionen gerechtfertigt sein. Der Umgang mit
Opioidabhängigen sollte sich an diesen ethischen Kriterien orientieren - und
nicht an politischen Opportunitäten oder ideologisch geprägten Vorstellungen.
Andreas Bachmann
Dr. phil., Geschäftsführer ethik im diskurs GmbH,
Restelbergstrasse 60, CH-8044 Zürich, bachmann@ethikdiskurs.ch
Schlagwörter:
Substitution | Ethik | Autonomie | Fürsorge |
Einleitung
In der Schweiz ist die substitutionsgestützte Behandlung
SGB eine rechtlich und politisch anerkannte suchtmedizinische
Behandlungsmethode. 1 Daraus lässt sich aber nicht
ableiten, dass diese Methode auch ethisch positiv zu beurteilen
ist. Aus ethischer Sicht ist es vielmehr eine offene Frage,
ob sich die SGB überhaupt rechtfertigen lässt; und falls ja, auf
welche Weise. Zudem ist es, solange eine solche Rechtfertigung
nicht vorliegt, auch nicht möglich, konkrete Aspekte der
gegenwärtigen Praxis, etwa die kantonal unterschiedlichen
Zugangsregelungen oder die Sanktionierung von Opioidabhängigen,
die sich nicht an die Regeln der Substitutionszentren
halten, ethisch zu bewerten. 2
Im Folgenden möchte ich mich auf die Rechtfertigungsfrage
konzentrieren. Zum einen, um deutlich zu machen, wie
voraussetzungsreich eine ethische Rechtfertigung der SGB ist.
Ich werde einen Vorschlag skizzieren, wie eine solche aussehen
könnte. Zum anderen, weil eine ethische Beurteilung der
erwähnten praxisbezogenen Aspekte der SGB davon abhängt,
auf welcher ethischen Grundlage diese Art der Therapie beruht.
Moral, Ethik, Recht
Zunächst muss geklärt werden, was unter «Ethik» zu verstehen
ist. Anders als in der Alltagssprache wird in der philosophischen
Fachsprache zwischen Moral und Ethik unterschieden.
Moral bezieht sich auf die nicht theoretisch refl ektierten
Alltagsüberzeugungen hinsichtlich dessen, was zu tun geboten,
verboten oder erlaubt ist. Ethik bezeichnet die Wissenschaft
der Moral. Als normativer Disziplin geht es ihr darum, zu
bestimmen, welche dieser vortheoretischen Überzeugungen
begründet bzw. gerechtfertigt sind und welche nicht.
Was das Verhältnis zwischen Moral und Recht betrifft, ist
wichtig, sich vor Augen zu halten, dass moralische Normen
Rechtsnormen normativ vor- bzw. übergeordnet sind. Das
Lebensrecht und das ihm entsprechende Tötungsverbot
bspw. sind moralische Normen, die von so grundsätzlicher
Bedeutung sind, dass sie auch positivrechtlich kodifi ziert und
damit rechtlich einklagbar werden. Aber sie würden auch dann
gelten, wenn sie nicht rechtlich festgeschrieben wären. Das
gilt auch für das mit Blick auf die SGB wichtige Recht auf
Gesundheit. Wenn es dieses Recht und eine entsprechende
Hilfspfl icht gibt, dann zunächst in einem moralischen Sinn
und erst daraus abgeleitet auch in einem rechtlichen Sinn.
Ist im Folgenden von diesem Recht die Rede, ist dies, falls
nicht anders vermerkt, stets moralisch gemeint. Dabei ist
ein moralisches Recht ein moralischer Anspruch auf etwas,
z. B. auf eine bestimmte medizinische Hilfeleistung. Diesem
Anspruch korrespondiert eine Pfl icht, diese Hilfeleistung zu
gewährleisten bzw. zu erbringen.
Konsequentialismus oder Deontologie? 3
Beim moralischen Recht auf Gesundheit handelt es sich
um eine Spezifi zierung eines allgemeineren Rechts auf Fürsorge.
Die diesem Recht zugeordnete Pfl icht ist die Pfl icht zur
Fürsorge. Diese Formulierung gibt einen Hinweis, wie man das
Recht begründen kann. Fürsorge (bzw. Hilfe) ist geboten, wenn
eine Person ein Recht auf Fürsorge hat. Dieses Recht hat sie
u. a., wenn sie Hilfe benötigt und diese erbittet. Das mag auf
den ersten Blick einleuchtend klingen. Dabei darf man aber
nicht übersehen, dass die gewählte Begriffl ichkeit auf eine bestimmte
ethische Theorie verweist, die nicht unumstritten ist.
Diese Theorie bezeichnet man als Deontologie.
Gemäss der Deontologie sind für die ethische Beurteilung von
Handlungen nicht nur die Folgen massgebend. Vielmehr gibt
es Handlungen eines bestimmten Typs, wie etwa das Töten
Unschuldiger oder das Einhalten von Versprechen, die unabhängig
von den Konsequenzen zu unterlassen bzw. auszuführen
sind. Letzteres unterscheidet die Deontologie vom Konsequentialismus.
Damit wird jene ethische Position bezeichnet,
nach der man immer die Handlungsoption wählen muss, die
14 SuchtMagazin 1|2013

voraussichtlich die besten Folgen hat. In dieser Theorie kann
es keine moralischen Rechte und Pfl ichten geben – und damit
kein Recht auf Gesundheit – weil diese ja gerade dazu dienen,
Folgeüberlegungen zu beschränken. 4 Es gibt nur die für alle
Handlungen geltende allgemeine Pfl icht, das zu tun, was den
zu erwartenden Nettonutzen für alle Betroffenen maximiert.
Begründungsprobleme
Welche der beiden Theorien plausibler ist, ist strittig. Das
Problem des Konsequentialismus besteht darin, zu begründen,
warum es eine Pfl icht zur Nutzenmaximierung gibt. Eine
überzeugende Begründung dieser Pfl icht liegt bis heute nicht
vor.
Das Problem der Deontologie besteht darin, zu begründen,
warum es moralische Pfl ichten und Rechte gibt und welche das
sind. Gemäss der kantianischen Version ergeben sich diese aus
der Menschenwürde, die ihrerseits auf dem absoluten Wert der
Autonomie beruht. Während diese Version ausnahmslos gültige
Unterlassungspfl ichten postuliert, wie etwa ein absolutes
Lügenverbot, geht der alternative Ansatz von W. D. Ross davon
aus, dass es nur Prima facie-Pfl ichten gibt. Hierbei handelt
es sich um Pfl ichten, die nicht absolut gelten, sondern unter
Umständen durch andere Pfl ichten überwogen werden können.
Auch diesen prominenten deontologischen Ansätzen gelingt
es nicht, die von ihnen postulierten Pfl ichten plausibel zu
begründen. Kants Argumente für den absoluten Wert der
Autonomie sind ebenso unbefriedigend wie Ross‘ Behauptung,
die Gültigkeit der Prima facie-Pfl ichten sei so evident wie ein
mathematisches Axiom. 5
Interessenbasierte Ethik
Eine Alternative zu diesen zwei Ansätzen bietet die Interessenbasierte
Ethik. Sie sucht moralische Pfl ichten und Rechte
durch Rekurs auf das Eigeninteresse vernünftiger Wesen zu
begründen. Ihr zufolge gibt es bestimmte basale Interessen,
die allen rationalen Individuen gemeinsam sind. Hierzu gehört
etwa das Interesse, selbst bestimmen zu können, wie man
sein Leben gestalten will; oder das Interesse, nicht in einer
Gesellschaft zu leben, in der man stets damit rechnen muss,
von anderen getötet zu werden. Es ist demnach für jeden von
Vorteil, eine allgemeine Norm zu akzeptieren, der zufolge jeder
selbst entscheiden darf, wie er leben will bzw. eine Norm, der
zufolge andere nicht getötet werden dürfen. Dies allerdings
nur, wenn alle anderen diese Norm auch akzeptieren und damit
bereit sind, auf einen Teil der eigenen Freiheit zu verzichten.
Auf diese Weise kann man das Recht auf Selbstbestimmung
oder das Recht auf Leben und das ihm entsprechende Tötungsverbot
allgemein nachvollziehbar begründen. Analog kann
man eine generelle Hilfs- bzw. Fürsorgepfl icht begründen.
Da niemand ausschliessen kann, einmal schutz- und hilfsbedürftig
zu sein, ist es im Interesse eines jeden, Hilfe zu
bekommen, wenn er sie benötigt und wünscht. 6 Zudem lässt
sich auf diese Weise deutlich machen, warum im Falle eines
Konfl ikts zwischen Selbstbestimmung (Autonomie) und Fürsorge
die Autonomie das grössere Gewicht hat. Der Grund ist,
dass niemand ein Interesse daran hat, Hilfe zu erhalten, die er
autonom ablehnt.
Auch gegen die Interessenbasierte Ethik können Einwände
vorgebracht werden, die Zweifel an ihrer Plausibilität als
gerechtfertigt erscheinen lassen. 7 Ein Einwand lautet, es sei
nicht möglich, die Moral mit ihren kategorischen Geboten
auf dem Eigeninteresse vernünftiger Wesen und damit auf
Klugheitsüberlegungen aufzubauen. Ein anderer Einwand geht
dahin, dass gemäss dieser Theorie moralische Normen nur
befolgen sollte, wer damit rechnen muss, andernfalls mehr
Nachteile als Vorteile zu erleiden. Damit sei es möglich, dass
besonders mächtige Menschen, die aufgrund ihrer Macht
kaum Sanktionen zu befürchten hätten, die Moral ignorieren
könnten und dafür nicht einmal kritisiert werden dürften.
Ohne dies hier zeigen zu können, gehe ich davon aus, dass die
Interessenbasierte Ethik diese Einwände entkräften kann. Ich
möchte nun zeigen, wie aus Sicht einer solchen Ethik die SGB
zu bewerten ist.
Recht auf Gesundheit oder Recht auf Behandlung?
Ich habe oben gesagt, das Recht auf Gesundheit sei eine
Spezifi zierung des Rechts auf Fürsorge bzw. Hilfe: Es bezieht
sich auf die Situationen, in denen ein kranker Mensch medizinischer
Hilfe bedarf (und sie, sofern er autonom ist, auch
beansprucht). Das ist deshalb wichtig, weil es impliziert, dass
Opioidabhängigen ein Recht auf Gesundheit nur zukommt,
falls Abhängigkeit eine entweder heilbare oder chronische
Krankheit ist.
Freilich liegt dem eine bestimmte, keineswegs unumstrittene
Interpretation des Begriffs der Gesundheit zugrunde.
Verstünde man Gesundheit nämlich in einem anderen Sinne,
etwa dem der Weltgesundheitsorganisation WHO, gemäss
der Gesundheit ein «Zustand des vollständigen körperlichen,
geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen
von Krankheit oder Gebrechen» ist, 8 müsste man das Recht auf
Gesundheit viel extensiver auslegen. Allerdings ist die WHO-
Defi nition genau aus diesem Grund derart problematisch,
dass es vorzuziehen ist, Gesundheit in einem engeren Sinn als
Gegenbegriff zu Krankheit zu verstehen. Indes ist die Bezeichnung
«Recht auf Gesundheit» auch dann noch fragwürdig.
Denn es ist unklar, was mit dem Begriff «Krankheit» gemeint
ist. 9 Und selbst wenn Krankheit in einem klar defi nierten biomedizinischen
Sinn verstanden wird, ist der Begriff «Recht auf
Gesundheit» nicht glücklich. Er suggeriert nämlich, dass es
sich hierbei um einen moralischen Anspruch handelt, gesund
zu sein und im Falle von Krankheit gesund gemacht, das heisst
geheilt zu werden. 10 Geht man von einer Reziprozität von Rechten
und Pfl ichten aus, würde dies bedeuten, dass die Ärzte
selbst dann eine moralische Pfl icht hätten, PatientInnen zu
heilen, wenn es beim Stand des medizinischen Wissens gar
keine kurative Therapie gäbe. So etwas kann die Moral sinnvollerweise
nicht verlangen. Denn moralisch etwas zu fordern
setzt voraus, dass man in der Lage ist, das Geforderte zu tun
(«ought implies can»). Es ist daher angemessener, statt von
einem Recht auf Gesundheit von einem Recht auf Behandlung
zu sprechen.
Ziele der SGB und die Aufgabe des Staates
Gemäss dem skizzierten interessenbasierten Begründungsansatz
ist das Recht auf Behandlung zweifellos ein
gerechtfertigter moralischer Anspruch. Denn es liegt im Interesse
jeder vernünftigen Person, im Falle einer Krankheit
medizinische Hilfe zu erhalten, wenn sie sich nicht selbst helfen
kann und die Hilfe in Anspruch nehmen will. Ist die Abhängigkeit
von Opioiden eine Krankheit, steht dieses Recht
auch den Opioidabhängigen zu. Dies ist aus folgendem Grund
von besonderer Bedeutung: Hat jemand einen moralischen
Anspruch auf etwas, kann er diesen Anspruch nicht verlieren
oder verwirken. Auch im Alter und auch wenn sie sich im Spital
oder im Gefängnis befi nden, dürfen Opioidabhängige zu Recht
erwarten, auf angemessene Weise medizinisch behandelt zu
werden. Umgekehrt bedeutet dies, dass eine Pfl icht besteht,
diese Behandlung zu garantieren. Diese Pfl icht kann aus deontologischer
Sicht nicht durch ökonomische Überlegungen
eingeschränkt werden. Selbst wenn volkswirtschaftlich die
SuchtMagazin 1|2013 15

Kosten der SGB wesentlich höher wären als die durch die SGB
erzielbaren Einsparungen (was nicht der Fall ist), wäre dies irrelevant.
Wenn es eine Behandlungspfl icht gibt, dürfen solche
volkswirtschaftlichen Überlegungen keine Rolle spielen.
Nur, wem obliegt es, dafür zu sorgen, dass alle, die eine SGB
benötigen, diese auch bekommen? Ungeachtet der Rolle der
Eigenverantwortung und der damit verbundenen Möglichkeit
privater Vorsorge liegt es im Interesse aller, dass eine staatliche
Absicherung vorliegt, die eine Person im Fall von Krankheit
(oder Unfall) auffängt, wenn sie selbst dazu fi nanziell nicht
in der Lage ist. Allein der Staat hat die Möglichkeit, auf Grund
seines Gewaltmonopols die Mittel zu erheben, die es braucht,
um das Recht auf Behandlung im Allgemeinen, das Recht auf
eine SGB im Besonderen zu gewährleisten. Es ist daher die
Pfl icht des staatlichen Gesundheitssystems, zu garantieren,
dass alle Opioidabhängigen einen Zugang zu einer SGB haben
und dies ungeachtet der damit verbundenen Kosten.
Recht auf Behandlung
Was ist genau gemeint, wenn man sagt, Opioidabhängige
hätten ein Recht auf Behandlung? Allgemein ist es das
Recht, diejenige medizinische Therapie und psychotherapeutische
Begleitung zu erhalten, die der Krankheit angemessen
ist. (Dies impliziert auch ein Recht auf die nötigen Voraussetzungen
für eine erfolgversprechende Behandlung, also bspw.
ein Obdach, eine Basisbeschäftigung oder die Deckung der
basalen Lebenskosten.) Das lässt offen, worin das Behandlungsziel
besteht. Heute scheint man sich unter SuchtmedizinerInnen
weitgehend einig zu sein, dass Abstinenz zumindest
kein vorrangiges Ziel mehr ist. Denn Substanzabhängigkeit sei
eine chronische Krankheit, die nicht kurativ, sondern primär
palliativ zu behandeln ist. Das Ziel wäre dann, die Abhängigen
soweit wie möglich vor gesundheitlichen Schäden zu schützen
und ihre Lebensqualität zu verbessern.
Therapieziele im Spannungsverhältnis von Autonomie und
Fürsorge
Freilich scheint mir dies eine etwas einseitige Zielbestimmung
zu sein. Zwar gibt es auch aus der Perspektive der hier
vertretenen ethischen Position keinen Grund, die Therapie am
Ziel der Abstinenz auszurichten. Dennoch ist problematisch,
wenn sich diese überwiegend an Begriffen wie Schadensminderung
und Lebensqualität orientiert. Dies aus folgendem
Grund: Formuliert man die Therapieziele in erster Linie anhand
solcher Begriffe, rückt der Aspekt der Fürsorge in den Mittelpunkt
der Behandlung. Man betrachtet dann die Abhängigen
primär als hilfsbedürftige kranke Menschen. Dabei vergisst
man aber, dass sie auch selbstbestimmungsfähige Personen
sind, die ein Recht haben, als Personen behandelt zu werden.
Im Hinblick auf das Behandlungsziel würde dies bedeuten,
dass die Rückgewinnung der Selbstbestimmung bezüglich
des Konsums der Droge ein wichtiges Ziel der Therapie sein
sollte. 11 Das darf nicht mit Abstinenzorientierung verwechselt
werden, schon gar nicht im Sinn des dogmatischen Begriffs
der Abstinenz, nach dem nur ein Leben ohne Drogen ein
gutes Leben sein kann. Es meint vielmehr, dass suchtkranke
Menschen in die Lage versetzt werden sollen, autonom zu
entscheiden, ob sie eine psychoaktive Substanz konsumieren
wollen oder nicht; und dass sie, falls sie auf den Konsum nicht
verzichten können oder wollen, die Fähigkeit erlangen, auf
nicht oder möglichst wenig selbstschädigende (risikoarme)
Weise zu konsumieren.
16 SuchtMagazin 1|2013

Die Opioidabhängigen als Personen:
Rechte und Pflichten
Suchtkranke Menschen sind zwar als PatientInnen zu betrachten,
die auf medizinische Unterstützung angewiesen
sind. Zugleich sind sie aber auch Personen, die in der Lage sind,
das eigene Leben gemäss eigener Vorstellungen zu führen. Aus
interessenbasierter Sicht ist es im Interesse eines jeden, dass
diese Fähigkeit durch ein moralisches Recht geschützt wird.
Denn niemand kann objektiv bestimmen, worin das für den
anderen Gute besteht. Das muss und kann letztlich nur jede
Person für sich selbst entscheiden.
Personen haben demnach ein Recht auf Selbstbestimmung
bzw. Autonomie. Ihre Entscheidungen sind zu respektieren,
sofern dadurch nicht die Rechte anderer Personen verletzt werden.
Dies gilt auch dann, wenn Personen Entscheide treffen,
mit denen sie sich selbst schädigen. Solange nur sie selbst
davon betroffen sind, ist der Grad der Selbstschädigung unerheblich.
Auch bei massivster Selbstschädigung sind paternalistische
Eingriffe, also Eingriffe ohne das Einverständnis der
betroffenen autonomen Person, mit dem Ziel, deren Wohl zu
fördern, ethisch unzulässig.
Zum Konzept der Person gehört aber auch, dass Personen für
ihr Tun und Unterlassen verantwortlich sind. Das heisst u. a.,
dass man die Einhaltung moralischer und rechtlicher Regeln
von ihnen einfordern und sie für Regelverstösse bestrafen darf.
Was bedeutet dies nun mit Blick auf suchtkranke, insbesondere
opioidabhängige Menschen? 12 Es bedeutet zum einen, dass
sie neben dem Recht auf Behandlung auch ein Recht darauf
haben, dass ihre Autonomie geachtet wird. Zum anderen
bedeutet es, dass sie als Personen auch bestimmte moralische
Pfl ichten haben, bei deren Nichtbefolgung sie sanktioniert
werden dürfen.
Hier könnte man einwenden, suchtkranke Menschen seien gar
nicht autonom. Autonom könne nur sein, wer fähig sei, die
Konsequenzen seines Handelns zu verstehen und sich auf dieser
Basis frei, das heisst ohne inneren und äusseren Zwang für
oder gegen etwas zu entscheiden. Hinsichtlich der Abhängigkeit
bestehe aber diese Freiheit nicht. Das ist zweifellos richtig.
Nur, aus dem Umstand, dass Opioidabhängige bezüglich ihrer
Abhängigkeit nicht autonom sind, folgt nicht, dass sie generell
nicht autonom sind. Im Gegenteil: Es ist, sofern es keine klaren
Indizien gibt, die in eine andere Richtung weisen, davon
auszugehen, dass sie in allen anderen Bereichen zu selbstbestimmten
Entscheiden fähig sind. Das betrifft insbesondere
ihre Autonomie als PatientInnen. Diese kommt ihnen im vollen
Umfang zu. Demzufolge haben die Abhängigen das Recht, frei
zu entscheiden, ob sie eine SGB wollen oder nicht. Sie haben
das Recht auf Information und Aufklärung über Chancen und
Risiken einer SGB. Weiter haben sie das Recht, die Behandlung
jederzeit abzubrechen, auch gegen den Willen der Ärzte.
Schliesslich haben sie auch das Recht, selbst zu bestimmen,
ob sie Abstinenz bzw. Nicht-Abhängigkeit oder eine stabile,
kompensierte Abhängigkeit anstreben wollen.
Recht auf soziale Integration
Schwieriger zu beantworten ist die Frage, wie weit drogenabhängige
Menschen ein Recht auf soziale Integration haben.
Sicher haben sie einen solchen Anspruch, soweit Integration
eine Bedingung für eine SGB ist. Und sicher ist es – nicht
zuletzt um das Rückfallrisiko zu senken – sinnvoll, ihnen Arbeitsangebote
zu machen und darauf hinzuwirken, dass sie
vielleicht sogar einen Zugang zum ersten Arbeitsmarkt fi nden.
Dabei sollte man sie aber immer als Personen behandeln, an
die man bestimmte Erwartungen richten kann, etwa die Erwartung,
dass sie Abmachungen einhalten und für ihr Leben
auch eine gewisse Eigenverantwortung tragen.
Als Personen haben Opioidabhängige weitere moralische
Pfl ichten, etwa die Pfl icht, Dritte nicht zu schädigen. Verstösse
gegen diese Pfl icht werden zu Recht sanktioniert. Spätestens
dann, wenn es die Option einer SGB gibt, ist etwa Beschaffungskriminalität
moralisch nicht mehr zu entschuldigen.
Ebenso unentschuldbar ist aggressives oder gar gewalttätiges
Verhalten gegenüber ÄrztInnen oder anderen Behandelnden.
Das Recht auf Behandlung ist als ein moralisch gerechtfertigter
Anspruch zwar nicht verlier- bzw. verwirkbar. Aber das
bedeutet nicht, dass es die Abhängigen berechtigt, die sie
behandelnden Personen nicht zu respektieren oder die in
den einschlägigen Institutionen geltenden Regeln (Hausordnungen)
zu missachten.
Dennoch sind Sanktionen gegen suchtkranke Menschen eine
heikle Sache. Zum einen haben sie den Charakter einer Strafe.
Sie zielen darauf ab, den Betroffenen als für ihr Tun Verantwortlichen
klar zu machen, dass sie sich auf eine nicht akzeptable
Weise verhalten und dass sie ihr Recht auf Behandlung
nur in Anspruch nehmen können, wenn sie die Rechte anderer
respektieren und sich an die geltenden Regeln halten. Zum
anderen handelt es sich bei den Sanktionierten um besonders
vulnerable Menschen, die auf ein hohes Mass an Toleranz angewiesen
sind. Um kontraproduktive Resultate zu vermeiden, die
unter Umständen eine SGB grundsätzlich gefährden, sollten
daher Sanktionen sparsam und zielgerichtet eingesetzt werden.
Zielgerichtet heisst insbesondere, dass sie so gering wie
möglich sein sollten und dass man darauf verzichten sollte, die
Abhängigen mit erhobenem Zeigefi nger moralisch erziehen
zu wollen. Welche Sanktionen in diesem Sinn angemessen
sind, muss von Fall zu Fall unter Berücksichtigung der jeweils
besonderen Umstände bestimmt werden.
Fazit
Aus der hier skizzierten interessenbasierten ethischen
Sicht ist die SGB durch das Recht auf Behandlung abgedeckt.
Opioidabhängige haben damit einen gerechtfertigten moralischen
Anspruch auf eine entsprechende medizinische Therapie
sowie auf soziale Unterstützung. Dabei sind sie jedoch
nicht nur als PatientInnen, sondern stets auch als Personen zu
behandeln, die ein Recht darauf haben, dass ihre Entscheide
akzeptiert werden, die aber für diese Entscheide auch verantwortlich
sind und unter Umständen dafür zur Verantwortung
gezogen werden können.
JedeR Opioidabhängige hat den gleichen Anspruch auf eine
angemessene SGB. Dies zu garantieren, ist Sache des staatlichen
Gesundheitswesens. Dabei ist darauf zu achten, dass
alle Betroffenen den gleichen Zugang zu dieser Behandlung
haben. Da es sich um verletzliche Menschen handelt, die sich
in einer schwierigen Situation befi nden, sollte der Zugang
zudem möglichst unkompliziert und schnell (niederschwellig)
sein. Wichtig ist, dass sich Zugangsregelungen und Ablauf
einer SGB an den Rechten und individuellen Bedürfnissen
der Abhängigen und den für die Behandlung erforderlichen
medizinischen und sozialen Massnahmen orientieren. Ideologische
oder politische Erwägungen haben hier nichts verloren.
Bei allem Verständnis für den schweizerischen Föderalismus
sollten die kantonalen Bestimmungen nach Massgabe dieser
Kriterien erfolgen und dabei auf unnötige Aufl agen verzichten.
Nur auf diese Weise kann gewährleistet werden, dass die Ziele
der SGB erreicht werden können. Dies kommt am Ende allen zu
Gute, insbesondere aber denen, um die es im Kern geht: den
Opioidabhängigen..
SuchtMagazin 1|2013 17

