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Acht verschiedene Diagnosen
Problemzone Schulter
Ebenso wie das Knie ist die Schulter ein hochkomplexes Gelenk des menschlichen Körpers.
Wenn ein Patient unter Schmerzen im Schulterbereich leidet, bedarf es großer Erfahrung,
um herauszufinden, was diese Beschwerden auslöst. An der Schulter treten viele
verschiedene Verletzungsmuster auf. Der behandelnde Arzt muss die Rotatorenmanschette
ebenso in seine Untersuchung mit einbeziehen wie die lange Bizeps-Sehne oder zum
Beispiel das Schulter-Eckgelenk. Grundsätzliches Problem der Schulter: Eine relativ kleine
Pfanne soll einem im Verhältnis viel zu großen Gelenkkopf Halt geben. Die Schulter wird
durch sehr viele Weichteile und dynamische Strukturen stabilisiert. Die Vielzahl dieser
Regelkreise macht eine Diagnose schwierig, wenn in diesen Regelkreisen ein
Ungleichgewicht entstanden ist. Die Orthopädie unterscheidet nicht weniger als acht
mögliche Haupt-Diagnosen bei Schulterproblemen.
Von Dr. Andreas Kugler
Gerade bei Problemen mit der Schulter ist für eine richtige Diagnose
ganz entscheidend, dass sich der Orthopäde und Sportmediziner zu
Beginn der Behandlung durch eine ausführliche Anamnese – das ist die
Befragung des Patienten –, eine sorgfältige Klinische Untersuchung,
durch Röntgenbilder und Sonographie sowie falls nötig durch
Aufnahmen per Kernspintomographie ein möglichst detailliertes Bild von
der Verletzung und den möglichen Ursachen der Beschwerden macht. Er
muss bereits vor Beginn einer etwaigen Operation sehr genau wissen,
wo das Problem liegt, denn gerade die Komplexität des Schultergelenks
macht eine weitere Ursachenanalyse während einer Operation kaum
möglich. Grundsätzlich bestehen folgende acht Diagnosemöglichkeiten
für eine Schulterverletzung beziehungsweise bei Beschwerden mit der
Schulter – in der Praxis sind Kombinationen der einzelnen Punkte
möglich, weshalb der behandelnde Arzt immer die Begleit-Pathologie im
Blick haben muss:
ACHT URSACHEN FÜR SCHULTERPROBLEME
1) Instabiltät der Schulter
2) Ruptur (Riß) der Rotatorenmanschette
3) Impingement-Syndrom
4) Verletzung des Schulter-Eckgelenks (AC-Gelenk)
5) Verletzung der langen Bizeps-Sehne
6) Arthrose im Schultergelenk
7) Zysten im Schultergelenk
8) Frakturen (Brüche) im Schulterbereich
Um die Ursache von Schmerzen, Verletzungen oder Bewegungseinschränkungen diagnostizieren und
richtig einschätzen zu können, ist es für den Orthopäden hilfreich, den Hergang eines etwaigen Unfalls
genau zu kennen sowie den (sportlichen) Hintergrund des Patienten. Bei ambitionierten Freizeitsportlern
etwa entstehen viele Probleme durch schlechte Technik. Eklatant sind hier beispielsweise die
Unterschiede zwischen professionellen Baseballspielern und Freizeit-Baseballern, ebenso die zwischen
Tennisprofis und Hobbyspielern. Grundsätzlich gilt: Gute Technik reduziert Probleme.
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Eine sorgfältige Anamnese
ist für Dr. Andreas Kugler
und seine Kollegen vom
MVZ München die erste
Grundlage für eine korrekte
Diagnose bei Verletzungen
im Schulterbereich.

1) Instabilität der Schulter
Die häufigste Diagnose bei Schulterbeschwerden, insbesondere im jugendlichen Alter, ist die Instabilität
der Schulter. Die Ursache kann ein Unfall sein, also eine traumatische Verletzung, oder aber die
Instabilität tritt willkürlich ein, also ohne auslösendes Unfallereignis.
Die Schulter luxiert in über 90 Prozent der Fälle nach vorne unten. Typische Ursachen für traumatische
Verletzungen sind beim Wintersport Snowboard-Fahrer, die sich mit der Hand aufstützen oder Skifahrer,
die auf den gestreckten Arm fallen. Auch Handballer, denen in den Wurfarm gegriffen wird, sind extrem
gefährdet. Durch die Luxation wird die Gelenklippe, das sogenannte Labrum, verletzt, es wird ein- oder
abgerissen. im gesunden Zustand positioniert das Labrum den Oberarmkopf korrekt in der
Schulterpfanne und verhindert, dass die Schulter luxiert.
