Mehr Lebensqualität für chronisch Kranke - AOK-Gesundheitspartner

SPEZIAL
Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft
Spezial 7 - 8/2002
Disease-Management der AOK
Mehr Lebensqualität
für chronisch Kranke
+++ Ziele, Methoden, Erfahrungen

Inhalt
Vorwort
Ein Plus für die Patienten
von Rolf Hoberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Disease-Management im Überblick
Auf dem Weg zu mehr Gesundheit
von Gabriele Müller de Cornejo und Jens-Martin Hoyer . . . . . . . . . 4
Evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen
Informieren statt bevormunden
von Peter Thaddäus Sawicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hausarzt-Praxis
Die stillen Reserven mobilisieren
von der G+G-Redaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Lese- und Webtipps
■ AOK Bundesverband
Disease-Management-Programme im
Rahmen der Reform des Risikostrukturausgleichs,
Beilage zum Deutschen
Ärzteblatt vom 8. März 2002,
Bestelladresse: DMP@bv.aok.de
■ Berger/Sawicki/Schmacke (Hrsg.)
Stichwort: Diabetes. Dokumentation
eines internationalen Symposiums.
G+G Kleine Reihe, Bonn 2002,
Bestell-Fax KomPart: (0228) 84900246
■ Bundesgesundheitsministerium
Mehr Gesundheit ist möglich. Disease-
Management-Programme verbessern
die Behandlungsqualität,
Pressemitteilung Nr. 37 vom 27.3.2002
www.bmgesundheit.de
■ Forum für Gesundheitspolitik
Disease-Management-Programme
konkret, Berlin 2001
■ Jacobs/Häussler
Disease-Management im künftigen
Kassenwettbewerb; in: G+G-Wissenschaft,
1/2002, S. 24-31
■ Lauterbach, Karl W.
Disease Management in Deutschland –
Voraussetzungen, Rahmenbedingungen,
Faktoren zur Entwicklung, Implementierung
und Evaluation, Köln 2001
■ Müller de Cornejo, G./Linnenbürger, J.
Disease-Management-Programme: Der
erste Schritt ist getan; in: G+G,
6/2002, S. 20-21
■ Nadolski, H.
Disease Management in den USA; in: G+G
Wissenschaft, 1/2002, S. 16-23
■ Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen
Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Band III: Über-, Unter- und
Fehlversorgung, Bonn 2001,
PDF-Datei unter www.svr-gesundheit.de
■ G+G-Spezial zum Risikostrukturausgleich
Mehr Gleichgewicht im Wettbewerb.
Der neue Risikostrukturausgleich.
G+G-Spezial 2/2002;
Bestell-Fax: (0228) 84900246
Pilotprojekt in Baden-Württemberg
„DMP“ lernt laufen
von Jürgen Graf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DMP-Entstehungsgeschichte
Kritik wider besseren Wissens
von Norbert Schmacke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Diabetiker-Versorgung
Zur Debatte um die beste Therapie
von Michael Berger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fünf Fragen, fünf Antworten
Disease-Management auf einen Blick
von der G+G-Redaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
■ www.aok.de
AOK-Die Gesundheitskasse:
Programme für chronisch Kranke
■ www.aok-presse.de
Hintergrundinformationen zu
Disease-Management und zum RSA
■ www.bmgesundheit.de
Bundesministerium für Gesundheit
■ www.svr-gesundheit.de
Sachverständigenrat für
die Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen
■ www.leitlinien.de
Leitlinien-Information
der Ärztlichen Zentralstelle
Qualitätssicherung

Vorwort
Ein Plus für
die Patienten
In anderen Ländern bereits bewährt,
in der Bundesrepublik noch Neuland:
Disease-Management. Warum die
„gemanagte“ Versorgung nicht nur für
chronisch Kranke eine große Chance ist,
erläutert Rolf Hoberg.
Disease-Management in Deutschland – das ist
ein Plus für viele! An erster Stelle sind dabei die
Patientinnen und Patienten zu nennen. Nicht
erst seit dem Gutachten des Sachverständigenrates
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zur
Über-, Unter- und Fehlversorgung wissen wir, dass die
Versorgung von chronisch Kranken hierzulande Mängel
aufweist. Überflüssige Doppeluntersuchungen, unkoordiniertes
Nebeneinander von haus- und fachärztlichem Sektor,
Defizite in der psychosozialen Betreuung und beim
Selbstmanagement der Patienten – das Verbesserungspotenzial
ist erheblich. Und genau dieses Potenzial soll
und kann Disease-Management ausschöpfen. Dabei steht
eine bessere Koordinierung der Behandlungsabläufe im
Mittelpunkt: Es ist eine alte Schwäche des bundesdeutschen
Gesundheitswesens, dass zwar zahlreiche Behandlungsoptionen
und -kapazitäten vorhanden sind,
die Behandlungsabläufe aber teilweise nur mangelhaft
aufeinander abgestimmt werden. Im Disease-Management
der AOK, das unter dem Namen Curaplan läuft,
übernimmt darum der behandelnde Arzt die Rolle eines
medizinischen Lotsens.
