Leseprobe CONNEXI Nephrologie Dialyse Transplantation Ausgabe 7-2019

Nephrologie 

Biomarker der kardiorenalen Achse 

7-2019

Visualize Your Science. 

Medical and Scientific Animations 

Mechanism of Action Videos 

VR and AR Interactives 

Web - Conferences - Presentations - Apps 

www.NewtStudios.com

Liebe Leser, 

während in Deutschland die Zahl der Organspender 

im Jahr 2017 mit nur 797 Spendern bzw. 9,8 

Organspendern pro Million Einwohner auf den 

tiefsten Stand seit 20 Jahren gesunken war, stellte 

Spanien in demselben Jahr mit 46,9 Spender pro 

Million Einwohner einen neuen weltweiten Rekord 

in Sachen Organspende auf. In Spanien gilt die 

Widerspruchslösung. 

Angesichts der seit Jahren niedrigen Spenderzahlen 

soll auch in Deutschland die gesetzliche 

Grundlage für Organspenden so bald wie möglich 

verändert werden. Nach einer ersten allgemeinen 

Orientierungsdebatte Ende 2018 hatte 

der Bundestag am 26. Juni 2019 erstmals über 

zwei konkurrierende Gesetzentwürfe, die jeweils 

von Abgeordneten verschiedener Fraktionen 

unterstützt werden, sowie einen Antrag der AfD- 

Fraktion zu beraten. Die Vorlagen verfolgen zwei 

unterschiedliche Ansätze [1]. 

Gesetzentwurf mit Zustimmungslösung 

(Opt-in-System) 

Eine Gruppe von Abgeordneten um die Grünen- 

Vorsitzende Annalena Baerbock strebt mit ihrem 

Gesetzentwurf (19/11087) eine Stärkung der 

Entscheidungsbereitschaft bei der Organspende 

an. So soll Bürgern über ein Online-Register die 

Möglichkeit gegeben werden, ihre Entscheidung 

einfach zu dokumentieren, jederzeit zu ändern 

und zu widerrufen. Eine Abgabe der Erklärung 

zur Organ- und Gewebespende soll auch in den 

Ausweisstellen möglich sein. Auch ist vorgesehen, 

dass Hausärzte Patienten bei Bedarf alle zwei 

Jahre über die Organspende beraten und sie zur 

Eintragung in das Register ermutigen sollen [1]. 

Gesetzentwurf mit Widerspruchslösung 

(Opt-out-System) 

Eine zweite Gruppe um den Bundesgesundheitsminister 

Jens Spahn (CDU) und den Gesundheitsexperten 

Prof. Dr. Karl Lauterbach (SPD) strebt 

mit ihrem Gesetzentwurf (19/11096) eine doppelte 

Widerspruchslösung an. Danach gilt jeder 

Bürger als möglicher Organ- oder Gewebespender, 

der zu Lebzeiten keinen Widerspruch erklärt hat. 

Wenn zugleich auch den nächsten Angehörigen 

kein entgegenstehender Wille bekannt ist, gilt die 

Organentnahme als zulässig. Mit der Einführung 

der doppelten Widerspruchslösung soll ein Register 

erstellt werden, in dem Bürger ihre Erklärung 

eintragen lassen können [1]. 

Beide Konzepte sehen umfangreiche Aufklärungsund 

Informationskampagnen der Bevölkerung vor, 

um die neuen Regeln bekannt zu machen. 

Derzeit scheint es noch vollkommen offen zu sein, 

welcher Gesetzentwurf sich im Bundestag durchsetzen 

wird. Während viele Abgeordnete sich wohl 

bereits entschieden haben, vermutet man, dass 

etwa 30 % der Abgeordneten noch unentschlossen 

sind, welchem Entwurf sie in der Abstimmung 

ohne Partei- und Koalitionszwang ihre Stimme 

geben werden. Zu der öffentlichen Anhörung im 

Ausschuss für Gesundheit im September 2019 

wurden auch Transplantationsmediziner aus Spanien 

als Sachverständige eingeladen. 

EDITORIAL 

Quelle: https://www.bundestag.de/dokumente/textarchiv/ 

2019/kw39-pa-gesundheit-organspende-657270 

Ich wünsche Ihnen viele neue Erkenntnisse bei der 

Lektüre. 

Berlin, September 2019 

Anja Lamprecht 

anja.lamprecht@thepaideiagroup.com 

Herzlichst Anja Lamprecht 

Verlegerin 

3

INHALTSVERZEICHNIS 

Editorial 3 

Anja Lamprecht 

Nierenerkrankungen 6 

Eine Epidemie im Verborgenen 

Thrombotische Mikroangiopathien 22 

Initiale Evaluation eines Patienten 

mit TMA 

Bernd Schröppel 

Neue Aufmerksamkeit für die Niere 8 

Die Niere als Faktor der Diabetestherapie 

Gert Gabriëls 

News 26 

Linagliptin verbessert bei Patienten mit Diabetes 

die Albuminurie, hat aber keinen Einfluss auf 

die eGFR und das kardiovaskuläre Risiko 

News 15 

Nierentransplantation: Mindestmengenregelung 

ist widersinnig 

What is the link? 28 

The lung, the heart, and the kidney 

Robert Bals 

sHPT 16 

„Ich gebe Etelcalcetid, … 

im Gespräch mit Dr. Eike Wrenger, Prof. Helmut Reichel, 

Prof. Frank Strutz, und Dipl.-Med. Heike Martin 

Thrombozytäres Lipidom und KHK 30 

Bedeutung für Entstehung und Progress 

Dominik Rath und Meinrad Gawaz 

4

News 34 

Vitamin D und NTX: Zusatznutzen über die 

Senkung des Frakturrisikos hinaus? 

Ergebnisse der VITALE-Studie 

News 35 

PCSK9-Inhibitoren: Spezifische Studien 

bei chronischen Nierenerkrankungen dringend 

erforderlich 

Konventionelle und neue Biomarker 44 

Eisenstoffwechsel bei 

Helicobacter-pylori-Infektionen 

Dietmar Enko 

Zwischenergebnisse II 36 

CaRe High – Kaskadenscreening und Register für 

hohes Cholesterin 

Nina Schmidt, Alexander Dressel und Winfried März 

Genomweite Assoziationen und Metabolomics 48 

Fokus auf Homoarginin 

Marcus Kleber 

Komplexer angeborener Herzfehler 51 

Prognostischer Stellenwert von 

löslichem ST2 

Tanja Rädle-Hurst 

Omega 3-Fettsäuren 40 

Fettsäureanalytik: Doch bedeutend 

Clemens von Schacky 

Impressum/Pro domo 54 

5

NIERENERKRANKUNGEN 

Eine Epidemie im Verborgenen 

Die weltweite Bedeutung der Nierenerkrankungen wird bislang unterschätzt. Die meisten Betroffenen 

sind sich ihrer eingeschränkten Nierenfunktion nicht bewusst. Im Allgemeinen sind Nierenerkrankungen 

„stumme Erkrankungen“, es gibt keine offensichtlichen Frühsymptome. Viele Patienten mit Nierenerkrankungen 

wissen nicht, dass sie nicht nur mit dem hohen Risiko des Nierenversagens leben, das zur Dialyse 

oder Transplantationen führen kann, sondern auch von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionskrankheiten 

und Krankenhausaufenthalten. 

Nierenerkrankungen gehören zu den häufigsten 

Krankheiten weltweit. Dennoch spielen sie bisher 

keine große Rolle bei den meisten Kampagnen zur 

Gesundheitsförderung und Sensibilisierung der 

Öffentlichkeit. Dies sei jedoch völlig ungerechtfertigt, 

erklärten die Professoren David Harris 

und Adeera Levin, Präsident und ehemalige Präsidentin 

der International Society of Nephrology 

(ISN) auf dem ERA-EDTA-Kongress in Budapest. 

Nach Angaben der ERA-EDTA (European Dialysis 

and Transplant Association) leiden weltweit über 

850 Millionen Menschen an einer Nierenerkrankung. 

Das sind etwa doppelt so viele Menschen als 

es Patienten mit Diabetes mellitus (422 Millionen) 

gibt [1] oder etwa 20-mal mehr als die weltweite 

bei Männern und 11,8 % bei Frauen [4]. Zwischen 

5,3 und 10,5 Millionen Menschen benötigen eine 

Dialyse oder eine Transplantation. Viele versterben, 

weil sie diese Behandlungen aufgrund fehlender 

Ressourcen oder aus finanziellen Gründen nicht 

erhalten [5, 6]. Etwa 13,3 Millionen erleiden jährlich 

ein akutes Nierenversagen. Verwende man all 

diese Datenquellen und bestehenden Schätzungen 

akuter und chronischer Nierenerkrankungen, 

so komme man auf etwa 850 Millionen Nierenpatienten, 

„Eine Zahl, die sicherlich weltweit einer 

„Epidemie“ gleichkommt“, sagte Levin. 

Doch nicht nur die Zahl sei dramatisch hoch, 

sondern auch die Folgen: „Auch wenn sich viele 

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion 

Im Jahr 2013 wurden 1,2 Millionen kardiovaskuläre Todesfälle 

auf CKD zurückgeführt. 

CONFERENCES 

Krebsprävalenz (42 Millionen) [2] oder Menschen 

mit AIDS/HIV (36,7 Millionen) [3]. Es sei höchste 

Zeit, Nierenerkrankungen in den Fokus zu rücken. 

Wachsende Anzahl nierenkranker 

Patienten 

Die häufigste Form der Nierenerkrankung, die 

chronische Nierenerkrankung (CKD), hat eine 

geschätzte weltweite Prävalenz von etwa 10,4 % 

über einen längeren Zeitraum nicht krank fühlen, 

haben sie aufgrund ihrer Nierenerkrankung doch 

ein besonders hohes gesundheitliches Risiko für 

viele Folgeerkrankungen“, betonte Professor Carmine 

Zoccali, ehemaliger Präsident der ERA-EDTA. 

Die durchschnittliche standardisierte Mortalitätsrate 

aufgrund einer niedrigen Nierenfunktion (GFR) 

liegt bei 21 Todesfällen pro 100.000 [4, 6]. 

Insbesondere die Zahl der kardiovaskulären 

Todesfälle durch CKD sei enorm: 2013 wurden 

6

NIERENERKRANKUNGEN 

1,2 Millionen kardiovaskuläre Todesfälle auf die 

CKD zurückgeführt [6]. „Die Mortalitätsrate bei 

CKD ist unglaublich hoch!“, so Zoccali. AIDS hingegen 

verursache nur 1,9 Todesfälle pro 100.000 [7] 

– aber aufgrund der effektiven Kampagnen gegen 

HIV würde es als vorrangiges Gesundheitsproblem 

anerkannt. Auf der anderen Seite gäbe es kaum 

Kampagnen gegen den Nierentod, obwohl die Zahl 

der Menschen, die aufgrund von Nierenerkrankungen 

versterben, elfmal höher sei. 

Zeit für einen konstruktiven Wandel 

Es sei an der Zeit für einen konstruktiven Wandel, 

bestätigte Professor Mark D. Okusa, Präsident der 

American Society of Nephrology (ASN): „Die Zahl 

der Nierenpatienten ist alarmierend hoch, aber 

die Öffentlichkeit ist sich dieser Tatsache nicht 

bewusst. Die Patienten haben ein schlechtes Outcome 

und nicht zuletzt belasten Nierenerkrankungen 

die Gesundheitsbudgets schwer.“ Die Kosten 

für eine Hämodialyse betragen in Deutschland 

etwa 40.000 Euro pro Jahr. 

ASN, ERA-EDTA und ISN arbeiten inzwischen 

zusammen, um das Bewusstsein für Nierenerkrankungen 

zu schärfen und Präventionsbemühungen 

zu verbessern. „Unser gemeinsames Ziel 

ist es, die Belastung durch Nierenerkrankungen 

weltweit zu reduzieren und das Bewusstsein für 

nephrologische Themen zu schärfen. Die aktuelle 

Belastung durch Nierenerkrankungen weltweit 

zu kommunizieren, sei nur ein erster Schritt“, so 

Okusa abschließend. 

Redaktion: Rüdiger Zart 

Quelle: ERA-EDTA; Kongress 13.–16. Juni 2019 in Budapest, 

Ungarn 

Referenzen 

1. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes 

2. https://ourworldindata.org/cancer 

3. http://www.who.int/gho/hiv/en/ 

4. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. 

Global, regional, and national age-sex specific allcause 

and cause-specific mortality for 240 causes of death, 

1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden 

of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385(9963): 117–71. 

5. Liyanage et al. Worldwide access to treatment for endstage 

kidney disease: a systematic review. Lancet 2015; 

385(9981): 1975–82. 

6. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. 

Global, regional, and national life expectancy, allcause 

mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of 

death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global 

Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388(10053): 

1459–544. 

7. Age-Adjusted Mortality Rate for HIV Disease – https:// 

www.kff.org/hivaids/state-indicator/age-adjusted-hivm 

ortalityrate/?currentTimeframe=0&sortModel=%7B% 

22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc% 

22%7D 

CONFERENCES 

7

NEUE AUFMERKSAMKEIT FÜR DIE NIERE 

Die Niere als Faktor der Diabetestherapie 

Gert Gabriëls, Münster 

© Science Photo Library/Joseph F Gennaro 

Die Niere ist einer der Hauptorte der Glukoseproduktion und hat zusätzlich eine Bedeutung für Glukosefiltration 

und -reabsorption. Bei chronischer Niereninsuffizienz (CN) ist der Insulin-Metabolismus verändert, 

und die Insulindosen sowie auch die Dosen oraler und anderer injizierter glukosesenkender Substanzen 

müssen meist reduziert werden. Große Bedeutung hat, dass die CN das Risiko von Hypoglykämien erhöht. 

Wegen der veränderten Blutbildung bei CN muss das Monitoring des Glukosestoffwechsels z. B. durch 

Bestimmung des HbA1c mit Vorsicht bewertet werden. Große kardiovaskuläre Studien deuten darauf, dass 

der Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten, DPP4-Inhibitoren und SGLT2-Inhibitoren über die Bedeutung 

der Besserung des Glukosestoffwechsels hinaus bei Diabetes mellitus nicht nur renoprotektiv sind, sondern 

auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren. 

CONFERENCES 

Die Nieren haben sowohl eine Bedeutung für die 

Produktion und Ausscheidung von Glukose als auch 

für den Abbau des Insulins. Die gesunden Nieren 

stellen im Nüchternzustand durch Neogenese etwa 

40 % der Glukose zur Verfügung. 30–80 % des systemischen 

Insulins werden durch die Nieren abgebaut. 

Die Nieren sind Hauptorte des Abbaus von 

außen zugeführten Insulins. Etwa zwei Drittel des 

Insulins werden im Glomerulum filtriert sowie von 

Zellen des proximalen Tubulus reabsorbiert und 

abgebaut. Etwa ein Drittel des Insulins diffundiert 

in peritubuläre Kapillaren und bindet an Zellen des 

distalen Tubulus wo es an der Reabsorption von 

Natrium, Phosphat und Glukose beteiligt ist. Exogen 

zugeführtes Insulin wird nicht durch die Leber 

verstoffwechselt, was die Bedeutung der Nieren für 

den Abbau des Insulins unterstreicht [1]. 

Einfluss der chronischen 

Niereninsuffizienz auf den 

Glukosestoffwechsel 

Abbildung 1 zeigt, wie die chronische Niereninsuffizienz 

den Glukosestoffwechsel beeinflusst. 

Wenn die GFR auf weniger als 20 ml/min sinkt, 

ist die Insulin-Clearance durch die Nieren deutlich 

8


Urämie 

Entzündungmediatoren 

metabolische Azidose 

Insulinresistenz 

Fitness 

chronische 

Nierenerkrankung 

sekundärer 

Hyperparathyreodismus 

Insulinsekrektion 

kaum vorhersehbare 

Insulinwirkung und 

Glukosekonzentration 

maximale Glukose- 

Reabsorbtionskapazität 

Glukose-Reabsorption 

Clearance des Insulins 

Halbwertzeit 

des Insulins verlängert 

renale Glukoneogenese 

Glukoseproduktion 

Abbildung 1: Einfluss der chronischen Niereninsuffizienz auf den Glukosestoffwechsel (mod. nach [1]). 

reduziert und der Insulinabbau in anderen Geweben 

wie Leber und Muskel sinkt. Das Risiko ausgeprägter, 

symptomatischer Hypoglykämien steigt 

dramatisch an. Je häufiger Hypoglykämien auftreten, 

desto wahrscheinlicher ist eine Wahrnehmungsstörung 

der Hypoglykämien. Hypoglykämien 

gehören zu den bedeutendsten Hindernissen, die 

dem Erreichen einer angemessenen Glukosestoffwechselsituation 

im Wege stehen. Die CN ist ein 

unabhängiger Risikofaktor für Hypoglykämien und 

das Risiko der Sterblichkeit ist bei Hypoglykämien 

erhöht [1]. 

Bei CN fördern zahlreiche Faktoren die Neigung 

zu Hypoglykämien: verminderte Sekretion gegenregulatorischer 

Hormone, verminderte renale Glukoneogenese, 

verminderte Insulin-Clearance. Die 

Glukagon-Antwort auf eine Hypoglykämie bleibt 

eher aus als die durch Katecholamine [2]. Das 

Risiko einer Hypoglykämie bei der Hämodialyse ist 

höher als das einer Hyperglykämie. Bei Peritonealdialyse 

ist je nach Glukosegehalt der Dialyselösung 

das Risiko einer Hypoglykämie geringer. 

Information, Schulung und Bildung des Patienten 

hinsichtlich des Diabetes und der CN sind entscheidende 

Faktoren für das Gelingen der Therapie. 

Bei chronischer Niereninsuffizienz ist die 

Lebensdauer der Erythrozyten um 30–70 % reduziert, 

und der Einsatz von Erythropoetin-Analoga 

führt zum Eintritt junger Erythrozyten in die Zirkulation, 

welche weniger glykosyliert sind, sodass der 

HbA1c-Wert niedriger ist, als dem tatsächlichen 

Glukoseniveau entspräche [3]. 

Bei Neigung zu Hypoglykämien sollten Medikamente 

mit höherem Risiko der Induktion von 

Hypoglykämien wie Sulfonylharnstoffe der ersten 

Generation vermieden werden. 

Einfluss Glucagon-like peptide 

(GLP)1-abhängiger Mechanismen 

Abhängig von der Glukosezufuhr stimuliert das 

Incretin-Hormon GLP-1 die Insulinsekretion, steigert 

die -Zellmasse und hemmt die Sekretion des 

Glukagon. Es ist der physiologische Ausgangspunkt 

einer Gruppe von Medikamenten zur Behandlung 

des Diabetes mellitus. Obwohl GLP-1 durch die 

Nieren ausgeschieden wird, hängt die Halbwertzeit 

hauptsächlich von dem Abbau durch das ubiquitär 

vorhandene Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 

(DPP-4) ab. 

Die DPP-4 wird in verschiedenen Geweben, 

besonders aber in den Nieren exprimiert [4]. DPP-4 

ist auf kapillären Endothelzellen und in der apikalen 

Brush-Border-Membran des proximalen 

CONFERENCES 

9


CONFERENCES 

GLP-1 

ANG2 

Mahlzeit 

GLP-1 

ANP 

Natriurese 

GLP-1/ 

neural 

neural 

Abbildung 2: Weiterleitung der GLP-1-vermittelten renalen 

Mechanismen (mod. nach [6]). 

Tubulus exprimiert sowie dort mit dem Natrium- 

Protonen-Austauscher Typ 3 (NHE3) verbunden [5]. 

GLP-1 löst auch außerhalb des Pankreas einige 

Wirkungen aus, zu denen solche auf die Nierenfunktion 

gehören. Es wurden GLP-1-Rezeptoren in 

der Niere gefunden. Die GFR wird durch GLP-1 über 

komplexe Mechanismen reguliert und ist mutmaßlich 

abhängig von den aktuellen Bedingungen des 

Glukosestoffwechsels [6]. Das atriale natriuretische 

Peptid (ANP) und das Renin-Angiotensin-System 

(RAS) haben eine Bedeutung für die Weiterleitung 

der GLP-1-vermittelten renalen Mechanismen 

(Abbildung 2). GLP-1 scheint ein Mediator einer 

anzunehmenden, schnell reagierenden Darm– 

Nieren–Achse zu sein, welche die postprandiale 

Flüssigkeits- und Elektrolythomeostase reguliert. 