Nach einer Luxation sollte die Schulter so schnell wie möglich reponiert, also wieder an die vorgesehene
Stelle gebracht werden. Dies vermindert die Schädigung von Bändern, Muskeln und Sehnen und kann
grundsätzlich mit oder ohne Narkose geschehen. Ein luxiertes Schultergelenk aber beispielsweise gleich
auf der Skipiste wieder einzurenken, ist aus rechtlicher Sicht nicht unproblematisch. Im Zweifelsfall ist
also immer ein Transport des Verletzten ins Krankenhaus oder in eine Arztpraxis angebracht, wo zunächst
genauere Untersuchungen und ein Röntgenbild angefertigt werden können.
Nach einer ersten Schulterluxation stellt sich die Frage, ob die Schulter operiert werden muss, oder nicht.
Das Reluxationsrisiko, also Wahrscheinlichkeit, dass nach einer ersten Luxation eine zweite folgt, liegt bei
20-jährigen Männern bei 80 Prozent, wenn nicht operiert wird. Mit zunehmendem Alter nimmt die
Wahrscheinlichkeit ab. Ob direkt nach einer ersten Luxation operiert werden sollte, oder ob der Patient
zunächst eine mögliche zweite Luxation abwartet, hängt ganz wesentlich davon ab, wie dringend er auf
die Funktionalität seiner Schulter angewiesen ist. Freeclimber oder Kajakfahrer, deren Leben unter
Umständen von der Funktionalität ihres Armes abhängt, werden sich bereits nach der ersten Luxation
operieren lassen. Wessen Leben nicht unbedingt von einer stabilen Schulter abhängt, der wird
gewöhnlich abwarten, ob die Schulter erneut luxiert. Wird die Erstluxation nicht operiert, erhält der
Patient für sechs Wochen einen Verband, der die Schulter ruhig stellt, die Außenrotation verhindert und
der Gelenklippe die Möglichkeit gibt, wieder anzuwachsen.
Ist eine Operation angezeigt, hat der Operateur die Möglichkeit, offen oder arthroskopisch zu agieren.
Nach der Erst-Luxation ist meist ein arthroskopischer, also minimal-invasiver Eingriff angezeigt. Per
Arthroskopie kann die abgerissene Gelenklippe wieder angenäht werden. Dabei kommen resorbierbare
Dübel zum Einsatz, mit denen die Gelenklippe wieder am ursprünglichen Ort befestigt wird. Wenn die
Schulter bereits öfter luxiert war, ist meist nur noch eine offene Operation sinnvoll, bei der beispielsweise
die Gelenkkapsel gerafft werden kann, was der Schulter wieder mehr Stabilität verschafft.
Nach der Operation trägt der Patient den Arm drei Wochen lang tags und nachts in einer Schlinge, die ihn
am Körper fixiert. Weitere drei Wochen muss die Schlinge auch nachts getragen werden, denn insgesamt
sechs Wochen sollte mit dem Arm keinerlei Außenrotation erfolgen. Drei bis vier Monate dauert es, bis
der Patient wieder Sport treiben kann.
Die einzig mögliche Prävention, also die einzige Möglichkeit, sich vor einer Schulterluxation zu schützen,
ist, die Gefahr zu erahnen und zu vermeiden. Als Handballer nicht durchziehen, wenn der Gegner in den
Wurfarm zu greifen droht, als Snowboarder nicht auf der Piste abstützen. Muskel-Aufbau bringt nichts: Es
gibt keine Muskulatur, die den Oberarmkopf in der Schulterpfanne halten kann.
Habituelle Schulterluxationen, also solche ohne traumatisches Ereignis, sollten nach Möglichkeit nicht
operiert werden. Kinder, die „Kuck’ mal, was ich kann!“ bewusst ihre Schulter luxieren und dann den Arm
beängstigend kreiseln lassen können, sollten durch einen Physiotherapeuten erklärt bekommen, weshalb
das ungesund ist, und wie sie vermeiden können, dass die Schulter „heraus springt“. Als semi-operative
Methode kommt hier bei extremen Fällen der Einsatz einer Thermo-Sonde in Betracht, welche die Kapsel
schrumpfen lässt.