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
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Endnoten
1 SSAM 2012: 5. Gemäss der Schweizerischen Gesellschaft für
Suchtmedizin SSAM umfasst die substitutionsgestützte
Behandlung SGB neben der Substitution als Basisbehandlung
zusätzliche medizinische Behandlungen und Unterstützung im
Sozialbereich. «Das ganze Hilfsangebot kann als ‹somato-psychosoziales
Unterstützungssystem› betrachtet werden».
2 Es ist eine Frage der ethischen Theorie, ob es einen moralisch
gerechtfertigten Anspruch auf eine SGB gibt und falls ja, wie sich
dieser Anspruch begründen lässt. Erst aus dieser Begründung
ergibt sich auch, wie der Zugang zu Substitutionsmitteln in
verschiedenen Settings konkret geregelt sein sollte. Lässt sich
etwa zeigen, dass es ein Recht auf eine SGB gibt, das allen
Opioidabhängigen gleichermassen zusteht, folgt daraus bspw.,
dass sie unabhängig vom Alter und vom Ort, an dem sie sich
befi nden, angemessen zu behandeln sind, also auch dann, wenn
sie betagt sind oder im Gefängnis eine Strafe absitzen. Natürlich
kann man auf der Basis der Alltagsmoral einzelne Aspekte einer
SGB auch ohne ethische Theorie bewerten. Aber eine solche
Bewertung kann nicht allgemein gültig sein, da Aussagen der
Alltagsmoral auf Intuitionen (im Sinne von nicht theoretisch
refl ektierten moralischen Überzeugungen) beruhen, die einer
Begründung bedürfen.
3 Ausgangspunkt der folgenden Überlegungen ist, dass religiöse
Überzeugungen nicht rational begründet werden können und
daher ausgeklammert werden müssen; dass aber auch alternative
Ansätze wie etwa der Mittlere-Prinzipien-Ansatz oder die
Tugendethik mit rational unlösbaren Begründungsproblemen
behaftet sind und darum als theoretische Optionen für eine
säkulare Ethik nicht in Frage kommen. Religiöse Überzeugungen
können nicht allgemein verbindlich sein, weil sie sich auf
übernatürliche Entitäten (Gott) beziehen, die nicht bewiesen
werden können. Der in der (angewandten) Ethik weit verbreitete
Mittlere Prinzipien-Ansatz, der mit den von allen Theorien
anerkannten ethischen Prinzipien arbeitet ohne diese Prinzipien
weiter zu begründen, scheitert daran, dass ethische Grundsätze
wie Autonomie oder Fürsorge nicht nur inhaltlich, sondern auch
hinsichtlich ihres moralischen Gewichts kontrovers sind – und
dass diese Kontroverse nur durch Bezug auf die grundlegenden
ethischen Theorien entschieden werden kann. Die Tugendethik
scheitert daran, dass sie weder plausibel begründen kann, warum
moralische Tugenden Bestandteil eines guten Lebens sind; noch,
warum es moralisch gefordert ist, die entsprechenden Tugenden
zu entfalten.
4 Spricht man von moralischen Rechten, impliziert dies, dass
es entsprechende Pfl ichten gibt, diese Rechte zu achten. Mit
moralischer Pfl icht ist ein moralisches Müssen gemeint. «Müssen»
bedeutet: Der Adressat einer Pfl icht hat etwas zu tun oder zu
unterlassen, unabhängig von eigenen Interessen. Pfl ichten sind
also auch dann zu befolgen, wenn sie für eine Person mit negativen
Folgen verbunden sind: Man muss eine Ertrinkende auch dann zu
retten versuchen, wenn einem deswegen ein lukratives Geschäft
entgeht. Dies muss man tun, weil (bzw. sofern) die Ertrinkende
ein Recht, d. h. einen gerechtfertigten moralischen Anspruch auf
Hilfe hat. Gleiches gilt auch für das Recht auf Gesundheit, wenn
sich ein solches Recht denn begründen lässt. Dieses Recht darf
deontologisch nur gegen andere Rechte oder Pfl ichten abgewogen
(und gegebenenfalls eingeschränkt) werden, nicht aber gegen
private oder öffentliche Interessen. Das bedeutet insbesondere,
dass es unabhängig von den damit verbundenen ökonomischen
Kosten zu garantieren ist. Für diese Konzeption von Rechten und
Pfl ichten hat es in einer konsequentialistischen Theorie keinen
Platz. Denn in dieser Theorie sind die Folgen einer Handlung das
einzige Kriterium für das moralisch Gebotene.
5 Vgl. Kant 1974; Ross 1930/2002: 29.
6 Das Akzeptieren der Hilfe ist nur eine Bedingung für
Personen, d. h. selbstbestimmungsfähige (autonome) Wesen.
Gegenüber nicht-autonomen Menschen wie etwa Menschen
mit einer fortgeschrittenen Alzheimer-Demenz ist Hilfe auch
dann eine Pfl icht, wenn sie abgelehnt wird (wie etwa bei
Pfl egeverweigerungen). Dies bedeutet, dass medizinische oder
pfl egerische Interventionen gegen den Willen dieser Menschen
auch bei (erheblicher) Selbstgefährdung und nicht nur bei
Fremdgefährdung ethisch gerechtfertigt sein können.
7 Rippe 2010: 79ff.
8 Vgl. Verfassung der Weltgesundheitsorganisation,
www.admin.ch/ch/d/sr/0_810_1, Zugriff 08.01.2013.
9 Vgl. Schramme 2012.
10 Rechtlich gesehen ist das Recht auf Gesundheit ein
Menschenrecht, das in Art. 12 des UNO-Paktes über wirtschaftliche,
soziale und kulturelle Rechte verankert ist. Dieser Artikel
garantiert gemäss Absatz 1 das «Recht eines jeden auf das
für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger
Gesundheit». Diese Formulierung erinnert zwar an die WHO-
Defi nition. Absatz 2 macht aber deutlich, dass das Recht auf
Gesundheit auf Massnahmen zur Vorbeugung, Behandlung
und Bekämpfung von Krankheiten ausgerichtet ist. Insofern
ist dieses Recht kein Recht auf Gesundsein oder Gesund-
(gemacht)werden, sondern ein Recht auf eine breit verstandene
medizinische Unterstützung, die nicht bloss Therapie, sondern
auch Prävention umfasst. (Wobei unklar ist, was mit «highest
attainable standard» gemeint ist, insbesondere, ob dies relativ
zu den jeweils vorhandenen Ressourcen zu verstehen ist oder
nicht.) Man könnte daher sagen, das oben postulierte moralische
Recht auf Behandlung decke nur einen Teil des juristischen Rechts
auf Gesundheit ab. Allerdings ändert das nichts daran, dass die
Bezeichnung «Recht auf Gesundheit» missverständlich ist.
11 Dieses Ziel ergibt sich, wenn man die Abhängigkeit als Krankheit
unter dem Aspekt der Autonomie betrachtet und dann fragt,
was eine Heilung bedeuten würde. Freilich haben die Kranken als
autonome Personen das Recht, dieses aus dem Blickwinkel der
Autonomie anzustrebende Behandlungsziel für sich abzulehnen.
12 In der Suchtmedizin unterscheidet man zwischen Abhängigkeit
(Drang zur Fortsetzung des Konsums, um die negativen Folgen des
Konsumstopps (subjektives Unwohlsein) zu vermeiden) und Sucht
(übermächtiges Verlangen, eine Substanz zu konsumieren, aber
auch substanzungebundene zwanghafte Verhaltensschemata)
(Vgl. SSAM 2009). Der vorliegende Artikel orientiert sich dagegen
eher an der Alltagssprache, die nicht auf diese Weise klar zwischen
Sucht und Abhängigkeit unterscheidet. Dies hat aber auf die
Argumentation keine Auswirkungen.
18 SuchtMagazin 1|2013

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Rechtliche Aspekte der
Substitutionsbehandlung
Die Gesetzgebungen der frankophonen Länder (Belgien, Frankreich,
Québec und Schweiz) verlangen meistens eine staatliche Bewilligung für
die Aufnahme einer Substitutionsbehandlung und regeln eingehend die
Modalitäten für deren Durchführung. Im Folgenden werden die verschiedenen
Aspekte dieser Regulierungen der Substitutionsbehandlung näher betrachtet.
Die Substitutionsbehandlung gehört heute zu den medizinisch verfügbaren
Behandlungsmethoden. Die Aufgabe des Staates wäre hier aber weniger
medizinische Modalitäten zu regulieren als vielmehr auf eine gute klinische
Praxis hinzuwirken, die auf wissenschaftlicher Evidenz beruht.
Olivier Guillod
Professor, Direktor des Institut de droit de la santé, Universität Neuenburg,
Av. du 1er-Mars 26, CH-2000 Neuenburg, Tel. +41 (0)32 718 12 85,
olivier.guillod@unine.ch
Schlagwörter:
Substitution | Behandlung | Gesetz | International | Selbstbestimmung |
Einleitung
Wie der Name schon sagt, muss die Substitutionsbehandlung
von opioidabhängigen Personen unter rechtlichen Gesichtspunkten
als eine besondere Form der medizinischen Behandlung
und nicht als eine behördlich angeordnete Massnahme gesehen
werden. Auf die Substitutionsbehandlung sind deshalb in erster
Linie einmal die auf internationaler Ebene und in den einzelnen
Ländern bestehenden Bestimmungen über den Zugang zu
medizinischen Dienstleistungen und die Beziehungen zwischen
den PatientInnen und den Fachpersonen des Gesundheitswesens
anwendbar. Nach einem Überblick über diesen allgemeinen
rechtlichen Rahmen werden im Folgenden verschiedene Aspekte
der Regulierung der Substitutionsbehandlung in vier frankophonen
Ländern (Belgien, Frankreich, Québec und Schweiz) näher
betrachtet.
Die Garantie des Zugangs zur
Substitutionsbehandlung
Die vier untersuchten Länder haben alle den Internationalen
Pakt vom 16. Dezember 1966 über wirtschaftliche, soziale und
kulturelle Rechte (Pakt I) 1 der unter der Ägide der Organisation
der Vereinten Nationen (UNO) entstand, ratifi ziert. Art. 12 von
Pakt I lautet: «Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines
jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher
und geistiger Gesundheit an.» Zu diesem Zweck müssen die Vertragsstaaten
eine Reihe von Massnahmen treffen, namentlich
«zur Vorbeugung, Behandlung und Bekämpfung epidemischer,
endemischer, Berufs- und sonstiger Krankheiten» und «zur
Schaffung der Voraussetzungen, die für jedermann im Krankheitsfall
den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher
Betreuung sicherstellen».
Diese Bestimmung von Pakt I verpfl ichtet die Staaten, nach
Massgabe ihrer fi nanziellen Möglichkeiten nach und nach jeder
Person das Recht auf Gesundheit zu garantieren und namentlich
die Verfügbarkeit von Gesundheitsdienstleistungen sowie den
nicht-diskriminierenden physischen und fi nanziellen Zugang zu
diesen Leistungen sicherzustellen, unter Berücksichtigung von
kulturellen Verschiedenheiten und ethischen Aspekten. 2
Ziel der Therapie von drogenabhängigen Personen ist es, die
Abhängigkeit zu beseitigen oder wenigstens den Konsum der
jeweiligen Substanzen zu vermindern, um es so den Betroffenen
zu ermöglichen, ihre Gesundheit wiederzuerlangen oder wenigstens
so zu stabilisieren, dass sie sich gemäss ihren Wünschen
am gesellschaftlichen Leben beteiligen können. Um dieses Ziel zu
erreichen, muss die Verschreibung von Opiaten auf Grund einer
individuellen Indikation erfolgen. Dies bringt zahlreiche Vorteile
für die opioidabhängigen Personen (Senkung der Mortalität,
Reduzierung von Folgeschäden, Verbesserung der Lebensqualität)
und ganz allgemein für die öffentliche Gesundheit und die
öffentliche Sicherheit (namentlich Rückgang der Delinquenz). 3
Unter Berücksichtigung der Erfahrungen in der Suchtmedizin
sind die Staaten, die den Pakt I ratifi ziert haben, meiner Ansicht
nach verpfl ichtet, opioidabhängigen Personen die Möglichkeit
zu geben, sich einer Substitutionsbehandlung zu unterziehen.
Diese Personen leiden unter einer Beeinträchtigung ihrer
Gesundheit und haben wie alle anderen Personen mit einem
physischen oder psychischen Gesundheitsproblem das Recht auf
Behandlung. Jeder Staat muss ihnen also nach Massgabe der
ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen diejenigen Therapien
verfügbar machen, die sich aus medizinischer Sicht bewährt
haben, und dazu gehören heute unzweifelhaft auch die Substitutionsbehandlungen.
Der Respekt des Selbstbestimmungsrechtes
des Patienten
Das Recht jeder Person, über ihren Körper und ihre Gesundheit
selber zu bestimmen, 4 wird in allen vier untersuchten frankophonen
Ländern mit ähnlichen Formulierungen garantiert.
Für drogenabhängige Personen bedeutet der Grundsatz der
Selbstbestimmung, dass sie selber wählen können, ob sie sich
einer Behandlung unterziehen wollen und welche Behandlungsmethoden
sie gegebenenfalls wünschen bzw. ablehnen. Das
Recht auf Selbstbestimmung schliesst aber nicht das Recht ein,
SuchtMagazin 1|2013 19

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Behandlungsformen zu verlangen, die den geltenden fachlichen
Regeln zuwiderlaufen, z. B. aufgrund nachgewiesener Wirkungslosigkeit,
zu hoher Risiken oder übermässiger Kosten. Die Substitutionsbehandlung
gehört zu den möglichen Optionen, da sie
den fachlichen Regeln entspricht, wirksam, nicht übermässig
riskant und nicht übertrieben teuer ist.
Der Grundsatz der Selbstbestimmung des Individuums verpfl
ichtet den Staat auch, die freie Behandlungswahl einer
drogenabhängigen Person zu respektieren. Wenn sich der Staat
die Möglichkeit vorbehalten will, gegenüber einer drogenabhängigen
Person beim Vorliegen von ausserordentlichen Umständen
eine Massnahme gegen deren Willen anzuordnen, so muss er
dies in einer klaren und präzisen Gesetzesbestimmung vorsehen
(Erfordernis der gesetzlichen Grundlage) und zwingende Gründe
zur Rechtfertigung der Massnahme anführen können. Diese
Prinzipien gelten z. B. für Platzierungen und für therapeutische
Massnahmen.
Der rechtliche Rahmen der Substitutionsbehandlung
Die Substitutionsbehandlung wird im Allgemeinen im komplexen
Rahmen der Gesetzgebungen zu den Arzneimitteln und
den Betäubungsmitteln geregelt. Die beiden Gesetzgebungen
sind in vielen Punkten nicht von der gleichen Philosophie geprägt.
Die Arzneimittelgesetzgebung ist klar auf die Anliegen
der öffentlichen Gesundheit ausgerichtet, während die Betäubungsmittelgesetzgebung
in vielen Ländern auch heute noch
von einem traditionell repressiven Ansatz gegenüber Drogen
geprägt wird. So wird denn die Substitutionsbehandlung sehr
strikt und bis in alle Einzelheiten geregelt, was Ausdruck der ambivalenten
Haltung der Behörden ihr gegenüber ist.
In der Schweiz wird die Verwendung von Betäubungsmitteln
als Heilmittel durch das Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000
über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz
HMG) 5 geregelt. Darüber hinaus regelt das Bundesgesetz vom 3.
Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen
Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG), 6 dessen tiefgreifende
Revision am 1. Juli 2011 in Kraft getreten ist und mit dem das
4-Säulen-Modell verankert wurde, die Prävention, Therapie,
Schadensminderung und Repression sowie die Herstellung, die
Abgabe, den Bezug und die Verwendung von Betäubungsmitteln.
Art. 1b BetmG koordiniert die beiden Gesetze und hält fest, dass
die Bestimmungen des BetmG anwendbar sind, soweit das HMG
keine oder eine weniger weit gehende Regelung trifft.
Die Substitutionsbehandlung wird eingehender in der Verordnung
des Bundesrates vom 25. Mai 2011 über Betäubungsmittelsucht
und andere suchtbedingte Störungen (Betäubungsmittelsuchtverordnung,
BetmSV) 7 geregelt, die sich namentlich mit
diacetylmorphingestützten Behandlungen 8 befasst .
Gemäss Art. 3e Abs. 1 BetmG braucht es für die Verschreibung,
die Abgabe und die Verabreichung von Betäubungsmitteln zur
Behandlung von betäubungsmittelabhängigen Personen eine
besondere Bewilligung des Kantons. Für die heroingestützten
Behandlungen braucht es zusätzlich eine Bewilligung des
Bundes (Art. 3e Abs. 3 BetmG).
Die Kantone haben somit im Allgemeinen sehr detaillierte
Bestimmungen über die Verwendung von Betäubungsmitteln
– ausser Heroin – erlassen. Dazu kommen medizinische Empfehlungen
insbesondere diejenigen des Bundesamtes für Gesundheit
(BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin
(SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte
Schweiz (VKS) 9 betreffend die substitutionsgestützten
Behandlungen bei Opioidabhängigkeit.
Staatliche Bewilligungspflicht der Behandlung
In der Schweiz (Art. 3e BetmG) und in Québec (Art. 56 und
57 Loi réglementant certaines drogues et autres substances

LRDS 10 ) erfolgt die Kontrolle der zulässigen Verwendung von
Betäubungsmitteln über eine Bewilligungspfl icht, wobei die
Bewilligungen von einer staatlichen Behörde ausgestellt werden.
In Frankreich wird nur den ÄrztInnen der Centres de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie CSAPA
(Suchtbehandlungszentren) eine Bewilligung durch den Generaldirektor
der regionalen Gesundheitsagentur (Agence régionale
de santé) zum Besitz, zur Kontrolle, Verwaltung und Abgabe der
Medikamente ausgestellt (Art. D 3411-9 und 10, R 5124-45 Code
de la santé publique 11 ) / Gesundheitsgesetzbuch). In Belgien
müssen die Centres d’accueil (Aufnahmezentren), die Réseaux
de prise en charge pour usagers de drogue (Netzwerke für die
Betreuung Drogenkonsumierender) und die Centres spécialisés
(Fachzentren) auf Grund von Art. 3 des Arrêté royal réglementant
le traitement de substitution (ARTS) 12 ebenfalls über eine Bewilligung
verfügen. Keine Bewilligung brauchen hingegen die privat
praktizierenden Ärzte.
In der Schweiz ist für betäubungsmittelgestützte Behandlungen
eine kantonale Bewilligung erforderlich (Art. 3e Abs. 1 BetmG).
Für die heroingestützte Behandlung ist zudem eine Bewilligung
des Bundes erforderlich (Art. 3e Abs. 3 BetmG). Sie wird den Institutionen
(Art. 16 und 17 BetmSV, Institutionsbewilligung), den
ÄrztInnen (Art. 18, 19 und 20 BetmSV, Arztbewilligung) und den
PatientInnen (Art. 21, 22 und 23 BetmSV, Patientenbewilligung)
erteilt. Die kantonalen Bewilligungen werden ihrerseits den ÄrztInnen
oder Spitälern erteilt.
In den Schweizer Kantonen, in Frankreich und in Québec wird
die Bewilligung zeitlich unbegrenzt ausgestellt, in Belgien hingegen
für die Höchstdauer von 5 Jahren (Art. 3 ARTS). Auch die
Bundesbewilligung für die Verschreibung von Diacetylmorphin,
die in der Schweiz an Institutionen und Ärzte ausgestellt wird,
ist höchstens während 5 Jahren gültig, kann aber verlängert
werden (Art. 16 Abs. 4 und Art. 18 Abs. 2 BetmSV). Die Patientenbewilligung
gilt höchstens für zwei Jahre, kann aber auf Gesuch
hin erneuert werden, sofern die Bewilligungsvoraussetzungen
weiterhin erfüllt sind (Art. 21 Abs. 3 BetmSV).
Die Bewilligung bezieht sich in Frankreich, in Québec und in
Belgien nicht auf eine bestimmte Zahl von PatientInnen. Die
kantonale Bewilligung in der Schweiz gilt hingegen oft nur für
einen Patienten (z. B. Bern, Neuenburg und Tessin), bzw. 10 PatientInnen
(Genf). In Belgien darf ein privat praktizierender Arzt
(der keine Bewilligung braucht) gleichzeitig für höchstens 120
PatientInnen eine Substitutionsbehandlung durchführen (Art. 11
ARTS).
Im Allgemeinen ist die Behandlung auf den Einsatz bestimmter
Produkte beschränkt. In der Schweiz dürfen z. B. im Rahmen
von bewilligungspfl ichtigen Substitutionsbehandlungen Diacetylmorphin,
Methadon, Benzodiazepine und Buprenorphin
verschrieben werden. Die gesetzlichen Regelungen in Frankreich
und Belgien beziehen sich nur auf Methadon und Buprenorphin. In
Québec ist das Methadon zurzeit das einzige für die Behandlung
von opiatabhängigen Personen zugelassene Betäubungsmittel.
In diesem Land ist aber die Verschreibung von Benzodiazepinen
auf Grund der allgemein gültigen Regeln zugelassen.
Die Behandlung ist bestimmten Patienten
vorbehalten
Was die persönlichen Anforderungen an die Patienten betrifft,
so können die nationalen Regelungen für die Substitutionsbehandlung
in drei Kategorien aufgeteilt werden.
Die belgische Regelung schweigt sich über die Bedingungen, die
ein Patient erfüllen muss, um in den Genuss einer Substitutionsbehandlung
zu kommen, aus. Selbstverständlich fi nden aber die
allgemeinen für alle ärztlichen Behandlungen geltenden Regeln
Anwendung, namentlich der Grundsatz der informierten und
freien Zustimmung des Patienten.
Die französische Regelung ist nicht viel ausführlicher. Sie
verlangt einfach die Freiwilligkeit der Behandlung, weil sie den
Erfolg begünstigt, und sieht vor, dass die Substitutionsbehandlung
für stark opiatabhängige PatientInnen vorbehalten ist, die
mindestens 15 Jahre alt sein müssen.
In der Schweiz und in Québec enthalten die entsprechenden
Regelungen wesentlich detailliertere Vorschriften über die Bedingungen,
unter welchen einE PatientIn in den Genuss einer
Substitutionsbehandlung kommen kann.
In der Schweiz muss z. B. der Bundesrat dafür sorgen, dass Diacetylmorphin
nur an betäubungsmittelabhängige Personen verschrieben
wird, bei denen andere Behandlungsformen versagt
haben oder deren Gesundheitszustand andere Behandlungsformen
nicht zulässt (Grundsatz der Subsidiarität der Heroinverschreibung:
Art. 3e Abs. 3 Bst. a BetmG). Die Person muss weiter
(unter Vorbehalt der Ausnahmen gemäss Art. 10 Abs. 2 BetmSV)
mindestens 18 Jahre alt sein, seit mindestens zwei Jahren schwer
heroinabhängig sein, mindestens zwei Behandlungsversuche
mit einer anderen anerkannten ambulanten oder stationären
Therapie abgebrochen oder erfolglos absolviert haben und Defi -
zite im psychischen, körperlichen oder sozialen Bereich aufweisen
(Art. 10 Abs. 1 BetmSV).
Die schweizerischen Kantone haben ihrerseits eine Reihe von
Indikationskriterien für eine Substitutionsbehandlung mit
anderen Substanzen als Diacetylmorphin festgelegt.
Mehrere Schweizer Kantone verlangen genau wie Québec, dass
die PatientInnen einen Behandlungsvertrag unterzeichnen. Die
Richtlinien für die Verschreibung von Methadon bei der Behandlung
von Drogenabhängigen in Québec schreiben z. B. einen von
PatientIn und Arzt/Ärztin zu unterzeichnenden Behandlungsvertrag
vor, der die einzuhaltenden Regeln, die vorzunehmenden
Kontrollen und die Möglichkeiten zum Abbruch der Behandlung
regelt. Ein solcher Vertrag kann natürlich auch in den anderen
Ländern abgeschlossen werden, wo er als sinnvolles therapeutisches
Instrument dienen kann.
Behandlung durch bestimmte Fachpersonen
Die Regelungen der einzelnen Länder legen meist auch fest,
welche Gesundheitsfachpersonen und welche Institutionen
Substitutionsbehandlungen durchführen dürfen.
In Frankreich darf z. B. die Erstverschreibung von Methadon
nur durch Ärzte erfolgen, welche in Gesundheitsinstitutionen
oder CSAPA arbeiten. In Belgien müssen sich alle ÄrztInnen,
die gleichzeitig bei mehr als zwei PatientInnen Substitutionsbehandlungen
durchführen, bei einem zugelassenen Aufnahmezentrum,
einem zugelassenen Netzwerk für die Betreuung
Drogenkonsumierender oder einem zugelassenen Fachzentrum
registrieren lassen (2 § 2 ARTS). In Québec besteht eine Liste von
ÄrztInnen, die Methadon verschreiben dürfen, sowie von ApothekerInnen,
die dieses abgeben. In der Schweiz darf Diacetylmorphin
nur von spezialisierten ÄrztInnen 13 in hierfür geeigneten
Einrichtungen verschrieben werden (Art. 3e Abs. 3 Bst. b BetmG).
Um zur Behandlung berechtigt zu sein, müssen die Institutionen
die in Art. 14 und 15 BetmSV aufgezählten Bedingungen erfüllen.
Die schweizerischen und belgischen Regelungen legen auch
berufl iche Qualifi kationen, welche die verschreibenden Ärzt-
Innen erfüllen müssen, und deren Pfl icht zur Weiterbildung fest.
Behandlung hat nach bestimmten Regeln zu erfolgen
Die zahlreichen nationalen Gesetzgebungen enthalten auch
Anforderungen mit Bezug auf die Behandlung selber, die von
Land zu Land stark abweichen. Dabei geht es namentlich um die
SuchtMagazin 1|2013 21