GLP-1 steigert die Natriurese durch Hemmung des 

NHE3 im proximalen Tubulus der Niere, was erklären 

könnte, dass GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP1- 

RA) blutdrucksenkende Wirkungen haben. 

Bei Diabetes kommt es zu einer Senkung des 

Tonus der in das Glomerulum führenden afferenten 

Arteriole, einer Zunahme des Tonus der efferenten 

Arteriole, einer Senkung des hydraulischen Druckes 

in der Bowman-Kapsel (PBOW) sowie hierdurch zur 

Zunahme des glomerulären hydraulischen Druckes 

in den Kapillaren des Glomerulum (PGLO) und der 

glomerulären Filtrationsrate des einzelnen Nephrons 

(SNGFR) (Abbildung 3) [7]. 

GLP-1-Rezeptoragonisten haben sowohl eine 

direkt durch den GLP-1-Rezeptor vermittelte und 

zumindest teilweise, NO-abhängige Vasodilatation 

der afferenten Arteriole als auch eine indirekte 

Hemmung von vaskulären und tubulären Faktoren 

zur Folge, welche die glomeruläre Hyperfiltration 

bei Diabetes vermitteln [7]. 

Nach einer stark eiweißhaltigen Mahlzeit steigert 

eine physiologische Zunahme des renalen Blutflusses 

die GFR unabhängig vom arteriellen Druck, 

was zur Zunahme der Filtration gelöster Teilchen 

führt. Diese postprandiale Zunahme der GFR ist von 

Bedeutung, da der Protein-Stoffwechsel zu Stickstoff-Abfallprodukten 

wie Harnstoff, Harnsäure, 

Ammoniak und Kreatinin sowie anderen Metaboliten 

wie Phosphaten, Sulphaten und Protonen führt, 

die über die Niere ausgeschieden werden müssen. 

Die postprandiale Hyperfiltration könnte also ein 

sinnvoller Mechanismus zur schnellen Ausscheidung 

überschüssiger oder potenziell schädlicher, 

durch den Darm absorbierter Stoffe und von Stoffwechselprodukten 

sein. Wenn die totale Kapazität 

des Nephrons bereits im Nüchternzustand maximal 

10


? 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑Insulin 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑ANP 

↑N-OX 

↑ET1 

Afferente 

Arteriole 

Vasodilatation 

Diabetesassoziierte 

glomeruläre 

Hyperfiltration 

Vasokonstriktion 

Efferente 

Arteriole 

↑P GLO 

↓TGF 

↓P BOW 

↑Proximale Reabsorption von Natrium 

↑SLGT1/2 

↑NHE3 

↑Glukagon 

↑Aminosäuren 

↑ROS 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

↑ANG-II 

↑ANG-I 

↑Glukose 

GLP-1 oder 

GLP-1RA 

Mahlzeit 

↑Glukose 

Renin 

↑ATG 

Abbildung 3: Wirkungen des GLP-1 und der GLP-1-Rezeptoragonisten auf die renale Hämodynamik bei Diabetes mellitus (mod. nach [7]). 

strapaziert ist, d.h. eine glomeruläre Hyperfiltration 

vorliegt, wie das bei Typ-2-Diabetes mellitus 

und/oder fortgeschrittener Niereninsuffizienz der 

Fall ist, um den Ausfall geschädigter Nephrone zu 

kompensieren, ist der Beitrag der durch den Darm 

vermittelten, postprandialen hämodynamischen 

Veränderungen in der Niere auf die akute Ausscheidung 

von gelösten Teilchen wahrscheinlich gering. 

GLP1-RA hemmen Glukagon, steigern das Sättigungsgefühl, 

hemmen die Magenentleerung 

und führen zur Gewichtsreduktion [8]. Klinische 

Befunde zusammengefasster Zulassungsstudien 

und Resultate großer kardiovaskulärer Studien 

deuten darauf, dass der Einsatz von GLP1-RA und 

DPP4-Inhibitoren (DPP4-I) über die Bedeutung der 

Besserung des Glukosestoffwechsels hinaus die 

Albuminurie bessern und renoprotektiv sind, was 

auf die Hemmung von Inflammation in der Niere 

und des oxidativen Stresses zurückzuführen sein 

und zur Abschwächung des GFR-Verlustes bei 

Pa tienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sowie hohem 

Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Nierenschäden 

beitragen könnte [7]. 

Einmal wöchentlich injiziertes Exenatid [9] 

ist kardiovaskulär sicher, und das lang wirksame 

Liraglutid [10] reduziert kardiovaskuläre Ereignisse 

(MACE-3). In der LEADER-Studie, die 25 % 

Pa tienten mit einer Niereninsuffizienz ≥Stadium 3 

aufwies, wurde bei Behandlung mit Liraglutid eine 

22%ige relative Reduktion des kombinierten rena- 

CONFERENCES 

11

SGLT2 

Reabsorption 

von Na + und 

Glukose 

Normal weite 

Afferente 

Arteriole 

Macula densa 

5‘NT 

ADO 

ADO 

Macula Lumen des 

densa-Zellen distalen Tubulus 

ATP 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

ADP/ 

AMP 

3Na + Na + 

2K + K + 

2CI - 

NaCI 

NaCI 

Abbildung 4: Glukosereabsorption unter Normalbedingungen (mod. nach [14]) 

len Endpunktes erreicht [10]. Liraglutid wird nur 

minimal über die Nieren ausgeschieden [11]. Exenatid 

wird vor allem renal eliminiert [12]. 

Die Hemmstoffe der DPP4 steigern durch Behinderung 

des Abbaus von GLP1 die Insulinsekretion. 

Sie senken die Freisetzung des Glukagon, steigern 

das Sättigungsgefühl und verzögern die Magenentleerung. 

Sita- und Saxagliptin werden durch die 

Nieren ausgeschieden, sodass ihre Dosis bei Niereninsuffizienz 

reduziert werden muss [13]. 

SGLT2 

Vermehrte 

Reabsorption von 

Na + und Glukose 

SGLT2-Inhibition 

vermindert die 

Hyperfiltration 

über tubuloglomeruläres 

Feedback (TGF) 

Afferente 


Afferente 


Vermindertes 

Na + -Angebot an 

der Macula densa 

Erhöhtes Na + - 

Angebot an der 

Macula densa 

Glucosurie 

Natriurese 

Afferente 


Normal weite 

Extraglomerulär 

afferente Arteriole 

VSMC MC 


VSMC MC 


Afferente 


VSMC MC 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

Abbildung 6: SGLT2-Hemmung vermindert die Hyperfiltration via TGF (mod. nach [14]) 

5‘NT 



Abbildung 5: Hyperfiltration im Frühstadium der diabetischen Nephropathie 

(mod. nach [14] 

Ca 2+ Ca 2+ 

5‘NT 

ADO 

ADO 

Na + 

K + 

2CI - 



ADP/ 

AMP 

ATP 

Tubuläres 

Na + - 

Angebot 

Ca2+ 3Na + Na + 

K 

2K + + 

2CI - 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

NaCI 

Einfluss Natrium-Glukose- 

Transporter Typ 2 (SGLT2)- 

abhängiger Mechanismen 

Im Glomerulum filtrierte Glukose, welche 

der Reabsorption durch den Natrium-Glukose- 

Transporter Typ 2 (SGLT2) im proximalen Tubulus 

entkommt, wird anschließend durch den Natrium- 

Glukose-Transporter Typ 1 (SGLT1) im weiter 

distalen proximalen Tubulus reabsorbiert. Unter 

normalen Bedingungen werden 97 % der filtrierten 

Glukose durch SGLT2 (Abbildung 4) und die restlichen 

3 % durch SGLT1 reabsorbiert [14]. 

Unter normalen (nicht diabetischen) Bedingungen 

führt das NaCl, welches bis zur Macula 

densa gelangt, zu einer Spaltung von Adenosin-Triphosphat 

(ATP) zu Adenosin, welches ein 

Va sokonstriktor ist und damit zu einem Grundtonus 

des Vas afferens führt (Abbildung 4). Kommt 

es unter normalen Bedingungen zu Hypotension, 

wird das Angebot von NaCl an die Macula densa 

sowie die Spaltung von ATP zu Adenosin reduziert 

und durch die Reduktion des Vasokonstriktors 

Adenosin das glomeruläre Vas afferens weniger 

konstringiert. Daraufhin nehmen renale Perfusion 

und GFR zu [14]. 

Bei Diabetikern mit normaler Nierenfunktion findet 

im proximalen Tubulus wegen des dort höheren 

Glukoseangebots eine verstärkte Aktivität des 

12

SGLT2 mit Reabsorption von Natrium und Glukose 

aus dem Urin statt, was zu einem verminderten 

Angebot an Natrium an die Macula densa und 

folglich zu einer Dilatation des in das Glomerulum 

ziehenden Vas afferens führt (Abbildung 5). 

Inhibitoren des Natrium-Glukose- 

Kotransporters Typ 2 (SGLT2-I) 

Durch Blockade des SGLT2 im proximalen Tubulus 

der Niere hat die Therapie mit SGLT2-I eine 

verminderte Glukosereabsorption und damit eine 

Glukosurie, einen Energieverlust sowie eine osmotische 

Diurese zur Folge. Außer zu einem Gewichtsverlust 

kommt es zu einem Verlust von Natrium 

und damit zur Senkung des Blutdrucks sowie des 

bei Niereninsuffizienten deutlich gesteigerten kardiovaskulären 

Risikos [8]. 

Die Ausscheidung von Glukose mit dem Urin 

ist nicht nur abhängig von der Serum-Glukosekonzentration, 

sondern auch von der GFR. Deshalb 

ist der Effekt der SGLT2-I bei Einschränkung 

der Nierenfunktion reduziert. Es ist anzunehmen, 

dass bei Therapie mit SGLT2-I die höhere 

Natriumkonzen tration im Urin über die Macula 

densa und den tubuloglomerulären Feedback 

(TGF) zu einer Engstellung des glomerulären Vas 

afferens und damit zur Protektion der Nieren führt 

[15] (Abbildung 6). 

Bei Beginn der Therapie mit SGLT2-I kann es zu 

einer vorübergehenden Einschränkung der Nierenfunktion 

kommen, welche außer mit der Engstellung 

des glomerulären Vas afferens auch mit der durch 

die SGLT2-Inhibition induzierten osmotischen 

Diurese und der folgenden Reduktion des Plasmavolumens 

assoziiert ist. Deshalb sollte die Nierenfunktion 

vor und nach Beginn dieser Behandlung 

bestimmt werden. Bei Patienten, deren eGFR auf 


CONFERENCES 

Die Hemmung des SGLT2 auf -Zellen des Pankreas 

fördert Glukagon-Hypersekretion, welche eine 

grundlegende Komponente der Ketoazidose ist. 

Durch vermehrtes Erscheinen von Natrium im distalen 

Tubulus (z. B. bei Therapie mit SGLT2-I) kann 

es über den tubulären Natrium-Monocarboxylat- 

Transporter-1 zur vermehrten Keton-Reabsorption 

aus dem Urin kommen. 

Die Kombination einer incretinbasierten Therapie 

mit SGLT2-I könnte zu einer Besserung des 

Glukosestoffwechsels und der Nierenfunktion führen, 

die über die Vorteile der einzelnen Medikamentengruppen 

hinaus reichen: GLP1-RA könnten 

eine vermehrte Nahrungsaufnahme infolge langdauernder 

Therapie mit SGLT2-I unterdrücken und 

so Folgen für renale Hämodynamik, Natriurese, 

Blutdruck und LDL-Cholesterin aufweisen. 

Referenzen: 

1. Gabriëls G. Diabetestherapie bei chronischer Niereninsuffizienz. 

Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2018;47: 

589–607. 

2. Reno C, Litvin M, Clark A, Fisher S. Defective counterregulation 

and hypoglycemia unawareness in diabetes: 

Mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab 

Clin North Am 2013;42:15–38. 

3. Ly J, Marticorena R, Donnelly S. Red blood cell survival in 

chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2004;44:715–719. 

4. Nauck M, Meier J, Cavender M, et al. Cardiovascular 

Actions and Clinical Outcomes With Glucagon-Like 

Peptide-1 Receptor Agonists and Dipeptidyl Peptidase-4 

Inhibitors. Supplemental Material. Circulation 

2017;136:849–870. 

5. Girardi A, Degray B, Nagy T, et al. Association of Na + -H + 

Exchanger Isoform NHE3 and Dipeptidyl Peptidase IV in 

the Renal Proximal Tubule. J Biol Chem 2001;276:46671– 

46677. 

6. Skov J. Effects of GLP-1 in the Kidney. Rev Endocr Metab 

Disord 2014;15:197–207. 

7. Muskiet M, Tonneijck L, Smits M, et al. GLP-1 and the kidney: 

from physiology to pharmacology and outcomes in 

diabetes. Nat Rev Nephrol 2017;13:605–628. 

8. Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J, et al. Management of 

hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred 

approach. Update to a position statement of the 

American Diabetes Association and the European 

Association for the Study of diabetes. Diabetologia 

2015;58:429–442. 

9. Holman R, Bethel M, Mentz R, et al. EXSCEL Study Group. 

Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes 

in Type 2 Diabetes. NEJM 2017;377:1228–1239. 

10. Marso S, Daniels G, Brown-Frandsen K, et al.; LEADER 

Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide 

and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. 

NEJM 2016;375:311–322. 

11. Jacobsen L, Hindsberger C, Robson R, Zdravkovic M. Effect 

of renal impairment on the pharmacokinetics of the GLP-1 

analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol 2009;68:898– 

905. 

12. Copley K, McCowen K, Hiles R, et al. Investigation of 

exenatide elimination and its in vivo and in vitro degradation. 

Curr Drug Metab 2006;367–374. 

13. Hahr A, Molitch M. Management of diabetes mellitus in 

patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes Endocrinol 

2015;2. 

14. Heerspink H, Perkins B, Fitchett D, et al. Sodium Glucose 

Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes 

Mellitus. Circulation 2016;134:752–772. 

15. Cherney D, Perkins B, Soleymanlou N, et al. Renal hemodynamic 

effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition 

in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation 

2014;129:587–597. 

16. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG 

OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular 

Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 

2015;373:2117–2128. 

17. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program 

Collaborative Group. NEJM 2017; 377: 644–657. 

18. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, et al.; 

EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and 

Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. NEJM 

2016;375:323–334. 

Prof. Dr. med. Gert Gabriëls 

Universitätsklinikum Münster 

Medizinische Klinik D, Nephrologie und Rheumatologie 

Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster 

14

NEWS 

Nierentransplantation: 

Mindestmengenregelung ist widersinnig 

Am 3. Juni meldete die Bertelsmann-Stiftung, 

dass fast 40 % der Krankenhäuser die Mindestmengenregelung 

für schwere, planbare Operationen 

nicht einhalten [1], was ein hohes 

Medieninteresse erzeugte. Die Deutsche Gesellschaft 

für Nephrologie (DGfN) hat diesen Anlass 

genutzt, um erneut auf die Widersinnigkeit und 

Unzulänglichkeit der Mindestmengenregelung 

bei der Nierentransplantation hinzuweisen. 

Transplantationszentren müssen jährlich mindestens 

25 Nierentransplantationen durchführen. Erfüllen 

sie diese Vorgabe nicht, laufen sie Gefahr, dass 

im Folgejahr vorgenommene Nierentransplantationen 

nicht mehr vergütet werden, das Transplantationszentrum 

geschlossen wird und viele Patienten, 

die sich in der Vorbereitung bzw. auf der Warteliste 

befinden, sich plötzlich neue Ansprechpartner in 

einer weiter entfernten Stadt suchen müssen. Denn 

im Gegensatz zu „rein chirurgischen“ planbaren Eingriffen 

wie Hüft-OPs etc. gehören zur Nierentransplantation 

eine oft jahrelange Vorbereitung und eine 

lebenslange Nachbetreuung. Eine Transplantation 

lässt sich daher nicht mit solchen OPs vergleichen. 

Die DGfN verweist auf die Widersinnigkeit einer 

Mindestmengenregelung im Bereich der Nierentransplantation. 

Grundlage der Einführung einer Mindestmengenregelung 

muss sein, dass es sich um planbare 

Eingriffe handelt, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses 

nachweislich von der Menge der 

erbrachten Leistungen abhängt. Und beides ist bei der 

Nierentransplantation nicht der Fall: Die Transplantation 

eines postmortalen Spenderorgans ist nicht 

planbar, ein Organ steht nicht „mit Vorankündigung“ 

zur Verfügung, stattdessen muss es binnen weniger 

Stunden nach Entnahme transplantiert werden. 

Dem nächsten passenden Nierenpatienten auf der 

Warteliste, dem das Organ zusteht, erreicht immer 

unerwartet, oft auch mitten in der Nacht, der Anruf, 

dass er sich sofort in die Klinik zu begeben hat und 

die Operation ansteht. Es handelt sich bei der Nierentransplantation 

also um keine planbare Operation. 

Auch das zweite Kriterium, dass das Behandlungsergebnis 

von der Menge der in einem Krankenhaus 

durchgeführten Eingriffe abhängig sein muss, ist bei 

der Nierentransplantation nicht erfüllt: Im Qualitätssicherungsbericht 

des Instituts für Qualitätssicherung 

und Transparenz im Gesundheitswesen 

(IQTIG) [2] zeichnet sich sogar klar das Gegenteil ab: 

Das Drei-Jahres-Transplantatversagen lag bei den 

großen Zentren (über 20 Transplantationen) im Jahr 

2017 bei 6,52 % und bei den kleinen Zentren (unter 

20 Transplantationen) bei 5,56 %. Ein Jahr nach 

Transplantation funktionierten in kleinen Zentren 

noch alle transplantierten Spendernieren, bei den 

Zentren mit einer höheren Zahl an Transplantationen 

95,7 %. Die kleinen Zentren schnitten also keinesfalls 

schlechter, sondern sogar besser ab. 

Bereits im Dezember 2017 haben die Deutsche 

Transplantationsgesellschaft (DTG), die DGfN und 

die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin 

(DGIM) eine gemeinsame Stellungnahme an den 

Gemeinsamen Bundesausschuss gerichtet, in der 

sie detailliert darlegten, warum eine Mindestmengenregelung 

bei Leber- und Nierentransplantationen 

nicht zulässig und auch unzulänglich ist. 

„Im Bereich der Nierentransplantation entbehrt 

die Mindestregelung jeder juristischen Grundlage 

und setzt darüber hinaus Fehlanreize. Ergebnis- 

Qualität und nicht Masse muss das zentrale Kriterium 

sein“, erklärt der DGfN-Pressesprecher, 

Professor Dr. Jan C. Galle. „Wir fordern daher 

erneut die Abschaffung der Mindestmengenregelung 

bei der Nierentransplantation.“ 

Referenzen 

1. https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/juni/40-prozent-der-kliniken-operieren-ohne-die-mindestmengen-einzuhalten 

2. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2017/ntx/QSKH_ 

NTX_2017_BUAW_V02_2018-08-01.pdf S. 52 und 56 

Quelle: DGfN 

CONFERENCES News 

15

sHPT 

„Ich gebe Etelcalcetid, … 

im Gespräch mit Dr. Eike Wrenger, Prof. Helmut Reichel, Prof. Frank Strutz, und Dipl.-Med. Heike Martin 

©Shutterstock/hywards 

EDUCATION 

Seit Juni 2017 ist Etelcalcetid, das erste und einzige i.v.-Calcimimetikum, für die Therapie des sekundären 

Hyperparathyreoidismus (sHPT) bei Hämodialysepatienten in Deutschland verfügbar. Die Therapie des sHPT 

ist komplex und stellt im klinischen Alltag häufig eine Herausforderung dar. Calcimimetika sind eine effiziente 

Therapieoption, um die Patienten leitliniengerecht zu therapieren. Sie senken das Parathormon sehr 

effektiv, außerdem das Serumphosphat, Serumcalcium und FGF23. Eine Limitation von Cinacalcet, dem bis 

2017 einzig verfügbaren Calcimimetikum, ist die orale Gabe. Diese erfordert eine gute Adhärenz, die, gerade 

wenn gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten, häufig nicht besteht. Die fehlende Therapietreue führte 

daher häufig zu einem schlecht eingestellten sHPT mit z.T. deutlich von den in den Leitlinien [1] angegebenen 

Zielkorridoren abweichenden Laborwerten. Die intravenöse Darreichungsform von Etelcalcetid ist daher 

ein großer Vorteil, aber Etelcalcetid hat noch weitere Vorteile gegenüber Cinacalcet. Wir sprachen mit vier 

erfahrenen Experten und fragten, warum sie ihren Patienten Etelcalcetid verschreiben. 

