re Aktiv- Foru - LTV-reAktiv-Forum
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f ischer<br />
• Rollstühle<br />
• Rollato<strong>re</strong>n<br />
• Badehilfen<br />
• Pflegebetten<br />
Rehatechnik · Sanitätshaus · Sanitätshaus · Medizintechnik<br />
· Medizintechnik<br />
• Toilettenhilfen<br />
• Rollstuhlrampen<br />
• Spezialmatratzen<br />
• Sauerstoff-Technik<br />
• Weichlagerungshilfen<br />
• Komp<strong>re</strong>ssionsstrümpfe<br />
• u.v.m.<br />
Poststrasse 1 6 1 6 • • 59555 L iLpi p sptsat da td<br />
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Fragebogen zum Gesundheitszustand i nf ofvor o@ Aufnahme @p pf lf elvon eg körperlicher ge ef af ac ch <strong>Aktiv</strong>ität hmma und ar Sport rk kt . t d. de e<br />
Poststraße 16 • 59555 Lippstadt • tel. 0 29 41/8 26 19 • Fax 8 26 57<br />
www.pflegefachmarkt-fischer.de • e-Mail:info@pflegefachmarkt.de<br />
name des Sportangebotes<br />
Sehr geehrte Damen und Her<strong>re</strong>n, um die Sportfähigkeit unse<strong>re</strong>r Teilnehmer sicherzustellen, füllen Sie bitte diesen<br />
Fragebogen vor Beginn der Sportkurse sehr gewissenhaft aus.<br />
name: ______________________ Vorname: ____________________ Geburtsdatum: _________________<br />
1. Hat ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten „etwas am<br />
Herzen“ und ihnen Bewegung u. Sport nur unter ärztlicher<br />
kontrolle empfohlen? Ja [ ] nein [ ]<br />
2. Haben Sie Brustschmerzen bei körperlicher Belastung?<br />
Ja [ ] nein [ ]<br />
3. Haben Sie im letzten Monat Brustschmerzen gehabt?<br />
Ja [ ] nein [ ]<br />
4. Haben Sie schon ein- oder mehrmals das Bewusstsein<br />
verlo<strong>re</strong>n oder sind Sie ein- oder mehrmals wegen<br />
Schwindel gestürzt? Ja [ ] nein [ ]<br />
Falls Sie eine oder meh<strong>re</strong><strong>re</strong> Fragen mit JA beantwortet haben, müssen Sie ih<strong>re</strong>n Arzt vor der teilnahme an den Sportkursen<br />
aufsuchen und sich beraten lassen.<br />
Sollten Sie ih<strong>re</strong>n Arzt aufsuchen müssen, bitten wir Sie, dort diesen Fragebogen vorzulegen.<br />
ärztliche empfehlungen bzgl. der Sportfähigkeit bringen Sie uns bitte mit diesem Bogen mit.<br />
ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich alle obigen Fragen gelesen, verstanden und besten Wissens beantwortet habe<br />
und dass ich – gegebenenfalls (siehe Hinweis) nach ärztlicher Beratung – auf eigene Verantwortung an dem Sportkurs teilnehme:<br />
ort, Datum: Unterschrift:<br />
LtV Lippstadt • <strong>re</strong><strong>Aktiv</strong>-<strong>Foru</strong>m 2010 • internet: www.LtV-<strong>re</strong><strong>Aktiv</strong>-<strong>Foru</strong>m.de<br />
Pflegefachmarkt<br />
5. Haben sie ein knochen- oder Gelenkproblem, das sich<br />
unter körperlicher Belastung verschlechtern könnte?<br />
Ja [ ] nein [ ]<br />
6. Hat ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen<br />
Blutdruck oder für ein Herzproblem verschrieben?<br />
Ja [ ] nein [ ]<br />
7. ist ihnen aufgrund persönlicher erfahrung oder ärztlichen rates<br />
ein weite<strong>re</strong>r Grund bekannt, der Sie davon abhalten könnte,<br />
ohne medizinische kontrolle Sport zu t<strong>re</strong>iben?<br />
Ja [ ] nein [ ]<br />
Grund:<br />
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