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Modalitäten der Behandlung und um die Kontrollen, die von den
beteiligten Fachpersonen des Gesundheitswesens durchzuführen
sind.
Die schweizerischen Bestimmungen heben sich dabei auch hier
durch ihre Regelungsdichte ab. Die Verabreichung und Einnahme
des Diacetylmorphins müssen grundsätzlich innerhalb einer
Institution (Art. 16 BetmSV) unter Sichtkontrolle eines Mitglieds
des Behandlungsteams erfolgen (Art. 13 Abs. 1 BetmSV). In indizierten
Ausnahmefällen kann das Diacetylmorphin zu Hause
unter Sichtkontrolle der zuständigen Ärztin oder des zuständigen
Arztes oder einer von ihr oder ihm beauftragten Person
verabreicht werden (Art. 13 Abs. 2 BetmSV). Den PatientInnen
können ausnahmsweise bis zu zwei Tagesdosen mitgegeben
werden, wenn sie für mindestens sechs Monate ununterbrochen
in einer diacetylmorphingestützten Behandlung waren, wenn
sie gesundheitlich und sozial genügend stabilisiert sind, wenn
die beiden letzten Urinproben ausser dem Diacetylmorphin keine
Betäubungsmittel aufweisen und wenn keine Missbrauchsgefahr
besteht (Art. 13 Abs. 3 BetmSV).
Die kantonalen Gesetzgebungen legen ihrerseits die üblichen
Modalitäten für die Verabreichung anderer Produkte und Betäubungsmittel,
namentlich von Methadon und Buprenorphin fest
(im Allgemeinen: Einnahme unter Sichtkontrolle eines Arztes,
eines Apothekers oder einer Hilfsperson dieser Personen). Es
gibt Ausnahmen, die von Kanton zu Kanton variieren, z. B. für
die Verabreichung an Sonn- und Feiertagen und in den Ferien
(Aushändigung mehrerer Dosen an die PatientInnen), oder wenn
sich der Zustand der PatientInnen stabilisiert hat (z. B. Abgabe
von Wochendosen in Zürich und im Tessin).
Auch bezüglich der Urinproben, die von drogenabhängigen Personen
im Rahmen einer Substitutionsbehandlung abgegeben
werden müssen, sind die kantonalen Regelungen nicht einheitlich.
Bern und Zürich (wie auch Québec und Frankreich) verlangen
solche Kontrollen, Neuenburg verzichtet darauf.
Die klinischen Aspekte der Substitutionsbehandlungen mit
Methadon und Buprenorphin sind überdies Gegenstand von
Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin.
14
Die Gesetzgebungen der einzelnen Länder sehen schliesslich
auch verschiedene Gründe für den Abbruch einer Substitutionsbehandlung
vor. Alle lassen es ausdrücklich oder in Anwendung
allgemeiner Behandlungsgrundsätze zu, dass die PatientInnen
jederzeit die Substitutionsbehandlung abbrechen können. Das
schweizerische Recht räumt weiter dem Bundesamt für Gesundheit
die Befugnis ein, den PatientInnen die Bewilligung für die
diacetylmorphingestützte Behandlung zu entziehen, wenn sie
z. B. nicht ärztlich verschriebene Betäubungsmittel in der Institution
konsumieren, die im Rahmen der Therapie abgegebenen
Präparate weitergeben oder verkaufen, Mitglieder des Behandlungspersonals
bedrohen oder gegen diese Gewalt ausüben
(Art. 23 BetmSV).
Schlussfolgerungen
Die Gesetzgebungen der frankophonen Länder verlangen
meistens eine staatliche Bewilligung für die Aufnahme einer
Substitutionsbehandlung und regeln eingehend die Modalitäten
für deren Durchführung. Da es sich um eine Behandlungsform
handelt, die durch Ärzte durchgeführt wird, sind solche Reglementierungen
etwas paradox. Wieso muss sich der Staat unbedingt
in eine ärztliche Entscheidung einmischen?
Der gesetzlich vorgegebene Rahmen bildet natürlich nur eines
von mehreren Elementen der Antwort der Gesellschaft auf die
Probleme des Umgangs mit drogenabhängigen Personen. Wenn
sich aber ein Land für die Umsetzung des 4-Säulen-Modells entscheidet,
anerkennt es damit, dass man Personen, die unter
einer Suchterkrankung leiden, eine angemessene Behandlung
zukommen lassen muss. Aus medizinischer Sicht steht aber
heute ausser Zweifel, dass die Substitutionsbehandlung zwingend
zu den verfügbaren Behandlungsmethoden gehören muss.
Mit einer fl exiblen Regelung auf der Basis des Vertrauens in die
beteiligten Fachpersonen müsste das Recht aber klarer auf eine
gute klinische Praxis hinwirken, die auf wissenschaftlicher Evidenz
beruht und frei von den Ängsten und Fantasmen ist, die der
Konsum sogenannter illegaler Substanzen in der Gesellschaft
auch heute noch hervorruft..
Literatur
BAG – Bundesamt für Gesundheit (2009): Substitutionsgestützte
Behandlungen bei Opioidabhängigkeit. Empfehlungen des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen
Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM), der Vereinigung der
Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS).
www.tinyurl.com/d69sy55, Zugriff 23.01.2013.
Clapham, A./Robinson, M. (Hrsg) (2009): Realizing the Right to Health.
Bern: Rüffer & Rub.
SSAM – Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (2012): Medizinische
Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei
Opioidabhängigkeit 2012.
www.tinyurl.com/
cyyortv, Zugriff 13.12.2012.
Vereinte Nationen (2000): Allgemeine Bemerkung Nr. 14 des Ausschusses
für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte. Das Recht auf das
erreichbare Höchstmass an Gesundheit. Genf.
Endnoten
1 Der Pakt ist in der Schweiz am 18.09.1992 in Kraft getreten, vgl. www.
admin.ch/ch/d/sr/c0_103_1.html und
www.admin.ch/ch/d/sr/i1/0.103.1.de.pdf, Zugriff 17.01.2013.
2 Vgl. Vereinte Nationen 2000, und Clapham et al. 2009.
3 BAG 2009: 7.
4 Vgl. dazu auch den Beitrag von Bachmann in dieser Ausgabe.
5 Vgl. www.admin.ch/ch/d/sr/c812_21.html, Zugriff 17.1.2013.
6 Vgl. www.admin.ch/ch/d/sr/c812_121.html, Zugriff 17.1.2013.
7 Vgl. www.admin.ch/ch/d/sr/c812_121_6.html, Zugriff 17.1.2013.
8 Diacetylmorphin ist pharmazeutisch hergestelltes Heroin; die
Begriffe diacetylmorphingestützte und heroingestützte Behandlung
werden synonym verwendet.
9 Vgl. BAG 2009 und aktualisierte Empfehlungen der SSAM 2012.
10 Gesetz über die Reglementierung bestimmter Drogen und anderer
Substanzen, www.tinyurl.com/ayqdfxa, Zugriff 23.01.2013.
11 Gesundheitsgesetzbuch, tinyurl.com/alsgec6, Zugriff 23.01.2013.
12 Königliches Dekret zur Reglementierung der
Substitutionsbehandlung, www.tinyurl.com/b446stp; deutsche
Übersetzung, www.tinyurl.com/a2fo6nr, Zugriff 23.01.2013.
13 wenn sie über Erfahrung in der Behandlung von schwer
heroinabhängigen Personen verfügen: Art 18, Abs. 1 BetmSV.
14 Vgl. SSAM 2012.
22 SuchtMagazin 1|2013

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Substitutionsgestützte
Behandlung in der Grundversorgung
Mit der Erarbeitung von offiziellen medizinischen Empfehlungen für substitutionsgestützte
Behandlungen SGB für Opioidabhängige und der zunehmenden
Vereinheitlichung der kantonalen Rahmenbedingungen verbesserte sich die
Zugänglichkeit und die Qualität der SGB in der Grundversorgung der Schweiz
weiter. Gefährdet wird diese Versorgung aber durch den vorhersehbaren Mangel
an HausärztInnen, die derzeit das zentrale Standbein der Suchtmedizin
darstellen. Gefragt sind neue Konzepte, damit substanzabhängige Menschen
nicht erneut medizinisch marginalisiert werden.
Hans Gammeter
Dr. med. Allgemeine Medizin FMH, Tropen- und Reisemedizin FMH,
Kantonsarzt Stv., Präsident FOSUMOS, Oberer Graben 32, CH-9001 St. Gallen,
www.fosumos.ch, hans.gammeter@sg.ch
Daniel Meili
Dr. med. Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Rämistrasse 33, CH-8001 Zürich,
Vorstandsmitglied Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM,
www.ssam.ch, dmeili@hispeed.ch
Schlagwörter:
Substitution | Grundversorgung | Opioidabhängigkeit |
Suchtmedizin | Empfehlungen | HausärztIn |
Einleitung
HausärztInnen sind die zentrale Stütze der suchtmedizinischen
Versorgung in der Schweiz. Sie betreuen ca. 60% aller
Opioidabhängigen mittels Substitution, bzw. substitutionsgestützter
Behandlung SGB. Zusätzlich gewährleisten sie deren allgemeinmedizinische
Grundversorgung. Als Substitutionsmittel
wird derzeit vorwiegend Methadon eingesetzt, auch wenn der
breitere Einsatz von anderen Substanzen angezeigt wäre. Spezialisierte
suchtmedizinische Zentren spielen vor allem in den
grösseren Agglomerationszentren und für die Diacetylmorphin-
Substitution (Heroingestützte Behandlung, HeGeBe) eine Rolle.
Die kantonalen Regelungen zur Substitution und deren Anwendung
durch die ÄrztInnen waren über Jahrzehnte sehr unterschiedlich.
Mit der Erarbeitung der medizinischen Empfehlungen für
substitutionsgestützte Behandlungen SGB bei Opioidabhängigkeit
durch die Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM im
Jahr 2007 wurde schweizweit die Grundlage für wissenschaftlich
begründete rechtliche Rahmenbedingungen und einheitlichere
Behandlungen geschaffen. Die Empfehlungen wurden 2012
vollständig aktualisiert. 1 Für den nicht-medizinischen Bereich
(Soziales und Beratung) fehlen leider entsprechende Leitlinien.
Die baldige Pensionierung vieler substituierender HausärztInnen,
der erwartete Mangel an NachfolgerInnen und die verminderte
Motivation von jüngeren GrundversorgerInnen an der SGB (s. u.)
macht die Entwicklung neuer Behandlungskonzepte nötig, um die
Grundversorgung Opioidabhängiger auch zukünftig zu gewährleisten.
Entwicklung der Empfehlungen für SGB
Trotz vieler fundierter Erkenntnisse zur Substitution (Substanzverschreibung)
und zur SGB (Kombination von Substitution
und somatischen, psychiatrisch/psychotherapeutischen und
sozialen Angeboten) seit der Einführung von Methadon in den
1960er Jahren waren bis zum Beginn dieses Jahrhunderts weltweit
sämtliche Behandlungs-Guidelines ein Gemisch von wissenschaftlichen,
moralisch und politisch motivierten Aussagen und
Anweisungen. Obwohl schon seit vielen Jahren bekannt ist, dass
Opioidabhängigkeit eine chronische Erkrankung darstellt und nur
eine Minderheit der PatientInnen eine langfristige Abstinenz erreicht,
blieb die Substitution weitgehend eine Therapie zweiter
Wahl hinter der abstinenzorientierten Behandlung bzw. das Ziel
der Abstinenz stand auch bei einer SGB hierarchisch an erster
Stelle.
Auch in der Schweiz bestanden lange Zeit viele Ungereimtheiten
in rechtlicher Hinsicht und in der Behandlungspraxis. Die
«Methadonberichte» (1984, 2 1989 3 und 1995 4 ) stellten die Basis
für die kantonalen rechtlich bindenden Rahmenbedingungen dar.
Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit BAG erarbeitete
die SSAM 2007 erstmals «Medizinische Empfehlungen für substitutionsgestützte
Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit»
nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin, d. h. nach wissenschaftlichen
Kriterien und unter Einbezug der breiten praktischen
Behandlungserfahrungen.
2009 wurde ein Meilenstein erreicht, der medizinisch und politisch
wesentlich zur weiteren Koordination und Qualitätsverbesserung
der SGB beitrug: Basierend auf den Empfehlungen der SSAM
einigten sich das BAG, die Vereinigung der Kantonsärztinnen
und Kantonsärzte der Schweiz VKS und die SSAM erstmals auf
gemeinsame Empfehlungen. 5 Sie dienten in der Folge als Basis für
standardisierte Empfehlungen für kantonale Behandlungsrichtlinien
und für die Übernahme der Behandlungskosten durch die
Krankenkassen.
Ausgehend von der Pionierarbeit des Forum Suchtmedizin
Ostschweiz FOSUMOS 6 wurde für die Anwendung bei der täglichen
Arbeit der Grundversorgenden, von der Arbeitsgemeinschaft der
suchtmedizinischen Netzwerke der Schweiz – neben FOSUMOS
SuchtMagazin 1|2013 23

sind dies FOSUMIS, 7 COROMA, 8 ticino addiction 9 – auf der Plattform
www.praxis-suchtmedizin.ch ein dreisprachiges Handbuch für
SGB entwickelt. Seit der Gründung dieser Netzwerke vor etwa
10 Jahren verfolgen diese das Ziel, den Hausarzt/die Hausärztin
in seiner/ihrer suchtmedizinischen Arbeit zu unterstützen. Dabei
wird versucht, für die HausärztInnen relevante Informationen
und Fortbildungsinhalte anzubieten und diese – wenn möglich
– durch suchtmedizinisch aktive HausärztInnen und nichtärztliche
Suchtfachpersonen als ModeratorInnen zu vermitteln
um die interdisziplinäre Zusammenarbeit zu fördern. Bereits
bestehende Qualitätszirkel der GrundversorgerInnen wie auch die
regelmässigen Fortbildungsveranstaltungen der Spitäler für die
GrundversorgerInnen eignen sich dafür hervorragend.
Seit 2007 erschienen verschiedene internationale Leitlinien, die
die Erkenntnisse der Schweizer Empfehlungen bestätigten und
den zentralen Stellenwert der SGB in der Behandlung Opioidabhängiger
festigten. So z. B. die Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation
WHO, 10 der World Federation of Societies of Biological
Psychiatry WFSBP 11 und dem National Institute for Health and
Clinical Excellence NICE. 12 Methadon und Buprenorphin gehören
heute zu den essentiellen Basismedikamenten, empfohlen durch
die WHO.
2012 wurde eine Aktualisierung der Empfehlungen für die
Schweiz durch die SSAM vorgenommen, welche die grosse Anzahl
neu erschienener Publikationen berücksichtigt, kapitelweise eine
ausführliche wissenschaftliche Referenzierung beinhaltet und der
zukünftigen Entwicklung Rechnung trägt. 13
24 SuchtMagazin 1|2013
Einige Schwerpunkte der Empfehlungen
Ethik und Menschenrechte
Um der Stigmatisierung und Ausgrenzung der Opioidabhängigen
entgegenzuwirken, deren Krankheit oft nicht als solche anerkannt
wird, wird das Recht auf Behandlung dieser Krankheit
nach Kriterien der international verbindlichen Grundrechte des
Menschen abgehandelt. 14
Chronische Erkrankung
Analog zu anderen chronischen Erkrankungen, wird die SGB
nicht mehr als Sonderfall einer Behandlung, sondern als «normale»
medizinische Therapie mit Berücksichtigung aller Begleitumstände
betrachtet. Falls von PatientInnen erwünscht, soll der Weg
in die Abstinenz sinnvoll begleitet, aber keinesfalls erzwungen
oder vorausgesetzt werden.
Diversifi zierung der Substitute
Da Methadon nicht für alle Opioidabhängigen günstig wirkt,
sehr unangenehme oder auch gefährliche Nebenwirkungen verursachen
kann (z. B. Herzrhythmusstörungen), ist in solchen
Fällen der alternative Einsatz anderer Substitutionssubstanzen
sinnvoll. Derzeit zugelassen sind Buprenorphin und Diacetylmorphin
(pharmazeutisch hergestelltes Heroin). Neu wird Morphin
berücksichtigt, das sich im Zulassungsprozess befi ndet und heute
nur limitiert eingesetzt werden kann. Ebenfalls Erwähnung fi ndet
Levomethadon (wirksamer Bestandteil von Methadon), welches
ein günstigeres Nebenwirkungsprofi l aufweist als Methadon und
möglicherweise Zulassung fi nden wird. Für HausärztInnen ist diese
Diversifi zierung oft noch Neuland, da sie über Jahre nur mit
Methadon arbeiteten. Diese Substanzen sollten in der Basisversorgung
einen wichtigeren Stellenwert erhalten, um die SGB zu
optimieren.
Komorbide Störungen
Die meisten komorbiden Störungen, d. h. gleichzeitiges Vorliegen
weiterer Erkrankungen, lassen sich gleich oder sehr ähn-

lich behandeln wie bei Erkrankten ohne Abhängigkeit. Dies bezieht
sich sowohl auf psychische Störungen (z. B. Schizophrenie,
Depression, Angst, Trauma), wie auch auf somatische Erkrankungen,
insbesondere HIV und Hepatitiden, die sich unter SGB
ebenso erfolgreich behandeln lassen, wie bei Nichtabhängigen,
selbst bei komplexen Koinfektionen (z. B. gleichzeitiges Vorliegen
von HIV und Hepatitis). Auf Interaktionen der Medikamente, auch
mit dem Substitutionsmittel und zusätzlichem Substanzkonsum,
ist besonders zu achten.
Alter
Das durchschnittliche Alter der in Substitution stehenden PatientInnengruppe
ist steigend. Im Laufe des nächsten Jahrzehnts
wird eine beachtliche Gruppe auf die Infrastruktur der Altersmedizin
(SPITEX, Alters- und Pfl egebetreuungseinrichtungen)
angewiesen sein. Hierfür sind heute einzuleitende Massnahmen
erforderlich. 15
SGB im Spital und im Gefängnis
Bei Spitalaufenthalt (somatisch oder psychiatrisch) ist eine
Fortführung oder die Einleitung einer SGB sinnvoll oder gar notwendig,
da ein erzwungener Entzug eine Behandlung gefährdet.
Auch im Gefängnis, wo Insassen dasselbe Recht auf Behandlung
einer Krankheit haben wie in Freiheit, muss die SGB als selbstverständliche
Option der Behandlung Opioidabhängiger zur Verfügung
stehen und fachgerecht durchgeführt werden können. 16
Soziales
Da es sich bei den Empfehlungen um medizinische Empfehlungen
handelt, wird dem wichtigen sozialarbeiterischen/sozialpädagogischen
Aspekt nur so weit Rechnung getragen, wie es für
ÄrztInnen zur interdisziplinären Zusammenarbeit wichtig ist. Die
Erarbeitung schweizweit gültiger Empfehlungen im Umgang mit
Opioidabhängigen im Sozialbereich wäre zu begrüssen.
Demographie der medizinischen Grundversorger
So wie die Kohorte der PatientInnen unter SGB älter wird,
nimmt auch das Alter der substituierenden HausärztInnen zu.
Etliche der jetzt in diesem Bereich engagierten Grundversorger-
Innen begannen als Pioniere per «learning by doing», lange bevor
es fachlich fundierte Empfehlungen gab. Die meisten nutzten
Fortbildungsangebote. Die kontinuierliche, über Jahre dauernde,
bei Bedarf auch niederschwellige Beziehungsarbeit zwischen PatientIn
und Arzt/Ärztin gilt als einer der Erfolgsfaktoren von SGB.
In den letzten Jahren kam es durch erste Pensionierungen zu einer
Konzentration von SGB-PatientInnen bei einzelnen GrundversorgerInnen.
Im Kanton St. Gallen bspw. führen zwar noch 205 PraktikerInnen
die insgesamt 730 SGB durch. Über 50% dieser ÄrztInnen
sind aber über 55-jährig und 10 ÄrztInnen betreuen 247, also etwa
33% aller PatientInnen. Kürzliche Erfahrungen zeigten, dass PraxisnachfolgerInnen
nicht gewillt sind, eine grössere Anzahl von
SGB-PatientInnen zu übernehmen.
Kernkompetenz: chronische Krankheiten
Die in der Grundversorgung Tätigen beschäftigen sich schwergewichtig
mit chronischen Krankheiten, deren Behandlung oft
durch Behandlungsunterbrüche durch die PatientInnen erschwert
werden oder die unheilbar langsam zum Tod führen (Diabetes,
Herzkrankheiten, Tumorleiden). Insofern sind ihnen die Charakteristika
einer SGB grundsätzlich nicht fremd.
Qualität der Behandlung
Die SGB soll dazu beitragen, eine instabile, dekompensierte
Abhängigkeit in eine stabile, kompensierte Abhängigkeit über-
SuchtMagazin 1|2013 25

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
zuführen. Als dekompensiert gilt eine Abhängigkeit, wenn sie
zentrale Lebensbereiche wie Selbstfürsorge, soziale Beziehungen
ausserhalb der Szene von Abhängigen, Erwerbstätigkeit oder
sinngebende Beschäftigung massgeblich einschränkt. Um diese
Einschränkungen zu reduzieren, stehen folgende Zielsetzungen
im Vordergrund: Die Verringerung der Mortalität, die Verbesserung
der Gesundheitssituation, präventiv die Reduktion des Risikos
neuer zusätzlicher Erkrankungen, die Erhöhung sozialer Kompetenzen
und der sozialen Integration und die Steigerung der
Lebensqualität. Die wichtigsten Qualitätskriterien sind das Verbleiben
in der Behandlung und die Reduktion des Zusatzkonsums.
Sowohl die klassischen HausärztInnen als EinzelkämpferInnen
wie «disease management»-Ansätze, d. h. systematische Formen
der Behandlung chronischer Krankheiten in modernen Formen
der Grundversorgung können versuchen, ihre Behandlungen an
diesen Zielsetzungen auszurichten.
Prozess- versus Strukturqualität
Die aktuelle Situation ist paradox. Die Zeit der Grabenkriege
ist vorbei. Noch nie wussten wir so gut, wie SGB im medizinischen
Bereich durchgeführt werden sollte und noch nie gab es so wenig
Differenzen zwischen den involvierten AkteurInnen (suchtmedizinische
Fachgesellschaft, nicht-ärztliche Suchtfachpersonen,
BAG und KantonsärztInnen). Das kochbuchartige internetbasierte
Handbuch, sowie die regelmässigen Fortbildungsangebote der
suchtmedizinischen Netzwerke garantieren eine auf die Gewohnheiten
der GrundversorgerInnen zugeschnittene Wissensvermittlung.
Die KantonsärztInnen haben sich auf einen Richtlinien-
Mustertext geeinigt, worin sie die gesetzlichen Bestimmungen
und Richtlinien auf das administrativ notwendige Minimum beschränken
und den behandelnden ÄrztInnen auf der Grundlage
der SSAM-Empfehlungen möglichst viel therapeutische Freiheit
gewähren (die Kantone sind aber frei, diesen Vorschlag zu übernehmen).
Damit sind viele Voraussetzungen für eine optimale
Prozessqualität gegeben. Und jetzt zeigen sich Schwächen in der
Versorgungsstruktur: zu wenige, zunehmend überlastete GrundversorgerInnen,
welche in Genuss der erwähnten Veränderungen
kommen könnten. Das schlechte Image von SGB-PatientInnen,
oft geprägt von Einzelfällen, macht es schwer, die nachrückende
Ärzteschaft in der Grundversorgung für diese Aufgabe zu gewinnen.
Dabei spielt auch das veränderte Selbstbild der neuen Grundversorgergeneration
(unselbstständige Teilzeitarbeit, geringere
Risikobereitschaft) und deren Sozialisierung (bspw. durch Ausbildung
im Ausland) eine Rolle. Das bewährte Viersäulenmodell mit
den Schwerpunkten Therapie, Prävention, Schadensminderung
oder Harmreduction und Repression ist bei dieser Generation oft
nicht mehr verinnerlicht.
26 SuchtMagazin 1|2013
Unterwegs zu neuen Strukturen
Die skizzierten Strukturprobleme sind noch nicht allen Kantonen
bewusst, bzw. nehmen in der Prioritätenliste der Lösungsansätze
zukünftiger Versorgungsprobleme in der Grundversorgung
keinen Spitzenplatz ein. Die suchtmedizinischen Netzwerke
(mitfi nanziert durch die Kantone) sollten die KantonsärztInnen
– verantwortlich für die Umsetzung des Betäubungsmittelgesetzes
und damit die korrekte und fl ächendeckende Versorgung
mit SGB – darauf aufmerksam machen und Situationsanalysen
anbieten. Zusammen mit den KantonsärztInnen sollten die Netzwerke
in Zukunft vermehrt gezielt GrundversorgerInnen zu SGB-
Grundkursen einladen, wie dies bspw. in St. Gallen geschieht mit
Veranstaltungen zu «SGB – State of the Art 201x», einem Modell,
das sich sehr bewährt. Um einen minimalen Behandlungsstandard
zu erreichen, kann es auch sinnvoll sein, die Bewilligung zur
Abgabe von Substitutions-Substanzen vom Besuch eines Einführungskurses
abhängig zu machen, wie dies der Kanton Zürich seit
Jahren tut. Dabei soll die korrekte Behandlung der Opioidabhängigkeit
als chronischer Krankheit vermittelt, aber auch auf spezifi
sche Fragestellungen eingegangen werden wie Komedikation
(z. B. Benzodiazepine), Motivierende Gesprächsführung, Umgang
mit störenden Faktoren (Zahlungsmoral, Zuverlässigkeit bezüglich
Terminen), Rolle der medizinischen PraxisassistentInnen,
interdisziplinäre Zusammenarbeit etc.). Jüngere GrundversorgerInnen
erleben es als Entlastung, wenn durch vermehrte Zusammenarbeit
mit Apotheken, Suchtfachstellen und ambulanter
Psychiatrie die Verantwortlichkeit aufgeteilt werden kann. Auch
hier sind die suchtmedizinischen Netzwerke gefordert, die entsprechenden
Prozesse einer integrierten SGB-Versorgung vorzubereiten
und die beteiligten Fachleute darin einzuführen. Wichtig
wäre auch, die fi nanzielle Abgeltung für die SGB durch Hausärzt-
Innen im TARMED dem Aufwand entsprechend festzulegen. Dies
alles wird erleichtert durch zusätzliche Bestrebungen des BAG zur
Steigerung der Attraktivität der Hausarztmedizin. 17 Durch eine
optimale Motivation und Unterstützung sollte es möglich sein,
für GrundversorgerInnen die «undankbare» Aufgabe der Suchtbehandlung
wieder zu einer herausfordernden, attraktiven Behandlung
zu machen..
Literatur
BAG - Bundesamt für Gesundheit (2009): Substitutionsgestützte
Behandlungen bei Opioidabhängigkeit. Empfehlungen des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft
für Suchtmedizin (SSAM), der Vereinigung der Kantonsärztinnen
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28.12.2012.
Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1984): Methadonbericht,
Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhängiger in der Schweiz.
Beilage zum Bulletin des Bundesamt für Gesundheitswesen Nr. 3.
Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1989): Methadonbericht,
Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhängiger in der
Schweiz (zweite Aufl age); Herausgegeben vom Bundesamt für
Gesundheitswesen. Bern: Eidgenössische Druck- und Materialzentrale.
Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1995): Methadonbericht,
Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhängiger in
der Schweiz (dritte Aufl age); Herausgegeben vom Bundesamt
für Gesundheitswesen. Bern: Eidgenössische Druck- und
Materialzentrale.
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence (2007):
Methadone and buprenorphine for the management of opioid
dependence, www.guidance.nice.org.uk.
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S. (2011): The world federation of societies of biological psychiatry
(WFSBP) guidelines for the biological treatment of substance use
and related disorders. Part 2: Opioid dependence. World Journal of
Biological Psychiatry 12: 160-87.
SSAM - Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (2012): Medizinische
Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei
Opioidabhängigkeit, www.ssam.ch
WHO - World Health Organization (2009): Guidelines for the psychosocially
assisted pharmacological treatment of opioid dependence.
www.tinyurl.com/dxmpwfz, Zugriff 08.12.2012.
Endnoten
1 Vgl. SSAM 2012.
2 Vgl. Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1984).
3 Vgl. Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1989).
4 Vgl. Eidgenössische Betäubungsmittelkommission (1995).
5 Vgl. BAG 2009.
6 www.fosumos.ch
7 Forum Suchtmedizin Innerschweiz, www.fosumis.ch
8 collège romand de médecine de l’addiction,
www.romandieaddiction.ch
9 ticino(addiction), www.ticinoaddiction.ch
10 Vgl. WHO 2009.
11 Vgl. Soyka et al. 2011.
12 Vgl. NICE 2007.
13 Weiterführende Literatur zum Artikel vgl. Referenzen jeweils am
Kapitelende der Langversion der Empfehlungen zur SGB, SSAM 2012.
14 Vgl. auch den Artikel von Bachmann in dieser Ausgabe.
15 Vgl. auch den Artikel von Hälg & Dürsteler-MacFarland in dieser
Ausgabe.
16 Vgl. auch den Artikel von Chatterjee in dieser Ausgabe.
17 Vgl. auch den «Masterplan Hausarztmedizin und medizinische
Grundversorgung» vom Bundesamt für Gesundheit BAG,
www.tinyurl.com/bcgecrn, Zugriff 12.01.2013.