16

sHPT 

… weil es einfach anzuwenden ist und eine flexible PTH-Einstellung ermöglicht.“ 

Dr. med. Eike Wrenger, Langenhagen 

Herr Wrenger, Etelcalcetid wird i.v. gegeben. Die 

Gabe bedeutet einen kleinen Mehraufwand, wie 

motivieren Sie Ihr Team? 

Der Mehraufwand für das Pflegepersonal ist 

meines Erachtens relativ gering. Die intravenösen 

Gaben am Ende der Dialyse sind bei unserem Pflegepersonal 

etabliert, weil wir Erythropoetin bei Dialysepatienten 

gern i.v. applizieren und letztlich ist die 

Gabe von Etelcalcetid über die venöse Rückgabe 

auch nicht besonders kompliziert oder zeitaufwändig. 

Hinzu kommt, dass nicht alle Dialysepatienten 

eine Calcimimetika-Therapie benötigen, die 

„Extra-Applikation“ gegen Ende der Dialyse also 

nicht bei allen notwendig ist. Das Pflegepersonal 

nimmt bei uns an den Visiten teil und weiß, warum 

eine bestimmte Therapie bei einem bestimmten 

Patienten erforderlich ist. Wenn es dann miterlebt, 

dass die Behandlung Wirkung zeigt, die Laborwerte 

also gut einstellt sind, ist das ein Erfolgserlebnis, 

das eine intrinsische Motivation schafft. Man 

nimmt gern etwas Aufwand in Kauf, wenn man 

weiß, dass man den Patienten damit hilft. 

Was ist bei der Gabe von Etelcalcetid zu beachten? 

Wie integrieren Sie die Applikation im Praxisalltag? 

Das Wesentliche, was man beachten muss, ist, 

dass Etelcalcetid am Ende der Dialyse mit der Rückgabe 

des venösen Blutes gegeben wird. Wenn man 

einmal weiß, wie es geht, ist das ganz einfach und 

geht auch schnell von der Hand. Der Hersteller hat 

sehr gut verständliches Bildmaterial zur Anleitung 

für das Pflegepersonal zur Verfügung gestellt, die 

ich in unser praxiseigenes Qualitätsmanagementsystem 

eingepflegt habe, auf das unsere Schwestern 

und Pfleger jederzeit Zugriff haben. Außerdem 

muss noch die Kühlkette beachtet werden, was 

aber bei uns kein Problem ist. Wir haben in allen 

einzelnen Dialyse-Einheiten Kühlschränke, das 

erspart dem Pflegepersonal lange Wege. 

Welche Vorteile der i.v.-Gabe sehen Sie im Hinblick 

auf Dosisanpassung/Titration des Medikaments? 

Die Empfehlung lautet, die Therapie mit 3x5 mg 

zu initiieren. Bei einem rechtzeitigen Therapiestart 

kommt man bei einigen Patienten aber auch mit 

3x2,5 mg aus – und bei Bedarf kann man dann 

auch immer wieder schrittweise hochtitrieren. Das 

erlaubt ein einfaches und schnelles therapeutisches 

„Finetuning“, was mit einer oralen Therapie 

in der Form gar nicht geht, u.a. auch, weil man 

letztlich nicht weiß, ob und in welcher Dosis der 

Patient die Tabletten überhaupt eingenommen hat. 

Die schnelle, passgenaue Tritration macht die Therapie 

außerdem kosteneffektiver. 

Kurz zusammengefasst – warum verschreiben Sie 

Etelcalcetid? 

Ich gebe Etelcalcetid, weil es einfach anzuwenden 

ist und eine flexible PTH-Einstellung 

er möglicht. Darüber hinaus haben wir kein Problem 

mit Fragen der Therapietreue, sondern wissen, 

was und wie viel verabreicht wurde. Diese Zuverlässigkeit 

ist bei einer Tablettentherapie niemals 

gegeben. 

EDUCATION 

17

sHPT 

… weil es gut verträglich ist und es nicht zu Wechsel wirkungen mit anderen 

Medikamenten kommen kann.“ 

Prof. Dr. med. Helmut Reichel, Villingen-Schwenningen 

EDUCATION 

Herr Professor Reichel, eine Limitation der Calcimimetikatherapie 

waren häufig gastrointestinale 

Beschwerden. Welchen Eindruck haben Sie 

im klinischen Alltag mit Etelcalcetid gewonnen, 

wie verträglich ist die i.v.-Substanz? 

Wir haben nun fast zwei Jahre Erfahrung mit 

Etelcalcetid in der Praxisroutine und meine subjektive 

Beobachtung ist, dass das Medikament 

keine oder nur wenige gastrointestinale Nebenwirkungen 

hervorruft. Das macht schon einen 

erheblichen Unterschied zu Cinacalcet. Die Hoffnung 

war ja auch, dass sich das i.v.-Präparat als 

verträglicher erweist, jedoch hatte die Head-to- 

Head-Studie [5] diesbezüglich enttäuscht. Möglicherweise 

hatte das Studiendesign zu einem 

Überreporting geführt, die Patienten wurden 

mehrmals täglich nach Nebenwirkungen gefragt 

– anders kann ich mir die Diskrepanz zwischen 

Studienergebnis und unserer Erfahrung in der 

Praxis kaum erklären. 

Beide Calcimimetika, Cinacalcet wie Etelcal cetid, 

senken den Calciumspiegel. Wie bewerten Sie 

diese Nebenwirkung? 

Es gibt einige Patienten, bei denen der Calciumspiegel 

nach Initiierung einer Calcimimetikatherapie 

deutlich abfällt. Somit ist es unbedingt 

erforderlich, nach Beginn der Therapie den Calciumspiegel 

zu monitorisieren, wie es auch die Fachinformationen 

[6, 7] vorsehen. Milde Hypocalcämien 

verlaufen in der Regel nicht symptomatisch. Die 

Open-Label-Extension-Studie [8] hat auch gezeigt, 

dass das Calcium im Verlauf der Therapie nicht weiter 

abfällt, sondern sich nach zwei, drei Monaten 

stabilisiert bzw. wieder steigt. Pathogenetisch ist 

das damit zu erklären, dass ein Hungry-Bone-Syndrom 

ausgelöst wird und Calcium in die Knochen 

eingebaut wird. Dieses ist aber in der Regel selbstlimitierend. 

Stichwort Polymedikation: Dialysepatienten 

müssen viele Tabletten einnehmen. Welche Vorteile 

hat die i.v.-Therapie jenseits der Adhärenz- 

Thematik? 

Dadurch, dass das Etelcalcetid proteolytisch 

abgebaut wird und nicht über Zytrochrome ist 

das Potenzial für medikamentöse Interaktionen 

sehr viel geringer bzw. nahezu nicht vorhanden. 

Es gibt kein bekanntes Risiko für eine pharmakokinetische 

Wechselwirkung mit Etelcalcetid. In vitro 

hat Etelcalcetid CYP-Enzyme weder inhibiert noch 

induziert oder wurde durch sie abgebaut. Auch das 

spricht letztlich für die i.v.-Therapie mit Etelcalcetid, 

denn bei Cinacalcet hingegen sind eine Reihe 

an Interaktionen bekannt, unter anderem auch mit 

Medikamenten, die bei diesen Dialysepatienten 

auch eingesetzt werden. Bekannte Beispiele sind 

u.a. Metoprolol, ein Betablocker oder verschiedenen 

Psychopharmaka. 


Etelcalcetid? 

Ich gebe Etelcalcetid, weil es gut verträglich 

ist und es nicht zu Wechselwirkungen mit anderen 

Medikamenten kommen kann. Darüber hinaus 

entlastet die i.v.-Gabe die Patienten und stellt die 

Adhärenz sicher. 

18

sHPT 

… weil es wirksam ist und zu einer anhaltenden Senkung der wichtigsten sHPT- 

Parameter führt.“ 

Prof. Dr. med. Frank Strutz, Wiesbaden 

Herr Professor Strutz, wie beurteilen Sie das 

Potenzial von Etelcalcetid, alle Parameter des 

sHPT leitliniengerecht zu behandeln? 

Etelcalcetid senkt alle relevanten Parameter des 

sHPT. Andere nicht calcimimetische sHPT-Therapien, 

damit meine ich vor allem Vitamin-D-Analoga, 

senken zwar auch das Parathormon (PTH) ab, 

aber führen zu einem Anstieg des Serumphosphats 

und des Serumcalciums. Letzteres soll laut KIDIGO- 

Leitlinien zur CKD-MBD [1] jedoch vermieden werden, 

da Hypercalcämien mit einem höheren Risiko 

für Gefäßkalzifikationen einhergehen. 

Wie schätzen Sie die Effizienz der Calcimimetikatherapie 

hinsichtlich klinischer Effekte ein? 

Die ADVANCE-Studie [2] hat schon vor knapp 

zehn Jahren eine Reduktion der Kalzifikation an 

den Klappen, also Aorten- und Mitralklappen, unter 

Calcimimetikatherapie mit dem früheren oralen 

Cinacalcet gezeigt. Ein klinischer Effekt zeichnete 

sich meines Erachtens auch in der EVOLVE-Studie 

[3] ab – trotz ihres ebenfalls negativen Ergebnisses, 

was u.a. daran lag, dass der Altersdurchschnitt in der 

Verumgruppe ein Jahr höher war. Die BONAFIDE - 

Studie [4] brachte dann noch ein weiteres sehr 

überzeugendes Argument für die Behandlung mit 

einem Calcimimetikum: Im Vergleich zur Kontrollgruppe 

war die Knochenhistologie nach einjähriger 

Therapie deutlich verbessert. 

nicht unterlegen war – im Gegenteil, es war sogar 

effizienter: 232 von 340 (68,2 %) Dialysepatienten 

der Etelcalcetid-Gruppe erreichten einen Rückgang 

der mittleren PTH-Konzentration im Serum 

um mindestens 30 % gegenüber dem Ausgangswert 

in den Wochen 20–27, während es in der 

Cinacalcet-Gruppe 198 von 343 Patienten (57,7 %) 

waren. Hinsichtlich der Nebenwirkungsrate gab es 

im Rahmen der Studie keine bedeutsamen Unterschiede. 

Interessanterweise bestätigt sich dies im 

klinischen Alltag nicht, im Gegenteil. Unter Etelcalcetid 

beobachten wir kaum Nebenwirkungen. 

Ein höheres Hypocalcämierisiko, das unter beiden 

Calcimimetika zu beobachten ist, lässt sich durch 

regelmäßige Calciumkontrollen gut in den Griff 

bekommen. 

Welchen Vorteil bietet Etelcalcetid im Vergleich 

zu Cinacalcet im Hinblick auf die Therapieeffizienz, 

welche wesentlichen Erkenntnisse ziehen Sie 

aus der Head-to-Head-Studie? 

Etelcalcetid greift an der extrazellulären Domäne 

des calciumsensitiven Rezeptors an und weist als 

größeres Molekül gegenüber Cinacalcet eine längere 

Halbwertszeit auf. Die Head-to-Head-Studie 

[5] hatte gezeigt, dass Etelcalcetid gegenüber dem 

oralen Präparat im Hinblick auf die PTH-Senkung 


Etelcalcetid? 

Ich gebe Etelcalcetid, weil es wirksam ist und zu 

einer anhaltenden Senkung der wichtigsten sHPT- 

Parameter führt. Die i.v.-Darreichungsform gewährleistet 

darüber hinaus eine 100%ige Adhärenz 

und letztlich erreichen wir dadurch eine Kostenersparnis. 

Die Barmer-Krankenkasse beispielsweise 

schreibt derzeit Nephrologen an und bittet sie, Etelcalcetid 

statt Cinacalcet einzusetzen. 

EDUCATION 

19

sHPT 

… weil es die Therapietreue sicherstellt und eine wirtschaftliche sHPT-Therapie 

gewährleistet.“ 

Dipl.-Med. Heike Martin, Zwickau 

Frau Dipl.-Med. Martin, Cinacalcet wird oral 

– Etelcalcetid i.v. gegeben. Was ist für Sie der 

Hauptvorteil der i.v.-Gabe? 

Wir können Patienten von Tabletten entlasten. 

Dialysepatienten müssen durchschnittlich 15–20 

Tabletten täglich einnehmen und jede einzelne 

schwächt die Therapietreue. Je höher die Tablettenzahl, 

desto geringer die Adhärenz. Auch kann 

durch die i.v.-Gabe eine kontinuierliche Therapie 

sichergestellt werden, denn manchmal vergessen 

Patienten, sich rechtzeitig ein neues Rezept ausstellen 

zu lassen und unterbrechen die Behandlung. 

Daher verschreiben wir allen Patienten, wenn 

die Indikation für ein Calcimimetikum besteht, das 

i.v.-Präparat. Ich denke, gerade bei einer hochpreisigen 

Therapie sind wir Ärzte auch in der Verantwortung, 

sicherzustellen, dass die Therapie beim 

Patienten wirklich ankommt. 

der Therapietreue und die Möglichkeit der unmittelbaren 

Dosisanpassung. Der Patient erhält, was 

er zum jeweiligen Zeitpunkt braucht, nicht mehr, 

nicht weniger – und wir wissen, dass die i.v.-Gabe 

in jedem Fall ankommt. 

EDUCATION 

Warum ist die intravenöse Therapie wirtschaftlicher? 

Das liegt zum einen daran, dass wir eine viel 

bessere Steuerbarkeit in der Dosis haben und auch 

unmittelbar reagieren können. Wenn beispielsweise 

bei einem Patienten aufgrund eines guten 

Therapieansprechens eine Dosisreduktion erfolgen 

kann, kann die mit der nächsten Gabe umgesetzt 

werden. Bei der oralen Therapie ist das hingegen oft 

ein Problem. Wenn ich erst kürzlich eine Packung 

60 mg Cinacalcet verschrieben habe, möchte man 

schließlich nicht, dass die halbe Packung weggeschmissen 

wird. Mit der i.v.-Therapie kommt es 

nicht zu solchen Restbeständen. Hinzu kommt 

noch in Punkto Wirtschaftlichkeit, dass unter der 

Therapie das Serumcalcium abfällt, was uns einen 

„Calciumpuffer“ verschafft. Der macht es möglich, 

dass wir Patienten calciumhaltige Phosphatbinder 

verschreiben können, die deutlich günstiger 

sind als die calciumfreien Präparate. Der wohl 

wesentliche Faktor für ist aber die Sicherstellung 

Therapietreue ist letztlich immer auch von 

Nebenwirkungen abhängig. Wie sind Ihre Beobachtungen 

zur Verträglichkeit von Etelcalcetid 

im Vergleich zu Cinacalcet? 

Wir behandeln mittlerweile sehr viele Patienten 

mit Etelcalcetid und bislang hat keiner dieser 

Patienten Magen-Darm-Probleme gemeldet, dabei 

verschreiben wir auch höhere Dosen. Natürlich ist 

es so, dass eine orale Therapie, die Nebenwirkungen 

auslöst, häufig von den Patienten stillschweigend 

weggelassen wird. Man kann davon ausgehen, dass 

gastrointestinale Beschwerden durchaus die Einnahmetreue 

bei Cinacalcet beeinträchtigt haben. 


Etelcalcetid? 

Ich gebe Etelcalcetid, weil es die Therapietreue 

sicherstellt und eine wirtschaftliche sHPT-Therapie 

gewährleistet. Wir können die Dosis bedarfsgenau 

anpassen und wissen, dass der Patient optimal versorgt 

ist. 

20

sHPT 

Literatur 

1. Ketteler M, Floege J. Update 2017 der KDIGO-Leitlinie zu den 

Störungen des Mineral-und Knochenhaushalts bei chronischer 

Nierenerkrankung. Deutsche Übersetzung. Der Nephrologe 

2017; 12 (6): 433-437 

2. Raggi P, Chertow GM, Torres PU et al. The ADVANCE study: a 

randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus 

low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on 

hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011; 26 (4): 1327-39 

3. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa- 

Rotter R et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease 

in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2012; 367 (26): 

2482-94 

4. Behets GJ, Spasovski G, Sterling LR et al. Bone histomorphometry 

before and after long-term treatment with cinacalcet 

in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney 

Int 2015; 87 (4): 846-56 

5. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S et al. Effect of Etelcalcetide 

vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients 

Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: 

A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017; 317 (2): 156-164 

6. Fachinformation Mimpara® 30 mg/60 mg/90 mg Filmtabletten. 

Stand: Juli 2019. Abrufbar unter: https://fachkreise. 

amgen.de/downloads/f/1/111/mimpara_30_60_90_mg_ 

filmtabletten.pdf 

7. Fachinformation Parsabiv® 2,5 mg/5 mg/10 mg Injektionslösung. 

Stand: Februar 2019. Abrufbar unter https://fachkreise. 

amgen.de/downloads/f/1/840/parsabiv-25_5_10-mg-injektionsloesung_201902.pdf 

8. [Bushinsky DA, Chertow GM, Cheng S et al. One-year safety 

and efficacy of intravenous etelcalcetide in patients on hemodialysis 

with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial 

Transplant 2019 Mar 11 [Epub ahead of print] 

Kurzinformation: 

Mimpara® 30 mg/60 mg/90 mg Filmtabletten. Mimpara® 1 mg/2,5 mg/5 mg 

Granulat zur Entnahme aus Kapseln. Wirkstoff: Cinacalcet. Zusammensetzung: 

Arzneilich wirksamer Bestandteil: Mimpara® Filmtablette: 1 Filmtablette enthält 

30 mg/60 mg/90 mg Cinacalcet (als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: 

Jede 30 mg/60 mg/90 mg Tablette enthält 2,74 mg/5,47 mg/8,21 mg Lactose; 

Tablettenkern: vorverkleisterte Stärke (Mais), mikrokristalline Cellulose, Povidon, 

Crospovidon, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid; Tablettenfilm: 

Carnaubawachs, Opadry II grün, Opadry klar. Mimpara® Granulat zur Entnahme 

aus Kapseln: Jede Kapsel enthält 1 mg/2,5 mg/5 mg Cinacalcet (als Hydrochlorid). 

Sonstige Bestandteile: Granulat: vorverkleisterte Stärke (Mais), mikrokristalline 

Cellulose, Povidon, Crospovidon, amorphes Siliciumdioxid. Kapsel: 

Druckfarbe: Eisen(II,III)-oxid; Schellack, Propylenglycol. 1 mg Kapsel: Gelatine, 

Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2O (E 172), Indigocarmin (E 132), Titandioxid (E 

171). 2,5 mg Kapsel: Gelatine, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2O (E 172), Titandioxid 

(E 171). 5 mg Kapsel: Gelatine, Indigocarmin (E 132), Titandioxid (E 171). 

Anwendungsgebiete: Sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Erwachsenen: 

Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (HPT) bei erwachsenen 

dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz; sekundärer 

Hyperparathyreoidismus bei Kindern und Jugendlichen: Behandlung des 

sekundären Hyperparathyreoidismus (HPT) bei dialysepflichtigen Kindern mit 

terminaler Niereninsuffizienz im Alter von 3 Jahren und älter, deren sekundärer 

HPT mit einer Standardtherapie nicht ausreichend kontrolliert werden kann. 