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Die Diagnostik der instabilen Schulter erfolgt durch Anamnese, Klinische Untersuchung, ein Röntgenbild
sowie bei nicht akuten Verletzungen durch eine Kernspin-Aufnahme.
2) Ruptur (Riß) der Rotatorenmanschette
Rotatorenmanschette heißt die Muskelgruppe, die den Arm hebt und für die Außenrotation zuständig ist.
Sie besteht aus drei Außenrotatoren (Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus teres
minor) und einem Innenrotator (Musculus subscapularis). Ein Riß der Rotatorenmanschette ist meist
degenerativ, also durch Verschleiß bedingt, und tritt gewöhnlich erst ab dem 50 Lebensjahr auf. Der
Muskel scheuert dabei anlagebedingt durch – rund 80 Prozent der 80-Jährigen leiden unter dieser
Verletzung. Bei Verletzungen der Rotatorenmanschette sind oft die Lange Bizeps-Sehne und das Schulter-
Eckgelenk (AC-Gelenk) in Mitleidenschaft gezogen. Dies berücksichtigt der erfahrene Orthopäde bei
seiner Diagnose. Rund 60 Prozent der Schulter-Operationen bei Menschen über 50 Jahre betreffen die
Rotatorenmanschette.
Ist der Schaden groß, leidet der Patient unter dem Drop-Arm-Syndrom – er kann den Arm nicht mehr
oben halten. Sind nur kleine Risse in der Manschette entstanden, schmerzt die Muskulatur.
Ob und wie die Ruptur therapiert, operiert oder überhaupt behandelt werden muss, hängt wesentlich von
den Erwartungen des Patienten ab. Ist ein Loch in der Muskulatur vorhanden, das aber keine
Beschwerden verursacht, erfolgt keine Behandlung. Bei erheblichen Beschwerden, oder falls die Ruptur
durch einen Unfall verursacht wurde, wird das Loch vor allem bei jüngeren Patienten operativ
geschlossen. Ältere Menschen schließlich, die wenig aktiv sind, können die Schulter durch
Krankengymnastik stabilisieren. Tritt binnen drei Monaten keine Besserung ein, kann auch hier operiert
werden.
Der sogenannte Gold-Standard ist dabei die offene Operation, bei der die Rotatorenmanschette mit einer
Knochennut wieder am Knochen fixiert wird. Bei dieser Methode wächst sie mit Abstand am besten ein.
Arthroskopische Techniken basieren auf Ankern, die gesetzt werden, um daran die Rotatorenmanschette
zu befestigen. Je nach Art und Größe der Ruptur findet diese Technik Anwendung.
Die Diagnostik ergibt sich aus Anamnese, Klinischer Untersuchung, Sonografie, Röntgenaufnahme und
Kernspintomographie.
3) Impingement-Syndrom
Als Impingement-Syndrom bezeichnet die Medizin die eingeschränkte Beweglichkeit eines Gelenks. Meist
wird der Begriff im Zusammenhang mit der Schulter verwendet, wenn es zu Schmerzen unter dem
Schulterdach kommt, die durch ein Einklemmen von Gewebe zwischen Oberarmkopf und Schulterdach
verursacht werden. Das Impingement selbst ist dabei nur ein klinisches Zeichen und sagt nichts über die
Ursache des Einklemmens beziehungsweise der Bewegungseinschränkung aus. Es ist ein Symptom wie es
Zahnschmerzen sind, gibt aber keine Auskunft darüber, was den Schmerz verursacht.
Bei Jugendlichen ist die häufigste Ursache für ein Impingement die Instabilität der Schulter. Und es gilt
der Grundsatz: Bei jedem jugendlichen Sportler mit einem Impingement, gilt als Ursache des
Impingements so lange eine Instabilität der Schulter, bis bewiesen ist, dass keine Instabilität vorliegt.
Eine weitere Ursache kann eine gerissene Rotatorenmanschette sein.
Problem beim Impingement: Jeder Orthopäde kann sehr leicht feststellen, ob ein Impingement vorliegt.
Herauszufinden, was genau das Impingement verursacht, dafür bedarf es sehr großer Sorgfalt und
Erfahrung – hier kommt es immer wieder zu Fehldiagnosen.