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Substitution in der
Behandlungskette
Auf ihrem Behandlungspfad – sowohl stationär als auch ambulant – sollte
opioidabhängigen Personen jederzeit eine substitutionsgestützte Behandlung
(SGB) zugänglich sein. Die Opioidabhängigkeit geht häufig mit weiteren
psychischen und körperlichen Erkrankungen einher, deren teilweise
anspruchsvolle Behandlung oft erst im Setting einer SGB möglich wird. Bei
mehreren in die Behandlung involvierten SpezialistInnen ist eine Fallkoordination
angezeigt, wobei substituierenden HausärztInnen eine wichtige Rolle
zukommt. Bei Abstinenzphasen sollte die mögliche Wiederaufnahme einer
SGB gut vorbereitet sein.
Thilo Beck
Dr. med., Chefarzt Psychiatrie, Arud Zentren für Suchtmedizin,
Konradstrasse 32, CH-8005 Zürich, t.beck@arud.ch
Schlagwörter:
Substitution | Behandlung | Fallkoordination | Opioidabhängigkeit |
SGB für wen?
In der Schweiz konsumieren etwa 25’000 Personen problematisch
Heroin. 1 Im Gegensatz zu den USA, wo im Zusammenhang
mit dem Konsum nicht verschriebener opioidhaltiger Schmerzmittel
eine zunehmende Zahl von jüngeren Opioidabhängigen festgestellt
wird, 2 sind in der Schweiz kaum NeueinsteigerInnen zu verzeichnen.
3 Hier handelt es sich bei den opioidabhängigen Personen
um eine alternde Gruppe mit einem Durchschnittsalter von aktuell
zirka 42 Jahren. 4
Nach heutigem Erkenntnisstand ist die SGB bei dekompensierter
Opioidabhängigkeit als Behandlung der ersten Wahl zu sehen. SGB
sollte auch nach erreichter Stabilisierung langfristig weitergeführt
werden, angesichts einer im weiteren Verlauf zu erwartenden
Abstinenzrate von nur 2-3% pro Jahr. Die Sterblichkeit Opioidabhängiger
kann unter SGB stark gesenkt werden, Abbrüche einer
laufenden SGB führen damit zu vermeidbaren Todesfällen, psychosozialer
Destabilisierung und einer Erhöhung des Risikos weiterer
Selbstschädigung. Abstinenzorientierte Ansätze sollten nur nach
eingehender Vorbereitung und immer mit der Option einer Wiederaufnahme
der SGB zur Anwendung kommen.
Opioidabhängigkeit als chronische Erkrankung
Die Opioidabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung, die Betroffene
in über die Zeit wechselnder und individuell unterschiedlicher
Ausprägung über Jahrzehnte und teilweise das ganze Leben
lang begleitet. 5 Der Verlauf der Erkrankung ist nicht als lineare Entwicklung
zu verstehen, Phasen eines exzessiven, unkontrollierten
Konsums können sich in allen möglichen Reihenfolgen mit Perioden
eines moderaten oder kontrollierten Konsums und mit Phasen
der Abstinenz abwechseln.
Das Modell des «Chronic Care Management»
in der Medizin
Im Bereich der Inneren Medizin fi ndet zur Behandlung des
steigenden Anteils chronischer Erkrankungen wie Diabetes oder
Hypertonie der Ansatz des «Chronic Care Managements» 6 zunehmend
Beachtung. Dabei geht es um eine kontinuierliche und aktive
Einbindung häufi g multimorbider PatientInnen in das Behandlungssystem.
Zusammen mit dem Patienten/der Patientin werden
nach eingehender Information über Krankheitsmechanismen,
Chancen und Risiken der Behandlung die zu verändernden Zielsymptome
defi niert und die zur Zielerreichung notwendigen bzw.
vereinbarten bio-psycho-sozialen Interventionen anhand regelmässiger
Routinekontrollen entweder in der Praxis oder telefonisch/
webbasiert laufend überprüft und angepasst. Diese Begleitung
wird durch den Hausarzt in Zusammenarbeit mit einer speziell ausgebildeten
Pfl egekraft oder PraxisassistentIn gewährleistet, mit
der Möglichkeit des Beizugs weiterer SpezialistInnen bei Bedarf.
Ziel dieses Ansatzes ist es, die PatientInnen aktiv über eine koordinierende
Anlaufstelle in eine oft multimodale und interdisziplinäre
Behandlung einzubeziehen und zu einer langfristigen, informierten
Mitarbeit zu motivieren. Damit sollen mögliche Probleme im Behandlungsverlauf
frühzeitig erkannt oder gar vermieden werden.
Episodisch orientiertes Behandlungsverständnis im
Suchtbereich
Das im Bereich der Inneren Medizin erprobte «Chronic Care
Management» eignet sich in hohem Masse für die Anwendung bei
PatientInnen mit Substanzstörungen, da es eine pragmatische,
längerfristige Zusammenarbeit mit ihnen unterstützt und durch
seinen koordiniert interdisziplinären Ansatz die Behandlung der
auch bei Substanzstörungen häufi gen komorbiden Erkrankungen
einbezieht. Ein solcher langfristig und präventiv ausgerichteter,
umfassender Ansatz wird im Suchtbereich aber noch kaum angewendet.
Nur ein kleiner Teil der Betroffenen befi ndet sich überhaupt
in Behandlung (im Alkoholbereich z. B. nur 10-20% der problematisch
Konsumierenden 7 ) und wird typischerweise episodisch,
anlässlich akuter Krisen behandelt – mit häufi gem Kontaktverlust
nach Abschluss einer Nachsorge/Entwöhnungsbehandlung.
Günstigere Ausgangslage für Opioidabhängige
Etwas anders präsentiert sich die Ausgangslage bei der Gruppe
der opioidabhängigen Personen. In der Schweiz befi nden sich 60%
der problematisch Konsumierenden in einer Substitutionsbehandlung,
8 etwa 90% haben sich schon mindestens einmal einer SGB
unterzogen. Die SGB bietet damit durch ihre Verbreitung und ihr
SuchtMagazin 1|2013 27

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
strukturiertes Setting (regelmässige Kontakte bei Substanzbezug)
ausgezeichnete Voraussetzungen und Rahmenbedingungen als
Zugangspforte zu den Betroffenen und für die Umsetzung umfassender
Behandlungsangebote im Sinne eines Chronic Care Management.
Durch die im Rahmen der SGB gegebenen längerfristigen und
regelmässigen Kontakte mit der Behandlungsstelle eröffnet sich
die Möglichkeit der Herstellung einer nachhaltigen, intrinsischen
Therapiemotivation und einer entsprechenden Therapietreue. Die
im Bereich der Suchttherapie entwickelte und zunehmend auch bei
der Behandlung anderer chronischer Erkrankungen in der Inneren
Medizin und der Infektiologie angewendete Methode der motivierenden
Gesprächsführung (MI) nach Miller & Rollnick 9 hat sich zu
diesem Zweck sehr bewährt.
Herausforderungen
Eine Herausforderung bezüglich der Aufrechterhaltung der
Kontinuität der Behandlung und der Gewährleistung des notwendigen
Informationsfl usses zwischen den BehandlerInnen stellen
die bei einem Teil der PatientInnen in der SGB immer wieder zu
beobachtenden unangekündigten Behandlungsabbrüche dar. 10 Die
SGB wird in der Regel nach einem gewissen Intervall und oft verbunden
mit einem BehandlerInnenwechsel wieder aufgenommen.
Die Abbrüche sind wohl am ehesten mit ungenügend geklärten
konfl iktiven Erwartungen zwischen PatientIn und BehandlerIn zu
erklären. Hier muss zur Verbesserung der Therapietreue der Fokus
wohl noch stärker auf eine transparente Zusammenarbeit mit den
PatientInnen und auf eine Klärung der für sie relevanten Zielsetzungen
der SGB gesetzt werden. Dies bedarf einer empathischen,
wertschätzenden und unterstützenden therapeutischen Haltung
zur Förderung der intrinsischen Motivation, wie sie über die Anwendung
von MI sehr gut vermittelt werden kann.
Eine weitere Herausforderung liegt in der Breite des potentiell
zur Verfügung zu stellenden therapeutischen Angebots, das ja
über die sucht- und substitutionsspezifi schen Aspekte hinaus
auch weitere psychotherapeutisch/psychiatrische, somatische
und soziale Problemstellungen abdecken sollte. Spezialisierte
Einrichtungen können ein derartiges interdisziplinäres Angebot
unter einem Dach realisieren. Andere Institutionen sind hier auf
eine gute und strukturierte Zusammenarbeit mit SpezialistInnen
aus den jeweiligen Fachgebieten angewiesen, wobei die Frage der
Fallführung bei dieser Form der Kooperation jeweils besonders
zu beachten und zu klären ist. Vor allem für Hausärzte, die im
Schweizer Versorgungsmodell einen unverzichtbaren Beitrag zur
Gewährleistung fl ächendeckend und niederschwellig verfügbarer
Substitutionsangebote leisten, stellt sich angesichts der zunehmenden
Komplexität der Behandlungen das Problem des Zugangs
zu entsprechendem fachspezifi schem Wissen aus den Bereichen
Psychiatrie, Infektiologie und Soziale Arbeit. Hier müssen zur
Förderung des für den Grundversorger notwendigen Fachwissens
und zum Aufbau weiterführender, interdisziplinärer Informationsund
Behandlungsnetzwerke entsprechende Kooperationsmodelle
mit suchtmedizinischen Facheinrichtungen sowie die Informationsvermittlung
und Vernetzung über geeignete internetbasierte
Plattformen dringend ausgebaut werden.
Individualisierte Behandlungsansätze
Angesichts der oft komplexen Problemstellungen mit psychischen,
somatischen und sozialen komorbiden Erkrankungen und
Störungen in unterschiedlichen Kombinationen und wechselnden
zeitlichen Ausprägungen sollten therapeutische Angebote nach
individueller Abklärung bedarfs- und ressourcengerecht zusammengestellt
werden. Dabei ist auch bei jedem Wechsel des Behandlungssettings
die Frage zu klären, ob und in welcher Form
eine Substitutionsbehandlung angezeigt ist. Bei der Wahl der Substitutionsbehandlung
selbst sollten unbedingt die Möglichkeiten
der verschiedenen zur Ersatzbehandlung zur Verfügung stehenden
28 SuchtMagazin 1|2013
Substanzen für eine möglichst nebenwirkungsarme und gut verträgliche
Einstellung berücksichtigt werden. Einmal erarbeitete
Therapiekonzepte sollten im Verlauf immer wieder überprüft und
angepasst werden.
Die Bedeutung eines tragfähigen Behandlungsnetzes
Über die Jahre beschreiten Substitutions-PatientInnen vielfältige
Behandlungswege mit meist kurzfristigen stationären oder
teilstationären Kriseninterventionen und Behandlungen in psychiatrischen
Kliniken, längerfristigen stationären Drogentherapien
mit rehabilitativem Charakter, stationären medizinischen Interventionen,
Gefängnisaufenthalten, begleitetem Wohnen und ambulanten
psychiatrischen/psychotherapeutischen und/oder medizinischen
Behandlungsabschnitten. Hier kann von regelrechten
Netzen gesprochen werden, mit den entsprechend zu pfl egenden
Schnittstellen zwischen den verschiedenen zeitgleich oder aufeinanderfolgend
zum Einsatz kommenden BehandlerInnen. Dazu
bedarf es eines gemeinsamen Grundverständnisses des therapeutischen
Vorgehens und eines genügenden Informationsfl usses,
um bei Überweisungen die individuellen Problemsituationen der
PatientInnen und die daraus abgeleiteten therapeutischen Massnahmen
adäquat zu erfassen. Die Prinzipien der Anwendung der
SGB müssen von allen AkteurInnen des Netzwerkes verstanden
werden, und sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich
muss eine den heutigen Standards entsprechende SGB stets
verfügbar sein.
SGB als Grundlage für die Behandlung weiterer psychischer
und körperlicher Erkrankungen und sozialer
Problemstellungen
Das Setting der SGB eignet sich aufgrund der durch den Substanzbezug
gegebenen regelmässigen Kontakte in idealer Weise
als Grundlage für die ansonsten bei dieser Klientel im ambulanten
Bereich oft schwierig zu realisierende Behandlung komorbider psychischer
und somatischer Erkrankungen. Abklärung, Behandlung
und Verlaufskontrollen lassen sich zwanglos im strukturierten
SGB-Setting integrieren. So können z. B. auch anspruchsvolle infektiologische
Behandlungen (HIV, HCV) im Setting der SGB mit
vergleichbaren Erfolgsraten wie in der Behandlung von Personen
ohne Substanzstörung realisiert werden. 11
Alterung der Patientengruppe
Das zunehmende Alter der Opioidabhängigen in der Schweiz
stellt eine grosse Herausforderung an das Behandlungssystem dar,
indem mit einer zunehmenden Zahl behandlungsbedürftiger Erkrankungen
zusätzlich zur Suchtstörung gerechnet werden muss. 12
Auch hier bietet das Setting der SGB eine solide Grundlage für die
Behandlung weiterer psychischer und körperlicher Erkrankungen. 13
Andererseits muss im Zuge einer adäquaten Integration der SGB
für AlterspatientInnen neu zu defi nierenden Behandlungsangeboten
(ambulante Spitex-Betreuung, Pfl egeheime) besondere Beachtung
geschenkt werden. 14
SGB in Gefangenschaft
Personen in Haft haben den gleichen Anspruch auf eine umfassende
medizinische Versorgung wie die restliche Bevölkerung. Die
Indikationskriterien für die Aufnahme oder Weiterführung einer
SGB gelten also auch unter Haftbedingungen. In Haft werden illegale
Drogen zwar seltener aber oft risikoreicher konsumiert. Zudem
ist das Risiko beträchtlich, dass es nach der Abstinenz unter
Haftbedingungen bei einer Wiederaufnahme des Heroinkonsums
nach der Haftentlassung zu einer tödlichen Intoxikation kommt. 15
Deshalb ist der schützende Effekt der SGB für Personen, die eine
Haftstrafe zu verbüssen haben, als besonders hoch einzuschätzen,
und zwar für den Zeitraum während der Haftverbüssung wie auch
nach der Entlassung. 16

Ausblick
Angesichts des chronischen Verlaufs der Opioidabhängigkeit,
des hohen Anteils dauerhaft Substituierter und des zunehmenden
Alters der Opioidabhängigen in der Schweiz kommt der SGB zur
Stabilisierung und Optimierung der Behandlungsverläufe dieser
oft multimorbiden Personen im ambulanten und stationären Setting
eine wichtige und im Hinblick auf die Alterung immer grössere
Bedeutung zu. Eine hoch individualisierte, bedarfsgerechte SGB
sollte in allen Settings als Grundpfeiler eines interdisziplinären Angebots
zur Verfügung stehen. HausärztInnen, die bei Bedarf durch
spezialisierte Einrichtungen und Informationsplattformen unterstützt
werden, kommt im Hinblick auf eine möglichst umfassende
und fl ächendeckende Versorgung eine grosse Bedeutung zu. Die
interdisziplinäre Zusammenarbeit, Koordination und Vernetzung
muss in allen Settings über die Schnittstellen hinweg weiterentwickelt
und ausgebaut werden..
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Endnoten
1 Vgl. BAG 2010.
2 Vgl. Holmes 2012.
3 Vgl. Nordt 2009.
4 Vgl. Maffl i/Delgrande et al. 2012; Jordan 2010. Vgl. auch den Beitrag von
Hälg/Dürsteler-MacFarland in dieser Ausgabe.
5 Vgl. WHO 2009.
6 Vgl. Wagner et al. 1996.
7 Vgl. Rumpf/Meyer 2000.
8 Vgl. Nordt 2011.
9 Vgl. Rollnick/William 2009.
10 Vgl. Nordt et al. 2004.
11 Vgl. Hellard et al. 2009.
12 Vgl. Rosen et al. 2008.
13 Vgl. Fareed et al. 2009.
14 Vgl. auch den Beitrag von Hälg/Dürsteler-MacFarland in dieser
Ausgabe.
15 Vgl. Keppler 2010.
16 Vgl. McKenzie et al. 2012. Vgl. auch den Beitrag von Chatterjee in dieser
Ausgabe.

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Substitution im Alter
Personen in substitutionsgestützter Behandlung werden zunehmend älter.
Mit dem Alter nehmen komorbide Störungen und soziale Defizite zu und haben
u. a. Einschränkungen der Mobilität zur Folge. Dies erfordert einen Ausbau an
altersgerechten Wohnformen, welche den spezifischen Bedürfnissen dieser
Gruppe von Personen gerecht werden.
Regula Hälg
Lic. phil., wissenschaftliche Mitarbeiterin Infodrog, Eigerplatz 5,
Postfach 460, CH-3000 Bern 14, r.haelg@infodrog.ch, www.infodrog.ch
Kenneth M. Dürsteler-MacFarland
Dr. des. phil., Klinischer Psychologe, Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen,
UPK Basel, Wilhelm Klein-Str. 27, CH-4012 Basel, kenneth.duersteler@upkbs.ch
Schlagwörter:
Substitution | Behandlung | Alter | Wohnform | Komorbidität | Pharmakologie |
Durchschnittsalter substituierter Personen steigt
In der Schweiz befi nden sich rund 19‘000 Personen in einer
substitutionsgestützten Behandlung. 1 Als solche wird die
Kombination der Substitution mit den derzeit registrierten
Medikamenten Methadon, Buprenorphin und Diacetylmorphin
als Basisbehandlung mit medizinischen Behandlungen sowie
Unterstützung im Sozialbereich verstanden. 2 Ende 2011 waren
1’392 Personen in heroingestützter Behandlung (Substitution
mit Diacetylmorphin). 3 Das Durchschnittsalter der PatientInnen
betrug 2011 41.6 Jahre, die Spannweite reicht von 21 bis
74 Jahren. Die folgende Abbildung zeigt die Altersverteilung der
PatientInnen in heroingestützter Behandlung für die Jahre 1994
bis 2011. Im Jahr 1994 waren lediglich 1.6% der PatientInnen über
45 Jahre alt; dieser Anteil betrug 2011 bereits 36.2%.
Die Zahl der Neueintritte in die heroingestützte Behandlung
ist seit 2005 konstant und beträgt zwischen 100 und 150 Personen.
Abb. 2 zeigt, dass das Alter bei Neueintritt ebenfalls angestiegen
ist: Seit 2005 ist jede zweite Person, die neu eintritt,
über 35 Jahre alt und rund 10% der neu Eingetretenen sind über
45 Jahre alt.
Der Anstieg des Alters bei den neu eintretenden Personen
wirft die Frage auf, ob Heroinabhängigkeit ein Kohortenphänomen
ist, also ein Phänomen, das sich auf altersgleiche Personengruppen
mit vergleichbaren Sozialisationsbedingungen
bezieht. Wäre dies der Fall, müsste allerdings das durchschnittliche
Alter der Ersteintritte jedes Jahr um ein Jahr höher sein.
Andererseits lässt sich die Heroinabhängigkeit nicht als reines
Altersphänomen (als in den gleichen Lebensjahren entstehend)
sehen, denn dann wäre das durchschnittliche Alter bei den Neueintritten
konstant, was aber durchaus nicht der Fall ist. Bei der
Inanspruchnahme einer heroingestützten Behandlung spielen
sowohl Kohorten- wie auch Alterseffekte eine Rolle. 6
Dieselbe Entwicklung zeigt sich auch bei der substitutionsgestützten
Behandlung mit Methadon und Buprenorphin. Per
Ende 2011 befanden sich rund 18‘000 Personen in Behandlung. 7
In der nationalen Methadonstatistik erfolgt allerdings keine
Ausdifferenzierung der Alterskategorien ab 40. 8 Der Anteil der
MethadonbezügerInnen über 40 Jahre beträgt jedoch in den
meisten Kantonen rund 50%.
Exemplarisch sei hier die Altersverteilung der Personen in
Methadonbehandlung (Abb. 4) und die Entwicklung des Anteils
der über 40 jährigen Personen in Methadonbehandlung über die
letzten 4 Jahre hinweg (Abb. 5) für den Kanton Bern dargestellt.
Dabei wird ersichtlich, dass der Anteil dieser Gruppe um gut 10%
(von 43.1% auf 53.6%) angestiegen ist.
Gesundheitliche Probleme der älter werdenden
Personen in substitutionsgestützter Behandlung
Dank der deutlich gestiegenen Lebenserwartung nehmen
– analog zur nicht abhängigen Allgemeinbevölkerung – altersbedingte
Begleiterkrankungen bei substituierten PatientInnen
stetig zu. 11 Körperliche Erkrankungen setzen bei den häufi g vorgealtert
wirkenden PatientInnen allerdings meist früher und
z. T. ausgeprägter ein als bei nicht abhängigen Personen, 12 was
möglicherweise einer chronischen Aktivierung des Immunsy-
100%
unter 25 26 bis 34 35 bis 44 45 bis 54 über 54
80%
60%
40%
20%
0%
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Abb. 1: Verteilung des Alters aller
HeGeBe-PatientInnen, Schweiz. 4
30 SuchtMagazin 1|2013