Disease-Management ist aber nicht nur für die Versicherten
ein Pluspunkt. Die neuen Programme tragen
auch dazu bei, Verwerfungen im Wettbewerb abzuflachen.
Bislang ist es für eine Kasse eine unternehmenspolitische
Gratwanderung, wenn sie sich stärker als andere
Mitbewerber um ihre chronisch kranken Versicherten
kümmert: Folgt sie diesem sozialpolitischen Auftrag, verschlechtert
sie ihre Position im Wettbewerb; versucht sie
dagegen, vor allem junge und gesunde Kunden zu gewinnen,
gerät das Solidarprinzip aus dem Blickfeld. Die Verknüpfung
von Disease-Management-Programmen (DMP)
mit dem Risikostrukturausgleich entschärft diesen Widerspruch:
Krankenkassen, die in DMP investieren, erhalten
künftig mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich als
Kassen, die dies nicht tun. Damit leiten DMP eine Trendumkehr
im Kassen-Wettbewerb ein.
Disease-Management stellt darüber hinaus für die Leistungserbringer
im Gesundheitswesen ein interessantes
Feld dar. Zum einen bietet sich engagierten Ärzten Gelegenheit,
durch eine engere Zusammenarbeit mit anderen
Kollegen und medizinischen Einrichtungen mehr als
bisher für ihre Patientinnen und Patienten tun zu können.
Zum anderen gewinnen Leistungserbringer-Gruppen, die
hochwertige DMP-Pakete schnüren, im Wettbewerb an
Profil.
Das Disease-Management stellt nicht zuletzt die
Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung im bundesdeutschen
Gesundheitswesen unter Beweis. Zwar waren die
Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen
beileibe nicht immer einfach. Doch unterm
Strich bleibt festzuhalten, dass die Selbstverwaltung im
Koordierungsausschuss zu klaren Anforderungsprofilen
an Disease-Management-Programme gekommen ist. Daran
ändern auch Kampagnen einzelner Interessenvertreter
nichts: DMP sind keine Billigmedizin, sondern für chronisch
Kranke konzipierte Behandlungsprogramme, die sich
im internationalen Vergleich sehen lassen können.
Zugegeben: Es ist noch manche Hürde – insbesondere
im Vertragsbereich – zu nehmen, bevor die Programme
flächendeckend in Deutschland zur Verfügung stehen.
Doch die Reformchancen, die die Politik mit dem Disease-
Management eröffnet hat, sollten die Akteure im Gesundheitswesen
nutzen – im Interesse der Patientinnen
und Patienten.
Dr. Rolf Hoberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender
des AOK-Bundesverbandes
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 3

Sieben Meilensteine
01. Januar 2002
RSA-Reform tritt in Kraft
28. Januar 2002
Koordinierungsausschuss
empfiehlt DMP für
● Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
● Koronare Herzkrankheiten
● Chronische Atemwegserkrankungen
(Asthma, COPD)
● Brustkrebs
13. Mai 2002
Der Koordinierungsausschuss
einigt sich auf Anforderungen
für die Ausgestaltung des DMP
für Diabetes Typ 2.
Die Empfehlungen des Koordinierungsausschusses
dienen dem
Bundesministerium für Gesundheit
als Grundlage für die Verordnung
zum Risikostrukturausgleich.
13. Juni 2002
Der Koordinierungsausschuss
einigt sich auf Anforderungen
an die Ausgestaltung des DMP
für Brustkrebs.
1. Juli 2002
Rechtsverordnung für DMP
● Diabetes Typ 2
● Brustkrebs
2. Jahreshälfte 2002
DMP-Verträge zwischen
Ärzten und Krankenkassen
Akkreditierung der Verträge durch
das Bundesversicherungsamt
DMP-Start
Versicherte schreiben sich
in AOK-Curaplan ein.