Mimpara kann als Teil eines therapeutischen Regimes angewendet werden, das 

je nach Bedarf Phosphatbinder und/oder Vitamin D umfassen kann. Nebenschilddrüsenkarzinom 

und primärer Hyperparathyreoidismus bei Erwachsenen: 

Verminderung von Hyperkalzämie bei erwachsenen Patienten mit Nebenschilddrüsenkarzinom; 

mit primärem HPT, bei denen eine Parathyreoidektomie aufgrund 

der Serumcalciumspiegel (wie in den relevanten Behandlungsrichtlinien 

definiert) angezeigt wäre, jedoch klinisch nicht angebracht oder kontraindiziert 

ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der 

sonstigen Bestandteile, Hypokalzämie. Nebenwirkungen: sehr häufig: Übelkeit 

und Erbrechen (i. d. R. mild bis mäßig und vorübergehend); häufig: Überempfindlichkeitsreaktionen 

(einschließlich Angioödem und Urtikaria), Anorexie, 

verminderter Appetit, Krampfanfälle, Schwindel, Parästhesien, Kopfschmerzen, 

Hypotonie, Infektion der oberen Atemwege, Dyspnoe, Husten, Dyspepsie, 

Diarrhö, Bauchschmerzen, Oberbauchschmerzen, Obstipation, Hautausschlag, 

Myalgie, Muskelkrämpfe, Rückenschmerzen, Asthenie, Hypokalzämie, Hyperkaliämie, 

verminderte Testosteronwerte; Häufigkeit nicht bekannt: Verschlechterung 

der Herzinsuffizienz (bei Patienten mit beeinträchtigter kardialer Funktion), 

QT-Verlängerung und ventrikuläre Arrhythmien infolge einer Hypokalzämie. 

Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. 

Stand der Information: Juli 2019. AMGEN Europe B.V., 4817 ZK Breda, Niederlande 

(örtlicher Vertreter Deutschland: AMGEN GmbH, 80992 München) 

Kurzinformation: 

Parsabiv® 2,5 mg/5 mg/10 mg Injektionslösung. Wirkstoff: Etelcalcetid. 

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall 

einer Nebenwirkung sollte gemeldet werden. Zusammensetzung: 

Arzneilich wirksamer Bestandteil: Jede Durchstechflasche enthält 2,5 mg/5 

mg/10 mg Etelcalcetid (als Hydrochlorid) in 0,5 ml/1 ml/2 ml Lösung. Jeder ml 

enthält 5 mg Etelcalcetid. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Bernsteinsäure, 

Wasser für Injektionszwecke, Salzsäure (zur pH-Wert-Einstellung), 

Natriumhydroxid (zur pH-Wert-Einstellung). Anwendungsgebiet: Parsabiv® 

wird angewendet zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus 

(sHPT) bei erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (chronic 

kidney disease, CKD), die sich einer Hämodialysetherapie unterziehen. 

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der 

sonstigen Bestandteile. Die Behandlung mit Parsabiv® sollte nicht eingeleitet 

werden, wenn das korrigierte Serumcalcium unter der unteren Grenze des 

Normbereiches liegt. Nebenwirkungen: Sehr häufig: verringerte Calciumspiegel 

im Blut, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Muskelkrämpfe. Häufig: Hypokalzämie, 

Hyperkaliämie, Hypophosphatämie, Kopfschmerzen, Parästhesie, 

Verschlechterung der Herzinsuffizienz, QT Verlängerung, Hypotonie, Myalgie. 

Gelegentlich: Krämpfe. Nicht bekannt: Überempfindlichkeitsreaktionen 

(einschließlich Anaphylaxie). Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. 

Verschreibungspflichtig. Stand der Information: Februar 2019. 

AMGEN Europe B.V., 4817 ZK Breda, Niederlande (örtlicher Vertreter 

Deutschland: AMGEN GmbH, 80992 München) 

Die Interviews führte Frau Dr. Bettina Albers. 

Mit freundlicher Unterstützung der Firma AMGEN GmbH. 

DE-P-416-0919-077659 

EDUCATION 

21

THROMBOTISCHE MIKROANGIOPATHIEN 

Initiale Evaluation eines Patienten 

mit TMA 

Bernd Schröppel, Ulm 

© Science Photo Library/DNA Illustrations 

CONFERENCES 

Dieser Artikel beschreibt die Evaluation von Patienten 

mit mikroangiopathischer hämolytischer Anämie 

(MAHA) und Thrombozytopenie bei unklarer 

Ätiologie, mit dem Ziel die primären Syndrome rasch 

von anderen sich ähnlich präsentierenden systemischen 

Erkrankungen zu unterscheiden (Tabelle 1). 

Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) beschreibt 

eine Gruppe von Erkrankungen, die sich durch eine 

nicht immune hämolytische Anämie, Thrombozytopenie 

und ischämische Organschädigung präsentieren. 

Nicht alle MAHA entstehen durch eine TMA, aber fast 

alle TMA verursachen eine MAHA mit Thrombozytopenie 

[1]. Eine systemische TMA führt durch ätiologische 

heterogene Erkrankungen über einen Endothelzellschaden 

zu Thromben und Entzündung in den kleinen 

Blutgefäßen. Diese pathologischen Prozesse können 

alle lebenswichtigen Organe betreffen, am häufigsten 

jedoch die Nieren, das zentrale Ner vensystem und den 

Gastrointestinaltrakt (Abbildung 1) [2]. 

Zu den primären TMA-Syndromen zählen im 

Wesentlichen die thrombotisch thrombopenische 

Purpura (TTP), das shigatoxinverursachte hämolytische 

urämische Syndrom (STEC-HUS) und die 

komplementvermittelte TMA, das sogenannte atypische 

HUS (Tabelle 1). Der Begriff „aHUS“ wurde 

historisch bei einem hämolytischen urämischen 

Syndrom ohne assoziierte Diarrhö verwendet und 

beschreibt heute eine komplementvermittelte TMA. 

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 

hat kürzlich eine Klassifikation der TMA vorgestellt, 

die auf den Triggerfaktoren basiert und die zugrundeliegende 

Ursache benennt [3]. Das primäre aHUS 

wird durch eine Störung im Komplementsystem 

(durch Mutationen oder Antikörper) verursacht [4]. 

Diese Patienten benötigen häufig einen oder häufiger 

mehrere komplementverstärkende Trigger für 

die klinische TMA-Manifestation [5, 6] (Tabelle 1). 

„Starke“ TMA-Trigger können auch ohne identifizierbares 

genetisches Risiko (sekundäre TMA) zu 

einem HUS führen. 

Die thrombotische Mikroangiopathie ist eine auf 

die Gesamtpopulation gesehen seltene Erkrankung. 

Ergebnisse einer in Deutschland durchgeführten 

22


prospektiven Erhebung an 22 Zentren mit 232 

Patienten zeigten, dass das aHUS mit einer relativen 

Inzidenz von 61 % die häufigste TMA darstellte, 

während TTP und STEC-HUS in 13 % und 

6 % der Patienten diagnostiziert wurden [6]. 

Wie wird die Diagnose gestellt? 

Aufgrund des oft akuten und dramatischen 

Krankheitsbeginns hilft für eine schnelle Diagnose 

ein striktes diagnostisches Schema [3]. Die 

klinische Diagnose von aHUS wird durch den Ausschluss 

anderer TMA gestützt. Klinische Zeichen 

und Symptome können jedoch nicht zuverlässig die 

zugrundeliegende Ursache der TMA bestimmen [6]. 

Das Vorliegen einer Diarrhö erlaubt keine sichere 

Diskriminierung zwischen aHUS and STEC-HUS, da 

bei 30 % der Patienten mit aHUS eine Diarrhö oder 

Gastroenteritis vorliegt und sich 5 % der STEC-HUS 

Fälle ohne Diarrhö präsentieren [7]. 

Eine schwere Hypertonie kann mit einer TMA 

assoziiert sein. Die Unterscheidung zwischen primärer 

TMA mit daraus resultierender Hypertonie 

und maligner Hypertonie mit nachfolgender 

sekundärer TMA ist oft schwierig [8]. Bei Letzterem 

wird sich bei den meisten Patienten die Nierenfunktion 

und MAHA nach Blutdrucktherapie rasch 

bessern [2]. 

Laboruntersuchungen: Die initiale Basisdiagnostik 

ist in Tabelle 2 aufgeführt. Eine detaillierte 

Anamnese und körperliche Untersuchung erlauben 

zusätzliche gezielte Laboruntersuchungen. 

Eine MAHA manifestiert sich durch Anämie, Retikulozytose, 

LDH-Erhöhung und Schistozyten. Es 

gibt keinen unteren Grenzwert des Schistozytenanteils 

anhand dessen eine TMA ausgeschlossen 

werden kann, ein Anteil von über 1 % spricht 

bei entsprechender Klinik für eine TMA [9]. Nach 

der Diagnose einer TMA, liegt der Fokus darauf, 

die zugrundeliegenden Ursachen zu finden. Eine 

Tabelle 1: Einteilung thrombotischer Mikroangiopathien (TMA). Modifiziert nach [2]. 

Primäre TMA (genetisch) 

• aHUS mit Komplement-Genmutation 

• TTP mit ADAMTS13-Mutation 

• de novo nach Organtransplantation 

• Schwangerschaft 

• DGKE-TMA 

• Cobalamindefizienz 

Sekundäre TMA* 

• nach Knochenmarkstransplantation 

• schwere Hypertonie 

• Medikamente (Immunreaktion/Toxizität) 

• Vitamin-B12-Mangel 

• Tumorerkrankungen 

• Autoimmunerkrankungen (SLE; Sklerodermie 

etc.) 

• HELLP 

• mit glomerulärer Erkrankung (IgA-Nephropathie, 

ANCA-GN, C3GN, andere) 

Reihe systemischer Erkrankungen (z. B. Infektions-, 

Autoimmun- und Tumorerkrankungen) können 

eine MAHA/Thrombozytopenie verursachen und 

müssen von einer primären TMA unterschieden 

werden (Tabelle 1). 

Eine Untersuchung auf STEC-HUS sollte unabhängig 

von gastrointestinalen Symptomen bei allen 

Patienten mit aHUS erfolgen. Ein dringlicher und kritischer 

Test ist die Bestimmung der ADAMTS13-Akti- 

Primäre TMA (erworben) 

• aHUS mit FH-Antikörper 

• TTP mit ADAMTS13-Autoantikörper 

Infektion-assoziierte TMA* 

• STEC-HUS 

• EBV 

• CMV 

• HIV 

• H1N1 

• Pneumokokken 

• andere 

*In einigen Fällen kann die genannte Erkrankung oder ein Trigger eine primäre komplementvermittelte 

TMA auslösen. 

Abk.: ADAMTS13, a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13; 

aHUS, atypical hemolytic uremic syndrome; C3G, C3 Glomerulopathy; DGKE, gene encoding diacylglycerol 

kinase; HELLP, syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; STEC, shiga toxin– 

producing Escherichia coli. 

Tabelle 2: Initiale Laboruntersuchungen zur Differenzialdiagnose der thrombotischen 

Mikroangiopathie. Modifiziert nach [1]. 

Laboruntersuchung 

Hämatologie 

Klinische Chemie 

Urin 

Koagulation 

Virologie und Mikrobiologie 

Immunologie 

Schwangerschaftstest (für Frauen im 

gebärfähigen Alter) 

Parameter 

Komplettes Differenzialblutbild, Retikulozyten, 

Beurteilung des Schistozytenanteils 

Kreatinin, LDH, Haptoglobin, antinukleäre 

Antikörper 

Urinanalyse, Proteinausscheidung 

INR, PTT, Fibrinogen, D-Dimere 

Shiga-Toxin im Stuhl, Blutkultur, HIV, 

Hepatitis B/C 

Coombs-Test, ADAMTS13-Aktivität/Inhibitor 

Beta-HCG 

CONFERENCES 

23


Thrombozytopenie 

(


bozyten >30.000/µl und/oder Serumkreatinin 

>1,8 mg/dl ist ein schwerer ADAMTS13-Mangel 

allerdings unwahrscheinlich. 

Interessenkonflikt 

Prof. Dr. Schröppel erhielt Honorare als Berater und/oder Vorträge 

von AMGEN, Alexion Pharmaceuticals, Vifor Pharma, 

Pfizer, Novartis, Sanofi, Astellas Pharma sowie Honorare für 

Studienunterstützung (Drittmittel) von Sanofi und Pfizer. 

Referenzen 

1. Bommer M, Wolfle-Guter M, Bohl S, Kuchenbauer F. The 

differential diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathies. 

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(19): 327–34. 

2. Brocklebank V, Wood KM, Kavanagh D. Thrombotic microangiopathy 

and the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13(2): 

300–17. 

3. Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F et al.; Conference Participants. 

Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: 

conclusions from a “Kidney Disease: Improving 

Global Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference. Kidney 

Int 2017; 91(3): 539–51. 

4. Fakhouri F, Zuber J, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C. Haemolytic 

uraemic syndrome. Lancet 2017; 390(10095): 681–96. 

5. Schaefer F, Ardissino G, Ariceta G et al.; Global aHUS Registry. 

Clinical and genetic predictors of atypical hemolytic 

uremic syndrome phenotype and outcome. Kidney Int 2018; 

94(2): 408–18. 

6. Schönermarck U, Ries W, Schröppel B et al. Relative incidence 

pf thrombotic thrombocytopnic purpura and hemolytic uraemic 

syndrome in clinically suspected cases of thrombotic 

mircroangiopathy. Clincal Kidney Journal 2019; 1–9. 

7. Gerber A, Karch H, Allerberger F et al. Clinical course and 

the role of shiga toxin-producing Escherichia coli infection 

in the hemolytic-uremic syndrome in pediatric patients, 

1997–2000, in Germany and Austria: a prospective study. J 

Infect Dis 2002; 186(4): 493–500. 

8. Timmermans SAMEG, Abdul-Hamid MA, Vanderlocht J et 

al.; Limburg Renal Registry. Patients with hypertensionassociated 

thrombotic microangiopathy may present with 

complement abnormalities. Kidney Int 2017; 91(6): 1420–5. 

9. Laurence J, Haller H, Mannucci PM et al. Atypical hemolytic 

uremic syndrome (aHUS): essential aspects of an accurate 

diagnosis. Clin Adv Hematol Oncol 2016; 14 Suppl 11(11): 2–15. 

10. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S et al.; British Committee for 

Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and 

management of thrombotic thrombocytopenic purpura and 

other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol 2012; 

158(3): 323–35. 

11. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A et al. Derivation and external 

validation of the PLASMIC score for rapid assessment of 

Prof. Dr. med. Bernd Schröppel 

bernd.schroeppel@uniklinik-ulm.de 

adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. 

Lancet Haematol 2017; 4(4): e157–64. 

12. Nester CM, Barbour T, de Cordoba SR et al. Atypical aHUS: 

State of the art. Mol Immunol 2015; 67(1): 31–42. 

13. Taylor CM, Machin S, Wigmore SJ, Goodship TH; working 

party from the Renal Association, the British Committee for 

Standards in Haematology and the British Transplantation 

Society. Clinical practice guidelines for the management of 

atypical haemolytic uraemic syndrome in the United Kingdom. 

Br J Haematol 2010; 148(1): 37–47. 

14. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Garnier A et al. Genetics and 

outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide 

French series comparing children and adults. Clin J Am 

Soc Nephrol 2013; 8(4): 554–62. 

15. Noris M, Caprioli J, Bresin E et al. Relative role of genetic 

complement abnormalities in sporadic and familial aHUS 

and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol 

2010; 5(10): 1844–59. 

16. Bruel A, Kavanagh D, Noris M et al. Hemolytic uremic syndrome 

in pregnancy and postpartum. Clin J Am Soc Nephrol 

2017;12(8): 1237–47. 

17. Alberti M, Valoti E, Piras R et al. Two patients with history 

of STEC-HUS, posttransplant recurrence and complement 

gene mutations. Am J Transplant 2013; 13(8): 2201–6. 

Prof. Dr. med. Bernd Schröppel 

Klinik für Innere Medizin I, Sektion Nephrologie 

Universitätsklinikum Ulm 

Albert-Einstein-Allee 23, 89081 Ulm 

CONFERENCES 

25

NEWS 

Linagliptin verbessert bei Patienten 

mit Diabetes die Albuminurie, hat aber 

keinen Einfluss auf die eGFR und das 

kardiovaskuläre Risiko 

In der CARMELINA-Studie zeigten fast 10 % aller 

Patienten mit Diabetes bereits zu Studienbeginn 

eine Proteinurie im nephrotischen Bereich. Dies 

war mit einer hohen Inzidenz an kardiovaskulären 

Erkrankungen sowie Nierenfunktionsstörungen 

verbunden; Linagliptin konnte diese sekundäre 

Krankheitslast nicht senken. Das antidiabetisch 

wirkende Medikament verminderte zwar bei 

allen Patienten die Albuminurie und das HbA1c, 

konnte jedoch über einen Zeitraum von 2,2 Jahren 

das kardiovaskuläre Risiko nicht beeinflussen. 

Auch die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) 

wurde durch Linagliptin nicht verbessert. 


Der Diabetes mellitus trägt signifikant zur Prävalenz 

der chronischen Niereninsuffizienz (CKD, 

chronic kidney disease) bei. Das ERA-EDTA-Register 

zeigt, dass fast ein Viertel (23 %) aller Patienten, 

die im Jahr 2016 mit einer Dialyse beginnen mussten, 

einen Diabetes als Grunderkrankung hatten. 

Das Ziel der Studie, deren Ergebnisse im Juni 2019 

auf dem ERA-EDTA-Kongress in Budapest präsentiert 

wurden, war die Untersuchung des Potenzials 

von Linagliptin (LINA), eines oral wirksamen 

DPP4-Inhibitors, auf die Senkung der Belastung 

durch CKD und kardiovaskuläre Komplikationen, 

die als Sekundärphänomene bei Diabetespatienten 

auftreten. Nur wenige Wochen zuvor war der 

Nachweis gelungen, dass die SGLT2-Inhibitoren, 

eine andere Medikamentenklasse zur Behandlung 

des Diabetes, das Fortschreiten der CKD in dieser 

Patien tenpopulation verlangsamen können. 

DPP4-Inhibitoren 

Die Inhibitoren der Dipeptidylpeptidase-4 (DPP4) 

werden gewöhnlich im zweiten oder dritten Schritt 

bei Patienten mit Diabetes Typ 2 verschrieben, die 

nicht ausreichend auf konventionelle Arzneimittel 

wie Metformin ansprechen. DPP4-Inhibitoren 

Studienleiter Professor Dr. Christoph Wanner aus Würzburg 

betonte: „Die CARMELINA-Studie zeigt erneut, eine bestimmte 

Untergruppe an Diabetespatienten braucht dringend eine 

Behandlung, die die Outcomes verbessert – denn die Prognose 

dieser Patienten ist wirklich schlecht. Eine Proteinurie im 

nephrotischen Bereich könnte dabei ein guter Marker sein, 

um solche Patienten zu stratifizieren. Mein Rat wäre, solche 

Patienten bevorzugt mit einem SGLT2-Inhibitor zu behandeln.“ 

blockieren das Enzym DPP4, das Inkretine abbaut. 

Inkretine stimulieren die Insulinproduktion, und 

auf diesem Weg führt eine Medikation mit DPP4- 

Inhibitoren zu einer Senkung des Blutzuckers. 

„Aber haben die DPP4-Inhibitoren auch positive 

Auswirkungen auf die Niere und das Herz-Kreislaufsystem? 

Können sie diese Sekundärfolgen des 

Diabetes verhindern? Das wollten wir in unserer 

Studie herausfinden“, erklärt der Studienleiter Professor 

Dr. Christoph Wanner. 

26

NEWS 

CARMELINA-Studie 

Die randomisierte, doppelblind durchgeführte 

Multicenterstudie CARMELINA verglich Linagliptin 

in einer Dosierung von 5 mg mit Placebo, 

beides zusätzlich zur Standardtherapie. Untersucht 

wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes und Herz- 

Kreislauf- und/oder Nierenerkrankung. Die Studie 

analysierte die kardiorenale Krankheitslast und die 

Auswirkungen der Medikation auf die Outcomes 

im Bereich Herz-Kreislauf, eGFR und Albuminurie 

bei Studienteilnehmern mit bzw. ohne Proteinurie 

im nephrotischen Bereich (definiert als UACR 

≥2.200 mg/g zu Studienbeginn). 

Von insgesamt 6.979 randomisierten Studienteilnehmern 

zeigten 646 bei Aufnahme in die Studie 

eine Proteinurie im nephrotischen Bereich. Ihr 

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse war erhöht, 

die Outcomes bezüglich der Niere deutlich verschlechtert: 

Teilnehmer mit Proteinurie im nephrotischen 

Bereich schon zu Studienbeginn erlebten 

eine dreimal stärkere Verschlechterung der eGFR 

im Laufe der Studie. 