stems geschuldet ist, z. B. bei bronchialen, oralen oder dermatologischen
Infektionsherden. 13 Generell scheinen Gesundheitsprobleme,
die vom jahrelangen illegalen Substanzkonsum und
den damit verbundenen Risiken herrühren, die «normalen» altersbedingten
körperlichen und psychischen Funktionseinbussen
zu verschärfen. 14
Somatische Komorbidität
Gegenüber jüngeren mit vergleichbarer Situation, was
Konsum und Lebensführung angeht, weisen ältere SubstitutionspatientInnen
denn auch häufi ger einen schlechteren Allgemeinzustand
auf. 15 Auch bei den Todesursachen unterscheiden
sich ältere erheblich von jüngeren PatientInnen, wie eine
englische Studie zeigt. 16 So hingen die Todesursachen bei in
Behandlung stehenden unter 40-jährigen PatientInnen zu etwa
50% direkt mit dem Drogenkonsum zusammen, während dies
bei den über 40-jährigen nur für etwa einen Viertel galt. Auch in
den nicht direkt drogenassoziierten Todesursachen fanden sich
deutliche Unterschiede. Während bei jüngeren PatientInnen Erkrankungen
der Leber und vorsätzliche Selbstschädigung häufi g
auftraten, waren bei den älteren neben Lebererkrankungen der
Reihe nach vor allem Tumore, Erkrankungen der Lunge sowie
Virushepatitis von Bedeutung.
Die Begleiterkrankungen älterer substituierter PatientInnen
erhöhen nicht nur die Anforderungen an die behandelnden
ÄrztInnen und Institutionen, sondern erfordern meist eine multi-
und interdisziplinäre Zusammenarbeit in einem gut funktionierenden
Versorgungsnetzwerk. Neben den gegenüber der
Allgemeinbevölkerung markant höheren Durchseuchungsraten
mit Infektionskrankheiten wie HCV, HBV und HIV fi nden sich
unter älteren SubstitutionspatientInnen auch gehäuft andere
somatische Leiden, die eine langfristige und regelmässige
medizinische Behandlung erfordern. In einer Studie von Rosen
et al. 17 wurde bei mehr als der Hälfte der über 50-jährigen PatientInnen
eine Arthritis diagnostiziert; bei 45% eine Hypertonie,
bei je über 20% eine chronische Lungenkrankheit, ein Magengeschwür
bzw. ein spastisches Kolon (Reizdarm). Je ein Zehntel
der PatientInnen litt zudem an Herzproblemen, Leberzirrhose
oder Diabetes mellitus. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
scheinen bei substituierten PatientInnen bestimmte chronische
Leiden häufi g früher aufzutreten. Hierzu zählen u. a. Bluthochdruck,
Gelenkprobleme (Arthrose, Arthritis), Diabetes mellitus,
Osteoporose sowie Leber- und Niereninsuffi zienz. Trotz des klaren
Bedarfs an kontinuierlicher medizinischer Behandlung hat
laut einer US-amerikanischen Studie aber nur ein Bruchteil der
SubstitutionspatientInnen regelmässigen Kontakt zu einem
somatischen Arzt. 18 Für die Schweiz liegen zu dieser Thematik
noch keine verlässlichen Zahlen vor. Bei anhaltendem Substanzkonsum
ist zudem von einer erheblichen Zunahme des im Alter
allgemein erhöhten Sturzrisikos mit der Gefahr von Frakturen
auszugehen. 19 Laut einer grossen dänischen Fall-Kontroll-
Studie scheint dieses Risiko bei einer Medikation mit Morphin
und Methadon vergrössert zu sein, während sich unter den mit
Buprenorphin Behandelten keine Risikoerhöhung fand. 20 Allerdings
beschränkte sich diese bevölkerungsbasierte Studie nicht
auf opioidabhängige PatientInnen. Besonders problematisch
sind in diesem Zusammenhang Befunde einer verminderten
Knochendichte und eines erhöhten Osteoporoserisikos in substituierten
Populationen. 21 Dabei scheint die Knochendichte bei
opiatabhängigen PatientInnen mit fortschreitendem Alter im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung übermässig stark abzunehmen.
22
Psychiatrische Komorbidität
Chronische psychische Störungen, an denen opiatabhängige
Menschen überdurchschnittlich häufi g leiden, 23 klingen nicht
einfach ab, sondern bestehen auch in höherem Lebensalter
fort. 24 Neben Angststörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen
und affektiven Erkrankungen wie Depressionen sind
hier vor allem Persönlichkeitsstörungen und andauernde Persönlichkeitsänderungen,
z. B. nach psychischer Erkrankung zu
nennen, die das Beziehungsverhalten auch im Alter prägen
und zu sozialen Problemen nicht nur im Allgemeinen, sondern
auch in der psychotherapeutischen Beziehung beitragen können.
25 Natürlich treten psychiatrische Störungen wie affektive
Erkrankungen im Alter auch erstmalig auf, in Zusammenhang
mit zunehmenden körperlichen Beschwerden und Verlust der
allgemeinen Leistungsfähigkeit sowie sozialer Ausgrenzung
und Vereinsamung. Eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Spezialisierung der behandelnden ÄrztInnen wäre hier sicherlich
wünschenswert, um eine adäquate Behandlung dieser Störungen
zu gewährleisten, insbesondere auch im Hinblick auf die
Erkennung suizidaler Gedanken und Verhaltensweisen. 26
Eine Besonderheit stellt der Alterungsprozess von Patient-
Innen in heroingestützter Behandlung dar. So können der im
Alter zunehmend heiklere Venenstatus aber auch Tremor oder
Sehprobleme die intravenöse Applikation verunmöglichen.
Hier stellt sich die Frage nach der Umstellung auf eine andere
Darreichungsform und/oder auf ein anderes Substitut. Da misslungene
Therapieversuche mit einem peroralen Substitut ein
Kriterium für die Aufnahme von opiatabhängigen Menschen
in die heroingestützte Behandlung darstellen, sollte man jede
Umstellung behutsam angehen, um Rückfälle in den illegalen
Drogenkonsum zu vermeiden.
100%
bis 25 26 bis 30 31 bis 35 36 bis 40 41 bis 45 46 bis 50 über 50
80%
60%
40%
20%
0%
1994
1995
1996
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Abb. 2: Alter der Neueintritte
heroingestützte Behandlung,
Schweiz. 5
SuchtMagazin 1|2013 31

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Bern 2010
40 jährig und älter
Männer: 1044 (56.2% aller Männer)
Frauen: 351 (47.2% aller Frauen)
Abb. 3: Methadonbehandlungen
nach Alter und Geschlecht,
N=2602, Kt. BE, 2010. 9
bis 19 jährig
20-24 jährig
25-29 jährig
30-34 jährig
35-39 jährig
40 jährig und älter
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Pharmakologische Aspekte
Die im Alter gehäuft auftretenden Beschwerden und Erkrankungen
bedingen bei älteren SubstitutionspatientInnen
oft eine vielfältige und komplizierte Medikation. Diese ist in
Bezug auf Interaktionen bei medikamentösen Kombinationsbehandlungen,
die auch das Substitut betreffen, zunehmend
schwieriger zu überblicken. Hier empfi ehlt sich die Zuhilfenahme
einer webbasierten Interaktionssoftware (www.mediq.
ch oder www.epocrates.com). 27 Mögliche Wechselwirkungen
wie auch etwaige altersbedingte Veränderungen der Verstoffwechselung
von Medikamenten müssen bei der Substitutionsbehandlung
in jedem Fall berücksichtigt werden. Veränderte
pharmakologische Bedingungen wie verminderte renale und
hepatische Elimination (verminderter First-Pass-Effekt) 28 und
das durch den niedrigeren Wassergehalt des Körpers im Vergleich
zu Jüngeren reduzierte Verteilungsvolumen führen bei
älteren PatientInnen zu einer stärkeren und längeren Wirkung
von einer Reihe von psychoaktiven Medikamenten (u. a. auch
von Methadon), aber auch von Alkohol und wahrscheinlich auch
von anderen psychotropen Substanzen wie Nikotin. Obwohl Methadon
vor allem über die Cytochrom-P450-Enzyme der Leber
metabolisiert wird, kann bei einer schweren Leberzirrhose auch
eine Dosiserhöhung notwendig werden, da die Speicherung und
Freisetzung aus der Leber vermindert sind. 29 Bei Opioiden, die
wie Morphin vor allem renal ausgeschieden werden, kann auch
das reduzierte Gesamtvolumen des gefi lterten Primärharns pro
Zeiteinheit (glomeruläre Filtrationsrate) zu einer Wirkungsverstärkung
führen. 30 Dosissteigerungen des Substituts sollten bei
älteren PatientInnen in aller Regel langsamer und vorsichtiger
erfolgen (start low, go slow). Letztendlich muss aufgrund der
zum Teil widersprüchlichen Befunde gelten, dass die Dosis des
Substituts individuell und behutsam gefunden werden muss,
zumal viele ältere PatientInnen höhere Substitutionsdosen zu
bevorzugen scheinen. 31
Bei manchen PatientInnen kann der Umstand, dass sie neben
dem Substitut noch weitere Medikamente einnehmen müssen,
Kanton Bern, Nationale Methadonstatistik, 40 jährig und älter
Jahr Männer in % Frauen in % Total in %
2007 846 45.0 282 28.2 1128 43.1
2008 950 49.1 325 43.2 1275 47.5
2009 977 50.8 335 45.6 1312 49.4
2010 1044 56.2 351 47.2 1395 53.6
Abb. 4: MethadonbezügerInnen, 40 jährig und älter, im Jahresvergleich
2007-2010, Kt. BE. 10
zu Problemen in der korrekten Handhabung der Medikation
führen. Generell sind einmal tägliche Gaben von Präparaten
anzustreben, die die PatientInnen so wenig wie möglich in ihrer
neurokognitiven Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. Gemeinsam
mit ihnen müssen Vor- und Nachteile der Reduktion oder
des Absetzens von kognitiv beeinträchtigenden Medikamenten
erwogen werden. Dies gilt auch für die in der Praxis verbreitete
Substitution einer begleitenden Benzodiazepinabhängigkeit. 32
Die langjährige Einnahme dieser Präparate kann gerade im Alter
neurokognitive Einbussen verursachen und die Sturzneigung
erhöhen. 33 Diese Einschränkungen sind jedoch bei Abstinenz
von Benzodiazepinen zumindest teilweise reversibel. 34 Allerdings
sind die Auswirkungen von anhaltendem Drogenkonsum
auf das alternde Gehirn noch unzureichend untersucht. Es gibt
aber Hinweise darauf, dass neurotoxische Effekte, bspw. durch
Kokain oder Amphetamine, im Alter stärker ausgeprägt sind. 35
Neurokognitive Defizite
Obgleich die Gruppenmittelwerte in den meisten Studien nicht
im defi zitären Bereich liegen, zeigen viele opiatabhängige PatientInnen
bereits frühzeitig neurokognitive Einbussen. Zu den neurokognitiven
Auffälligkeiten, die bei ihnen gehäuft festzustellen
sind, gehören u. a. Einschränkungen der Aufmerksamkeit, der
Merkfähigkeit, Psychomotorik und der exekutiven Funktionen,
die für die Verhaltenssteuerung zuständig sind. 36 Chronische
Infektionskrankheiten wie HIV oder Hepatitis C können sich
negativ auf die Gehirnfunktionen auswirken. 37 Der oftmals langjährige
Konsum von Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepinen
oder Kokain trägt ebenfalls zu diesen Beeinträchtigungen bei. 38
Neurokognitive Einbussen können erhebliche Auswirkungen auf
die Behandlungsplanung und -führung haben. So mindern defi -
zitäre Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen bspw. auch
die Erfolgsaussichten von nicht-pharmakologischen Therapien
mit psychoedukativen und kognitiven Schwerpunkten. Nicht
selten steht eine geringe Compliance in Zusammenhang mit
neurokognitiven Funktionsstörungen, was die Behandlung von
opiatabhängigen Menschen erschwert. 39 Auf der Beziehungsebene
können unerkannte neurokognitive Störungen zudem
zu erheblichen Schwierigkeiten und schlimmstenfalls zu Therapieausschlüssen
oder -abbrüchen führen. Bei bestehenden
neurokognitiven Defi ziten stellt sich auch die Frage nach der
Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme. Eine Abgabe im
Wochendosierer (bei der die Medikamente für die Einnahme
nach Tageszeiten und Wochentagen vorbereitet werden) oder
der tägliche Bezug der Medikation können in solchen Fällen
hilfreich sein. Letzteres bedeutet für viele langjährig stabile
PatientInnen jedoch einen Eingriff in ihre autonome Lebensfüh-
32 SuchtMagazin 1|2013

ung und sollte deshalb im Vorfeld mit ihnen eingehend erörtert
werden.
Aufgrund vorbestehender neurokognitiver Defi zite kann die
Identifi kation einer dementiellen Erkrankung erschwert sein.
Allerdings sollte bei neurokognitiver Verschlechterung immer
an eine solche Erkrankung gedacht werden, um eine frühzeitige
Behandlung einleiten zu können. Bislang ist jedoch noch unklar,
welche neuropsychologischen Tests zur Diagnostik bei opiatabhängigen
PatientInnen am besten geeignet sind. 40
Hilfsbedürftigkeit versus Autonomieansprüche
Ein allgemeines Problem in der adäquaten Versorgung älterer
substituierter PatientInnen besteht in der zunehmenden Hilfebedürftigkeit,
die den Autonomieansprüchen der Betroffenen
meist entgegengesetzt ist. Wie in der Allgemeinbevölkerung ist
der Konfl ikt zwischen dem Bedürfnis nach Eigenständigkeit und
steigender Hilfsbedürftigkeit bei SubstitutionspatientInnen
mit zunehmendem Alter regelmässig zu beobachten. Der Konfl
ikt manifestiert sich oft verschärft, z. B. aufgrund des dünnen
sozialen Netzes, und meist auch deutlich früher. Auf der einen
Seite steht der Wunsch, die eigene Autonomie, ohnehin eingeschränkt
durch die teilweise rigiden Regeln der Substitutionsbehandlung,
zu bewahren. Dies kann sich bspw. im Festhalten
an der eigenen Wohnung, an grosszügigen Bezugszeiträumen
oder eigener Finanzverwaltung äussern. Darüber hinaus berichten
viele PatientInnen von negativen Erfahrungen mit dem
Helfersystem, so dass grosse Angst davor besteht, auf andere
Menschen angewiesen zu sein. Die hohe Belastung dieser Population
mit traumatischen Kindheitserfahrungen und Inkonsistenzerleben
im Rahmen der Herkunftsfamilie spielen hierbei
wahrscheinlich auch eine wichtige Rolle. 41 Auf der anderen
Seite stehen zunehmende körperliche und psychisch-kognitive
Veränderungen, die eine Anpassung der Behandlung oder der
gesamten Lebenssituation erfordern. Unter Umständen ist ein
Übertritt in intensiver betreute Wohnformen nicht vermeidbar.
Bei kognitiven Einschränkungen, aber auch bei Verwahrlosung,
drängen sich allenfalls auch Massnahmen des Erwachsenenschutzes
auf, wie z. B. die Errichtung einer Beistandschaft nach
Art. 390 ZGB oder eine fürsorgerische Unterbringung nach Art.
426 ZGB. Das neue Erwachsenenschutzgesetz ist per 01.01.2013
in Kraft getreten; 42 welche und ob es Auswirkungen auf die Betreuung
von älteren substituierten Personen hat, muss sich erst
noch zeigen.
Altersgerechte Wohnformen
Adäquate Wohnformen für ältere suchtmittelabhängige Personen
sind von zunehmender Bedeutung. 43 Eine zentrale Debatte
kann unter «Integration versus Separation» zusammengefasst
werden: Sollen Suchtmittelabhängige in bestehende
Strukturen (Alters-/Pfl egeheime) integriert oder sollen spezifi
sche Institutionen für diese Personen geschaffen werden? In
der Schweiz sind beide Lösungsansätze zu beobachten. 44 Um
der bestehenden Stigmatisierung sowie einer Ghettoisierung
von suchtmittelabhängigen Personen entgegenzuwirken, ist es
wünschenswert, wenn sich Alters-/Pfl egeheime für diese Klientel
öffnen. Damit eine Integration gelingt, sind verschiedene
Aspekte zu berücksichtigen. Die Erarbeitung und Verankerung
eines Konzepts für die Pfl ege und Betreuung dieser Personen
lohnt sich. Hierzu gehören Schulungen für das Personal zu Themen
wie «Grenzen setzen» oder «eine akzeptierende Grundhaltung
gegenüber Suchtmittelabhängigen einnehmen». Zu
beachten sind zudem die spezifi schen Bedürfnisse von älteren
Personen mit einer Opioidabhängigkeit, wie z. B. die Möglichkeit,
rauchen oder Cannabis konsumieren zu können, Beikonsum
von weiteren illegalen Substanzen, der oftmals veränderte
Tagesrhythmus sowie Respekt und Akzeptanz. 45 Verschiedene
stationäre Einrichtungen schliessen mit den BewohnerInnen
Verträge ab, welche die gegenseitigen Rechte und Pfl ichten –
inkl. Umgang mit Konsum – festlegen. Zu berücksichtigen ist
ebenfalls, dass die übrigen – nicht suchtmittelabhängigen – BewohnerInnen
sowie deren Angehörige entsprechend vorbereitet
und informiert werden. 46 Eng verknüpft mit der Frage nach
altersgerechten Wohnformen ist die Frage der Finanzierung,
die nicht immer geklärt und je nach Kanton unterschiedlich
geregelt ist. 47 Bei Personen in substitutionsgestützter Behandlung,
die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, braucht es verschiedene
Möglichkeiten von Wohnformen. Diese reichen von
selbständigem Wohnen, z. B. unterstützt durch die Spitex, über
betreute Wohnformen bis hin zu den Bedürfnissen dieser Gruppe
angepassten Plätzen in Alters- und Pfl egeheimen..
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Woolcott, J.C./Richar dson, K.J./Wiens, M.O./Patel, B./Marin, J./Khan, K.M.,
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1952-60.
Yucel, M./Lubman, D.I ./Solowij, N./Brewer, W. J. (2007): Understanding
drug addiction: a neuropsychological perspective. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry 41(12): 957-68.
Endnoten
1 www.bag.admin.ch/themen/drogen/00042/00629, Zugriff 23.11.2012.
Weitere rund 1‘100 Personen befi nden sich in stationären Therapien.
2 Vgl. SSAM 2012. Siehe dort betreffend Verwendung weiterer
Medikamente für die Substitutionsbehandlung.
3 Vgl. BAG 2012. Die Heroingestützte Behandlung / Behandlung mit
Diacetylmorphin (HeGeBe) im Jahr 2011, Juni 2012.
4 Die nötigen Angaben und die Tabellen wurden durch das Schweizer
Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung ISGF zur Verfügung
gestellt, 2012. Die Zahl der HeGeBe-Fälle liegt seit 2002 stabil bei
etwa 1500.
5 Ebd.
6 Ebd.
7 Die defi nitiven Zahlen per 2011 liegen noch nicht vor, Ende 2010
befanden sich gemäss der Nationalen Methadonstatistik 18‘101
Personen in Behandlung. Rund 90% der PatientInnen werden mit
Methadon substituiert, die restlichen Behandlungen werden mit
Buprenorphin, Morphin oder Codein durchgeführt. Die HeGeBe
machen 8% sämtlicher Substitutionsbehandlungen in der Schweiz
aus. Derzeit erlaubt die nationale Methadonstatistik keine genauen
Angaben darüber, wie häufi g Methadon, Buprenorphin oder weitere
Substitutionsmedikamente verschrieben werden.
8 Die Einführung einer neuen Software zur Erhebung von Daten für
die Methadonstatistik ist geplant; damit soll auch eine bessere
Differenzierung nach Alter erfolgen (persönliche Kommunikation
von Urs Künzi, im Auftrag des BAG zuständig für die nationale
Methadonstatistik, Dezember 2012).
9 Vgl. BAG Die nationale Methadonstatistik (N=2602),
http://tinyurl.com/dyzkrjy
10 Ebd.
11 Vgl. Lofwall et al. 2005; Rajaratnam et al. 2009; Rosen et al. 2008.
12 Vgl. Beynon et al. 2009; Fareed et al 2009; Hser et al 2004.
13 Vgl. Reece 2010.
14 Vg. Ebd.
15 Vgl. Lofwall et al. 2005; Firoz/Carlson 2004.
16 Vgl. Beynon et al. 2010.
17 Vgl. Rosen et al. 2008.
18 Vgl. Rajaratnam et al. 2009.
19 Vgl. Kim et al. 2006; Weiner et al. 1998.
20 Vgl. Vestergaard et al. 2006.
21 Vgl. Dürsteler-MacFarland et al. 2011; Kim et al. 2006.
22 Vgl. Dürsteler-MacFarland et al. 2011.
23 Vgl. Brooner et al. 1997; Callaly et al. 2001.
24 Vgl. Morse/Lynch 2000; Rosen et al. 2008.
25 Vgl. Abrams/Horowitz 1999; Morse/Lynch 2000.
26 Vgl. Soyka et al. 2006.
27 Die Nutzung von webbasierten Interaktionsprogrammen ermöglicht
ÄrztInnen, das Interaktionspotential von medikamentösen
Kombinationsbehandlungen einzuschätzen.
28 Vgl. Tegeder et al. 1999.
29 Vgl. Smith/Passik 2008.
30 Vgl. Davies et al. 1996.
31 Vgl. Goldberg/Grabowski 2003.
32 Vgl. Liebrenz et al. 2010.
33 Vgl. Paterniti et al. 2002; Woolcott et al. 2009.
34 Vgl. Stewart 2005.
35 Vgl. Dowling et al. 2008; Ersche et al. 2013.
36 Vgl. Dürsteler-MacFarland et al. 2005; Yucel et al. 2007.
37 Vgl. Gonzalez/Cherner 2008; Woods et al. 2009.
38 Vgl. Bates/Convit 1999; Ersche et al. 2012.
39 Vgl. Dürsteler-MacFarland et al. 2005; Teichner et al. 2002.
40 Vgl. Copersino et al. 2009.
41 Vgl. Dube et al. 2003.
42 Vgl. hierzu die Ausführungen des Bundesamtes für Justiz zur
Revision des Vormundschaftsrechts www.tinyurl.com/coa6tc6,
sowie die neuen Bestimmungen
www.admin.ch/ch/d/as/2011/725.pdf, Zugriff 06.12.2012.
43 Mehrere Arbeiten haben sich mit der Frage nach adäquaten
Wohnformen für ältere Personen in substitutionsgestützter
Behandlung befasst: Vgl. Vogt 2011; Chalupny 2010. Auch die
«Wohnkonferenz Region Bern» hat anlässlich einer Veranstaltung
ein Papier «WOK-Forum vom 21.03.2012 zum Thema ‹Altern von
Suchtmittelabhängigen›, Pfl egebedürftigkeit, intensive Begleitung,
Platzierungsschwierigkeiten?» erarbeitet.
Vgl. www.tinyurl.com/cpubadu, sowie www.wohnkonferenz.ch,
Zugriff, 06.12.2012.
44 Der Kanton Bern befürwortet bspw. die Integration in bestehende
Strukturen und unterstützt die hierzu notwendigen Anpassungen.
Es gibt jedoch auch einige spezifi sche für diese Klientel
ausgerichtete Strukturen (z. B. Sune-Egge in Zürich). In Deutschland
scheint eher eine Tendenz zur Schaffung von separaten Strukturen
zu bestehen. Vgl. Vogt 2011; Hilckmann 2011.
45 Vgl. Chalupny 2010: 27f.; 31-34.
46 Weitere Aspekte siehe das Papier der «Wohnkonferenz Region Bern».
Vgl. Endnote 43.
47 Die Finanzierung der Substitutionsbehandlung einerseits und
der stationären Unterbringung sowie Pfl ege andererseits ist
unterschiedlich geregelt, ein Überblick fehlt. Teilweise festgelegte
Vollpauschalen für IV-Plätze sind bei PatientInnen mit vielen und/
oder teuren Medikamenten (HIV/Hepatitis, Karzinome etc.) zu tief,
die «Rendite» zu niedrig. Vgl. Papier der Wohnkonferenz Region
Bern, Endnote 43. Auf diesen Punkt wird auch bei Chalupny 2010: 27,
hingewiesen; die stationäre Platzierung von HIV-positiven Personen
sei schwierig, wenn Alters-/Pfl egeheime mit den Krankenkassen
über eine Vollpauschale abrechnen, da die Kosten mit der Pauschale
nicht gedeckt werden können.
34 SuchtMagazin 1|2013

