STUBE Nord - Diakonisches Werk Hamburg
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<strong>STUBE</strong> <strong>Nord</strong><br />
Studienbegleitprogramm<br />
f¸r ausl‰ndische Studierende<br />
BPSA<br />
Antrag auf ein berufsvorbereitendes Praktika- und einen Studienaufenthalt<br />
Frau � Herr �<br />
Name: Vorname:<br />
Geburtsdatum: Herkunftsland:<br />
Staatsangehˆrigkeit:<br />
Adresse:<br />
Telefon: Mobil:<br />
E-Mail-Adresse: ___________________________________________<br />
Studienfach/Nebenf‰cher: ______________ Fachsemester: _______<br />
angestrebter Studienabschluss: _____________________________________________________<br />
Studienort/ Hochschule:<br />
Bankverbindung<br />
Institut: BLZ: Konto-Nr.:<br />
Bitte beantworten Sie folgende Fragen!<br />
Seit wann leben Sie in der Bundesrepublik?<br />
Gibt es bei Ihrem Studienfach ein Vordiplom ? Nein �<br />
wenn ÑJAì, wann haben Sie es abgeschlossen: Ja �<br />
Geplanter (BPSA -) Aufenthalt : ____ Wochen Praktikum � Studien-/ Abschlussarbeit �<br />
Zust‰ndige/r Hochschullehrer/in bzw. Professor/in:<br />
Hochschulbetreuer/in Ihres Praktikums oder Ihrer Studienarbeit:<br />
Geplanter Zeitraum des Aufenthaltes: von / / bis / /<br />
(Zeitraum des Aufenthaltes: fr¸hester Termin - sp‰tester Termin)<br />
Zielland und Zielflughafen des geplanten Aufenthaltes : ___________________________________
Zweck des Aufenthaltes: Beschreibung des Praktikums/Inhalt der Studienarbeit<br />
(+ ausf¸hrliche Beschreibung 1 DIN A 4 Seite)<br />
Kontakte vor Ort (Personen/Institutionen) mit Adresse:<br />
Beschreiben Sie bitte Ihr soziales und / oder entwicklungspolitisches Engagement!<br />
(z.B. Teilnahme an entwicklungspolitisch relevanten Seminaren bzw. ehrenamtliche Arbeit in<br />
Basisgruppen oder Ausl‰nderkomitees, Vereinen, NGO¥s, sozialen oder kirchlichen Einrichtungen etc.).<br />
Genauere Beschreibung auf einem Zusatzblatt.<br />
Haben Sie bereits an <strong>STUBE</strong>-Veranstaltungen oder ESG-Arbeitskreisen teilgenommen?<br />
Nein � Ja, � und zwar an folgenden:<br />
Wie haben Sie von der Mˆglichkeit der Finanzierung berufsvorbereitender Praktika- und Studien-<br />
aufenthalte (BPSA ) erfahren?<br />
Letzter Aufenthalt im Herkunftsland: von / / bis / /<br />
Grund des letzten Aufenthaltes:<br />
Folgende Anlagen habe ich beigef¸gt:<br />
� tabellarischer Lebenslauf<br />
� Beschreibung ¸ber den Zweck des Aufenthaltes (Praktikum/Studienarbeit) - Zusatzblatt<br />
� Beschreibung des sozialen und/oder entwicklungspolitischen Engagements - Zusatzblatt<br />
� Leistungsnachweise (Scheine)/ Studienbericht der eingeschriebenen Hochschule<br />
� Gutachten/Bescheinigung der/des Hochschullehrers/lehrerin<br />
� Bescheinigung der Praktikumsstelle/ Einrichtung/ Institution im Heimatland/Nachbarland<br />
Hiermit beantrage ich bei <strong>STUBE</strong> <strong>Nord</strong> eine BPSA-Fˆrderung zu dem oben genannten Zweck. Weiterhin<br />
erkl‰re ich, dass ich kein Stipendium von irgendeiner Institution in Deutschland oder in meinem<br />
Herkunftsland erhalte. Meine Verpflichtungen gegen¸ber <strong>STUBE</strong> <strong>Nord</strong> nach Abschluss des berufsvorbereitenden<br />
Praktika- und Studienaufenthaltes sind mir bekannt.<br />
Ort, Datum: ..................................................... Unterschrift: ...............................................................<br />
Ein Projekt der Evangelischen Studierendengemeinden (ESGn) Kˆnigstrafle 54 � 22767 <strong>Hamburg</strong> <strong>Hamburg</strong>er Sparkasse<br />
Bremen, <strong>Hamburg</strong> und Schleswig Holstein, des Diakonischen Tel.: (040) 306 20-357 � Fax: 306 20-340 Kt.-.Nr. 1268/125 083<br />
<strong>Werk</strong>es der EKD und Brot f¸r die Welt. E-Mail: info@stube-nord.de BLZ: 200 505 50<br />
Tr‰ger: <strong>Diakonisches</strong> <strong>Werk</strong> <strong>Hamburg</strong> www.stube-nord.de
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