Disease-Management im Überblick
Auf dem Weg
zu mehr Gesundheit
Idee und Erfahrungen stammen aus den USA: Chronisch Kranke profitieren
von einer strukturierten Betreuung und Therapie. Gabriele Müller de
Cornejo und Jens-Martin Hoyer zeigen Hintergrund und Konzept des
Disease-Managements auf. Die AOK setzt die Disease-Management-
Programme unter dem Namen Curaplan in die Praxis um.
Das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen zur Über-, Unter- und Fehlversorgung fiel beschämend
aus. Die Experten mahnen darin insbesondere bei acht Krankheiten
erhebliche Verbesserungen an: Diabetes, Schlaganfall, Asthma und
chronische Lungenerkrankungen, Krebs, Rückenleiden, Depressionen, Koronare
Herzkrankheit, Zahnerkrankungen und Kieferorthopädie. Bislang sei beispielsweise
in der Diabetikerversorgung kein Durchbruch erzielt worden, obwohl einfache Methoden
für Diagnose und eindeutige Erkenntnisse für die Behandlung und Erfolgskontrolle
vorliegen: Die Versorgung erfolge vor allem zu unkoordiniert.
Disease-Management hat demgegenüber zum Ziel, die Versorgung von chronisch
Kranken zu verbessern. Patienten, die langsam sich entwickelnde und andauernde
Krankheiten haben, sollen durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung
und Beratung mehr Lebensqualität erlangen und vor Spätfolgen ihrer Erkrankung
bewahrt werden. Das Disease-Management soll langfristig aber auch Kosten sparen.
Die direkten Kosten beispielsweise von Diabetes in Deutschland wurden 1994 auf
über drei Milliarden Euro geschätzt.
Disease-Management-Programme (DMP) stammen aus den Vereinigten Staaten.
Dort waren regionale DMP sehr erfolgreich, beispielsweise das Diabetes Roadmap
Programm von Group Health Cooperative of Puget Sound. Die Idee ist bestechend:
Für die wirksame Behandlung moderner Volkskrankheiten („disease“ = Krankheit,
Leiden) reicht es nicht aus, wenn der Patient in akut bedrohlichen Situationen zum
Arzt geht. Insbesondere chronisch Kranke benötigen vielmehr eine kontinuierliche
Betreuung, die für eine stabile körperliche Verfassung sorgt.
Der Begriff „Management“ drückt aus, dass es in den Disease-Management-Programmen
nicht um die traditionelle ärztliche Intervention in Krisensituationen, sondern
um die langfristige Planung und Strukturierung der Patientenbetreuung geht.
Die Ziele von Disease-Management gehören zu den ehrgeizigsten, die sich die
Gesundheitspolitik stellen kann. DMP verbessern die Qualität der medizinischen
Versorgung und vermeiden akute, kostenintensive und den Patienten belastende
Stadien chronischer Erkrankungen. In den Disease-Management-Programmen wird
den Patienten eine Behandlung nach neuesten, gesicherten medizinischen Erkenntnissen
garantiert. Zudem unterstützen DMP die Eigenaktivität und die Gesundheitskompetenzen
der Patienten. Beispielsweise sollen alle im Rahmen von Disease-
Management betreuten Diabetiker Zugang zu strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen
und publizierten Schulungsprogrammen erhalten, in denen sie einen
eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung trainieren. Auch die Ärzte werden
geschult, damit die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele erreicht werden.
Die Inhalte der Leistungserbringer-Schulungen zielen unter anderem auf die sektorenübergreifende
Zusammenarbeit ab.
4 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

Die rot-grüne Bundesregierung schuf mit verschiedenen
Regelungen im Sozialgesetzbuch V, die am 1. Januar
2002 in Kraft traten, die Grundlage für die deutschen Disease-Management-Programme.
Der Gesetzgeber koppelt
sie an den Risikostrukturausgleich (RSA): Krankenkassen,
deren Versicherte erfolgreich an DMP teilnehmen, erhalten
zukünftig höhere Ausgleichszahlungen aus dem gemeinsamen
Finanztopf der gesetzlichen Krankenversicherung.
Damit wurde auf die sozialpolitische Forderung reagiert,
die hohen Behandlungskosten für chronisch Kranke
gerechter zu verteilen. Erstmals wird im RSA auf diese
Weise indirekt berücksichtigt, wie häufig, lange und
schwer ein Versicherter krank ist. Der Koordinierungsausschuss
der Ärzte und Krankenkassen, der dem Bundesgesundheitsministerium
die medizinischen und datenrechtlichen
Anforderungen für DMP vorschlägt, hat am 28. Januar
2002 folgende chronische Krankheiten für strukturierte
Behandlungsprogramme empfohlen: Diabetes mellitus
(Typ 1 und Typ 2), Chronische Atemwegserkrankungen
(zum Beispiel Asthma und COPD), Brustkrebs und
Koronare Herzkrankheit.