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Substitutionsbehandlung
im Gefängnis
Für Personen in Substitutionsbehandlung stellen sich bei einem Gefängnisaufenthalt
besondere Probleme in der Gewährleistung der Behandlungskette.
Deshalb ist es wichtig, dass die Verhältnisse und Abläufe im Gefängnis und
in den Vollzugsanstalten bekannt sind. Insbesondere die Schnittstellen beim
Ein- und Austritt sowie die Betreuung von Personen ohne festen Wohnsitz in
der Schweiz führen vielmals zu schwierigen Situationen.
Bidisha Chatterjee
Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin FMH, Amtsärztin (Gefängnisärztin
und Anstaltsärztin), Amt für Freiheitsentzug und Betreuung des Kantons Bern,
Dunantstrasse 7c, CH-3400 Burgdorf. Tel. +41 (0)31 635 60 26,
bidisha.chatterjee@pom.be.ch
Schlagwörter:
Substitution | Gefängnis | Reintegration |
Äquivalenzprin zip
Die Substitutionsbehandlung im Gefängnis sollte eigentlich
kein eigenes Kapitel darstellen, da den GefängnisinsassInnen
die gleiche medizinische Behandlung wie Personen
ausserhalb der Gefängnismauern zustehen müsste. Dieses
Äquivalenzprinzip wird in den Richtlinien des Europarates 1
und in den Richtlinien der SAMW 2 als eine der wichtigsten
Maßnahmen in der Gefängnismedizin genannt. Es gilt hier anzumerken,
dass die Eingewiesenen äquivalent zur Versorgung
in der entsprechenden Region behandelt werden sollten. D. h.
der medizinische Standard in einem Gefängnis im Kongo entspricht
nicht dem eines schweizerischen Gefängnisses.
Auch in der Schweiz wird aber das Äquivalenzprinzip nicht
vollumfänglich umgesetzt, vielerorts fehlen personelle Ressourcen
und auch fi nanzielle Mittel. Die freie Arztwahl ist nicht
umsetzbar. In vielen Institutionen der Schweiz gibt es (noch)
keinen Gesundheitsdienst, das bedeutet, die medizinischen
Probleme der Eingewiesenen können gar nicht erfasst werden.
In vielen Institutionen ist zwar ein Gesundheitsdienst
vorhanden, personell aber nicht ausreichend dotiert, so dass
die Eingewiesenen zwar betreut werden können, aber eine
standardisierte Eintrittsuntersuchung und die kontinuierliche
Medikamentenabgabe durch Pfl egefachpersonal nicht gewährleistet
sind. Die medizinisch-psychiatrische Versorgung ist von
Region zu Region unterschiedlich – von einer Abdeckung über
24 Stunden bis zu einer Sprechstunde einmal in der Woche gibt
es alle Varianten. Häufi g fehlen auch medizinische Unterlagen,
da bei Verlegungen von Personen der Gesundheitsdienst und
die zuständigen Ärzte nicht immer informiert sind und so die
knappen Ressourcen für die Organisation von Unterlagen verwendet
werden müssen.
Finanzielle Probleme stellen sich in vielen Fällen, da Eingewiesene
teilweise keinen Wohnsitz in der Schweiz haben
(demnach nicht unter das Krankenversicherungsgesetz fallen)
oder unregelmässig Prämien einbezahlt haben und bei
Eintritt ins Gefängnis keinen Versicherungsschutz aufweisen.
Häufi g müssen Sozialdienste für die medizinischen Kosten
aufkommen, auch hier gibt es Einschränkungen, sei es in der
ausserkantonalen Behandlung oder bei planbaren (selektiven)
Operationen (welche medizinisch indiziert sind, um Notfallsituationen
zu vermeiden). Das sind medizinische Leistungen,
die im Krankenversicherungsgesetz aufgelistet sind und ärztlich
angeordnet werden und dennoch werden vielfach zusätzlich
Kostengutsprachen angefordert und diese anschliessend
teilweise auch abgelehnt. Für die medizinische Versorgung von
Personen in Ausschaffungshaft ist grundsätzlich nur medizinische
Nothilfe vorgesehen.
Schwierigkeiten im Gefängnis mit
Substitutionsbehandlung
Die Behandlungskette
Wie sich diese Einschränkungen in der Abklärung und Versorgung
im Zusammenhang mit der Substitutionsbehandlung
Das Gefängnis: Begriffsdefinitionen
Im Zusammenhang mit Substitutionsbehandlung ist es wesentlich,
den Begriff Gefängnis differenziert darzustellen.
Im Zuge einer Verhaftung wird eine Person vorläufi g festgenommen
und innerhalb von 24 Stunden entweder entlassen oder bei erhärtetem
Verdacht auf Gefahr vom Haftrichter in Untersuchungshaft gesetzt.
Diese Zeit verbringt sie in einem Untersuchungsgefängnis. Der Alltag
in dieser Institution ist eintönig, 23 Stunden täglich verbringt die Person
in der Zelle, mit einer Stunde Ausgang im Spazierhof. Arbeit und
Besuche von Angehörigen sind selten. Die Dauer der Untersuchungshaft
richtet sich nach den Ermittlungen des Staatsanwaltes, dies
bedeutet auch, dass Personen zur Einvernahme, zu Gegenüberstellungen
mit anderen Personen im Zusammenhang mit Kollusionsgefahr
(Verdunkelungsgefahr) von einem Tag auf den anderen in ein anderes
Gefängnis verlegt werden können. Die medizinische Betreuung und
somit auch die Substitutionstherapie sind hier hintenan gestellt. Eine
bestehende Substitutionstherapie wird nach Überprüfung der Angaben
weitergeführt, aber eine neue Behandlung mit Substitutionsmedikamenten
wird nicht begonnen. Entzugssymptome werden meistens mit
Benzodiazepinen behandelt.
Bereits verurteilte Personen können sich auch im Untersuchungsgefängnis
befi nden – einerseits in Fällen, in denen noch kein geeigneter
Haftplatz gefunden werden konnte oder andererseits in Fällen von
sehr kurzer Haftdauer (einige Tage bis wenige Wochen). Auch hier wird
die bestehende Substitutionstherapie weitergeführt, in wenigen Fällen
sogar modifi ziert.
Anders verhält es sich in Vollzugs- und Massnahmeanstalten. Der
Alltag der eingewiesenen Personen beinhaltet eine Arbeitspfl icht.
Im Vollzugsplan werden Ziele im Hinblick auf den Austritt und die
damit einhergehende Reintegration in die Gesellschaft festgelegt.
In Bezug auf die Substitutionstherapie bieten sich in dieser Phase
mehr Möglichkeiten: die Therapie kann neu angesetzt, weitergeführt
oder gezielt abgebaut werden; insgesamt kann sie mehr im Sinne der
substitutionsgestützten Behandlung SGB 6 durchgeführt werden als im
Untersuchungsgefängnis.
SuchtMagazin 1|2013 35

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
auswirken, soll im Folgenden dargelegt werden. Die Ausführungen
beziehen sich dabei vor allem auf die Gegebenheiten
im Kanton Bern.
Bei der Substitution spielen fi nanzielle Bedingungen glücklicherweise
eine untergeordnete Rolle. Die personellen Ressourcen
haben hingegen einen Einfl uss auch auf die Substitutionsbehandlung:
die Abgabe von bewilligungspfl ichtigen
Medikamenten (inkl. Substitutionsmedikamente) unter Sicht;
die Beaufsichtigung und Verschreibung der Medikation durch
einen Arzt oder eine Ärztin bei Eintritt kann nicht überall
gewährleistet werden. Häufi g muss hier das Gefängnispersonal
die Rolle einer medizinischen Hilfsperson einnehmen.
Fast noch schwieriger als die Regelung innerhalb einer Institution
gestaltet sich die Überbrückung der Schnittstelle zwischen
«draussen» und «drinnen». Die eingewiesene Person
kann zwar in den meisten Fällen Auskunft geben, was sie wann
und wo bezieht, aber die Überprüfung der Angaben ist nicht nur
sehr aufwändig, sondern gelegentlich sogar unmöglich: Die
telefonische Erreichbarkeit der Abgabestellen und Apotheken
ist beschränkt, ebenso die Auskunftsstelle beim Kantonsarzt.
Da die Eintritte in ein Untersuchungsgefängnis zu jeder Tageszeit
erfolgen (auch in der Nacht und am Wochenende), können
diese Angaben nicht immer kurzfristig überprüft werden. Die
Substitutionsbehandlung muss in den ungünstigsten Fällen
ein bis maximal zwei Tage unterbrochen werden.
Grundsätzlich wird eine Substitutionsbehandlung auch im
Gefängnis weitergeführt. Die einzige Einschränkung hierin ist
die heroingestützte Behandlung, die in der Schweiz nur in zwei
Institutionen für Männer (Justizvollzugsanstalt Realta, 7408
Cazis, Strafanstalt Schöngrün, 4501 Solothurn) angeboten
wird, für Frauen gibt es diesbezüglich keine Möglichkeit. Im
Unterschied zur Substitutionsbehandlung «draussen», gibt es
«drinnen» keine Möglichkeit zur Mitgabe und Selbstverwaltung.
Die Medikamente werden zu festgelegten Abgabezeiten
unter Sicht verabreicht. Insbesondere bei Substitutionsbehandlungen
mit Benzodiazepinen führt dies manchmal zu
Unmut und Diskussionen, da die Personen gewohnt sind, ihre
Medikation nur teilweise unter Sicht an der Abgabestelle einzunehmen
und den Rest der Tages- oder Wochendosis nach
ihrem eigenen Rhythmus einzuteilen. Auf der anderen Seite
werden auch Benzodiazepine abgegeben, die bisher nur illegal
konsumiert wurden. Sie werden zur Vorbeugung einer Entzugssymptomatik
verabreicht und bei einer Verlegung in eine
Vollzugsanstalt auch für die bewilligte Substitution beim Kantonsarzt
(für die Dauer des Gefängnisaufenthaltes) beantragt.
Die Schnittstelle von «drinnen» nach «draussen» kann
besser gepfl egt werden, weil bei Kurzstrafen im Gefängnis
oder längeren Strafen in einer Vollzugsanstalt das Austrittsdatum
bekannt ist und die Weiterbehandlung insbesondere
am Austrittstag und auch in den folgenden Tagen durch das
Gesundheitspersonal organisiert werden kann. Bei Personen
in Untersuchungshaft oder bei vorläufi gen Festnahmen bleibt
der Austritt häufi g unberechenbar und damit kann auch die
lückenlose Weiterbehandlung nicht immer gewährleistet werden.
Vollzugsauftrag: Stabilisation und
Rückfallverminderung
In den Vollzugsanstalten wird die Substitution weitergeführt
und kann auch neu angefangen werden. Der Vollzugsauftrag
beinhaltet als oberste Ziele die Rückfallminimierung und
die Vorbereitung der Reintegration der eingewiesenen Person.
Bei Personen mit Suchterkrankungen sind Substitutionsprogramme,
die erwiesenermassen 3 die Infektionsgefahr und die
Kriminalität senken, ein wichtiger Baustein im Hinblick auf die
Entlassung. Den illegalen Konsum von Drogen einzudämmen
ist sowohl für den Alltag in der Vollzugsanstalt wie auch für die
Zeit nach der Verbüssung der Strafe unabdingbar.
Nebst der Stabilisierung wird in Absprache mit der eingewiesenen
Person versucht, während des Strafvollzugs die Benzodiazepindosierung
zu reduzieren. Auch Themen wie Prävention
und Abklärung von Infektionskrankheiten werden angegangen.
Leider gibt es bisher im Kanton Bern nur in einer Anstalt
eine für die Prävention von Infektionskrankheiten zuständige
Fachperson. In den meisten Anstalten übernehmen MitarbeiterInnen
des Gesundheitsdienstes diese Aufgabe mithilfe
von Broschüren und weiteren Informationsunterlagen, die in
vielen Sprachen erhältlich sind. 4
Im Unterschied zu einem Substitutionsprogramm «draussen»
stehen innerhalb der Mauern die Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit
nicht im Vordergrund. Die Abgabe der Substitutionsmedikamente
unter Sicht erfolgt gezielt und soll den
ganzen Beschaffungsstress ausschalten. Die Medikamente
werden gemörsert und das Methadon in Sirup aufgelöst, dies
ermöglicht auch eine «blinde» Reduktion, wenn dies von der
Person gewünscht ist.
Im Unterschied zu Vollzugsanstalten ist die oben erwähnte
Praxis im Gefängnis nur in Situationen möglich, die am ehesten
den Gegebenheiten in der Vollzugsanstalt entsprechen (Gesundheitsdienst
vor Ort, Austrittsdatum klar, Aufenthaltsdauer
mindestens ein Monat) – meistens ist die Aufenthaltsdauer
unklar, es erfolgen viele Verlegungen, so dass eine gute Betreuung
und Einstellung auf eine Substitution häufi g nicht möglich
ist oder erschwert wird. Auch ist die Motivation der eingewiesenen
Person nicht die gleiche: bei kurzen Strafen von einigen
Tagen bis ein paar Wochen ist der Wille für den Beginn eines
Substitutionsprogrammes häufi g nicht vorhanden.
Eingewiesene Personen mit ausgedehntem Konsum von illegalen
Substanzen aber ohne Substitutionsbewilligung durch den
Kantonsarzt stellen für das Personal eine grosse Herausforderung
dar: illegal konsumierte Substanzen können im Gefängnis
nicht abgegeben werden. Für die Bewältigung des Alltags
im Gefängnis muss die Entzugssymptomatik aber behandelt
werden können, d. h. es werden bestimmte Präparate für die
Dauer des Entzuges ärztlich verordnet. Hierbei werden Benzodiazepine
abgegeben, aber teilweise nicht die von den eingewiesenen
Personen normalerweise konsumierten Präparate.
Eine allfällige Entzugssymptomatik, die vorgegebenen fi xen
Abgabezeiten und die psychische Stresssituation durch die
Inhaftierung machen die medizinische Betreuung anspruchsvoll.
Die eingewiesenen Personen sind häufi g nicht zu einer
Zusammenarbeit bereit und eine gute und ausreichende Medikation
ist schwierig einzustellen. Sind nur ein paar Tage Haft
zu verbüssen, ist die Zeit im Gefängnis geradezu gefährlich:
Viele Personen «verlieren» die Gewöhnung an ihre «Dosis».
Wenn sie nach dem Austritt die gleichen Mengen wie vor dem
Eintritt konsumieren, kann dies nach dem Aufenthalt in Haft in
einer Überdosis und lebensbedrohlichen Situationen enden. 5
Spezielle Gegebenheiten in der Ausschaffungshaft
Schwierig ist die Situation auch bei Personen in Ausschaffungshaft.
Die wenigsten von ihnen befi nden sich in einem
Substitutionsprogramm, viele konsumieren illegal Benzodiazepine
und zeigen bei Eintritt ins Gefängnis eine Entzugssymptomatik.
Während dem Aufenthalt können – wie weiter oben
erwähnt – der Entzug behandelt und für die Zeit der Inhaftierung
Benzodiazepine verabreicht werden. Im Hinblick auf den
Austritt verkomplizieren sich die Verhältnisse: häufi g bleibt
unklar, ob die Person weggewiesen wird, selbst ausreisen soll
oder untertauchen wird und schlussendlich in der Schweiz
36 SuchtMagazin 1|2013

leibt, oder ob sie direkt vom Gefängnis an den Flughafen und
in das Heimatland oder den Schengenraum gebracht wird. Unklar
bleibt dann auch die rechtliche Situation im Ankunftsland
– häufi g weiss niemand ganz genau, ob die Person in Freiheit
leben oder erneut inhaftiert wird. Es ist grundsätzlich möglich
für eine Person, die in ein anderes Land ausreisen muss und
in einem Substitutionsprogramm ist, beim Kantonsarzt eine
bestimmte Menge Methadon wie auch Benzodiazepine für die
Rückreise und die Übergangszeit zu beantragen. Wenn eine
Bewilligung erteilt wird, erhält die Person zusätzlich zu den
Medikamenten auch eine Bestätigung für die Zollbehörden.
Allerdings wird eine solche Bewilligung nur sehr selten beantragt
– zu unsicher und unklar sind der Aufenthaltsstatus
und die Zustände bezüglich der Substitutionsprogramme im
entsprechenden Land..
Literatur
BAG - Bundesamt für Gesundheit (2012): Übertragbare Krankheiten und
Abhängigkeiten im Gefängnis. Vademekum.
www.tinyurl.com/b4wl843, Zugriff 19. Januar 2013
Council of Europe Committee of Ministers (1998): Recommendation No. R
(98) 71 of the Committee of Ministers to Member States concerning
the ethical and organizational aspects of Health Care in Prison.
www.tinyurl.com/auj3ghu, Zugriff 19. Januar 2013.
Egli, N./Pina, M./Skovbo Christensen, P./Aebi, M.F./Killias, M. (2009):
Effects of drug substitution programs on offending among drugaddicts.
Oslo: The Campbell Collaboration.
www.campbellcollaboration.org/lib/download/739,
Zugriff 19. Januar 2013.
Masia, M./Achermann, C./Richter, M./Hostettler, U. (2007): Analyse
von Präventionsmassnahmen und Behandlungsangeboten von
Infektionskrankheiten und Drogenabhängigkeit in Schweizer
Anstalten des Freiheitsentzugs. Auswertungsbericht zur
Fragebogenerhebung. Freiburg: Universität Freiburg.
www.tinyurl.com/abxy2gb, Zugriff 19. Januar 2013.
SAMW - Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften
(2002): Ausübung der ärztlichen Tätigkeit bei inhaftierten
Personen. Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW.
www.tinyurl.com/bfz3uuz, Zugriff 19. Januar 2013.
SAMW - Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften
(2012): Anhang zu den medizinisch-ethischen Richtlinien
«Ausübung der ärztlichen Tätigkeit bei inhaftierten Personen.»
Hinweise zur praktischen Umsetzung der Richtlinien «Ausübung
der ärztlichen Tätigkeit bei inhaftierten Personen.».
www.tinyurl.com/bzku2eu, Zugriff 19. Januar 2013.
SSAM - Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (2012): Medizinische
Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei
Opioidabhängigkeit, www.tinyurl.com/az2vuh7,
Zugriff 19. Januar 2013.
Endnoten
1 Vgl. Council of Europe Committee of Ministers 1998.
2 Vgl. SAMW 2002; SAMW 2012.
3 Vgl. Egli et al. 2009; Masia et al. 2007.
4 Im Zusammenhang mit dem Projekt BiG, Bekämpfung von
Infektionskrankheiten im Gefängnis 2008-12, durchgeführt vom
Bundesamt für Gesundheit und dem Bundesamt für Justiz BJ wurde
eine illustrative und umfassende Broschüre erstellt. Vgl. BAG 2012.
5 Auf der Seite von Praxis Suchtmedizin Schweiz fi nden
HausärztInnen konkrete/praktische Informationen für
PatientInnen in einer substitutionsgestützten Behandlung SGB,
die ins Gefängnis müssen, www.tinyurl.com/bftjez9. Weitere
Informationen für HausärztInnen fi nden sich auch in den
Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin
(Kapitel V10.2), Vgl. SSAM 2012.
6 Siehe Empfehlungen der SSAM, Vgl. SSAM 2012.

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
Methadonabgabe
in den K&A
In den Kontakt- und Anlaufstellen K&A Bern und Zürich wird seit einiger Zeit
Methadon abgegeben. Die anfängliche Skepsis war gross – doch die Erfahrung
zeigt, dass diese Projekte durchaus Sinn machen und die Zielsetzungen in den
meisten Fällen erreicht werden können. In beiden Städten wurden die Projekte
als fester Bestandteil des K&A-Angebotes installiert.
Regine Hoffmann
Leiterin Kontakt- und Anlaufstellen Zürich,
Selnaustrasse 27, CH-8001 Zürich, Tel: +41 (0)44 215 24 81,
Regine.Hoffmann@Zuerich.ch, www.stadt-zuerich.ch/sd
Ines Bürge
Leiterin Kontakt und Anlaufstelle Contact Netz,
Hodlerstrasse 22, CH-3011 Bern, Tel: +41 (0)31 310 06 52,
Ines.Buerge@contactmail.ch, www.contactnetz.ch
Schlagwörter:
Kontakt- und Anlaufstelle | Überlebenshilfe | Substitution | Methadon |
Das Angebot in Bern und Zürich
In den Kontakt- und Anlaufstellen der Städte Bern und
Zürich können drogenabhängige Menschen ab 18 Jahren selbst
mitgebrachte Drogen unter hygienischen Bedingungen in
überwachten Konsumräumen konsumieren. Die KlientInnen
haben Zugang zu Überlebenshilfeleistungen (Spritzentausch,
Aufenthaltsraum, günstige Verpfl egung usw.) und erhalten
soziale und medizinische Beratung und Betreuung. Die Gesundheitsprävention
(Hepatitis C, HIV) wird u. a. im Rahmen
von Aktionswochen betrieben. Es bestehen unterschiedliche
Beschäftigungsmöglichkeiten wie Kochen, Thekendienst, Umgebungspfl
ege, Putzen.
Die Polikliniken Crossline und Lifeline der Stadt Zürich bieten
abhängigen Menschen Substitutionsbehandlungen mit
spritz- oder schluckbaren Medikamenten wie Diaphin, Methadon,
Subutex u. a. an. Ein interdisziplinäres Team aus ÄrztInnen,
Pfl egefachpersonen und Sozialarbeitenden betreut
und begleitet die PatientInnen bei der Therapie und unterstützt
sie bei Problemen.
Das ZAS Bern ist das Zentrum für ambulante Suchtbehandlung
der Stiftung Contact Netz. Das Angebot richtet sich in
erster Linie an opioidabhängige Menschen. Für die Behandlung
werden vorwiegend die Medikamente Methadon und Buprenorphin
eingesetzt. Das Behandlungsteam ist interdisziplinär
zusammengesetzt (ÄrztInnen, SozialarbeiterInnen und
Pfl egefachpersonen).
Ausgangslage
Warum Methadon in der K&A?
Im Rahmen der Überlebenshilfe ist der Umgang mit dem
Drogenkonsum und den entsprechenden Begleiterscheinungen
in allen Kontakt- und Anlaufstellen Alltagsthema. Die
Mitarbeitenden sprechen die KlientInnen regelmässig auf die
Inanspruchnahme einer Substitutionsbehandlung an. Sowohl
in Bern wie in Zürich besteht eine enge Zusammenarbeit mit
entsprechenden Institutionen. In den K&A sind zu bestimmten
Zeiten und in regelmässigen Intervallen Fachleute der
Substitutionsbehandlungen vor Ort. Sie suchen das Gespräch
mit den KlientInnen, erläutern das Behandlungsangebot und
verteilen Informationsmaterial. Trotz der gut ausgebauten
Substitutionseinrichtungen und den erwähnten Massnahmen
nehmen rund 30% der K&A-BenutzerInnen keine Substitutionsbehandlung
in Anspruch. Handelt es sich um individuelle
oder strukturelle Gründe? Geht es um einen bewussten und
eigenverantwortlichen Entscheid? Oder ist der Eintritt in ein
Programm für ein gewisses KlientInnensegment zu hochschwellig?
Besteht eine Informationslücke über die Behandlungsangebote?
Muss die Zusammenarbeit zwischen Substitutionsinstitutionen
und den K&A optimiert werden?
Um Antworten auf diese Fragen zu fi nden, resp. eine allfällige
Versorgungslücke zu schliessen, haben die K&A Bern
und Zürich die Methadonabgabe in Form eines Pilotprojektes
eingeführt. 1 In Zürich wurde die Methadonabgabe nach der
Pilotphase gestoppt und ist im Januar 2013 wieder angelaufen.
Vorgängig wurden Bedarfsabklärungen durchgeführt. Diese
zeigten, dass die Nachfrage bei nicht substituierten Personen
nach einem entsprechenden Angebot durchaus vorhanden
war. So gaben im Jahr 2007 in Zürich 45% der Befragten ohne
Substitution an, sie würden an einem Methadonprogramm
in der K+A teilnehmen. In Bern meldeten im Jahr 2010 31% der
Befragten ohne Substitution Interesse an. Laut Schätzungen
und punktuellen Erhebungen befi nden sich 55-70% der K&A-
KlientInnen 2 in einer substitutionsgestützten Behandlung. Es
ist eine Tatsache, dass auch substituierte Menschen das Angebot
der Kontakt- und Anlaufstellen in Anspruch nehmen. Beikonsum
ist eine Realität, die akzeptiert werden muss. Zudem
bieten die K&A vielen KlientInnen ein Stück Heimat, wo sie
den Tag verbringen, sich beschäftigen und günstig verpfl egen
können. Auch soziale Kontakte können gepfl egt und Beratung
in Anspruch genommen werden.
Völlig übertrieben? – Die Skepsis im Vorfeld
Das Projekt «Methadonabgabe in der K&A» löste zu Beginn
sowohl bei KlientInnen wie Mitarbeitenden kritische Fragen
aus.
– «Jetzt übertreibt ihr’s aber, ihr müsst uns doch das
Methi nicht noch nachtragen... ist doch nicht zuviel
verlangt, in die Abgabestelle zu laufen.»
– «Gehört es tatsächlich zum Auftrag einer Kontakt- und
38 SuchtMagazin 1|2013