Bezüglich der Unterschiede im HbA1c über die 

gesamte Studiendauer zeigten sich Vorteile für 

die Behandlung mit Linagliptin (–0,36 %). Hier 

bestand kein Unterschied zwischen Patienten, 

die zu Studienbeginn eine Proteinurie im nephrotischen 

Bereich gehabt hatten und solchen, bei 

denen das nicht der Fall war. Unter den Patienten 

mit Linagliptin verbesserte sich ein prozentual 

höherer Anteil und erreichte eine Normoalbuminurie 

oder eine Reduktion der Albumin-zu-Kreatinin-Ratio 

im Urin um ≥50 % im Vergleich zum 

Ausgangswert – unabhängig vom Status der Proteinurie 

im nephrotischen Bereich. Allerdings unterschied 

sich die Verschlechterung der eGFR über die 

Studiendauer nicht zwischen den beiden Gruppen 

(–6,51/Jahr unter Linagliptin vs. –7,07/Jahr unter 

Placebo). Die medikamentöse Behandlung konnte 

das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse 

(3-Punkt-MACE) nicht beeinflussen (Hazard Ratio 

[HR] 1,02; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,89–1,17), 

ebenso wenig die kardiovaskuläre Mortalität (HR 

0,96 [95 %-KI 0,81–1,14]) oder die Hospitalisierungen 

aus jeglichem Grunde (HR 0,93 [95 %-KI 

0,85–1,00]), und zwar bei Patienten mit oder ohne 

Proteinurie im nephrotischen Bereich. 

Fazit 

„Linagliptin kann das HbA1c und die Albuminurie 

effektiv vermindern, aber dies hat keine 

Verbesserung der kardialen oder renalen Outcomes 

zur Folge. Der Diabetes wird kontrolliert 

und die Albuminurie gestoppt, aber ein sonstiger 

klinischer Nutzen lässt sich nicht belegen. Allerdings 

zeigt die Studie eindeutig: Eine bestimmte 

Untergruppe an Diabetespatienten braucht dringend 

eine Behandlung, die die Outcomes verbessert, 

eine Proteinurie im nephrotischen Bereich 

könnte dabei ein guter Marker sein, um solche 

Patienten zu stratifizieren. Mein Rat wäre, solche 

Patienten bevorzugt mit einem SGLT2-Inhibitor 

zu behandeln, oder die SGLT2-Hemmung mit der 

DPP4-Hemmung zu kombinieren. Für die SGLT2- 

Inhibitoren konnte gezeigt werden, dass sie nicht 

nur den Diabetes kontrollieren, sondern gleichzeitig 

effektiv das renale und kardiovaskuläre Risiko 

senken [2]”, fasst der Studienleiter Professor 

Wanner zusammen. 

Referenzen 

1. Wanner C et al. Effects on kidney outcomes in patients 

with nephrotic range proteinuria: Insights from CARME- 

LINA. LBCT Abstract ERA-EDTA Congress 2019, Budapest. 

2. Perkovic V et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 

2 diabetes and nephropathy. New England Journal 2019; 

15 Apr. [Epub ahead of print]. 

Quelle: ERA-EDTA, Budapest, 14. Juni 2019. 


27

WHAT IS THE LINK? 

The lung, the heart, and the kidney 

Robert Bals, Homburg 

© Science Photo Library / DNA Illustrations 

Erkrankungen des Herzens, der Niere und der Lunge sind Volkskrankheiten und treten oft zusammen auf: 

Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, chronische Nierenkrankheit (CKD) und chronisch obstruktive Lungenkrankheit 

(COPD). Zahlreiche Daten zeigen, dass sich die Erkrankungen gegenseitig beeinflussen und 

Multimorbidität zu erhöhter Sterblichkeit und schnellerer Progression der Einzelkrankheiten führt. 

CONFERENCES 

Herz und Niere sind eng in ihren Krankheitsmechanismen 

verbunden und beeinflussen sich 

gegenseitig [1]. Auch gibt es zahlreiche Studien, 

die zeigen, dass Herz und Lungen in ihrer Pathophysiologie 

eng verbunden sind. So konnten wir 

in der COSYCONET-Studie zeigen, dass bei Patienten 

mit COPD überzufällig häufig eine periphere 

arterielle Verschlusskrankheit auftritt [2]. Die 

COSYCONET-Studie ist die deutsche COPD-Kohortenstudien 

im Asthma- und COPD-Kompetenznetz 

[3]. Interessanterweise fand sich bei Patienten mit 

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (einer genetischen 

Veranlagung für die frühe Entwicklung einer COPD) 

ein verringertes Risiko für kardiovaskuläre Komorbiditäten 

[4]. Das Zusammentreffen von COPD 

und kardiovaskulären Krankheiten führt zu einer 

deutlichen Reduktion der Lebensqualität [5]. Für 

die Verbindung zwischen COPD und CKD gibt es 

nur wenige Daten. 

Eine Analyse der Daten der COSYCONET-Studie 

zeigt, dass zirka 10 % der Patienten mit einer COPD 

auch eine CKD aufweisen. Die Patienten mit COPD 

und CKD haben schlechtere Lebensqualität und leiden 

zusätzlich an weiteren Komorbiditäten. Eine 

28

WHAT IS THE LINK? 

Regressionsanalyse zeigte auch, dass das Vorliegen 

einer CKD ein unabhängiger Faktor für ein erhöhtes 

Mortalitätsrisiko ist. 

Die Frage nach dem mechanistischen Zusammenhang 

der Multimorbidität (common soil) ist 

weitgehend unklar. Seit einigen Jahren steht das 

Konzept der systemischen Entzündung in der Diskussion. 

In eigenen Daten aus der COSYCONET- 

Studie finden sich bei etwa 20 % der Patienten 

mit einer COPD erhöhte systemische Entzündungswerte. 

Diese Pa tienten weisen eine erhöhte 

Prävalenz von kardiorenalen Komorbiditäten, eine 

erhöhe Sterblichkeit, vermehrt Symptomatik und 

eingeschränkte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit 

auf. Wie genau eine systemische Entzündung 

zustande kommt, ist nicht in den Einzelheiten 

geklärt, verschiedene Ansätze bieten sich an: 

•• 

gemeinsame Risikofaktoren (Rauchen) führt zu 

einer Entzündungsreaktion, 

•• 

Entzündung findet sich als zentraler Prozess bei 

all den genannten Krankheiten, 

•• 

lokale Entzündung breitet sich systemisch aus 

(overspill). Ob diese Mechanismen nur bei einem 

Teil der Betroffenen von Relevanz sind, lässt sich 

aktuell nicht abschätzen. 

Auch finden sich bei Herz-, Nieren- und Lungenerkrankungen 

erhöhte Konzentrationen von 

bakteriellem Endotoxin (Lipopolysaccharid, LPS) im 

Blut. Dieses systemische vorkommende Endotoxin 

kann Entzündungsvorgänge an zahlreichen Endorganen 

modulieren. Die genauen Mechanismen 

oder die Quelle des LPS sind bislang unklar. 

Fazit 

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals 

robert.bals@uks.eu 

Zusammenfassend zeigt sich, dass Erkrankungen 

der Lunge, des Herzens und der Niere oft zusammen 

auftreten. Auch wenn die Mechanismen der 

Wechselwirkung noch weitgehend unklar sind, 

unterstreicht diese Multimorbidität die Notwendigkeit 

einer besonderen Aufmerksamkeit bei der 

Diagnostik und der Therapie. 

Referenzen 

1. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal 

insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic 

implications from a prospective cohort study. Circulation 

2004; 109(8): 1004–9. 

2. Houben-Wilke S, Jorres RA, Bals R et al. Peripheral artery 

disease and its clinical relevance in patients with chronic 

obstructive pulmonary disease in the COPD and systemic 

consequences-comorbidities network study. Am J Respir 

Crit Care Med 2017; 195(2): 189–97. 

3. Karch A, Vogelmeier C, Welte T et al. The German COPD 

cohort COSYCONET: Aims, methods and descriptive analysis 

of the study population at baseline. Respiratory 

Medicine 2016; 114: 27–37. 

4. Fahndrich S, Biertz F, Karch A et al. Cardiovascular risk in 

patients with alpha-1-antitrypsin deficiency. Respir Res 

2017; 18(1): 171. 

5. Black-Shinn JL, Kinney GL, Wise AL et al. Cardiovascular 

disease is associated with COPD severity and reduced 

functional status and quality of life. COPD 2014; 11(5): 

546–51. 

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals 

Klinik für Innere Medizin V, Universität des Saarlandes 

Kirrbergerstraße 1, 66421 Homburg 

CONFERENCES Biomarker der kardiorenalen Achse 

29

THROMBOZYTÄRES LIPIDOM UND KHK 

Bedeutung für Entstehung und Progress 

Dominik Rath und Meinrad Gawaz, Tübingen 

© Brain light/Alamy Stock Foto 

Bereits seit Jahrzehnten ist bekannt, dass die Hyperlipidämie einen der bedeutendsten Risikofaktoren für 

Entstehung und Progress der koronaren Herzerkrankung (KHK) darstellt. Die aktuellen Leitlinien der europäischen 

Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfehlen eine Therapie mit Statinen bei allen KHK-Patienten, 

sofern keine Kontraindikationen vorliegen [1]. Der Progress der KHK scheint wesentlich davon abhängig zu 

sein, wie lange die Hyperlipidämie schon besteht und wie ausgeprägt diese ist [2]. 

CONFERENCES 

Im Verlauf des Lebens sind die Arterien atherosklerotischen 

Veränderungen unterworfen, welche 

auch die Ausbildung lipidreicher Plaques beinhalten. 

Die Plaques wachsen in der Regel kontinuierlich 

und führen allmählich zu einer Gefäßverengung 

und somit am Herzen zur KHK. Besonderes Augenmerk 

liegt auf der „vulnerablen“ Plaque, welche 

oft kaum stenosierend wirkt, jedoch auf Grund 

der Rupturgefahr häufig zum akuten Myokardinfarkt 

sowie zum plötzlichen Herztod führt. Diese 

Plaques weisen charakteristischerweise eine dünne 

fibröse Kappe (


LDL 

Lipide 

CXCR4 

CXCL12/SDF-1 

CXCR7 

oxLDL 

Mitochondrien 

Oxidierte Lipide 

Reaktive 

Sauerstoffspezies 

Ceramide/Diacylglycerin/ 

Sphingomyelin 

Phospholipide/ 

Phospholipaseprodukte 

Thrombozytenaktivierung 

Thromboinflammation 

Thrombozyten-Lipid-Interaktion: Die Interaktion von Thrombozyten mit Plasmalipiden trägt wesentlich zur Progression der Atherosklerose 

bei. Plasmalipide wie LDL und oxLDL führen zur Thrombozytenaktivierung. Plasmalipide werden von Thrombozyten aktiv aufgenommen. 

Dieser Prozess wird über die SDF-1/CXCR4/CXCR7-Achse reguliert. Nach Aufnahme der Plasmalipide in die Thrombozyten, werden diese 

durch Oxidation sowie Peroxidation modifiziert. Dieser Vorgang wird zum Teil über reaktive Sauerstoffspezies aus den Mitochondrien 

reguliert. Die so entstandenen Veränderungen im thrombozytären Lipidom verstärkten die prothrombotische sowie proinflamma torische 

Aktivität der Thrombozyten. 

nachgewiesen. Thrombozyten akkumulieren am Ort 

von Gefäß- und Gewebeläsionen und interagieren 

mit einer Vielzahl von umgebenden Zielzellen wie 

zum Beispiel Monozyten, Lymphozyten oder Endothelzellen. 

Durch direkte Interaktionen mit Zielzellen 

über spezifische Adhäsionsrezeptoren wie zum 

Beispiel Integrine, Selektine oder immunoglobulinähnliche 

Rezeptoren und durch Freisetzung 

von Entzündungsmediatoren wie zum Beispiel 

Wachstumsfaktoren und Chemokinen beeinflussen 

Thrombozyten wesentliche Zellfunktionen in ihrer 

unmittelbaren Umgebung (Micro environment). Als 

Konsequenz bündeln Thrombozyten am Ort der 

Gewebe-/Gefäßverletzung zelluläre und humorale 

Faktoren, steuern wesentliche Aspekte der 

Zellfunktion wie Chemotaxis, Migration, Apoptose/Survival, 

Differenzierung und Wachstum 

und regulieren dadurch Umbau- und Reparaturvorgänge 

und letztendlich Organfunktion. Thrombozyten 

bilden durch Interaktionen mit zellulären/ 

humoralen Faktoren somit eine zentrale (patho-) 

physiologische Schaltstelle (Thrombozytosom) bei 

einer Vielzahl von Erkrankungen [4]. 

Thrombozytäres Lipidom 

Ein relativ neues Forschungsfeld beschäftigt 

sich mit den in Thrombozyten enthaltenen Lipiden 

(thrombozytäres Lipidom) sowie deren Teilnahme 

am Lipidstoffwechsel. Es ist davon auszugehen, 

dass die Zusammensetzung des thrombozytären 

Lipidoms den Progress der KHK und auch die 

Entstehung vulnerabler Plaques begünstigt. Es ist 

bekannt, dass eine hyperlipidämische Stoffwech- 

CONFERENCES 

31


CONFERENCES 

Prof. Dr. med. Meinrad Gawaz 

meinrad.gawaz@med.uni-tuebingen.de 

Dr. med. Dominik Rath 

dominik.rath@med.uni-tuebingen.de 

sellage Thrombozytenaktivierung sowie Thrombose 

fördert [5–7]. Low-density Lipoprotein (LDL)/ 

oxidiertes LDL (oxLDL) führt zu einer vermehrten 

thrombozytären Thrombinausschüttung und einer 

verstärkten Plättchenaktivierung. Folglich induziert 

LDL/oxLDL die Thrombusformation sowohl ex 

als auch in vivo. Aktivierte Thrombozyten nehmen 

oxLDL auf. Sind Thrombozyten mit oxLDL beladen, 

wirken sie aktivierend auf das Endothel und vermindern 

die endotheliale Regeneration. Des Weiteren 

induzieren sie vermehrte Schaumzellbildung. 

Daher trägt thrombozytäres oxLDL zu Inflammationsprozessen 

in Gefäßen bei und fördert den Fortschritt 

der Atherosklerose [8]. Des Weiteren kann 

oxLDL das thrombozytäre Chemokinprofil beeinflussen. 

Die CXCL12/CXCR4/CXCR7-Achse scheint 

in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle zu 

spielen. C-X-C motif chemokine 12 (CXCL12) wird 

von Thrombozyten bei KHK-Patienten verstärkt 

exprimiert. Die thrombozytären CXCL12-Konzentrationen 

sind beim akuten Koronarsyndrom (ACS) 

im Vergleich zur stabilen KHK nochmals deutlich 

erhöht [9]. Die CXCL12-Rezeptoren CXCR4 sowie 

CXCR7 sind dynamischen Regulationsvorgängen 

unterworfen. Bindet CXCL12 an CXCR4 auf 

Thrombozyten, so werden, vereinfacht gesagt, der 

CXCL12/CXCR4-Komplex internalisiert und CXCR7 

an die Thrombozytenoberfläche externalisiert [10]. 

Thrombozytäres CXCL12/CXCR4/CXCR7 korreliert 

auf unterschiedliche Weise mit thrombozytärem 

oxLDL. CXCL12-Stimulation führt zu einer vermehrten 

thrombozytärer LDL/oxLDL-Aufnahme, während 

eine CXCR4/CXCR7-Blockade selbiges vermindert. 

Außerdem können lipidbeladene Thrombozyten die 

Schaumzellbildung über CXCL12 fördern [11, 12]. 

Ein Modell zur Entstehung des Myokardinfarktes 

könnte somit, beruhend auf gängigen Modellen, 

folgendermaßen aussehen: LDL/oxLDL wird von 

aktivierten Thrombozyten aufgenommen. Diese 

Thrombozyten haften an geschädigtem Endothel 

an. Über Sekretion von CXCL12 werden Monozyten 

zum Areal der Endothelschädigung rekrutiert. Apoptotische 

Thrombozyten werden von Mono zyten 

phagozytiert. Monozyten wandern, nach Phagozytose 

von lipidbeladenen Thrombozyten, in die 

Gefäßwand ein. Aus Monozyten entstehen Makrophagen. 

CXCL12 fördert wiederum die Bildung von 

Schaumzellen. Somit entsteht eine atheroskleroti- 

32


sche Plaque, welche im Verlauf an Größe zunimmt, 

sich wie oben beschrieben gegebenenfalls zu einer 

vulnerablen Plaque entwickelt, rupturiert und als 

direkte Folge zu einem Myokardinfarkt führt. Im 

Thrombozyten sind zahlreiche Lipide vorhanden, 

welche wiederum unterschiedliche Konzentrationen 

bei Gesunden, Patienten mit stabiler KHK 

sowie Infarktpatienten aufweisen. 

Zahlreiche thrombozytäre Lipide werden bei 

Patienten mit symptomatischer KHK im Vergleich 

zu Gesunden verstärkt exprimiert. Thrombo zyten 

generieren bevorzugt oxidierte Phospholipide 

sowie Phospholipaseprodukte. Vereinfacht ausgedrückt 

ist die Konzentration dieser Lipide bei 

ACS-Patienten am höchsten, gefolgt von denjenigen 

mit stabiler KHK. Bei Gesunden sind die 

Konzentrationen in der Regel am niedrigsten [3]. 

Zumindest im Mausmodell stellen Phospholipide 

die größte Fraktion der thrombozytären Lipide dar. 

Das thrombozytäre Lipidom, und hier vor allem die 

Sphingolipide, werden über Thrombozytenaktivierung 

dynamisch reguliert, weshalb diese einen 

entscheidenden Einfluss auf die thrombozytäre 

Lipidzusammensetzung und folglich Progress der 

KHK haben könnte [14]. 

Fazit 

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass 

Thrombozyten eine Schlüsselrolle im Lipidstoffwechsel 

spielen. Somit scheint die Interaktion von 

Lipiden, Thrombozyten sowie Inflammation für 

den Progress der KHK ein entscheidender Faktor 

zu sein. 

Referenzen 

1. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. ESC Scientific 

Document Group. ESC/EAS Guidelines for the Management 

of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999–3058. 

2. Navar-Boggan AM, Peterson ED, D‘Agostino RB Sr et al. 

Hyperlipidemia in early adulthood increases long-term risk 

of coronary heart disease. Circulation 2015;131:451–458. 

3. MacNeill BD, Lowe HC, Takano M et al. Intravascular 

modalities for detection of vulnerable plaque: current status. 

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:1333–1342. 

4. Tuebingen Platelet lnvestigative Consortium (TuePic). 

Thrombozyten – Molekulare Mechanismen und translationale 

Bedeutung. Antrag auf Finanzierung der Zweiten 

Förderperiode der Klinischen Forschergruppe 274. 2014: 

7–19. 

5. Siegel-Axel D, Daub K, Seizer P et al. Platelet lipoprotein 

interplay: trigger of foam cell formation and driver of 

atherosclerosis. Cardiovasc Res 2008;78:8–17. 

6. Akkerman JW. From low-density lipoprotein to platelet 

activation. Int J Biochem Cell Biol 2008;40:2374–2378. 

7. Podrez EA, Byzova TV, Febbraio M et al. Platelet CD36 links 

hyperlipidemia, oxidant stress and a prothrombotic phenotype. 

Nat Med 2007;13:1086–1095. 

8. Daub K, Seizer P, Stellos K et al. LDL-activated platelets 

induce vascular inflammation. Semin Thromb Hemost 

2010;36:146–156. 

9. Stellos K, Langer H, Daub K et al. Platelet-derived stromal 

cell-derived factor-1 regulates adhesion and promotes 

differentiation of human CD34+ cells to endothelial progenitor 

cells. Circulation 2008;117:206–215. 

10. Chatterjee M, Seizer P, Borst O et al. SDF-1 induces differential 

trafficking of CXCR4-CXCR7 involving cyclophilin 

A, CXCR7 ubiquitination and promotes platelet survival. 

FASEB J 2014;28:2864–2878. 

11. Daub K, Langer H, Seizer P et al. Platelets induce differentiation 

of human CD34+ progenitor cells into foam cells 

and endothelial cells. FASEB J 2006;20:2559–2561. 

12. Chatterjee M, von Ungern-Sternberg SN, Seizer P et al. 

Platelet-derived CXCL12 regulates monocyte function, 

survival, differentiation into macrophages and foam cells 

through differential involvement of CXCR4-CXCR7. Cell 

Death Dis 2015;6:e1989. 

