Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügung

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Vorsorgevollmacht Seite 4 von 4 10. Weitere Regelungen Ort, Datum Unterschrift des/der Vollmachtgeber(s/in) Ort, Datum Unterschrift des/der Vollmachtnehmer(s/in)
Betreuungsverfügung Ich, , Name, Vorname geboren am in , Datum Ort wohnhaft in , Adresse telefonisch erreichbar unter , Telefonnummer lege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer für mich bestellt werden muss, fol- gendes fest: Zu meinem/meiner Betreuer/in soll bestellt werden: Name, Vorname geboren am in , Datum Ort wohnhaft in , Adresse telefonisch erreichbar unter . Telefonnummer Falls die vorstehende Person nicht zum/zur Betreuer/in bestellt werden kann, soll folgende Person bestellt werden: Name, Vorname geboren am in , Datum Ort wohnhaft in , Adresse telefonisch erreichbar unter . Telefonnummer , , , , ,
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