Fallen Instabilität und eine gerissene Rotatorenmanschette als Ursachen aus, liegt ein sogenanntes
echtes Impingement vor; echte Impingements sind meist anlagebedingt. Ursachen können ein zu kleines
Loch des Knochensporns am Schulterdach oder ein zu geringer Abstand zwischen Schulterdach und
Oberarmkopf sein. Beides bezeichnet man als Outlet-Impingement. Im Gegensatz dazu ist beim Non-
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Outlet-Impingement der Knochenabstand normal, dafür aber sind die Rotatorenmanschette oder der
Schleimbeutel falsch positioniert – sie werden eingeklemmt und schmerzen.
Wenn keine Instabilität der Schulter oder gerissene Rotatorenmanschette vorliegt, sie also nicht die
Ursache des Impingements sind, sondern ein echtes Impingement-Syndrom vorliegt, entfernt der
Operateur arthroskopisch den Schleimbeutel und falls nötig eine kleine Scheibe des Schulterdaches, um
Platz zu schaffen.
Bevor jedoch eine Operation in Betracht gezogen wird, deren Nachbehandlung mit zumindest zwei
Monaten sehr langwierig ist und nach der der Patient zwei Monate lang keine Überkopf-Tätigkeiten
ausführen darf, müssen alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein. Heißt: Eine
Therapie mit Spritzen, Krankengymnastik, mit Haltungsschule und nicht zuletzt eine Anpassung des
Lebenswandels. Denn auf diese Weise sind 60 Prozent aller Impingements heilbar!
4) Verletzung des Schulter-Eckgelenks (AC-Gelenk)
Beim Verbindungsgelenk zwischen Schlüsselbein und Schulterdach, dem Schulter-Eckgelenk, auch AC-
Gelenk genannt, tritt mit zunehmendem Alter Verschleiß auf. Wenn das AC-Gelenk alleine betroffen ist,
zum Beispiel nach einem Unfall, dann macht es bei der horizontalen Abduktion, also dem Körper-
Übergreifen, Beschwerden. Dauert dieser Zustand längere Zeit an, bildet das Gelenk eine Nase aus, der
Raum zum Schulterdach verkleinert sich – die Folge ist ein Impingement. Ein Impingement kann also
auch durch eine Knochennase am Schulter-Eckgelenk bedingt sein. Diese Knochennase kann
arthroskopisch, aber auch in einer offenen Operation entfernt werden.
Traumatisch ist die sogenannte Sprengung des Gelenks. Die riskiert, wer beispielsweise beim
Snowboardfahren oder Mountainbiken auf den angelegten Arm stürzt. Die Verbindung zwischen
Schlüsselbein und Schulderdach reißt – es kommt zu einem Schlüsselbein-Hochstand. Die Begriffe
„Tossy“ und „Rockwood“ zeigen den Grad des Hochstands an. Beide Verletzungen werden je nach
Ausmaß operativ versorgt.
Schmerzen kann auch Arthrose im Schulter-Eckgelenk verursachen. Bei fast jedem Menschen ist ab ca.
dem 50. Lebensjahr Arthrose im Schulter-Eckgelenk feststellbar. Wenn die Schmerzen durch Injektionen
nicht in den Griff zu bekommen sind, wird das äußere Ende des Schlüsselbeins entfernt. Dieser Eingriff
kann offen oder arthroskopisch erfolgen.
5) Verletzung der langen Bizeps-Sehne
Die lange Bizeps-Sehne ist ein Schulter-Depressor. Wer sie anspannt, drückt seinen Oberarmkopf nach
unten. Die Sehne ist nicht so sehr entscheidend für die Beugung des Ellbogengelenks, sehr wohl aber für
die Drehung. Wenn sie reißt, ist meist Verschleiß die Ursache. Der Kraftverlust fürs Drehen liegt ohne die
Sehne bei 10 bis 15 Prozent.
Die lange Bizeps-Sehne kann scheuern, aus ihrer Führung herausspringen (luxieren) und auf diese Weise
Schmerzen verursachen. Der Operateur kann die Sehne mit einem Dübel wieder refixieren oder auch
ganz entfernen – dann mit der Folge des Kraftverlusts beim Drehen.
6) Arthrose im Schultergelenk
Weil man auf der Schulter nicht läuft und damit keine Dauerbelastung unter hohem Gewicht im Alltag
vorliegt, macht Arthrose im Schultergelenk vergleichsweise spät Beschwerden. Zum Vergleich: Arthrose
im Knie oder in der Hüfte schmerzt bei jedem Schritt!