Arzt bekommt Entscheidungshilfen an die Hand
Von großer Bedeutung im Disease-Management sind die
evidenzbasierten Entscheidungsgrundlagen für die Therapie
(Evidenz: Deutlichkeit, einleuchtende Erkenntnis,
überwiegende Gewissheit). Evidenzbasierte Medizin führt
das Wissen aus systematischer Forschung und der klinischen
Erfahrung des Arztes zusammen. Laut David
Sackett, ihrem bekanntesten Vertreter, ist evidenzbasierte
Medizin „der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige
Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen
Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller Patienten.“ Die evidenzbasierten
Entscheidungsgrundlagen im Disease-Management
informieren Arzt und Patient über den neuesten
Stand des medizinischen Wissens zum Beispiel bei der Behandlung
von Diabetes oder Brustkrebs.
Diese Entscheidungsgrundlagen sind keine „Rezeptbücher“
für eine „Kochbuchmedizin“, sondern helfen bei
der Orientierung. Denn welche Studien aussagekräftig,
welche Therapien ausreichend erprobt und welche Medikamente
wirksam sind – das ist für den einzelnen Arzt häufig
kaum überschaubar. Evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen
gehen von der Überlegung aus, das aktuelle
medizinische Wissen in konkrete Vorschläge für Prävention,
Diagnostik, Therapie und Nachsorge umzusetzen,
um eine gemeinsame Entscheidung des Arztes und des
informierten Patienten für einen Behandlungsplan vorzubereiten.
Kein gläserner Patient durch Disease-Management
In den Verhandlungen zwischen Ärzteschaft und Krankenkassen
wurde um die Details der Dokumentation zäh gerungen.
Die Ärzte müssen auf allgemein verbindlichen
Formularen die Behandlung innerhalb der DMP dokumentieren.
Die Verhandlungspartner einigten sich im Mai
2002 auf eine zweiteilige Dokumentation für Diabetes
mellitus. In einer Teildokumentation erhalten die Krankenkassen
nur die Daten, die sie für die Wahrung ihrer gesetzlich
geregelten Aufgaben bei der Durchführung von
DMP benötigen: allgemeine Daten, wie Stammdaten,
Diagnose, einige allgemeine Statusdaten sowie in begrenztem
Umfang medizinische Angaben, die für die Betreuung
der Versicherten wichtig sind (unter anderem die Wahrnehmung
der Arzttermine). Nur die Volldokumentation
enthält die detaillierten Befunde (zum Beispiel Langzeitblutzuckerwert
HbA1c, Body-Mass-Index, Blutdruck). Die
Daten der Volldokumentation gehen an eine gemeinschaftliche
Einrichtung, z. B. der Krankenkassen und der
Kassenärztlichen Vereinigungen. Von dieser Stelle werden
die Daten pseudonymisiert und durch die Krankenkassen
und Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam zur medizinischen
Qualitätssicherung genutzt sowie an Forschungsinstitute
weitergeleitet, die DMP wissenschaftlich
standpunkt
Jörg Wohlhüter, Vorsitzender
des Sozialverbandes VdK in Bayern
Zarte Versuche
nicht niedermachen
■ Sicherlich liefern die Disease-Management-Programme nicht das
ultimative gesundheitspolitische Allheilmittel. Sie könnten jedoch –
ähnlich wie die Fallpauschalen in den Kliniken – einen ersten bescheidenen
Anstoß geben für mehr Wirtschaftlichkeit auf dem Gesundheitsmarkt.
Die Art und Weise, wie man diese zaghaften Versuche niedermacht,
ist erschreckend: Man beruft sich auf die letzten abendländischen Werte
und denkt nur an das eigene Geld. Sollte sich diese Methode auch nach
der Bundestagswahl fortsetzen, dann machen sich die Repräsentanten
einer mittelalterlichen Sozialpolitik mitschuldig am Niedergang unseres
Wirtschaftssystems und damit auch einer solidarischen Gesundheitsversorgung.
Im Interesse des Projektes Disease-Management sollte jedoch
der überzogene, schulmeisterliche Ansatz und die sensible Datenschutzlage
überdacht werden. Ein gängigerer Begriff als Disease-Management
wäre hilfreich und kundenfreundlich.