13. Chatterjee M, Rath D, Schlotterbeck J et al. Regulation 

of oxidized platelet lipidome: implications for coronary 

artery disease. Eur Heart J 2017;38:1993–2005. 

14. Peng B, Geue S, Coman C et al. Identification of key lipids 

critical for platelet activation by comprehensive analysis 

of the platelet lipidome. Blood 2018;132:e1–e12. 

Prof. Dr. med. Meinrad Gawaz, 

Dr. med. Dominik Rath, 

Medizinische Klinik III – Kardiologie und Angiologie, 

Universitätsklinikum Tübingen, 

Otfried-Müller-Straße 10, 72076 Tübingen 

CONFERENCES 

33

NEWS 

Vitamin D und NTX: Zusatznutzen über die 

Senkung des Frakturrisikos hinaus? 

Ergebnisse der VITALE-Studie 


Zwar kann eine Nierentransplantation (NTX) wieder 

eine gesunde Nierenfunktion herstellen, für die 

Organempfänger bleibt aber das Risiko für Knochenbrüche, 

Herzerkrankungen, Diabetes sowie einige 

Krebsarten erhöht. Aus Beobachtungsstudien kann 

man schließen, dass die Gabe von Vitamin D das 

Risiko solcher bedeutsamer Post-Transplantationskomplikationen 

senkt. Die VITALE-Studie zeigt nun, 

dass eine im Vergleich zu den sonst empfohlenen 

Dosierungen hohe Dosis an Vitamin D 3 (Cholecalciferol) 

das Risiko für Frakturen effektiv und sicher 

senken kann – dass aber keine Wirkung auf die 

Risiken für Herzerkrankungen, Diabetes oder Krebs 

nach der Nierentransplantation besteht [1]. 

Dr. Marie Courbebaisse aus Paris war Studienleiterin 

der VITALE-Studie. Sie erklärt: „Unsere Studie 

konnte zeigen, dass die derzeit empfohlenen Dosierungen 

an Vitamin D nicht ausreichen, um Patienten 

nach einer Nierentransplantation vor Knochenbrüchen 

zu schützen. Damit steht sie im Widerspruch 

zu den aktuellen internationalen KDIGO-Leitlinien, 

denn diese empfehlen die Verwendung niedriger 

Dosierungen von Cholecalciferol.“ 

Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Korrektur 

eines vollständigen oder teilweisen Vitamin-D- 

Mangels zur Verbesserung der Knochengesundheit; 

dabei orientieren sich die Dosierungsempfehlungen 

an denen für die Allgemeinbevölkerung [2]. 

Bisher fehlte jedoch die qualitativ hochwertige 

Evidenz für diese Empfehlung [3]. 

Das Ziel der VITALE-Studie bestand darin, die 

Effekte von hohen und niedrigen Dosen an Cholecalciferol 

auf das Skelett sowie andere Organe 

außerhalb des Skelettsystems nach einer Nierentransplantation 

zu untersuchen. Die Studie wurde 

prospektiv und multizentrisch als randomisierte, 

kontrollierte Vergleichsstudie durchgeführt. 536 

Patienten nach Nierentransplantation (mittleres 

Alter 50,8 Jahre, 335 Männer) erhielten randomisiert 

entweder 100.000 IE (hohe Dosis) oder 12.000 IE 

(niedrige Dosis), zunächst zwei Monate lang alle 

zwei Wochen und danach monatlich für weitere 

22 Monate. Die Vitamin-D-Zufuhr in der „niedrigen 

Dosis“ in dieser Studie entsprach der allgemein 

empfohlenen Mindestdosierung von 400 IE pro Tag. 

Nach 24 Monaten lagen die Vitamin-D-Spiegel in 

der Hochdosisgruppe signifikant höher als in der Niedrigdosisgruppe: 

43,1 ±12,8 ng/ml vs. 25,1 ±7,4 ng/ml 

verglichen mit 20,2 ±8,1 ng/ml vs. 19,2 ±7,0 ng/ml 

bei Aufnahme in die Studie (p

NEWS 

PCSK9-Inhibitoren: Spezifische Studien 

bei chronischen Nierenerkrankungen 

dringend erforderlich 

Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen 

(CKD) haben ein deutlich erhöhtes Risiko für 

kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei 

Menschen mit normaler Nierenfunktion wurden 

im Laufe der Zeit viele Anstrengungen unternommen, 

kardiovaskuläre Erkrankungen zu verhindern 

oder ihr Fortschreiten zu verzögern. In den 

meisten dieser Studien waren jedoch Patienten 

mit fortgeschrittener CKD von vornherein von 

der Teilnahme ausgeschlossen. 

Hinzu kommt: Studienergebnisse aus der Allgemeinbevölkerung 

lassen sich nur mit Einschränkungen 

auf Patienten mit CKD übertragen. Die 

PCSK9-Inhibition ist ein neuartiger und erfolgreicher 

Ansatz zur Senkung des LDL-Cholesterins 

(LDL-C) bei Patienten mit normaler oder nur leicht 

eingeschränkter Nierenfunktion. Die Autoren eines 

im Juni in NDT publizierten Reviews [1] kommen zu 

dem Schluss, dass es nun auch spezifischer Studien 

bei Patienten mit CKD bedarf, um die Wirksamkeit 

und Sicherheit der PCSK9-Inhibitoren sowie ihre 

Fähigkeit zur Verbesserung des klinischen Outcomes 

in dieser Patientengruppe zu belegen. 

Die Senkung des LDL-C mithilfe von Statinen 

und/oder Ezetimib stellt den Goldstandard in der 

Lipidsenkung dar und ist durch die Evidenz mehrerer 

großer klinischer Studien sehr gut untermauert. 

Eine Behandlung mit Statinen vermindert die Zahl 

der kardiovaskulären Ereignisse bei Patienten mit 

normaler oder eingeschränkter Nierenfunktion gleichermaßen, 

während die Evidenzlage für dialysepflichtige 

Patienten eher spärlich ist. Hinzu kommt: 

Eine verminderte Nierenfunktion stellt vermutlich 

einen Risikofaktor für unerwünschte Nebenwirkungen 

der Statine dar, wie etwa die Myopathie. 

Die Hemmung des Enzyms PCSK9 moduliert 

direkt die Metabolisierung des LDL in der Leber. 

Das PCSK9-Protein vermindert die Expression 

des LDL-Rezeptors (LDLR) auf der Oberfläche der 

Leberzellen, dadurch nehmen die Zellen weniger 

LDL auf und dieses kann nicht ausreichend aus dem 

Kreislauf entfernt werden. Derzeit sind die beiden 

monoklonalen Antikörper Evolocumab und Alirocumab 

zur Hemmung des PCSK9 zugelassen. Auch 

in Fällen, in denen die maximal verträgliche Statindosis 

erreicht ist, können die PCSK9-Inhibitoren die 

Plasmaspiegel des LDL-C noch weiter senken, ohne 

schwere Nebenwirkungen hervorzurufen. 

In großen Studien zum klinischen Outcome 

konnte darüber hinaus nachgewiesen werden, dass 

beide Antikörper auch die Zahl der kardiovaskulären 

Ereignisse senken können. Ein wichtiger weiterer 

Befund: Die LDL-senkende Funktion war unabhängig 

von der zugrundeliegenden Nierenfunktion; 

auch Patienten mit mäßiger CKD profitierten von 

der Behandlung. Allerdings waren Patienten mit 

schwerer Niereninsuffizienz – also genau diejenigen 

Patienten, bei denen das kardiovaskuläre Risiko 

am höchsten ist – von der Studienteilnahme ausgeschlossen. 

Die Relevanz der LDL-unabhängigen 

Effekte der PCSK9-Inhibitoren, wie die Senkung 

des Lipoprotein(a) oder die Verbesserung der Dyslipoproteinämie 

bei Patienten mit nephrotischem 

Syndrom muss noch untersucht werden. 

„Gerade bei Patienten mit fortgeschrittener 

CKD müssen wir die hohen Jahrestherapiekosten 

der PCSK9-Inhibitoren gegen die bisher schwache 

Evidenz für einen möglichen Nutzen abwägen“, 

erklärt Thimoteus Speer, der korrespondierende 

Autor des Reviews zu PCSK9 bei Nierenerkrankungen 

[1]. „Wir brauchen dringend spezifische 

Studien, um die Wirksamkeit und Sicherheit der 

PCSK9-Inhibitoren in dieser Patientengruppe besser 

zu belegen.“ 

Referenz 

1. Schmit D, Fliser D, Speer R et al. PCSK9 in kidney disease. 

NDT 2019. June 13 [Epub ahead of print]. 

Quelle: ERA-EDTA, Budapest, 13. Juni 2019.. 


35

ZWISCHENERGEBNISSE II 

CaRe High – Kaskadenscreening und 

Register für hohes Cholesterin 

Nina Schmidt, Alexander Dressel und Winfried März, Mannheim 

CONFERENCES 

©Shutterstock/Explode 

Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen die häufigste 

Todesursache in Deutschland dar. Eine 

häufige Störung im Lipidstoffwechsel (eine von 

300 Personen ist betroffen [1]), die familiäre 

Hypercholesterinämie (FH), ist mit einem sehr 

hohen Herz-Kreislauf-Risiko verbunden und 

führt bereits im jungen Alter zu kardiovaskulären 

Ereignissen [2, 3]. 

Bei der familiären Hypercholesterinämie ist der 

LDL-Cholesterinwert aufgrund von Mutationen in 

Schlüsselproteinen des Cholesterinstoffwechsels 

(LDL-Rezeptor, ApoB100, PCSK9) [4–9] bereits ab 

Kindesalter erhöht. Dadurch kommt es zu einer 

lebenslangen Belastung der Gefäße mit LDL-Cholesterin. 

Die FH wird autosomal-dominant vererbt, das 

heißt die Hälfte der Verwandten aller Patienten ist 

ebenfalls betroffen. Ausgehend von einem Index- 

Patienten lassen sich mittels Kaskadenscreening 

weitere betroffene Personen identifizieren. 

Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen lässt 

sich durch eine frühzeitige Diagnose und Therapie 

vermindern [10]. Die aktuellen europäischen Leitlinien 

stufen FH-Patienten als Hochrisikopatienten 

ein. Für FH-Patienten ohne KHK soll ein LDL-Wert 

unter 100 mg/dl erreicht werden, für Patienten mit 

KHK sogar ein LDL-C unter 70 mg/dl [11, 12]. 

Das CaRe High-Projekt ist eine Registerstudie 

und ein Kaskadenscreeningprogramm für FH- 

Patienten in Deutschland [13]. Ziel ist es, wichtige 

Informationen über die Versorgungssituation 

36

ZWISCHENERGEBNISSE 

der FH-Patienten in Deutschland zu sammeln und 

über das Kaskadenscreening weitere, bisher unbekannte 

Patienten frühzeitig zu identifizieren, um 

eine rechtzeitige Behandlung zu ermöglichen. 

Methoden 

Für diese zweite Zwischenanalyse wurden Daten 

von 790 Patienten im Register verwendet. Die 

Daten wurden für Alter und Geschlecht stratifiziert. 

Deskriptive Statistik wurde verwendet, um 

die Daten hinsichtlich des Behandlungsstatus und 

der Zielwerterreichung zu untersuchen. 

Ergebnisse 

Dr. rer. nat. Nina Schmidt 

nina.schmidt@carehigh.de 

Stand Dezember 2018 befinden sich mehr als 

1.000 FH-Patienten im CaRe High-Register (Abbildung 

1). Zum Zeitpunkt des Einschlusses in das 

Register werden 76 % aller FH-Patienten mit 

einer lipidsenkenden Therapie behandelt, 24 % der 

1000 Rekrutierungszahlen 

800 

600 

400 

200 

0 

Süd/West Nord/Ost alle 

Patienten bleiben unbehandelt. Ohne KHK bleiben 

26 % der FH-Patienten unbehandelt, 63 % 

erhalten orale Lipidsenker, 11 % werden mit einem 

PCSK9-Inhibitor oder einer Kombinationstherapie 

mit PCSK9-Inhibitor und oralen Lipidsenkern 

Sep-15 

Nov-15 

Jan-16 

Mär-16 

Mai-16 

Jul-16 

Sep-16 

Nov-16 

Jan-17 

Mär-17 

Mai-17 

Jul-17 

Sep-17 

Nov-17 

Jan-18 

Mär-18 

Mai-18 

Jul-18 

Sep-18 

Nov-18 

Abbildung 1: Rekrutierungsverlauf CaRe High-Register. Seit Rekrutierungsstart im September 2015 konnten bis November 2018 mehr als 

1.000 Patienten in CaRe High eingeschlossen werden. 


37

70 % 

60 

50 

40 

41 

63 

49 

30 

26 

20 

10 

0 

11 

PCSK9i und Kombination 

4 

9 

PCSK9i allein 

ohne KHK 

mit KHK 

orale Lipidsenker 

10 

unbehandelt 

Abbildung 2: Lipidsenkende Therapie vs. KHK: Patienten ohne bestehende KHK bleiben 

häufiger unbehandelt als Patienten mit bestehender KHK und erhalten seltener einen 

PCSK9-Inhibitor. 

80 % 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

CONFERENCES 

71 

11 

56 

41 


60 

4 

33 

9 

PCSK9i allein 

ohne KHK 

20 

mit KHK 


unbehandelt 

behandelt. Mit KHK bleiben 10 % der FH-Patienten 

unbehandelt, 49 % erhalten orale Lipidsenker, 

41 % werden mit einem PCSK9-Inhibitor oder einer 

Kombinationstherapie behandelt (Abbildung 2). 

Die Zielwert-Erreichung wird durch den Einsatz 

der PCSK9-Inhibitoren verbessert. Ohne PCSK9- 

Inhibitor erreichen 14 % der Patienten mit KHK 

14 

8 8 

Abbildung 3: Zielwerterreichung: Der LDL-Zielwert für FH-Patienten ohne bestehende KHK 

beträgt 100 mg/dl (2,6 mmol/l), der LDL-Zielwert für FH-Patienten mit bestehender KHK beträgt 

70 mg/dl (1,8 mmol/l). Die Zielwerte werden eher von FH-Patienten ohne bestehende KHK 

erreicht. Die Zielwerterreichung ist unter Nutzung von PCSK9-Inhibitoren wahrscheinlicher. 

220 

200 

180 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

-20 

202 

-12 


137 

18 

PCSK9i allein 

Distanz zum Zielwert 

57 


Behandlungseffekt 

unbehandelt 

Abbildung 4: Distanz zum Zielwert und Behandlungseffekt: Die Distanz zum Zielwert ist bei 

kombiniertem Einsatz von PCSK9-Inhibitoren und oralen Lipidsenkern am kleinsten und der 

Behandlungseffekt am größten. 

120 

0 

100 

und 20 % der Patienten ohne KHK den Zielwert. Mit 

PCSK9-Inhibitor erreichen 56 % der Patienten mit 

KHK und 71 % der Patienten ohne KHK den Zielwert 

(Abbildung 3). Der Behandlungseffekt ist unter Einsatz 

von PCSK9-Inhibitoren am größten und die 

Distanz zum Zielwert am kleinsten (Abbildung 4). 

Diskussion 

Der größte Teil der FH-Patienten wird zum Zeitpunkt 

des Einschlusses in das Register bereits mit 

lipidsenkenden Mitteln behandelt. Liegt bereits eine 

KHK vor, ist der Anteil größer. Dennoch bleiben 26 % 

der Patienten ohne KHK und 10 % der Patienten 

mit KHK entgegen der Leitlinienempfehlung ohne 

Behandlung. Gründe hierfür können Unverträglichkeit 

bzw. Nebenwirkungen der Medikamente sowie 

der Glaube an die „Cholesterinlüge“ sein. 

Obwohl mehr als Dreiviertel der Patienten eine 

lipidsenkende Therapie erhalten, ist die Senkung 

des LDL-C-Wertes nur bei einem Teil der Patienten 

zum Zeitpunkt des Einschlusses in das Register ausreichend, 

um die Zielwerte zu erreichen. Die sehr 

hohen LDL-Ausgangswerte können in den meisten 

Fällen auch bei Einsatz von Atorvastatin und bei 

Kombination mit anderen konventionellen lipidsenkenden 

Medikamenten nicht ausreichend reduziert 

werden. In diesen Fällen sollte über den zusätzlichen 

Einsatz von PCSK9-Inhibitoren nachgedacht werden. 

Die Zielwerterreichung kann dadurch wesentlich 

verbessert werden. Leider werden diese neuen 

Medikamente in der Praxis noch zu selten und 

hauptsächlich in der Sekundärpräven tion eingesetzt. 

Das Potenzial zur Vermeidung schwerer Herz- 

Kreislauf-Ereignisse bleibt dadurch ungenutzt. 

Limitation 

Bei einem großen Teil der Patienten erfolgte 

der Einschluss in das Register bei der erstmali- 

38

ZWISCHENERGEBNISSE 

gen Vor stellung bei einem Lipidspezialisten. 

Dadurch wird eine im Anschluss erfolgte Therapieumstellung/‐intensivierung 

und eine dadurch 

resultierende Verbesserung der Zielwerterreichung 

zu diesem Zeitpunkt nicht erfasst. Diese Daten 

werden in einer Folgebefragung erhoben. 

Die Datenerhebung beruht auf den Angaben von 

Patienten und Ärzten sowie bereits vorhandenen 

Blutwerten. Dadurch liegen nicht in allen Fällen 

komplette Datensätze bzw. alle Blutwerte vor. Die 

Ausgangs-LDL-Werte wurden teilweise anhand der 

angegebenen Medikation berechnet [14], da keine 

Werte vor Therapie vorhanden waren. 

Zusammenfassung 

Trotz medikamentöser Therapie werden die von 

internationalen Leitlinien empfohlenen Zielwerte 

nur selten erreicht. Das große Potenzial der neuen 

PCSK9-Inhibitoren wird bisher noch nicht ausreichend 

genutzt, viele Patienten, vor allem in der 

Primärprävention, sind bei Einschluss in das CaRe 

High-Register untertherapiert. 

Weitere Informationen zum CaRe High-Register und zur Teilnahme 

finden Sie unter: www.carehigh.de. 

Referenzen 

1. Schmidt N, Schmidt B, Dressel A et al. Familial hypercholesterolemia 

in primary care in Germany. Diabetes and 

cardiovascular risk evaluation: Targets and Essential Data 

for Commitment of Treatment (DETECT) study. Atherosclerosis 

2017; 266: 24–30. 

2. Slack J. Risks of ischaemic heart-disease in familial 

hyperlipoproteinaemic states. Lancet 1969; 2(7635): 

1380–2. 

3. Austin MA. Genetic causes of monogenic heterozygous 

familial hypercholesterolemia: a huge prevalence review. 

Am J Epidemiol [Internet]. 2004; 160(5): 407–20. 

4. Hobbs HH, Brown MS, Goldstein JL. Molecular genetics of 

the LDL receptor gene in familial hypercholesterolemia. 

Hum Mutat 1992; 1(6): 445–66. 

5. Hobbs HH, Brown MS, Russell DW et al. Deletion in the gene 

for the low-density-lipoprotein receptor in a majority of 

French Canadians with familial hypercholesterolemia. N 

Engl J Med 1987; 317(12): 734–7. 

6. Tolleshaug H, Hobgood KK, Brown MS, Goldstein JL. The 

LDL receptor locus in familial hypercholesterolemia: 

multiple mutations disrupt transport and processing of a 

membrane receptor. Cell 1983; 32(3): 941–51. 

7. Whitfield AJ, Barrett PH, van Bockxmeer FM, Burnett JR. 

Lipid disorders and mutations in the APOB gene. Clin Chem 

2004; 50(10): 1725–32. 

8. Defesche JC, Pricker KL, Hayden MR et al. Familial defective 

apolipoprotein B-100 is clinically indistinguishable 

from familial hypercholesterolemia. Arch Intern Med 

1993; 153(20): 2349–56. 

9. Abifadel M, Varret M, Rabès J-P et al. Mutations in PCSK9 

cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat 

Genet [Internet] 2003; 34(2): 154–6. 

10. Versmissen J, Oosterveer DM, Yazdanpanah M et al. Efficacy 

of statins in familial hypercholesterolaemia: a long 

term cohort study. BMJ 2008; 337: a2423. 

11. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. Familial 

hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated 

in the general population: guidance for clinicians 

to prevent coronary heart disease: consensus statement 

of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 

[Internet] 2013; 34(45): 3478–90a. 

12. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al.; ESC Scientific 

Document Group 2016 ESC/EAS Guidelines for the 

Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 

2999–3058. 

13. Schmidt N, Grammer T, Gouni-Berthold I et al. CaRe high 

– Cascade screening and registry for high cholesterol in 

Germany. Atheroscler Suppl. 2017; 30: 72–6. 

14. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire 

hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006; 49(4): 

288. 

Dr. rer. nat. Nina Schmidt 

CaRe High, D•A•CH-Gesellschaft Prävention von Herz- 

Kreislauf-Erkrankungen e.V. 

Industriestraße 41a, 68169 Mannheim 

Prof. Dr. med. Winfried März 

SYNLAB Akademie für Ärztliche Fortbildung 

P5, 7, 68161 Mannheim 

Dr. rer. nat. Alexander Dressel 

D•A•CH-Gesellschaft Prävention von Herz-Kreislauf- 

Erkrankungen e.V. 

Industriestraße 41a, 68169 Mannheim 

CONFERENCES 

39

OMEGA 3-FETTSÄUREN 

Fettsäureanalytik: Doch bedeutend 

Clemens von Schacky, München 

© Shutterstock/evrymmnt 

Ernährungsleitlinien basieren wesentlich auf Daten aus Ernährungsfragebögen, die häufig aus dem Gedächtnis 

beantwortet werden. Diese Daten werden mit Referenztabellen zu Inhaltsstoffen ausgewertet, wobei 

für Fettsäuren eine Nomenklatur verwendet wird, die Gruppen von Fettsäuren unterscheidet („gesättigte“, 

„einfach ungesättigte“ usw.). Neuere derart erhobene Daten, zum Beispiel aus der PURE-Studie, haben 

verbreitete Ernährungsleitlinien in Frage gestellt [1]. Allerdings ist die PURE-Studie selbst wieder in Frage 

gestellt worden [2]. 

CONFERENCES 

Ernährungsfragebögen sind methodisch bedingt 

unsicher. Bei einer Plausibilitätskontrolle von so 

erhobenen Daten waren nur etwa 50 % plausibel – 

obwohl eine der etabliertesten Ernährungsstudien 

der Welt, die NHANES-Studie (National Health and 

Nutrition Examination Survey in den USA), dieser 

Kontrolle unterzogen wurde [3]. Die Plausibilität 

der Daten anderer Ernährungsstudien mit gleicher 

Methodik dürfte ähnlich sein. Kritisch muss man 

fragen dürfen, welchen Wert Daten besitzen, die 

nur zu 50 % plausibel sind. Die angesprochenen 

Referenztabellen enthalten Daten, die teilweise 

älter sind, und nicht berücksichtigen, dass der 

Gehalt an Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure 

(DHA) zum Beispiel von Zuchtlachs 

zwischen 2006 und 2015 halbiert wurde [4]. 

Unterschiede in Struktur, Biologie 

und Metabolismus 

Individuelle Fettsäuren haben eine individuelle chemische 

Struktur, die sich auch in jeweils individuellem 

zwei- und dreidimensionalem Aufbau ausdrückt. 

Manche Fettsäuren, wie die Omega 3-Fettsäure 

Alpha-Linolensäure gehen vor allem in den Energiestoffwechsel 

ein, andere Omega 3-Fettsäuren 

wie EPA oder DHA werden in die Zellmembran eingebaut 

und sind Ausgangssubstanzen für zahlreiche 

biologisch aktive Metabolite [5, 6]. Unterschiede in 

Struktur, Biologie und Metabolismus bedeuten auch 

Unterschiede bei der Prognose: Verwendet man eine 

standardisierte Fettsäureanalytik von Erythrozyten 

(HS-Omega 3-Index®) und setzt die Ergebnisse in 

40


Beziehung zum Zehn-Jahres-Überleben im Rahmen 

der LURIC-Studie, so sieht man, dass individuelle 

Fettsäuren mit Gesamtmortalität positiv oder negativ 

assoziiert sind. Als Beispiel seien die gesättigten Fettsäuren 

genannt, von denen die Palmitinsäure (C16: 0) 

positiv mit Gesamtmortalität assoziiert war, während 

für alle anderen gesättigten Fettsäuren keine Assoziation 

gefunden wurde [7]. Ähnlich unterschiedliche 

Ergebnisse fanden sich für andere Fettsäuregruppen 

wie z. B. bei den Omega 3-Fettsäuren, von denen 

EPA und DHA invers mit Gesamtmortalität assoziiert 

waren, während für Alpha-Linolensäure dies nur bei 

Frauen der Fall war, und die Omega 3-Docosapentaensäure 

nicht mit Gesamtmortalität assoziiert war [8]. 

Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei anderen Fettsäuregruppen. 

Die Unterschiede bei Struktur, Biologie, 

Metabolismus und Prognose machen es nun 

unmöglich, die konventionelle Nomenklatur von 

Fettsäure-Gruppen aufrechtzuerhalten. Als Konsequenz 

müssen Forschungsansätze und -ergebnisse, 

die diese Nomenklatur verwenden, ebenso zurückgewiesen 

werden, wie darauf basierende Leitlinien. 

Fettsäuren müssen in vielen Fällen neu und differenzierter 

erforscht werden. 

Datenlage bei den kardiovaskulären 

Effekten 

Prof. Dr. med. Clemens von Schacky 

clemens.vonschacky@med.uni-muenchen.de 

Daten aus dieser standardisierten Fettsäureanalytik 

konnten auch die verwirrende Datenlage bei 

den kardiovaskulären Effekten der Omega 3-Fettsäuren 

klären. In den drei bekannten epidemiologischen 

Studien (LURIC, Women’s Health Initiative 

und Framingham) waren höhere Spiegel von EPA 

und DHA (Omega 3-Index) invers mit Gesamtmortalität 

sowie mit kardiovaskulärer Mortalität 

assoziiert [8–10]. Nicht tödliche Herzinfarkte und 

Schlaganfälle waren in der Framingham-Studie 

ebenfalls invers mit dem Omega 3-Index assoziiert 

[10]. Ein Anheben des Omega 3-Index besserte kardiovaskuläre 

Risikofaktoren oder -marker wie Blutdruck, 

Herzfrequenz und -variabilität, Triglyzeride, 

Endothelfunktion, inflammatorische Biomarker 

und andere Surrogatparameter [11]. Auch Intermediärparameter 

wie koronare Läsionen oder Remodelling 

nach Myokardinfarkt wurden so gebessert 

[11, 12]. Trotzdem waren viele große Interventionsstudien 

mit klinischen Endpunkten und zahlreiche 

Metaanalysen nicht positiv, so auch eine aktuelle 

Cochrane-Metaanalyse [13]. Dafür dürften Aspekte 

des Studiendesigns entscheidend gewesen sein. 

•• 

In den meisten Studien wurden die Teilnehmer 

angehalten, ihre Studienkapseln zum Frühstück 

einzunehmen, in vielen Ländern eine fettarme 

Mahlzeit, was die Bioverfügbarkeit minimiert 

[11, 14]. 

•• 

Die Aufnahme von zugeführter EPA und DHA ist 

von Person zu Person sehr variabel [11, 14]. 

•• 

Teilnehmer wurden ohne Ansehen ihrer Ausgangsspiegel 

rekrutiert [11, 14]. 

In der Summe führte dies zu einem geringen 

Anstieg des Omega 3-Index in den Verumgruppen, 

und einem hochgradigen Überlappen der 


41


CONFERENCES 

Omega 3-Indexwerte zwischen Verum- und Placebogruppen, 

wie in ASCEND und Vital gemessen 

[15, 16]. Da die klinischen Effekte mit dem 

Omega 3-Index korrelieren, konnte ein therapeutischer 

Effekt nicht erkannt werden [11, 14]. Interventionsstudien, 

die die angesprochenen methodischen 

Probleme zufällig umgingen, waren positiv: Der 

Verzicht auf den Zwang, die Omega 3-Kapsel morgens 

einzunehmen, brachte ein positives Ergebnis 

[17]. Eine hohe Dosis hebt den Omega 3-Index in 

der Verumgruppe stärker an, und trennt ihn so 

besser vom Omega 3-Index in der Placebogruppe 

[18, 19]. Für Patienten mit Herzinsuffizienz ist 

ein niedriger Ausgangs-Omega 3-Index charakteristisch, 

was die Omega 3-Indexwerte ebenfalls 

besser trennte [20–22]. Die Bioverfügbarkeit von 

Omega 3-Fettsäuren in Fisch, der üblicherweise 

mit der Hauptmahlzeit verzehrt wird, ist gut, was 

ein weiteres positives Studienresultat erklärt [23]. 

Eine Metaanalyse der Interventionsstudien mit 

klinischen Endpunkten ohne die genannten Fehler 

im Studiendesign wäre positiv, würde aber nicht 

den Cochrane-Anforderungen genügen. Basierend 

auf einer Gesamtschau der vorliegenden Evidenz, 

und nicht nur einer Cochrane-Analyse, empfehlen 

American Heart Association und European Society 

for Cardiology EPA und DHA, insbesondere in Fisch, 

zur Sekundärprävention, zur kardiovaskulären Prävention 

und zur Behandlung der Herzinsuffizienz 

mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion 

[24–26]. In den Leitlinien wird allerdings keine 

Dosis empfohlen, weshalb wir empfehlen, EPA und 

DHA individuell so zu dosieren, dass der Zielbereich 

für den HS-Omega 3-Index von 8–11 % erreicht 

wird. Da die Verträglichkeit von EPA und DHA auf 

dem Niveau von Placebo ist und beim angegebenen 

Zielbereich keine unerwünschten Effekte, wie 

etwa eine Blutungsneigung, zu erwarten sind, das 

heißt dem Nutzen von EPA und DHA kein Risiko 

gegenübersteht, sollte die Indikation leichtfallen. 

Das wird dadurch unterstützt, dass die European 

Food Safety Authority eine Dosierung von EPA und 

DHA von bis zu 5 g/Tag für sicher hält [27]. 

Fazit 

So hat die standardisierte Fettsäureanalytik mit 

dem HS-Omega 3-Index erkennen lassen, welche 

Rolle die Omega 3-Fettsäuren in der kardiovaskulären 

Prävention haben. Zudem hat die Methodik 

wesentlich dazu beigetragen, die konventionelle 

Nomenklatur der Fettsäuren in Frage zu stellen, 

und klargemacht, dass ein Neubeginn der Forschung 

mit einer differenzierteren Nomenklatur 

erforderlich ist. Zum Verständnis der Rolle der 

Omega 3-Fettsäuren in anderen Themengebieten, 

wie der Kognition, Schwangerschaft, Sport, Psychiatrie 

und weiteren, wurden ebenfalls wesentliche 

Beiträge geliefert. Gemeinsam mit dieser umfangreichen 

Datenlage macht die Standardisierung es 

möglich und dringlich, dass diese Fettsäureanalytik 

Eingang in die klinische Routine erhält. 

Referenzen 

1. Dehghan M, Mente A, Zhang X et al. Prospective Urban Rural 

Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of 

fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and 

mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective 

cohort study. Lancet 2017; 390(10107): 2050–62. 

2. Archer E, Lavie CJ. Is the PURE study pure fiction? Eur Heart 

J 2019; 40: 394. 

3. Archer E, Hand GA, Blair SN. Validity of U.S. nutritional surveillance: 

National Health and Nutrition Examination Survey 

caloric energy intake data, 1971–2010. PLoS One 2013; 8: 

e76632. 

4. Sprague M, Dick JR, Tocher DR. Impact of sustainable feeds 

on omega-3 long-chain fatty acid levels in farmed Atlantic 

salmon, 2006–2015. Sci Rep 2016; 6: 21892. 

5. Egert S, Baxheinrich A, Lee-Barkey YH et al. Effects of a hypoenergetic 

diet rich in -linolenic acid on fatty acid composition 

of serum phospholipids in overweight and obese patients 

with metabolic syndrome. Nutrition 2018; 49: 74–80. 

6. Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes: 

from molecules to man. Biochem Soc Trans 2017; 45: 1105–15. 

42


7. Kleber ME, Delgado GE, Dawczynski C et al. Saturated fatty 

acids and mortality in patients referred for coronary angiography 

– The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health 

Study. J Clin Lipidol 2018; 12: 455–63. 

8. Kleber ME, Delgado GE, Lorkowski S et al. Omega-3 fatty acids 

and mortality in patients referred for coronary angiography 

– The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study. 

Atherosclerosis 2016; 252: 157–81. 

9. Harris WS, Luo J, Pottala JV et al. Red blood cell polyunsaturated 

fatty acids and mortality in the womens’ health initiative 

study. J Clin Lipidol 2017; 11: 250–9. 

10. Harris WS, Tintle NL, Etherton MR et al. Erythrocyte longchain 

omega-3 fatty acid levels are inversely associated with 

mortality and with incident cardiovascular disease: The Framingham 

Heart Study. J Clin Lipidol 2018; 12: 718–27. 

11. von Schacky C. Omega-3 Fatty Acids in Cardiovascular 

Disease – an Uphill Battle. PLEFA 2015; 92: 41–7. 

12. Heydari B, Abdullah S, Pottala JV et al. Effect of omega-3 acid 

ethyl esters on left ventricular remodeling after acute myocardial 

infarction: the OMEGA-REMODEL randomized clinical 

trial. Circulation 2016; 134: 378–91. 

13. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS et al. Omega-3 fatty 

acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular 

disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 11: 

CD003177. 

14. von Schacky C. Rebuttal to Aung et al, “Associations of 

Omega-3 Fatty Acid Supplement Use With Cardiovascular 

Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials Involving 77 917 

Individuals”. Altern Ther Health Med 2018; 24: 8–9. 

15. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, 

Wallendszus K et al. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in 

Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1540–50. 

16. Manson JE, Cook NR, Lee IM et al.; VITAL Research Group. 

Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular 

disease and cancer. N Engl J Med 2019; 380: 23–3. 

17. [No authors listed] Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated 

fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: 

results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano 

per lo Studio della Sopravvivenza nell‘Infarto miocardico. 

Lancet 1999; 354: 447–55. 

18. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M et al.; Japan EPA lipid 

intervention study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic 

acid on major coronary events in hypercholesterolaemic 

patients (JELIS): a randomised open-label, blinded 

endpoint analysis. Lancet 2007; 369: 1090–8. 

19. Bhatt DL, Steg PG, Miller M. REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular 

risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. 

N Engl J Med 2019; 380: 11–22. 

20. Berliner D, Mattern S, Wellige M et al. The omega-3 index in 

patients with heart failure: a prospective cohort study. Prostaglandins 

Leukot Essent Fatty Acids 2019; 140: 34–41. 

21. Harris WS, Masson S, Barlera S et al., on behalf of GISSI-HF 

investigators. Red blood cell oleic acid levels reflect olive oil 

intake while omega-3 levels reflect fish intake and the use of 

omega-3 acid ethyl esters: The Gruppo Italiano per lo Studio 

della Sopravvivenza nell‘Infarto Miocardico – Heart Failure 

trial. Nutr Res 2016; 36: 989–94. 

22. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R et al.; Gissi-HF Investigators. 

Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients 

with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, 

double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 

1223–30. 

23. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF et al. Effects of changes in fat, 

fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: 

diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989; 2(8666): 

757–61. 

24. Siscovick DS, Barringer TA, Fretts AM et al. Omega-3 polyunsaturated 

fatty acid (fish oil) supplementation and the prevention 

of clinical cardiovascular disease: A science advisory 

from the American Heart Association. Circulation 2017; 135: 

e867–e884. 

25. Rimm EB, Appel LJ, Chiuve SE et al.; American Heart Association 

Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and 

Cardiometabolic Health; Council on Epidemiology and Prevention; 

Council on Cardiovascular Disease in the Young; 

Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council 

on Clinical Cardiology. Seafood long-chain n-3 polyunsaturated 

fatty acids and cardiovascular disease: a science advisory 

from the American Heart Association. Circulation 2018; 138: 

e35–e47. 

26. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al.; Authors/Task Force 

Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular 

disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task 

Force of the European Society of Cardiology and Other Societies 

on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice 

(constituted by representatives of 10 societies and by invited 

experts) Developed with the special contribution of the 

European Association for Cardiovascular Prevention & 

Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–81. 

27. European Food Safety Authority Scientific Opinion on the 

Tolerable Upper Intake Level of eicosapentaenoic acid (EPA), 

docosahexaenoic acid (DHA) and docosapentaenoic acid 

(DPA) EFSA J 2012; 10: 2815–82. 

Prof. Dr. med. Clemens von Schacky 

Präventive Kardiologie, Medizinische Klinik I 

Ludwig Maximilians-Universität München 

Ziemssentraße 1, 80336 München 

und 

Omegametrix 

Am Klopferspitz 19, 82152 Martinsried. 

c.vonschacky@omegametrix.eu 

CONFERENCES 

43

KONVENTIONELLE UND NEUE BIOMARKER 

Eisenstoffwechsel bei 

Helicobacter-pylori-Infektionen 

Dietmar Enko, Steyr, Österreich 

© Science Photo Library/Jürgen Berger, 

Helicobacter (H.) pylori ist ein gramnegatives Bakterium mit einer weltweit nach wie vor sehr hohen Prävalenzrate. 

In Nordeuropa und Nordamerika ist circa ein Drittel der Erwachsenen mit diesem Erreger infiziert, 

während in Süd- und Osteuropa sowie in Südamerika und in Asien im Erwachsenenalter Prävalenzraten von 

>50 % angegeben werden [1]. Individuen mit H.-pylori-Infektion leiden häufiger an einem Eisenmangel 

verglichen mit Personen ohne Besiedelung durch dieses Bakterium. In Metaanalysen konnte gezeigt werden, 

dass sowohl eine symptomatische als auch eine asymptomatische Infektion mit H. pylori einen Risikofaktor 

für verminderte Ferritinkonzentrationen im Blut darstellt [2, 3]. Der exakte pathophysiologische Mechanismus 

des Eisenmangels bei H.-pylori-Infektion konnte noch nicht vollständig geklärt werden. 

CONFERENCES 

In einigen Studien wurden mögliche Zusammenhänge 

zwischen einer H.-pylori-Infektion mit 

konventionellen Biomarkern des Eisenstoffwechsels, 

in erster Linie Ferritin und Transferrinsättigung 

(TSAT), beschrieben [4–6]. Obwohl es derzeit 

keinen international gültigen Konsensus über die 

Verwendung von labormedizinischen Biomarkern 

zur Bestimmung des humanen Eisenstoffwechsels 

gibt, hat sich in der klinischen Praxis die konventionelle 

Definition des Eisenmangels basierend 

auf einem Blutferritinwert von


Eisenplots nach Thomas sowie Hepcidin-25 bei 

Patienten mit H.-pylori-Infektion. 

Patienten und Methoden 

Dazu wurden insgesamt 200 ambulante Individuen, 

welche von niedergelassenen Allgemeinmedizinern 

und Internisten zu einem 13 C-Atemtest auf 

H.-pylori-Infektion zugewiesen wurden, zusätzlich 

auf Hämoglobin (Hb), Erythrozytenindizes (MCV 

[mittleres korpuskuläres Volumen] und MCH [mittleres 

korpuskuläres Hämoglobin]), die konventionellen 

(Ferritin, TSAT) und neuen (sTfR, sTfR/log Ferritin- 

Ratio, CHr, Hepcidin-25) Eisenstoffwechselparameter 

untersucht. Die venöse Blutabnahme erfolgte 

nüchtern zwischen 08:00 und 10:00 Uhr in der Früh. 

Der Literatur entsprechend [7, 8] wurde ein 

Eisenmangel bei Individuen mit einem Blutferritinwert 

von


CONFERENCES 

signifikant höhere sTfR-Konzentrationen (p


gel, assoziiert ist. Die orale Verabreichung von 

Protonen pumpenhemmern im Rahmen der Antibiotikatherapie 

könnte einen negativen Einfluss 

auf die Eisenresorption im Gastrointestinaltrakt 

haben und in weiterer Folge zu einem Speichereisenmangel 

führen [12]. 