Anlaufstelle, den KlientInnen auch noch Methadon auf
dem Silbertablett zu servieren?»
– «Wieso müssen wir K&A-MitarbeiterInnen
Dienstleistungen anbieten, die in spezifi schen
Substitutionseinrichtungen mit entsprechendem
Fachpersonal Bestandteil des Angebotes sind?»
Die kritischen Infragestellungen hatten durchaus ihre Berechtigung
und wurden in der Projektphase miteinbezogen.
Ziele
Zwei der wichtigsten Ziele der K&A sind die Erreichbarkeit
der Drogenabhängigen und die Entlastung des öffentlichen
Raums. Der primäre Arbeitsauftrag besteht darin, die Überlebenschancen
der Zielgruppe zu verbessern, ihre physische
und psychische Gesundheit zu stabilisieren und eine soziale
Integration in die Gesellschaft zu fördern. Das Angebot der
Kontakt- und Anlaufstellen ist niederschwellig. Die Niederschwelligkeit
defi niert sich dahingehend, dass die Angebote
der Überlebenshilfe (Konsumräume, Spritzentausch, Waschmöglichkeiten,
Duschen, Aufenthalt) unbürokratisch und ohne
Aufl agen in Anspruch genommen werden können. Die KlientInnen
werden nicht zur Abstinenz verpfl ichtet, sondern erhalten
in jedem Zustand Unterstützung. Zwecks Stabilisation
des physischen und psychischen Gesundheitszustandes ist
die Substitutionsbehandlung ein probates Mittel. Aus diesem
Grund wurde im Sinne eines niederschwelligen Intakes resp.
einer späteren Triagierung in Substitutionseinrichtungen die
Methadonabgabe in den K&A initiiert. Drogen konsumierende
KlientInnen, die sich nicht in einer Substitutionsbehandlung
befi nden, sollen das Methadon in diesem neuen Setting für
eine befristete Zeit in den K&A beziehen können.
Die konkreten und differenzierten Zielsetzungen der
niederschwelligen Methadonabgabe defi nieren sich wie folgt:
– Kurzfristig kann der Konsum von Strassenheroin und
die Gefahr von Opiatüberdosierungen reduziert werden.
Die Risiken und Schäden bei illegalem Drogenkonsum
können somit gesenkt und der gesundheitliche Zustand
verbessert werden.
– Mittelfristig können im Rahmen des
Methadonprogramms physische und psychische
Krankheitsbilder thematisiert und betroffene
KlientInnen an entsprechende Fachstellen triagiert
werden.
– Längerfristig sollen die KlientInnen in eine verbindliche
und etablierte Substitutionsbehandlung eingebunden
werden. Mit der Einbindung in die externen
Behandlungen wird eine der Grundlagen geschaffen,
um die Integrationschancen zu erhöhen. Durch das
entsprechende medizinische Fachwissen im Rahmen
einer substitutionsgestützten Behandlung erhöht
sich die Chance für die Behandlung infektiologischer
(Hepatitis C- und HIV-Infektionen) und physischer/
psychischer Erkrankungen. Dadurch können allenfalls
drogenbedingte und andere Gesundheitskosten gesenkt
werden.
– Grundsätzlich erhöht sich durch Einbindung der
KlientInnen in eine Substitutionsbehandlung
die Chance, dass die KlientInnen sich auch in
Tagesstrukturen integrieren und dadurch der öffentliche
Raum entlastet wird.
Eintrittsphase
Potentielle KandidatInnen für die Methadonabgabe in den
K&A sind in der Regel langjährig bekannte KlientInnen, mit
denen eine Vertrauensbasis erarbeitet worden ist und deren
soziale Integration im Rahmen der Bezugspersonenarbeit gefördert
wird. Die Aufnahmekriterien entsprechen den Zutrittskriterien
der jeweiligen K&A (Mindestalter, Einzugsgebiete).
Die Opiatabhängigkeit muss mittels Urintest bewiesen sein.
Der Versicherungsschutz ist über eine gültige Krankenkassenpolice
gewährleistet. Das Aufnahmeverfahren beinhaltet die
Überprüfung der Personalien sowie ein Indikationsgespräch. 3
Sofern nicht bereits Bezugspersonen der K&A und der kooperierenden
Substitutionseinrichtung festgelegt sind, werden
diese bei Eintritt bestimmt.
Behandlungsphase
Die Abgabe fi ndet in bestimmten Zeitfenstern während der
Öffnungszeiten der K&A statt. Das Methadon wird in Bern in
Flüssigform verabreicht, in Zürich ab Januar 2013 in gemörserter
Tablettenform. An einem Wochentag wird das Methadon
im Crossline resp. ZAS abgegeben, um den Kontakt zur Substitutionseinrichtung
und dem zuständigen Personal zu fördern.
Bei Beginn der Behandlung gilt folgendes Aufdosierungsschema:
Erster Tag = 30 mg, zweiter Tag = 40 mg, dritter Tag = 50
mg. Die MethadonbezügerInnen können ihre Methadondosis
täglich um 10 mg steigern, bis sie die vom Arzt verordnete Maximaldosis
(100 mg) erreicht haben. Zwischen der Abgabe von
Methadon und dem Konsum der selbst mitgebrachten Drogen
in der K&A gibt es keine zeitliche Sperrfrist, da hierbei keine
Gefahr von Überdosierung besteht.
Übertrittsphase
Die Behandlungsdauer in den K&A beträgt maximal drei
Monate. Innerhalb dieser Zeit muss ein Übertritt in eine Substitutionseinrichtung
oder zu einem anderen Anbieter erfolgen.
Ein früherer Übertritt ist jederzeit möglich. Die MethadonbezügerInnen
werden rechtzeitig an den Ablauftermin der
K&A-Methadonabgabe erinnert und bei der Organisation des
Fortsetzungsprogrammes unterstützt. Die Sperrfrist für eine
Wiederaufnahme der Methadonabgabe in den K&A beträgt
drei Monate.
Projekterfahrungen und Fallbeispiele
Die im Pilotprojekt gesammelten Erfahrungen sind in beiden
Städten als grundsätzlich positiv zu bezeichnen. Die Anzahl
der teilnehmenden KlientInnen mag zwar gering erscheinen
(Abb. 1), doch die Nachfrage war gegeben. Grundsätzlich
wurde nicht die Quantität der Personen als Erfolgskriterium
bewertet, sondern die Qualität des Angebotes im Hinblick auf
die oben erwähnten Zielsetzungen.
Erfolge
Einer der wichtigsten Effekte ist die gute Erreichbarkeit von
KlientInnen innerhalb der K&A. Die KlientInnen frequentieren
die K&A oft täglich. Sie können vor Ort über die niederschwellige
Methadonabgabe informiert und beraten werden. Der Bezug
der Substitutionsmedikamente im vertrauten Umfeld der
K&A baut Hemmschwellen ab. Es müssen weder Öffnungszeiten
einer zusätzlichen Institution noch Sprechstundenund
Schaltertermine der regulären Substitutionsprogramme
eingehalten werden. Die Wegstrecke entfällt, was vor allem
älteren KlientInnen mit eingeschränkter Mobilität entgegenkommt.
Bei den Aufnahmeabklärungen werden oft zusätzliche Problemfelder
manifest, die im Rahmen der Bezugspersonenarbeit
oder in Zürich auch mittels Case Management bearbeitet
werden können, bspw. die fällige Beschaffung von Ausweispapieren,
die Klärung allfälliger Ausstände bei der Krankenkasse,
SuchtMagazin 1|2013 39

Dossier: Substitutionsgestützte Behandlung
die Suche nach einem Zimmer usw. Die Ressourcenerschliessung
und die Bearbeitung von mehrdimensionalen Fragestellungen
ist eine häufi ge Folge des Aufnahmegespräches für das
Methadonprogramm.
Auch nach einem Ausland- oder Hafturlaub kann der niederschwellige
Zugang zu einem Methadonprogramm im Sinne
einer unbürokratischen Übergangslösung von Nutzen sein. Die
KlientInnen gewinnen Zeit, um ihre Angelegenheiten zu regeln.
Nebst den positiven Auswirkungen auf Ebene KlientIn haben
sich auch eine Intensivierung und Verbesserung der Zusammenarbeit
zwischen K&A und Substitutionseinrichtungen
ergeben. Der regelmässige betriebsübergreifende Austausch
im Bezugspersonensetting, insbesondere während der Übertrittsphase,
wird wahrgenommen und geschätzt. Die Transparenz
und das Verständnis für das jeweilige Kerngeschäft erhöhen
sich. Wenn einE KlientIn in die Substitutionseinrichtung
übergetreten ist, erfolgt die weitere Zusammenarbeit situativ
und bedarfsorientiert. In der Regel geht es um gesundheitliche
Themenbereiche (Verschlechterung physischer oder psychischer
Gesundheitszustand, Schwangerschaft o. Ä.) Fachliche
Inputs u. a. von ÄrztInnen der Substitutionseinrichtungen
stossen auf grosses Interesse seitens der MitarbeiterInnen
der K&A. Durch die Vertiefung von Fachwissen bezüglich Substitution
gewinnt die Alltagsarbeit an Qualität.
Einige KlientInnen der K&A Bern, welche über die Abgabe in der
K&A in eine Substitutionsbehandlung ausserhalb der K&A aufgenommen
wurden, konnten in bestehende Tagesstrukturen,
wie Arbeitsprogramme, integriert werden. Dadurch wird auch
der öffentliche Raum entlastet.
Beispiel Hugo 4 : 44 Jahre alt, Sozialhilfebezüger, obdachlos,
Polytoxikomane, langjähriger K&A-Benutzer in Zürich. Gemäss
eigener Aussage hat er ab und zu Methadon von der Gasse konsumiert,
das er oft geschenkt bekommen hat. Seine Obdachlosigkeit
erschwerte ihm die Organisation einer geregelten
Tagesstruktur, der Umgang mit Ämtern und Versicherungen
gestaltete sich schwierig. Ob er über eine gültige Krankenkasse
verfügte, wusste er nicht. Hugo äusserte im Oktober
2010 Interesse am Methadonprogramm. Der medizinische
Kurzstatus ergab, dass Hugo sich in einem guten Allgemeinzustand
befand, ein Telefon mit der Krankenkasse bestätigte
eine gültige Police und keine Ausstände. Seine zuständige Sozialarbeiterin
beglich die Prämienrechnungen jeweils direkt.
Bereits nach einer Woche äusserte Hugo, dass er seit der Methadoneinnahme
viel weniger gestresst sei, dass er besser
schlafe und sich allgemein sehr wohl fühle. Anfang November
2010 wurde Hugo ermuntert, mit der Substitutionseinrichtung
Crossline Kontakt aufzunehmen, um eine Aufnahme in die
heroingestützte Behandlung abzuklären. Nach einigen vergeblichen
Anläufen erreichte er die zuständige Mitarbeiterin und
vereinbarte einen Termin für ein Aufnahmegespräch, das er
tatsächlich wahrnahm. Am 01.12.2010 konnte Hugo in die heroingestützte
Behandlung des Crossline übertreten.
Bespiel Manfred: Manfred verdiente sich schon sehr jung
seinen Lebensunterhalt mit Betteln in der Stadt Bern. Er blieb
immer freundlich zu den PassantInnen, die er um Geld anfragte.
Ab und zu verreiste er ins Ausland mit dem Ziel, von
den Drogen loszukommen. Einige Monate später zurück in
Bern dauerte es nur wenige Wochen, bis er wieder regelmässig
konsumierte. In die K&A Bern kam er täglich, verbrachte
jedoch nicht die ganzen 7,5 Stunden dort. Manfred gab es nie
auf, immer und immer wieder zu versuchen, ein Leben ohne
Drogen zu erreichen. Für Manfred war die Kombination zweier
gleichzeitiger Angebote der Schlüssel zum Erfolg: Er trat ins
Zaska (s. Angebotsinformation Kasten) ein und nahm gleichzeitig
am KISS-Programm 5 teil, welches in der K&A für eine
Gruppe angeboten wurde. Er setzte sich in dieser Zeit stark mit
seiner Sucht auseinander. Noch vor Ablauf der drei Monate gelang
es ihm, in eine Entzugsklinik einzutreten und sich für eine
anschliessende stationäre Therapie anzumelden. Die letzte
Meldung, die das K&A-Team erhielt, war sehr positiv: Manfred
war erfolgreich in der Therapie, es gehe ihm gut.
Stolpersteine und Grenzen
Vor dem 01.01.2012 waren Ausstände bei der Krankenkasse
und Leistungssperren häufi ge Stolpersteine, weil aufgrund
mangelnder Kapazität des Personals und unkooperativen Verhaltens
seitens der KlientInnen keine zeitnahe Lösung in Form
einer Krankenkassendeckung erreicht werden konnte – ein
klassisches soziales Integrationsproblem. Dass mittlerweile
keine Leistungssperren mehr erhoben werden, kommt der
Behandlung der Klientel zugute. Wenn zusätzlich zur Krankenkassenproblematik
ungeregelte Meldeverhältnisse und
unklare Zuständigkeiten betreffs wirtschaftlicher Sozialhilfe
vorhanden waren, erreichte die Situation einen hohen Komplexitätsgrad.
Sowohl in Zürich wie in Bern entstanden zeitliche Engpässe,
wenn das Tagesteam der K&A während hektischer Phasen
in der regulären Öffnungszeit Methadon abgeben musste. In
beiden Städten konnte kein zusätzliches Personal für die Abgabe
gestellt werden. Sowohl die Abgabe als auch der logistische
und administrative Aufwand (Transport Methadon, Dokumentation
usw.) mussten kostenneutral umgesetzt werden.
Ebenfalls ist für einige (wenige) KlientInnen selbst nach
einer dreimonatigen «Einstellungs-Zeit» die Schwelle in ein
reguläres Substitutionsprogramm zu hoch. Die Bereitschaft,
minimale Aufnahmeanforderungen zu erfüllen, fehlt vereinzelt.
In solchen Fällen ist der eigenverantwortliche Entscheid
der Klientel zu akzeptieren. Zudem wollen nicht alle Drogenabhängigen
in eine Substitutionsbehandlung eintreten und sich
behandeln lassen. Dies ist eine Tatsache, die es zu respektieren
gilt.
Dass in Zürich während der Pilotphase (Mai bis September
2010) die Methadondosis auf 30 mg beschränkt war, erwies
sich als grosses Hindernis. 30 mg Methadon sind für langjährig
chronisch Drogen Konsumierende ein Tropfen auf den heissen
Stein. Der Anreiz, mit dieser Maximaldosis in eine Substitution
einzusteigen, war oft zu gering.
Beispiel Martin: Martin ist 44 Jahre alt und konsumiert seit
vielen Jahren Heroin und Kokain. Er verkehrt täglich in der K&A
Bern und bleibt da fast die ganzen 7,5 Stunden, in denen der Betrieb
geöffnet hat. Seit einem schweren traumatischen Erlebnis
ist er meist ruhig und in sich gekehrt. In der K&A ist er sehr
hilfsbereit – wo er Arbeit sieht, packt er mit an. Er bezieht Sozialhilfe
und wohnt in einem Wohnangebot des Contact Netz. Im
Dezember 2011 konnte ihn seine Bezugsperson motivieren, ins
Methadonprojekt Zaska einzusteigen. Da er sowieso täglich
in der K&A war, bezog er seine Dosis regelmässig. Ab und zu
musste ihn das Team daran erinnern, da er nicht immer selber
daran dachte. Es schien, als hätte das Methadon für ihn keinen
grossen Stellenwert – er nahm es einfach. Mit dem wöchentlichen
Bezug im ZAS hatte er Mühe. Er beschwerte sich nicht,
dorthin gehen zu müssen. Er ging einfach nicht. Ermahnungen,
Angebote für Begleitungen ins ZAS blieben mehr oder weniger
erfolglos. Irgendwann waren die drei Monate um. Martin nahm
es zur Kenntnis. Ins ZAS trat er nicht ein, sondern «mischelte»
und organisierte sich wieder, was er brauchte, um nicht Entzugserscheinungen
zu haben. Nach drei Monaten hätte er die
Möglichkeit gehabt, nochmals einen Anlauf zu nehmen und
via Zaska ins ZAS einzusteigen. Stattdessen versuchte er eine
40 SuchtMagazin 1|2013

Zeitlang, die Abgabetermine im ZAS einzuhalten, was ihm aber
kaum gelang.
Beispiel Leo: Bei Leo, 33 Jahre, Migrationshintergrund, Polytoxikomane,
IV-Bezüger, obdachlos, offenbarten sich Grenzen
für eine erfolgreiche Einbettung ins Methadonprogramm in
Zürich. Leo trat nach dem Indikationsgespräch und Gesundheitscheck
mit dem K&A-Arzt im Juni 2010 ins Methadonprogramm
der K&A ein. Aufgrund der Problemlage – unklarer
Aufenthaltsstatus, fehlende Krankenkasse – wurde ein Case
Management eingerichtet. Diverse Termine beim Sozialamt,
beim Amt für Zusatzleistungen, beim Case Manager, im Crossline
nahm Leo nur sporadisch wahr. Es entwickelte sich ein
Katz-und-Maus-Spiel mit Versprechungen, Ausweichmanövern,
Fehlinformationen seitens Leos. Die Obdachsuche, die
durch die Schwangerschaft seiner Freundin an Dringlichkeit
gewann, beschäftige Leo sehr. Infolge der schwierigen Situation
konnte er ausnahmsweise trotz ausstehender Krankenkasse
Methadon beziehen. Im Herbst erhielt Leo ein einmonatiges
Hausverbot wegen Beschimpfung und Bedrohung eines K&A-
Mitarbeiters. Während dieser Zeit bezog er das Methadon im
Crossline und konnte anschliessend in die K&A zurückkehren.
Nachdem aber über Wochen keine Verbesserung der Verbindlichkeit
erreicht wurde, musste Leo aus dem Methadonprogramm
ausgeschlossen werden.
Zahlen und Fakten
In Bern und Zürich wurden nicht die gleichen Kennzahlen
erhoben. Bei den vergleichbaren Zahlen zeigen sich Unterschiede
bei den Übertritten. Diese werden hier nicht genauer
untersucht.
Zürich
Auswertung und Kennzahlen, Mai bis September 2010
Standortgespräche bezüglich Status Substitution 46
Notwendige Abklärungen (Krankenkasse, Wohnort usw.) 12
Eintritt Methadonprogramm K&A 10
Übertritt Crossline 6
Übertritt in andere Substitutionseinrichtung 2
Abbruch Methadonprogramm 2
Bern
Auswertung und Kennzahlen, April 2011 bis Oktober 2012
Eintritt Methadonprogramm K&A (Zaska) mit späterem Übertritt
14
ins ZAS
Vermittlungsgespräche in K+A mit direktem Eintritt ins ZAS 11
Abb 1.: Auswertung und Kennzahlen in Zürich und Bern.
Weiteres Vorgehen
Ausblick in Zürich
Im Oktober 2010 wurde die Methadonabgabe in den Dienstleistungskatalog
der K&A in Zürich integriert, doch das Angebot
verlief im Sand. Dies ist in erster Linie auf die bereits
erwähnte niedrige Dosierung von 30 mg zurückzuführen. Andererseits
wurde auch festgestellt, dass seit der repräsentativen
Befragung im Jahr 2007 vermehrt KlientInnen eine Substitutionsbehandlung
in Anspruch nehmen. Die Gründe für die
vermehrte Inanspruchnahme einer Substitutionsbehandlung
sind nicht klar eruierbar. Sicherlich hat sich die Zusammenarbeit
zwischen K&A und Polikliniken in den letzten Jahren und
insbesondere im Laufe des Pilotprojektes intensiviert und verbessert;
das ist eine mögliche Erklärung für den gesteigerten
Bekanntheitsgrad des Substitutionsangebotes und der vermehrten
Triagierung. Trotzdem wird im Januar 2013 auch eine
Reaktivierung des Angebotes sowohl in einer innerstädtischen
Tageseinrichtung wie in einer peripheren Abendeinrichtung
geplant. Die maximale Dosierung wird auf 100 mg erhöht.
Ausblick in Bern
Die Nachfrage nach der Methadonabgabe hat seit Projektstart
in der Tendenz abgenommen. Im letzten Halbjahr ist
nur noch ein Klient ins Zaska eingetreten. Dies kann nicht als
Misserfolg gewertet werden. Diejenigen KlientInnen, welche
diesen Zwischenschritt für den Eintritt in die höherschwellige
Substitutionsbehandlung brauchten, konnten ihn tun. Fast die
Hälfte der angesprochenen KlientInnen konnte direkt ins ZAS
integriert werden, was der Zielsetzung ebenfalls entspricht.
Ende 2012 wird das Zaska als fester Bestandteil der Angebote
ZAS und K&A aufgenommen.
Weitere Städte
Die Stadt Basel prüft zurzeit die Möglichkeit einer Methadonabgabe
in den K&A. Ob weitere Städte den Beispielen von
Bern und Zürich folgen, ist nicht bekannt.
Fazit
Wichtige Erfolgsfaktoren für das Angebot einer Methadonabgabe
in den K&A sind die Dosierung und zentrale Standorte,
aber auch die sorgfältige Schulung der Mitarbeitenden.
Diese müssen «ins Boot» geholt werden, um das Angebot
entsprechend bewerben und umsetzen zu können. Durch Informationsveranstaltungen
in Teamsitzungen, Fragerunden
mit dem zuständigen Arzt und Mitarbeitenden der Substitutionseinrichtungen,
Erfahrungsaustausch mit den Projektverantwortlichen
können Unsicherheiten abgebaut und die Compliance
erhöht werden. Selbstverständlich müssen auch die
KlientInnen umfassend informiert werden, sei es durch Flyer
oder im persönlichen Gespräch mit dem Arzt und den Mitarbeitenden.
Die Implementierung von neuen Angeboten in den
Kontakt- und Anlaufstellen ist erfahrungsgemäss ein langer
Prozess.
Auch wenn weiterhin mit keinem Grossandrang zu rechnen
ist, wird die Dienstleistung im Sinne der Gesundheitsförderung,
der sozialen Integration und der Entlastung des öffentlichen
Raums als wichtig erachtet und in die Angebotspalette
integriert. Nicht die Menge zählt, sondern das Einzelschicksal.
Jeder Klient und jede Klientin, die informiert, abgeholt und
nach Bedarf in eine Substitutionsbehandlung integriert werden
kann, ist ein Erfolg..
Endnoten
1 In Bern wird das Methadonprojekt Zaska genannt, in Zürich IMP
(Interimsmethadonprogramm).
2 BE, Umfrage 2010: 31% ohne Substitutionsprogramm, 61% mit
Substitutionsprogramm (wovon 33% Zentrum für ambulante
Suchtbehandlung ZAS, 10% Heroingestützte Behandlung KODA,
52% Hausarzt/Apotheke, 5% andere Behandlung).
3 ZH: Indikationsgespräch mit dem K&A-Arzt. BE: Indikationsgespräch
mit SozialarbeiterIn und Arzt des ZAS.
4 Die Namen wurden in allen Beispielen geändert.
5 KISS steht für «Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum»
und ist ein verhaltenstherapeutisches Selbstmanagementprogramm
zur gezielten Reduktion des Konsums legaler und illegaler
Drogen. Weitere Infos unter: www.kiss-heidelberg.de
SuchtMagazin 1|2013 41

Fotoserie
Ethan Oelman
(Jg. 1964), lebt und arbeitet in Zürich.
www.ethan-oelman.com
Nebst meiner Tätigkeit als frei arbeitender
Fotograf arbeite ich in Teilzeit im Zentrum
Horgen der Arud (die Arud betreibt
vier Zentren für Suchtmedizin in und um
Zürich). In meiner Funktion als Betriebsleiter
habe ich viele Einblicke in eine – zuvor auch für mich
– unbekannte Welt erhalten. Von daher kenne ich den Wert und
die Bedeutung der substitutionsgestützten Behandlung gut.
In der Fotografi e fokussiere ich mich auf die Bereiche
People, Anlässe und Sport. Der Mensch steht dabei klar im
Fokus.
Perspektiven
Für diese Fotoserie wollte ich Ausschnitte aus dem Alltag
von Menschen in einer substitutionsgestützten Behandlung
zeigen. Dazu habe ich die Arche Zürich angefragt. Die Arche
ist ein soziales Unternehmen, welches die berufl iche und soziale
Integration von Erwachsenen bei Problemen mit Sucht,
psychischen Erkrankungen und Arbeitslosigkeit fördert. Zwei
Personen aus dem Methadon-Programm haben sich zur Verfügung
gestellt. Gerne hätte ich mehr Personen porträtiert. Dass
sich lediglich zwei Personen meldeten, zeigt für mich dreierlei:
a) die Menschen erleben häufi g physische und psychische
Schwankungen und in so einem Gemütszustand möchte
man sich nicht fotografi eren lassen
b) Sucht und Substitution sind immer noch ein grosses
Tabu und
c) wer lässt sich schon gerne fotografi eren, resp. stellt sich
unentgeltlich für Porträtaufnahmen zur Verfügung?
Grund a und c sind nachvollziehbar. Dass dagegen in der
heutigen, aufgeklärten Zeit das Thema Sucht und die entsprechenden
Behandlungen immer noch ein Tabu sind, mag
erstaunen und bedrücken. Es scheinen mehrere Generationen
nötig zu sein, bis das Thema gesellschaftlich verstanden und
anerkannt wird.
Das Substitutions-Programm ermöglicht es – neben vielen
anderen positiven Aspekten – ein Leben zu führen, welches nicht
nur um die Substanz kreist. Perspektiven werden geschaffen
und es gibt Raum für Hobbies und Beziehungen. Diesen Aspekt
wollte ich mit den Bildern herausarbeiten und habe daher
den Titel «Perspektiven» gewählt. Weil jeder Mensch höchst
individuell mit dem Programm und dem Leben umgeht, wollte
ich den Individuen ein Gesicht geben. Ein grosses Dankeschön
an dieser Stelle an die beiden Porträtierten.
42 SuchtMagazin 1|2013