Arthrose in der Schulter wird gewöhnlich konservativ behandelt, heißt mit Spritzen und Krankengymnastik.
Nur wenn die Schmerzen unerträglich werden, kommt eine Schulterprothese in Betracht. Meist
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wird dann nur ein künstlicher Oberarmkopf gesetzt, aber auch die Pfanne kann man ersetzen. Die
Funktion der Schulter lässt sich durch diese Operation kaum verbessern, und niemand wird mit einer
künstlichen Schulter je wieder Tennis spielen. Aber die Schmerzen sind weg. Das Ziel einer Operation ist
hier schmerzfreies Bewegen. Diese Operation betrifft gewöhnlich Menschen, die 70 Jahre und älter sind.
7) Zysten im Schultergelenk
Im Schultergelenk gibt es Zysten, die auf einen Nerv (Nervus suprascapularis) drücken und zu einer
Atrophie, also einer Verkleinerung des Musculus supraspinatus oder des Musculus infraspinatus führen
können. Diese Zysten sind tückisch, denn sie verursachen Schulterschmerzen und sind für den
Orthopäden nicht leicht zu erkennen. Nur in den Aufnahmen der Kernspintomographie sind sie sichtbar.
Sie finden sich auch am Nervus supra scapularis, der durch ein dünnes Loch am Schulterblatt führt.
Versursacht werden diese Beschwerden durch Überbelastung – gerade bei Gerade bei Volleyballern
treten diese Zysten vermehrt auf. Sie treten aus dem Engpass am Schulterblatt aus. Unklare Scherzen im
Schulterbereich können durch Zysten ausgelöst werden.
8) Frakturen (Brüche) im Schulterbereich
Zu einer Glenoidfraktur, einem Bruch der Schulterpfanne, kann es kommen, wenn die Schulter nach
vorne luxiert und gleichzeitig eine Stauchung eintritt. Im Grunde handelt es sich um eine knöcherne
Schulterluxation, die etwa zehnmal seltener vorkommt als eine gewöhnliche Luxation. Eine Operation ist
angezeigt, wenn ca. 30 Prozent oder mehr der Gelenkfläche abgebrochen sind. Entscheidend ist die Lage
des Fragments; um diese zu bestimmen, wird ein Aufnahme per Dünnschicht-Computertomographie
angefertigt.
Alle anderen Knochenbrüche der Schulter betreffen den Oberarmkopf. Hier kann es zu Brüchen mit einem
bis vier Fragmenten kommen sowie zu einem Sub-Kapital-Bruch, also dem Abbrechen des gesamten
Oberarmkopfes. Letzteres ist vor allem bei älteren Menschen zu beobachten, bei denen der Kopf selbst
ganz bleibt, der Oberarmknochen aber unmittelbar darunter abbricht. Hier führt die konservative
Behandlung meist zu guter Heilung, vorausgesetzt die Fragmente sind geeignet positioniert. Andernfalls
sind eine Operation und die Fixierung mit winkelstabilen Platten angezeigt.
Der Oberarmkopf wird von zwei Knochenvorsprüngen flankiert, dem Tuberculum majus und dem
Tuberculum minus. Am Tuberculum majus ist die Rotatorenmanschette befestigt, und an dieser
Befestigungsstelle kann das Tuberculum majus brechen. Solche Brüche sind meist durch Stürze bedingt,
beispielsweise beim Skifahren auf harter Piste. Dann rutscht das abgebrochene Fragment nach oben und
verursacht zwei Probleme: Die Rotatorenmanschette verliert an Spannung, die Schulter verliert an Kraft.
Zugleich wird es unter dem Schulterdach zu eng – es kommt zu einem Impingement. Deshalb muss das
abgebrochene Stück Knochen mit der daran befestigten Rotatorenmanschette wieder am ursprünglichen
Ort fixiert werden. Falls das Fragment sich nur wenig verschoben hat, kann die Behandlung konservativ,
also mit einer Armschlinge erfolgen. Andernfalls kommen bei einer Operation winkelstabile Platten oder
Schrauben zum Einsatz.
Brüche im Schulterbereich sind oft mit Komplikationen verbunden, die Rehabilitationszeit liegt bei
zumindest drei Monaten. Brüche des Schulterdachs sind sehr selten, die des Schlüsselbeins (Clavikula)
häufiger.
Text, Foto, Copyright: MVZ am Nordbad, München 2011 / www.sport-ortho.de
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