Fazit 

Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Enko 

enko.dietmar@gmx.at 

Eine H.-pylori-Infektion ist mit signifikant 

höheren sTfR-Konzentrationen und sTfR/log Ferritin-Ratios 

im Blut assoziiert. Unter Verwendung 

dieser neuen Eisenstoffwechselparameter zeigten 

Patienten nach Eradikationstherapie häufiger 

einen funktionellen Eisenmangel verglichen 

mit Individuen ohne Therapie. Nach Ansicht der 

Autoren erscheinen prospektive Longitudinalstudien 

mit konventionellen und neuen Biomarkern 

des Eisenstoffwechsels sinnvoll, um ein besseres 

pathophysiologisches Grundverständnis der 

Effekte einer H.-pylori-Infektion und einer Eradikationstherapie 

auf den Eisenstoffwechsel zu 

bekommen. 

Referenzen 

1. Eusebi LH, Zagari RM, Bazzoli F et al. Epidemiology of Helicobacter 

pylori infection. Helicobacter 2014; 19 Suppl 1: 

1–5. 

2. Muhsen K, Cohen D. Helicobacter pylori infection and iron 

stores: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 

2008; 13: 323–40. 

3. Huang X, Qu X, Yan W et al. Iron deficiency anaemia can 

be improved after eradication of Helicobacter pylori. Postgrad 

Med J 2010; 86: 272–8. 

4. Berg G, Bode G, Blettner M et al. Helicobacter pylori infection 

and serum ferritin: A population-based study among 

1806 adults in Germany. Am J Gastroenterol 2001; 96: 

1014–8. 

5. Cardenas VM, Mulla ZD, Ortiz M et al. Iron deficiency and 

Helicobacter pylori infection in the United States. Am J 

Epidemiol 2006; 163: 127–34. 

6. Parkinson AJ, Gold BD, Bulkow L et al. High prevalence of 

Helicobacter pylori in Alaska native population and association 

with low serum ferritin levels in young adults. Clin 

Diagn Lab Immunol 2000; 7: 885–8. 

7. Enko D, Wagner H, Kriegshäuser G et al. Assessment of 

human iron status: A cross-sectional study comparing 

the clinical utility of different laborataory biomarkers and 

definitions of iron deficiency in daily practice. Clin Biochem 

2015; 48: 891–6. 

8. Muñoz M, Villar I, García-Erce JA. An update on iron physiology. 

World J Gastroenterol 2009; 15: 4617–26. 

9. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Biomarkers of hypochromia: 

the contemporary assessment of iron status and 

erythropoiesis. Biomed Res Int 2013; 603786. 

10. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic 

indices in the diagnosis of functional iron deficiency. 

Clin Chem 2002; 48: 1066–76. 

11. Enko D, Wagner H, Kriegshäuser G et al. Hepcidin-25 vs. 

conventional clinical biomarkers in the diagnosis of functional 

iron deficiency. Eur J Haematol 2015; 95: 507–13. 

12. McColl KE. Effect of proton pump inhibitors on vitamins 

and iron. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2: S5–9. 

Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Enko 

Klinisches Institut für Medizinische und Chemische 

Labordiagnostik 

Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich 


47

GENOMWEITE ASSOZIATIONEN UND METABOLOMICS 

Fokus auf Homoarginin 

Marcus Kleber, Mannheim 

© Shutterstock/Tartila 

Mit dem technischen Fortschritt der letzten zwei Dekaden wurden unterschiedliche Hochdurchsatzverfahren 

zur gleichzeitigen und kostengünstigen Bestimmung großer Mengen an Analyten möglich. Eine der ersten 

dieser OMICS-Technologien war das Bestimmen einer großen Anzahl an genetischen Polymorphismen (single 

nucleotide polymorphisms, SNPs) mittels DNA-Microarrays (genomics). Sind diese SNPs als Raster über das 

gesamte Genom verstreut ermöglicht das die Durchführung genomweiter Assoziationsstudien (GWAS), bei 

denen Hunderttausende bis Millionen von SNPs in einer großen Zahl von Individuen auf ihre Assoziation 

mit bestimmten Phänotypen untersucht werden. 

CONFERENCES 

Die vielleicht erste publizierte GWAS erschien im 

Jahr 2002 und untersuchte ca. 100.000 SNPs auf 

eine mögliche Assoziation mit dem Myokardinfarkt 

[1]. Eine weitere Hochdurchsatztechnologie stellt 

die Metabolomics dar. Der Begriff Metabolomics 

beschreibt die Bestimmung einer Vielzahl von 

niedermolekularen Stoffwechselverbindungen in 

einem biologischen System oder Gewebe, z. B. Urin 

oder Blutplasma. Die Gesamtheit dieser Verbindungen, 

das Metabolom, besteht aus den primären 

und sekundären Metaboliten des endogenen 

Stoffwechsels (hierzu zählen u. a. Zucker, Lipide, 

Aminosäuren, Alkohole usw.) sowie Metaboliten 

aus exogenen Stoffen, die aus der Umwelt aufgenommen 

werden. Der wichtige Unterschied zu 

den vorherigen Verfahren besteht darin, dass sehr 

viele bekannte und unbekannte Verbindungen in 

einem Arbeitsgang bestimmt werden können. Die 

Verfahren, die dabei am häufigsten routinemäßig 

zum Einsatz kommen, sind die Massenspektrometrie 

(MS) sowie die Kernresonanzspektrometrie 

(nuclear magnetic resonance, NMR). 

48


mGWAS 

Im Jahr 2007 wurde die Human Metabolome 

Database gegründet (www.hmdb.ca), welche in 

der aktuellen Version HMDB v4 Einträge für mehr 

als 114.100 Metaboliten enthält. Ein Jahr danach 

erschien die erste Publikation, welche GWAS und 

Metabolomics verknüpfte, eine metabolic GWAS 

(mGWAS) [2]. In dieser ersten Publikation von Gieger 

et al. wurde die Assoziation von 187.454 SNPs 

mit 363 Metaboliten im Serum untersucht. Die 

Verbindung von Genetik und Metabolomics stellt 

ein mächtiges Werkzeug dar, um tiefere Einblicke 

in die Mechanismen zu gewinnen, welche die 

genetische Prädisposition von Menschen mit den 

interindividuellen Unterschieden in der Konzentration 

von Metaboliten verbinden und können so 

auch neue pathophysiologische Wege aufdecken, 

die zur Entstehung von Krankheiten beitragen 

(Abbildung 1). 

Laut einer Datenbank im Internet (http://www. 

metabolomix.com/list-of-all-published-gwaswith-metabolomics/) 

hat die Anzahl an Publikationen 

aus diesem Gebiet in den letzten Jahren 

zugenommen (Abbildung 2). 

Genetische Regulation des 

Homoarginins 

Anzahl an Publikationen 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Abbildung 1: Verbindung von zwei Hochdurchsatztechnologien, Genomics und Metabolomics, 

in Form von metabolischen genomweiten Assoziationsstudien (mGWAS) zur 

Aufdeckung neuer pathophysiologischer Wirkmechanismen. 

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 

Jahr 

Abbildung 2: Anzahl der mGWAS-Publikationen von 2008 bis 2018. 

GATM 

In unserer Arbeitsgruppe hat uns u. a. die genetische 

Regulation von Aminosäurekonzentrationen 

interessiert, insbesondere die des Homoarginins. 

Homoarginin ist eine nicht essenzielle kationische 

Aminosäure und unterscheidet sich von Arginin 

durch eine zusätzliche Methylgruppe in der Kohlenstoffseitenkette. 

Niedrige Blutkonzentrationen 

gehen mit einer deutlich gesteigerten Sterblichkeit 

einher [3]. In geringen Konzentrationen ist 

Homoarginin in vielen Körperflüssigkeiten und 

Organen zu finden. Die Aminosäure entsteht als 

Nebenprodukt bei enzymatischen Reaktionen, 

die Ornithin als Substrat umsetzen. Wird auf- 

-log10(p) 

CPS1 

ARG1 

Chromosome 

Abbildung 3: Ein Manhattan-Plot der Ergebnisse einer GWAS-Metaanalyse mit dem Phänotyp 

Homoarginin. Auf der Abszisse sind die Chromosomen aufgereiht, und die Ordinate 

zeigt den Grad der Assoziation an (negativer dekadischer Logarithmus des p-Wertes). Jeder 

Punkt repräsentiert einen SNP. 

49


grund mangelnder Sub stratspezifität anstelle 

von Ornithin Lysin verwendet (eine zu Ornithin 

homologe Aminosäure) kann Homoarginin entstehen. 

Lange Zeit war wenig über die tatsächlich 

relevanten Reaktionswege bekannt. In einer 

GWAS-Metaanalyse zweier großer Kohortenstudien 

konnten wir 2013 bereits drei Genorte identifizieren, 

welche genomweit signifikant mit der 

Konzentration von Homoarginin im Blut assoziiert 

waren [4]. Diese Ergebnisse konnten wir nun durch 

Einschluss einer höheren Zahl an Patientenproben 

noch erweitern (Abbildung 3). Das stärkste Signal 

beobachteten wir auf Chromosom 15 beim Gen 

für die Glycin-Amidinotransferase, die den Transfer 

einer Guanidino gruppe von L-Arginin auf Glycin 

katalysiert und damit ein wichtiges Enzym für die 

Kreatinsynthese darstellt. Glycin stellt dabei nicht 

den einzigen mögliche Amidinakzeptor dar. Steht 

dem Reaktionsgemisch ausreichend Lysin zur Verfügung, 

erfolgt auch eine Amidinierung des Lysins 

zu Homoarginin. Der zweite Genort auf Chromosom 

2 kodiert für die Carbamoylphosphat-Synthetase 

(CPS1), das geschwindigkeitsbestimmende 

Enzym des hepatischen Harnstoffzyklus. Verantwortlich 

für die Bildung von Homoarginin ist hier 

die Ornithin-Transcarbamylase, welche Lysin als 

Reaktionspartner toleriert und dann analog zum 

Harnstoffkreislauf zu Homoarginin metabolisiert. 

Des Weiteren zeigte sich auch eine signifikante 

Assoziation von SNPs im Gen für die Arginase1 

(ARG1) mit der Homoargininkonzentration. Dieses 

Enzym katalysiert den letzten Schritt im Harnstoffzyklus, 

die Hydrolyse von Arginin zu Ornithin und 

Harnstoff. 

Fazit 


Dr. rer. nat. Marcus Kleber 

marcus.kleber@medma.uni-heidelberg.de 

Die genetischen Ergebnisse zeigen, dass es zwei 

bedeutende Wege der Homoargininsynthese im 

Körper gibt, zum einen im Energiestoffwechsel 

(GATM), zum anderen in Harnstoffzyklus (CPS1 

und ARG1). 

Referenzen 

1. Ozaki K, Ohnishi Y, Iida A et al. Functional SNPs in the 

lymphotoxin-alpha gene that are associated with susceptibility 

to myocardial infarction. Nat Genet 2002; 32(4): 

650–4. 

2. Gieger C, Geistlinger L, Altmaier E et al. Genetics meets 

metabolomics: a genome-wide association study of 

metabolite profiles in human serum. PLOS Genetics 2008; 

4(11): e1000282. 

3. Zinellu A, Paliogiannis P, Carru C et al. Homoarginine and 

all-cause mortality: A systematic review and meta-analysis. 

Eur J Clin Invest 2018; 48(8): e12960. 

4. Kleber ME, Seppala I, Pilz S et al. Genome-wide association 

study identifies 3 genomic loci significantly associated 

with serum levels of homoarginine: the AtheroRemo 

Consortium. Circ Cardiovasc Genet 2013; 6(5): 505–13. 

Dr. rer. nat. Marcus Kleber 

V. Medizinische Klinik (Nephrologie, Hypertensiologie, 

Endokrinologie, Rheuma), Medizinische Fakultät Mannheim 

der Universität Heidelberg 

Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim 

50

KOMPLEXER ANGEBORENER HERZFEHLER 

Prognostischer Stellenwert von 

löslichem ST2 

Tanja Rädle-Hurst, Homburg 

© like.eis.in.the.sunshine/photocase.de 

Bei Patienten mit chronischer und akuter Linksherzinsuffizienz konnte lösliches ST2 (soluble suppression of 

tumorigenicity 2; sST2) als hilfreicher prognostischer Marker identifiziert werden, weshalb er sogar in die 

ACC/AHA-Leitlinien zur besseren Risikostratifikation dieser Patientengruppe aufgenommen wurde [1–3]. 

Lösliches ST2 stellt dabei einen Marker des inversen kardialen Remodelings dar, der die kardioprotektiven 

Effekte der Interleukin-33/ST2-Achse blockiert und eine myokardiale Apoptose und Fibrose induziert. 

In klinischen Studien konnte gezeigt werden, 

dass erhöhte sST2-Spiegel bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz 

mit einer erhöhten Inzidenz an 

kardiovaskulären Ereignissen und einer erhöhten 

Mortalität verbunden sind [4–6]. Aufgrund dieser 

vielversprechenden Ergebnisse sollte daher der 

prognostische Stellenwert von sST2 bei Patienten 

mit komplexem angeborenem Herzfehler (AHF) 

untersucht werden. 

Patienten und Methoden 

Bei insgesamt 169 Patienten mit komplexem AHF 

wurden sST2-Konzentrationen im Serum bestimmt 

CONFERENCES 

51


1,0 

1,0 

0,8 

0,8 

Sensitivität 

0,6 

0,4 

Sensitivität 

0,6 

0,4 

NT-proBNP 

AUC 0,875 [0,766–0,984]; p=0,001 

0,2 

sST2 

AUC 0,890 [0,741–1,000]; p


vaskulären Ereignissen wurden ROC-Kurvenanalysen 

durchgeführt. Hier konnten zur Vorhersage 

einer kardialen Dekompensation eine höhere 

NYHA-Klasse III/IV (AUC 0,804, 95 %-KI 0,668- 

0,941; p

IMPRESSUM 

Herausgeber und Verlag 

The Paideia Group GmbH 

Dammsmühlerstr. 35, 13158 Berlin 

Tel.: 030 / 40 30 36 92 

Fax: 030 / 40 30 36 96 

www.thepaideiagroup.com 

www.con-nexi.de 

Publishing Director: Anja Lamprecht 

publishing@thepaideiagroup.com 

Redaktion: Rüdiger Zart 

editorial@thepaideiagroup.com 

Art Director: Sigrid Lessing 

print@thepaideiagroup.com 

Gestaltung Cover: 

Jens Vogelsang 

Infografiken, Abbildungen: 

Sigrid Lessing 

Lektorat: Olaf Mertensacker 

review@thepaideiagroup.com 

Übersetzungen: 

Dr. med. Friederike Günther 

Druck: STRUBE Druck & Medien OHG 

Anzeigen und Sonderdrucke: Anja Lamprecht 

sales@thepaideiagroup.com 

zzt. gültige Anzeigenpreisliste 

Mediadaten 2019_190801 

Einzelpreis: 15,95 Euro inkl. 7 % Mwst. 

Abonnement: 12,50 Euro inkl. 7 % Mwst. 

pro Ausgabe 

Nr. 7, 7. Jahrgang, September 2019 

Haftungsausschluss 

Diese Dokumentation enthält alle Veranstaltungsbeiträge, 

die bis Redaktionsschluss vorlagen. Verantwortlich 

für den Inhalt der im The Paideia Group 

Verlag veröffentlichten Beiträge ist der jeweils in 

den einzelnen Beiträgen genannte Autor. Die in den 

Beiträgen zum Ausdruck gebrachte Meinung gibt in 

erster Linie die Auffassung der Autoren und nicht 

in jedem Fall die Meinung des The Paideia Group 

Verlages wieder. Soweit die Beiträge Dosierungen, 

Indikationen und Applikationsformen benennen, 

sollte — trotz einer sorgfältigen Recherche von 

Autoren, Herausgeber und Verlag — in jedem Fall 

vor Gebrauch oder Verordnung der genannten 

Medikamente der Beipackzettel mit den dort angegebenen 

Dosierungs- und Einnahmeempfehlungen 

und Hinweisen auf Kontraindikationen verglichen 

werden. Für etwaige Abweichungen oder Unrichtigkeiten 

übernehmen Herausgeber und Verlag 

keine Haftung. 

Anzeigen und Industriemitteilungen 

Gekennzeichnete Anzeigen, Herstellerinformationen 

und die im Bereich „Industry“ der Dokumentation 

wiedergegebenen Beiträge befinden sich 

außerhalb der Verantwortung des Verlages. Hierfür 

wird keine Gewähr übernommen. 

Urheberrechte 

Diese Dokumentation genießt urheberrechtlichen 

Schutz. Sämtliche Nutzungsrechte liegen bei dem 

The Paideia Group GmbH Verlag. Jegliche Nutzung 

des Werks, insbesondere die Vervielfältigung, 

Verbreitung, öffentliche Wiedergabe oder öffentliche 

Zugänglichmachung, ist ohne die vorherige 

schriftliche Zustimmung des The Paideia Group 

Verlages unzulässig. 

Copyrights 

Titelbild: Science Photo Library/Jose Calvo, Fotolia/Janis 

Smits. 

Fotos: S. 3 Martin Adam, S. 8, 4 Science Photo 

Library/Joseph F Gennaro, S. 16, 4 Shutterstock/ 

hywards, S. 22, 4 Science Photo Library/DNA 

Illustrations, S. 28, 4 Will Stanton/Alamy Stock 

Foto, S. 30 Brain light/Alamy Stock Foto, S. 36, 

5 Shutterstock/Explode, S. 40, 5 Shutterstock/ 

evrymmnt, S. 44, 5 Science Photo Library/Jürgen 

Berger, S. 48, 5 Shutterstock/Tartila, S. 51 like.eis. 

in.the.sunshine/photocase.de. 

ISSN 2195-8645 Print 

ISSN 2197-991X Online 

– MAGAZIN 

– RUBRIKEN 

ADDENDUM 

•• 

präsentiert Highlights von Veranstaltungen verschiedener 

medizinischer Fachgebiete themenspezifisch auf der Basis 

von Referenten beiträgen in deutscher beziehungsweise 

englischer Sprache, 

•• 

erscheint pro Thema jeweils ein- bis zweimal pro Jahr, 

•• 

verbindet die Interessen von Kongressveranstaltern, Teilnehmern 

und Industrie, 

•• 

ist nicht mit Honorar zahlungen verbunden, 

•• 

regt durch Cogitatio-Fragen zum Nachdenken „über den 

Tellerrand“ hinaus an, 

•• 

reflektiert wissenschaftliche Inhalte in den drei Rubriken 

Conference, Education und Industry, 

•• 

finanziert sich über Anzeigen, Sponsoring und Abonnements 

, 

•• 

wird in zielgruppenspezifischer Auflage per Post versandt 

und ist mit allen Ausgaben für medizinische Fachkreise auch 

digital auf www.con-nexi.de verfügbar. 

CONFERENCES 

Beiträge und Berichte von Konferenzen wie z. B. Präsidenten- 

und Experten-Interviews, Statements von ausgesuchten 

Referenten, Basic Science, From Bench to Bedside, Arbeitsgruppensitzungen, 

Preisverleihungen sowie Regulatory Affairs. 

EDUCATION 

Berichte von industrieunterstützten Veranstaltungen wie z. B. 

Satelliten-Symposien oder Fachpressekonferenzen zu neuen 

Entwicklungen in der pharmazeutischen Industrie, Pro- und 

Contra-Debatten sowie unser Feuilleton „The Story Behind“, 

LeseZeichen (Kommentare zu aktuellen Studien ergebnissen), 

Fortbildung (Kalender) und Lösungen zu Cogitatio-Fragen der 

Autoren. 

INDUSTRY 

Markt- und Produktinformationen aus der pharma zeutischen 

und Medizintechnik-Industrie. 

54

2-2018 

1-2019 

KENNEN SIE SCHON UNSERE 

WEBSITE? www.con-nexi.de 

Schmerzmedizin 

AIDS und Hepatitis 

Kardiologie 

Neurologie 

9-2018 


8-2018 

OPINIO UMFRAGE 

Ihre Wünsche sind unser Gradmesser. Senden Sie uns 

Ihr Feedback und gewinnen Sie ein Abonnement. 

Schmerzmedizin 

Nephrologie 

CONNEXI ABO 

7-2018 


Biomarker 

Haben Sie Interesse 

an weiteren Themen? 

Finden Sie das für Sie 

passende Angebot.

WISSENSCHAFT GENIESSEN 

Magazin

Leseprobe CONNEXI Nephrologie Dialyse Transplantation Ausgabe 7-2019

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?