J
Präsident Expertengruppe Weiterbildung Sucht EWS und Geschäftsleiter
Contact Netz Bern, Monbijoustrasse 70, CH-3000 Bern 23,
Tel. +41 (0)31 378 22 44, jakob.huber@contactmail.ch
Schlagwörter:
??? | ??? | ??? | ??? | ??? |
Weiterbildungszentrum FHS St.Gallen PROGRAMM 2013
Management-Weiterbildungen für Public Services
MASTER OF ADVANCED STUDIES (MAS)
MAS in Management of Social Services
www.fhsg.ch/msd
Beginn April oder Oktober 2013
Dauer 600 Lektionen Präsenzunterricht, 250 Stunden
Masterabeit & zusätzliches Selbststudium,
berufsbegleitend
Leitung Elisabeth Sperandio
CERTIFICATE OF ADVANCED STUDIES (CAS)
CAS Gemeindeentwicklung
Beginn 20. März 2013
Dauer
Leitung
18 Tage
Sara Kurmann
CAS Sozialmanagement
Beginn 25. April 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Andreas Laib
CAS Leiten von Teams im
Sozial- und Gesundheitswesen
Beginn 22. August 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Christa Thorner
CAS Führung im Kontext des psychosozialen Bereichs
Beginn 24. Oktober 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Christa Thorner
CAS Sozialpolitik
Beginn 24. April 2014
Dauer 25 Tage
Leitung Annegret Wigger
Weiterbildungen für Berufe der Sozialen Arbeit
MASTER OF ADVANCED STUDIES (MAS)
MAS in Psychosozialer Beratung
www.fhsg.ch/beratung
Beginn Juni 2013
Dauer 600 Lektionen Präsenzunterricht, 250 Stunden
Masterarbeit & zusätzliches Selbststudium,
berufsbegleitend
Leitung Siegfried Mrochen
CERTIFICATE OF ADVANCED STUDIES (CAS)
CAS Sexualberatung
Beginn 8. März 2013
Dauer 28 Tage
Leitung Esther Elisabeth Schütz
CAS Systemorientierte Sozialpädagogik
Beginn 18. April 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Astrid Hassler
CAS Schulsozialarbeit
Beginn 3. Mai 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Rosmarie Arnold
CAS Kreativ Beraten – Strategien und Methoden
Beginn 6. Juni 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Astrid Hassler
CAS Mediation
Beginn 14. Juni 2013
Dauer 30 Tage
Leitung Roland Proksch
CAS Diakonieanimation
Beginn 27. August 2013
Dauer 22 Tage
Leitung Marlise Schiltknecht
CAS Sozialpädagogische Familienbegleitung
Beginn 5. September 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Regula Flisch, Christina Fehr Dietsche
CAS Coaching
Beginn 19. September 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Veronika Bücheler-Täschler, Elisabeth Sperandio
CAS Brennpunkt Kindesschutz
Beginn 24. Oktober 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Claudia Hengstler
CAS Case Management
Beginn 25. Oktober 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Horst Uecker
CAS Soziale Arbeit mit gesetzlichem Auftrag
Beginn 27. März 2014
Dauer 27 Tage
Leitung Fredy Morgenthaler
CAS Beratungs-Training
Beginn 3. September 2014
Dauer 25 Tage
Leitung Reto Eugster
CAS Krisenintervention
Beginn Herbst 2015
Dauer 25 Tage
Leitung Peter Bünder
SEMINARE
Personalselektion &
Kompetenzmanagement
Daten 11./12. März 2013
Leitung Christina Fehr Dietsche
Focusing – Intuition &
Professionalität im Dialog
Daten 18./19. März 2013
Leitung Tobias von Schulthess
Die friedliche Macht der Sprache
Daten 28./29. Mai 2013
Leitung Reto Wambach
Case Management
Beginn 11. Juni 2013
Dauer 4 Tage
Leitung Sonya Kuchen, Martin Müller, Reto Eugster
Selbstsorge im beruflichen Alltag
Daten 18./19. Juni 2013
Leitung Reto Wambach
Fachseminar Praxisausbildung
Beginn 12. September 2013
Dauer 17 Tage
Leitung Astrid Hassler
Querdenken
Daten 28./29. Oktober & 4. Dezember 2013
Leitung Ruth Gauch-Mühle, Urs Mühle
Elternaktivierung
Daten 4./5. & 26. November 2013
Leitung Rolf Straub
Trainingswerkstatt Konfliktvermittlung
Daten 18./19. November 2013
Leitung Martin Niederhauser, Nora Brack
Weiterbildungen zu neuen Medien
MASTER OF ADVANCED STUDIES (MAS)
MAS in Social Informatics
www.fhsg.ch/sozialinformatik
Beginn August 2013
Dauer 600 Lektionen Präsenzunterricht, 250 Stunden
Masterarbeit & zusätzliches Selbststudium,
berufsbegleitend
Leitung Selina Ingold, Ueli Hagger, Reto Eugster
CERTIFICATE OF ADVANCED STUDIES (CAS)
CAS Medienpädagogik
Beginn 22. März 2013
Dauer 25 Tage
Leitung Martin Hofmann, Selina Ingold
CAS Informatik-Projektleitung – IT-Lösungen für
den Sozial- und Gesundheitsbereich
Beginn 16. August 2013
Dauer 24 Tage
Leitung Ueli Hagger
CAS Online Services – Online Beratung und
Social Media in NPO’s
Beginn Frühling 2015
Dauer 24 Tage
Leitung Stefan Ribler
SEMINAR
Social Media
Datum 6. Mai 2013
Leitung Hans-Dieter Zimmermann, Reto Eugster
FHS St.Gallen, Weiterbildungszentrum, Rosenbergstrasse 59, Postfach, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 71 226 12 50, weiterbildung@fhsg.ch, www.fhsg.ch/weiterbildung
FHO Fachhochschule Ostschweiz www.fhsg.ch

Neue Bücher
44 SuchtMagazin 1|2013
Suchtmedizin kompakt. Suchtkrankheiten in
Klinik und Praxis
Felix Tretter (Hrsg.)
2012 (2. aktual. Aufl.), Schattauer, 288 S.
Steckt hinter jeder Sucht eine SehnSUCHT? Weshalb
werden manche Menschen süchtig nach Alkohol,
Nikotin, Medikamenten und/oder illegalen Drogen,
manche nicht? Weshalb ist es so schwierig, sie
abzusetzen? Wie sind Suchtkrankheiten nachweisbar?
Wie werden sie optimal therapiert? Wie
erkennt und behandelt man Entzugssymptome?
Das Buch gibt Antworten auf solche Fragen, es stellt
moderne Suchttheorien vor, geht auf Diagnostik
und Therapie stoffgebundener Süchte ein und gibt
Handlungsanleitungen für spezielle Situationen in
der Praxis wie z. B. Überdosierung. Medikamenten-,
Substanz- und Adressverzeichnisse ergänzen den
Text. Das Buch richtet sich an ÄrztInnen in Kliniken
und mit eigener Praxis.
Blumen für Pina. Ein Kinderbuch zum Thema
Heroinabhängigkeit.
Anne-Christine Loschnigg-Barman/Otto
Schmid/Thomas Müller
2013, Mabuse, 45 S.
Pina und ihre Mama mögen Blumen, ihr Balkon
blüht in allen Farben. Es ist nicht immer leicht mit
Mama, denn Mama ist heroinabhängig. Manchmal
meckert sie ohne erkennbaren Grund an Pina
herum, manchmal ist sie unzuverlässig und vergisst
ihre Versprechen. Das macht Pina ganz schön zu
schaffen – denn sie hat ihre Mama sehr lieb.
«Blumen für Pina» erklärt das Verhalten von
heroinabhängigen Eltern auf kindgerechte Art und
Weise. Es macht Hoffnung und betont, dass die
Sucht der Eltern nichts an ihrer Liebe zum Kind
ändert. So bietet es Eltern, Grosseltern und anderen
Bezugspersonen eine gute Grundlage für das
Gespräch mit den Kindern.
Resilienz und Risiko. Ressourcenaktivierung und
Ressourcenförderung in der stationären
Suchttherapie
Roland Mahler
2012, Springer, 208 S.
Ressourcenorientierung ist nicht nur ein Schlagwort.
Die vorliegende Monografi e zeigt, gestützt auf
zwei empirische Untersuchungen, die konzeptionelle
Bedeutung der Ressourcenorientierung
einerseits und die Einschätzung von Klienten aus 28
Suchtinstitutionen bzgl. der verfügbaren und
förderungswürdigen Ressourcen. Daraus werden
praktische Konsequenzen für eine methodische
Anwendung der Ressourcenorientierung in der
Suchtarbeit gezogen. Möglichkeiten der Diagnostik
und Aktivierung von Ressourcen im stationären
Umfeld werden dargestellt.
Bindung und Sucht
Karl Heinz Brisch (Hrsg.)
2012, Klett-Cotta, 299 S.
Oft beginnt eine Sucht mit dem Versuch, grossen
Stress durch Suchtmittel erträglicher zu machen,
anstatt ihn mit der Hilfe von Bindungspersonen
abzubauen. Chronischer Stress kann so zu
psychischer und körperlicher Abhängigkeit von
Suchtmitteln führen. Die Beiträge des Buches
zeigen, dass es einerseits einen Zusammenhang
zwischen Bindung und Sucht, andererseits zwischen
Suchtmittel und Bindungsfähigkeit gibt, wobei
unterschiedliche Bindungstypen nach unterschiedlichen
Substanzen, also z. B. Opiaten, Ecstasy,
Alkohol, süchtig sein können. In dem Buch werden
die Zusammenhänge deutlich gemacht und
therapeutische und präventive Möglichkeiten
aufgezeigt.
Stuttgart
23. - 24. April 2013
Messe Stuttgart
1 TICKET - 2 MESSEN
ONLINE REGISTRIEREN
UND SPAREN!
3. Europäische Fachmesse für betriebliche
Gesundheitsförderung und Demografie
www.corporate-health-convention.de
Mit über 2.300 Fachbesuchern &
über 120 Ausstellern aus den Bereichen:
Ambulant und stationäre
Einrichtungen
Gesundheitsorientierte
Büroausstattung &
Arbeitsplatzgestaltung
Betriebsverpflegung &
Ernährung,
Dienstleistungen
Zeitgleich und im Preis inbegriffen
14. Fachmesse für Personalmanagement
mit über 4.500 Geschäftsführern,
Personalentscheidern, Personalreferenten &
280 Ausstellern
Hauptmedienpartner
Partner
Medizinische Produkte &
Diagnostik,
EDV-Lösungen
Personalsoftware,
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Veranstaltungen
Schweiz
Nationale Tagung: Öffentlicher
Raum, Suchthilfe, Polizei – eine
Zusammenarbeit im Wandel
13. März 2013, Kongresshaus Biel
Die Zusammenarbeit zwischen
Polizei und Suchthilfe ist ein
wichtiges Element der Viersäulenpolitik
im Drogenbereich. An der Tagung
werden die beiderseitigen Aufgaben
und erfolgreiche Kooperationsmodelle
vorgestellt und neue Herausforderungen
diskutiert.
Infos: Infodrog, Eigerplatz 5,
CH-3000 Bern 14,
Tel: +41 (0)31 376 04 01,
offi ce@infodrog.ch, www.infodrog.ch
Zürcher Präventionstag 2013:
«Gesundheitsligen und
Prävention» – Zwischen
öffentlicher Gesundheit und
privater Betroffenheit
22. März 2013, Zürich
Der Zürcher Präventionstag wird von
Gesundheitsförderung Kanton Zürich
in Zusammenarbeit mit Radix
organisiert.
Infos: Institut für Sozial- und
Präventivmedizin der Universität
Zürich ISPMZ,
Hirschengraben 84, CH-8001 Zürich,
Tel: +41 (0)44 634 46 29,
www.gesundheitsfoerderung-zh.ch
Familien im Fokus der Prävention:
Potenziale und Herausforderungen
– ein Blick über die
Landesgrenzen
25. April 2013, Biel
Nationaler Kongress von Sucht
Schweiz.
Infos: Sucht Schweiz,
Av. Louis-Ruchonnet 14,
CH-1003 Lausanne, Jennifer Dieter,
Sekretariat Prävention,
Tel. +41 (0)21 321 29 76,
jdieter@suchtschweiz.ch,
www.tinyurl.com/axfonar
16th EASAR Conference
9. - 12. Mai 2013, Aeschi
Internationale Tagung des Netzwerkes
European Association of
Substance Abuse Research.
Infos:
www.easar.com
8. Basler Frühjahrestagung 2013
24. Mai 2013, Basel
Alkohol...Missbrauch und
Abhängigkeit.
Infos: Universitäre Psychiatrische
Kliniken Basel, Silvia Bischoff,
Assistentin Zentrumsleitung,
Tel. +41 (0)61 325 51 32,
silvia.bischoff@upkbs.ch
Ankündigung:
www.tinyurl.com/a25zx35
Dialogwoche Alkohol
18. - 26. Mai 2013, ganze Schweiz
www.tinyurl.com/9xyl7wv
5. Fachtagung Klinische
Sozialarbeit
13. & 14. Juni 2013, Olten
Workshop-Tagung: «Mit Zielen
arbeiten trotz widriger Umstände.»
Infos: Fachhochschule Nordwestschweiz
FHNW, Hochschule für
Soziale Arbeit, Prof. Dr. Günther
Wüsten, Riggenbachstrasse 16,
CH-4600 Olten, Tel. +41 (0)62 957 21 58,
guenther.wuesten@fhnw.ch,
www.klinischesozialarbeit.ch
6. Kongress für Kinder- und
Jugendförderung
8. - 11. Juli 2013, Engelberg
Sommerakademie von infoklick.ch
Infos: www.tinyurl.com/as4v5zb
Swiss Public Health
Conference 2013
15. & 16. August 2013, Zürich
Vorsorgen und Versorgen bei
chronischen Krankheiten: Wer macht
was mit wem?
Infos: Public Health Schweiz,
Effi ngerstrasse 54, CH-3001 Bern,
Tel.+41 (0)31 389 92 86,
info@public-health.ch
www.sph13.organizers-congress.ch
Zukunft der Suchtforschung
9. - 10. September 2013, Zürich
Internationale Konferenz zum
20-Jahre Jubiläum des Instituts für
Sucht- und Gesundheitsforschung
ISGF.
Infos: ISGF, Konradstrasse 32,
CH-8031 Zürich, Tel. +41 (0)44 448 11 60,
isgfkongress@isgf.uzh.ch
www.isgf.ch
Europa
5. Internationale Konferenz zu
Alcohol and Harm Reduction
7. & 8. März 2013, Frankfurt a.M.
Veranstalter sind die Fachhochschule
Frankfurt, Bundesverband für
akzeptierende Drogenarbeit und
humane Drogenpolitik akzept e.V.
und zwei weitere Institutionen aus
dem Suchtbereich.
www.akzept.org
Sucht und Spiritualität.
Ein interkultureller Dialog
7. - 9. März 2013, Graz
Der Grüne Kreis, Verein zur
Rehabilitation und Integration von
suchtkranken Menschen feiert sein
30-jähriges Bestehen mit Symposium.
Infos: Sucht & Spiritualität,
c/o Wiener Medizinische Akademie,
Alser Strasse 4, A-1090 Wien,
Tel. +43 (0)1 405 13 83-10,
suchtkongress2013@medacad.org,
www.a-conference.at
99. Wissenschaftliche
Jahrestagung des Bundesverband
für stationäre Suchtkrankenhilfe
e.V. buss
13. & 14. März 2013, Berlin
Sucht im Generationenwechsel.
Infos: buss, Wilhelmshöher Allee 273,
D-34131 Kassel, Tel. +49 (0)561 77 93 51,
buss@suchthilfe.de,
www.suchthilfe.de
18. Tübinger Suchttherapietage
(Vorankündigung)
10.- 12. April 2013
Infos: Sektion Suchtmedizin und
Suchtforschung, Calwerstrasse 14,
D-72076 Tübingen,
Tel. +49 (0)7071 298 36 66,
www.tinyurl.com/cxmk8rc
Corporate Health Convention 2013
23 & 24. April 13, Stuttgart
3. Europäische Fachmesse für
betriebliche Gesundheitsförderung
und Demografi e.
www.corporate-health-convention.de
36. BundesDrogenKongress
6. & 7. Mai 2013,
Aschheim-Dornach bei München
Sucht und Gewalt. Fakten, Zusammenhänge
und Best Practice
Infos: Fachverband Drogen- und
Suchthilfe e.V., Odeonstrasse 14,
D-30159 Hannover,
Tel. +49 (0)511 1 83 33,
mail@fdr-online.info,
www.tinyurl.com/b3frnux
18. Suchttherapietage in Hamburg
21. - 24. Mai 2013, Hamburg
Aktuelle Herausforderungen für
Suchtbehandlung und -prävention.
Infos: Kongressbüro der Suchttherapietage,
Zentrum für Interdisziplinäre
Suchtforschung der Universität
Hamburg ZIS, Martinistr. 52, D-20246
Hamburg, Tel. +49 (0)40 7410 54203,
kontakt@suchttherapietage.de,
www.tinyurl.com/bvxu56z
Deutschland: Aktionswoche
Alkohol 2013
25. Mai - 2. Juni 2013, ganz
Deutschland
www.aktionswoche-alkohol.de
26. Kongress des Fachverbandes
Sucht e.V
10. - 12. Juni 2013, Heidelberg
Der Mensch im Mittelpunkt – Was
bedeutet dies für die Suchtbehandlung?
Infos: Fachverband Sucht e.V.
Walramstrasse 3, 53175 Bonn,
Tel. +49 (0)228 261555,
sucht@sucht.de,
www.tinyurl.com/brdwmsw
4. Bayerischer Fachkongress
Glücksspiel 2013
(Vorankündigung)
12. Juni 2013, München
www.tinyurl.com/afqo8ae
14. Interdisziplinärer Kongress für
Suchtmedizin (Vorankündigung)
4. - 6. Juli 2013, München
Fachintegrierendes Forum für
Suchttherapie, Suchtfolgekrankheiten
und Akutversorgung
Suchtkranker.
www.tinyurl.com/ce2p5sf
Typisch für
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Definiertes Trinken DT ®
ist
- kein Einloggen
- kein Passwort
- fachlich aber kurz
- die Selbstanwendung
www.definiertestrinken.ch
• Datenbank mit über 600 Suchthilfeangeboten der
Schweiz (Beratung, Therapie, Entzug, niederschwellige
Angebote, betreutes Wohnen, Selbsthilfe, Prävenon)
• Für Fachleute, Betroffene und Angehörige
• Suche nach Kanton, Suchorm, spezifischen Angeboten
für Jugendliche, ältere Menschen, Frauen, Männer,
MigrantInnen
SuchtMagazin 1|2013 45
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Newsflash
Präsentiert von
Das Schweizer Suchtportal
www.infoset.ch
Human Enhancement: Medizin für Gesunde?
Unter dem Stichwort «Human Enhancement» werden
medizinische Behandlungen diskutiert, die auf die Verbesserung
nichtpathologischer Merkmale zielen. Die Akademien der
Wissenschaften Schweiz haben jetzt das Neuroenhancement
untersucht. Der Bericht fasst die Resultate von erstmals für die
Schweiz durchgeführten empirischen Untersuchungen zusammen
und diskutiert zentrale Aspekte wie die Abgrenzung zwischen
Therapie und Enhancement oder die Rolle der Ärzteschaft. Im
letzten Kapitel fi nden sich die Empfehlungen der Arbeitsgruppe
nach Abschluss ihrer vierjährigen Tätigkeit.
www.tinyurl.com/cjtkuaj
Resilienz und psychologische Schutzfaktoren im
Erwachsenenalter
Die Stärkung von Schutz- und Resilienzfaktoren könnte
die Wirkung von gesundheitsfördernden und präventiven
Massnahmen und auch die Fähigkeit von Menschen, sich für ein
gesundheitsförderliches Lebensumfeld einzusetzen, verbessern.
Ziel der vorliegenden Expertise ist es, die wissenschaftliche
Basis für eine solche Strategie zu verbreitern. Es werden u. a.
folgende Punkte thematisiert: Entstehungshintergrund der
Schutzfaktorenforschung, Stellenwert und die wissenschaftliche
Fundierung der Konzepte, empirische Befunde zu Schutz- und
Resilienzfaktoren sowie Fragen nach dem Stellenwert und Nutzen
der Konzepte für die Prävention und Gesundheitsförderung.
Herausgeberin ist die Deutsche Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung (BZgA).
www.tinyurl.com/d84nfl n
Jubiläumsschrift der Alkoholverwaltung
Zum Abschluss des Jubiläums «125 Jahre Eidg. Alkoholverwaltung
EAV» erscheint eine Jubiläumsschrift. Zum einen verschafft
diese Publikation den Lesenden einen kompakten Überblick über
die vielfältige Geschichte der EAV und veranschaulicht diese
mit zahlreichen Bildern. Zum andern erlaubt das Heft auch, das
ereignisreiche Jubiläumsjahr 2012 mit seinen zahlreichen Anlässen
nochmals Revue passieren zu lassen.
www.tinyurl.com/cqzbbl8
Alkoholpolitische Regelungen in Europa
Die europäischen Staaten sind weitgehend autonom in
der Gestaltung ihrer nationalen Alkoholpolitik. Seien es
Promillegrenzen im Strassenverkehr, Alkoholwerbeverbote,
Altersgrenzen für den Verkauf und den Ausschank von
alkoholischen Getränken oder Öffnungszeiten von Restaurants
– die Massnahmen, mit denen die Staaten gegen die negativen
Auswirkungen des Alkoholkonsums vorgehen, sind vielfältig
und von Land zu Land sehr unterschiedlich. Eine Datenbank des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG) gibt einen Überblick über die
alkoholpolitische Situation in ausgewählten europäischen Staaten
und ermöglicht einen Ländervergleich.
www.tinyurl.com/cohdquh
Die in der Schweiz geltenden gesetzlichen Regelungen, gegliedert
nach Kantonen: www.tinyurl.com/ncx2ce
Europäischer Aktionsplan zur Verringerung des schädlichen
Alkoholkonsums (2012–2020)
Der Aktionsplan wurde von den 53 Mitgliedstaaten in der
Europäischen Region der WHO angenommen. Er besteht
aus einer Reihe evidenzbasierter Grundsatzoptionen gegen
schädlichen Alkoholkonsum. Der Aktionsplan knüpft eng an
die zehn Handlungsfelder der globalen Strategie an, welche die
Weltgesundheitsversammlung im Mai 2010 zur Reduktion des
schädlichen Alkoholkonsums angenommen hatte.
Europäischer Aktionsplan: www.tinyurl.com/ce23mdr
Globale Alkoholstrategie WHO 2010: www.tinyurl.com/d77axkz
Von der Trinkerfürsorge zur Zürcher Fachstelle für
Alkoholprobleme ZFA
Auch die ZFA feiert ein Jubiläum und veröffentlicht aus diesem
Anlass die Schrift «Einhundert Jahre», in der der Wandel von der
Trinkerfürsorge zur Fachstelle aufgezeichnet wird.
www.tinyurl.com/d56femw
Podiumsveranstaltung: Suchtpolitik Schweiz – wie weiter?
Am 14. November 2012 führten der Fachverband Sucht und die arud
eine Podiumsdiskussion zur Suchtpolitik in der Schweiz durch.
Anlass war die Publikation der Deutschen Übersetzung des zweiten
Berichts der Global Commission on Drug Policy (GCDP) «Der Krieg
gegen Drogen und HIV/AIDS».
Video-Aufzeichnungen der Veranstaltung:
www.tinyurl.com/cknub65
Bericht der GCDP: www.tinyurl.com/crmt7j9
Fonds für nachhaltige Tabakprävention TPF
Der Tabakpräventionsfonds wurde eingerichtet, um
Präventionsmassnahmen zu fi nanzieren, die den Einstieg in
den Tabakkonsum verhindern, den Ausstieg fördern und die
Bevölkerung vor Passivrauch schützen. Organisationen und
Personen, die Tabakpräventionsprojekte durchführen, können
beim Fonds fi nanzielle Unterstützung beantragen. Sie fi nden
hier Angaben über die Zulassungsberechtigung, das Vorgehen
für die Einreichung von Projekten beim TPF und das Verfahren
der Gesuchsbeurteilung. Die nächsten Einreichungstermine für
Projektanträge sind der 22. Mai 2013 und der 13. September 2013.
www.tinyurl.com/d28laky
Glücksspiel – ein Freizeitvergnügen mit Risikopotenzial
Präventionsmassnahmen gegen Glücksspielsucht müssen
jene Personen erreichen, welche ein besonderes Risiko für die
Entwicklung eines problematischen Spielverhaltens aufweisen.
Und sie müssen Probleme verhindern oder zumindest reduzieren.
Sucht Schweiz hat im Rahmen des Interkantonalen Programms
Glücksspielsuchtprävention Nordwest- und Innerschweiz externen
Forschungsinstituten drei Studien in Auftrag gegeben, die sich
auf betroffene Personengruppen fokussieren. Die Resultate geben
Hinweise, wie zukünftige Präventionsmassnahmen wirksam
ausgestaltet und die genannten Zielgruppen besser erreicht
werden können.
Medienmitteilung von Sucht Schweiz: www.tinyurl.com/bqleb6z
Infoset fi nden Sie auch auf Facebook: www.facebook.com/infosetde
SuchtMagazin 1|2013 47

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2 Qualität in der Suchtarbeit
3 Sucht im Alter – stationäre Kontexte und Wohnen
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2008 1 Schadensminderung
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3 Kontrollierter Konsum
4 Gender Mainstreaming
5 Cannabispolitik
6 Alkohol und Jugendschutz
2007 1 Mobbing – Gefahren und Chancen
2 Früherkennung und Frühintervention
3 Schule – Good Practice
4 Suchtprävention, Jugend und Alkohol
5 Fussball – Fankultur und Fanarbeit
6 «Die Kette» – Drogenmagazin – Suchtmagazin
2006 1 Substitution: Methadon, Heroin, Nikotin
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Heroinabhängige Frauen, Femmestische
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5 Hungern – Schneiden – Essen
6 Rasen, Rausch und Risiko
2005 1 Schnittstelle Schule – Beruf
2 Gesundheit und Prävention in Haft
3 Ritalinbehandlung – Pro und Contra
4 QuaTheDA, Psychoaktiv.ch, Gender Mainstream, HIV-Therapie
5 Prävention mit Peer Groups
6 Gesundheitsförderung in der Gemeinde und im Quartier
2004 1 Surfen, Chatten, Spielen, Wetten
2 Interkulturelle Vermittlung in Suchtprävention und Beratung
3 Akzeptierende Suchtarbeit
4 Stationäre Suchttherapie – Neue Ansprüche und
Herausforderungen
5 Gender berücksichtigen in Schule, Freizeit und Erwerbsleben
2003 1 Gemeinden Handeln, KlientInnenzufriedenheit,
Präventionstheorie, Substitutionpolitik
2 Schule und Soziale Arbeit, Stationäre Alkoholismustherapie
3 Partykultur und Pillentesting
4 Sucht im Alter
5 Suizid
6 Stationäre Drogentherapie