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 5

„Curaplan“ für Brustkrebs
Schritt 1: Diagnose
Curaplan Brustkrebs startet, wenn histologisch
gesichert ist, dass ein bösartiger
Tumor in der Brustdrüse besteht. Die Diagnose
erfolgt durch:
● ärztliche Untersuchung,
● Mammographie in zwei Ebenen,
● Gewebeentnahme
Schritt 2: Operation
Bei Tumoren bis vier Zentimeter Größe
ist eine brusterhaltende Operation genauso
erfolgreich wie bei einer Entfernung
des gesamten Brustgewebes. Ziel
der brusterhaltenden Operation ist die
vollständige Entfernung des Karzinoms
bei gleichzeitiger Berücksichtigung des
kosmetischen Ergebnisses.
Schritt 3: Lymphknoten-Kontrolle
Bei Tumoren, die in umliegendes Gewebe
wuchern, sollten mindestens zehn
Lymphknoten entfernt und untersucht
werden.
Schritt 4: Ergänzende Therapie
Die Ärzte besprechen mit der Patientin
zunächst, wie groß das Risiko ist, dass
der Krebs erneut in der Brust oder an anderen
Stellen im Körper entsteht. Die anschließende
Behandlung zielt darauf ab,
möglicherweise vorhandene winzige
Tochtergeschwülste zu zerstören und
damit das Risiko des Rückfalls zu senken.
Zu den Behandlungsvorschlägen gehört
grundsätzlich die Strahlentherapie. Bei
allen Frauen sollte die Option einer Hormon-
und Chemotherapie geprüft werden;
Arzt und Patientin treffen dann unter
Abwägung von Nutzen und Risiko zusammen
die Entscheidung.
Schritt 5: Leben nach dem Krebs
Die Nachsorge ist nicht nur als Verlaufskontrolle
oder Nachbeobachtung zu verstehen,
sondern soll einen Beitrag zur
physischen, psychischen und psychosozialen
Rehabilitation der Patientinnen
leisten. Sie soll sich an den Symptomen
orientieren und ist den individuellen
Bedürfnissen der Frauen anzupassen.
Alle sechs Monate sollten als Mindestbestandteile
einer Nachsorge Anamnese,
körperliche Untersuchung und Aufklärung
und Information erfolgen.
auswerten – vom gläsernen Patienten kann also keine Rede sein. Dieser Kompromiss
der Vertragspartner ist die Grundlage für die Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums,
mit der die Anforderungen an Disease-Management-Programme
im Detail geregelt werden.
„Curaplan“ der AOK zunächst für Diabetiker und Brustkrebs-Patientinnen
Das DMP der Gesundheitskasse heißt Curaplan. Im AOK-Konzept ist der behandelnde
Arzt der zentrale Disease-Manager. Das Vertrauen, das in regelmäßigen Gesprächen
zwischen Arzt und Patient entsteht, ist eine wichtige Grundlage für eine
langfristige und wirksame Betreuung des Patienten. Häufig haben die Patienten mehrere
Erkrankungen gleichzeitig: Der behandelnde Arzt hat den Überblick darüber
und kann die Rolle eines Koordinators zwischen den verschiedenen medizinischen
Disziplinen und Sektoren übernehmen.
Medizinisches Ziel von Curaplan für Diabetiker ist unter anderem, die Spätfolgen
der Zuckerkrankheit wie Erblindung und Nierenfunktionsstörungen abzuwenden.
Ist Diabetes Typ 2 diagnostiziert, kann der Patient sich in Curaplan einschreiben. Zu
den Voraussetzungen der Teilnahme gehört außerdem die grundsätzliche Bereitschaft
des Patienten zur aktiven Mitwirkung. Der Arzt klärt den Patienten über Nutzen und
Risiken der möglichen Maßnahmen auf, schlägt ihm eine Therapie vor und vereinbart
mit ihm zusammen Therapieziele. In Schulungen lernt der Diabetiker, sein Leben
und seine Krankheit aufeinander abzustimmen. Dabei geht es zum Beispiel um
eine krankheitsspezifische Ernährung, die Blutdruck- und Blutzucker-Selbstkontrolle,
die Interpretation der Werte und die richtigen Schlussfolgerungen aus den Messungen.
