Teilnahmeerklärung Versicherte Hausarztprogramm MEIN ARZT ...

� mit Ende der Mitgliedschaft in der SIGNAL IDUNA IKK der Ausschluss aus der HZV und/oder dem Versorgungsprogramm
persönlich plus sowie dem Wahltarif persönlich plus erfolgt.
� ich die hier abgegebene Einwilligung zur HZV grundsätzlich frühestens mit einer Frist von einem Monat zum Ende meines HZV-
Teilnahmejahres widerrufen kann. Damit ist jedoch der Austritt aus der HZV und dem Wahltarif verbunden. Eine Prämienzahlung
aus dem Wahltarif ist dann nicht mehr möglich.
� ich die Mitgliedschaft bei der SIGNAL IDUNA IKK frühestens mit Wirkung zum Beendigungszeitpunkt meiner Teilnahme an dem
Versorgungswahltarif persönlich plus kündigen kann.
Datenschutz
Ich bestätige, dass mir die „Patienteninformation II, Datenschutz beim IKK-Hausarztprogramm MEIN ARZT und – sofern Teilnahme
hierzu erklärt – beim Versorgungsprogramm persönlich plus“ ausgehändigt wurde, in der die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung
sowie die Übermittlung meiner personenbezogenen Daten beschrieben ist. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck
der Vertragsumsetzung, Abrechnung, Abrechnungsprüfung und Auswertung, wie in der Patienteninformation erläutert, erhoben,
verarbeitet und genutzt werden. Das Widerspruchsrecht ist mir bekannt.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Hausarzt mich zu meiner Erkrankungsvorgeschichte sowie zu Krankheiten, die in meiner Familie
(Verwandtschaft ersten Grades) bekannt sind, befragt und meinen Gesundheits-Status erhebt.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Hausarzt meinen Gesundheits-Status (gesund, erhöhter Präventionsbedarf, chronisch
krank, jeweils differenziert im Hinblick auf individuelle Gesundheitspakete), an die SIGNAL IDUNA IKK übermittelt und dass die
SIGNAL IDUNA IKK diese Information nutzt, um eine weitergehende, maßgeschneiderte Versichertenbetreuung, insbesondere bei
chronischen Erkrankungen, durchzuführen. Dies schließt eine direkte Kontaktaufnahme durch die SIGNAL IDUNA IKK ein.
Meine zur HZV und/oder zum Versorgungsprogramm persönlich plus sowie zum Wahltarif persönlich plus erhobenen und gespeicherten
Daten werden auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i. V. mit § 84 SGB X) bei meinem Ausscheiden aus
der HZV gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens zehn
Jahre nach Teilnahmeende an der HZV.
Mir ist bekannt, dass eine Teilnahme an MEIN ARZT und persönlich plus nicht möglich ist, wenn ich nicht in die vorstehenden Regelungen
zur Verwendung meiner personenbezogenen Daten einwillige.
Ja, ich möchte am Hausarztprogramm MEIN ARZT teilnehmen. Ich verpflichte mich zur Einhaltung der vertraglichen Bestimmungen –
auch insoweit sie hier nicht ausdrücklich genannt sind. Bitte das heutige Datum eintragen.
T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters
Ja, ich möchte am Versorgungsprogramm persönlich plus teilnehmen. Bitte das heutige Datum eintragen.
T T M M J J J J
Begründung Arztwechsel (nur bei Wechsel des vorher bereits für ein HZV-Teilnahmejahr gewählten Hausarztes)
Bitte schicken Sie den
Sonderbeleg Versicherteneinschreibung (DIN A 6) an:
SIGNAL IDUNA IKK – Zentrale Beleglesung
Postfach 1160
33041 Paderborn
Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters
Praxisstempel