Benötigt der Patient Medikamente, sollte der Arzt vorrangig solche wählen,
deren Nutzen und Sicherheit in prospektiven, randomisierten Langzeitstudien nachgewiesen
worden ist. Je nach dem Gesundheitsrisiko des Patienten erfolgen alle drei
bis sechs Monate weitere Arztkontakte. Der Arzt überprüft medizinische Messwerte
und untersucht den Patienten auf Anzeichen für Folgeschäden.
Auch für das Disease-Management bei Brustkrebs hat das Bundesgesundheitsministeriums
bereits eine Rechtsverordnung erlassen. Die Brustkrebs-Therapie setzt eine
interdisziplinäre Kooperation und Kommunikation voraus. Während der gesamten
Behandlung ist eine psychosoziale Betreuung zu sichern, die an die individuelle
Situation der Patientin angepasst ist. Das erfordert kommunikative Kompetenzen
und eine erhöhte diagnostische Aufmerksamkeit gegenüber psychischen Konflikten
und Belastungen bei Patientinnen und deren Angehörigen. Im Rahmen von Curaplan
(siehe Kasten links) wird mit den Brustkrebs-Patientinnen vor Beginn der Therapie
ausführlich über ihre Erkrankung und die Behandlungsalternativen gesprochen.
In einem patientenzentrierten Gespräch spielt die emotionale Befindlichkeit
der Erkrankten eine wichtige Rolle. Jeder Behandlungsschritt sollte zusammen mit
der aufgeklärten Patientin diskutiert und entschieden werden. Alle Patientinnen sollen
insbesondere über die brusterhaltende Therapie, die Brustamputation und die
Möglichkeiten der Wiederherstellung der Brust aufgeklärt werden. Ihnen ist eine angemessene
Zeit für die Entscheidungsfindung einzuräumen.
Die AOK setzt sich dafür ein, dass möglichst viele Patienten die Vorteile von Curaplan
nutzen können. Disease-Management stärkt insgesamt den sozialen Aspekt in
der gesetzlichen Krankenversicherung. Investitionen in die Versorgung chronisch
Kranker lohnen sich künftig wieder – ein Sieg für das Solidarprinzip. ◆
Dr. Gabriele Müller de Cornejo und Jens-Martin Hoyer leiten das DMP-Projektmanagement des
AOK-Bundesverbandes.
Mehr Infos
Kontakt zur DMP-Projektleitung des AOK-Bundesverbandes per E-Mail: dmp@bv.aok.de;
Hintergrund-Informationen zum DMP im Internet unter: www.aok-presse.de
6 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

Peter Thaddäus Sawicki, Chefarzt
im St. Franziskus-Hospital in Köln
und Vorstandsmitglied des Netzwerkes
Evidenz-basierte Medizin Deutschland
■ G+G: Wie unterscheiden sich die evidenzbasierten Entscheidungsgrundlagen
– wie sie für Curaplan jetzt vorliegen
– von in anderen Ländern üblichen evidenzbasierten
Leitlinien?
■ Peter Thaddäus Sawicki: Der wesentliche Unterschied zu
den bislang üblichen Leitlinien liegt darin, dass die evidenzbasierten
Entscheidungsgrundlagen keine direkten Handlungsanweisungen
enthalten, sondern konkrete, praxisrelevante
Inhalte vermitteln. Die Entscheidung, ob eine bestimmte
Maßnahme angezeigt ist oder nicht, muss dem Patienten
und seinem Arzt obliegen und nicht einem wissenschaftlichen
Papier. Ich will es an einem Beispiel verdeutlichen:
Die üblichen Leitlinien fordern auf, zum Beispiel:
„Nach einem Herzinfarkt sollen Betablocker gegeben werden“.
Die Entscheidungsgrundlagen informieren dagegen:
„Nach einem Herzinfarkt ist das Risiko innerhalb von zwei
Jahren zu versterben bei Patienten im Alter unter 70 Jahren
mit Betablocker-Therapie elf Prozent und ohne Betablocker-Therapie
19 Prozent.“
■ Wie wird die Brücke geschlagen zwischen der Theorie
der evidenzbasierten Entscheidungsgrundlagen und der
ärztlichen Praxis?
■ Die meisten üblichen Leitlinien evaluieren zunächst die
wissenschaftliche Literatur und stellen sie dann bewertet
dar. Die Entscheidungsgrundlagen gehen von täglichen
praktischen Problemen in der Behandlung und Diagnose
der Patienten aus und beschreiben die relevanten wissenschaftlichen
Inhalte. Nach dem Ansatz der evidenzbasierten
Entscheidungsgrundlagen gibt es keine absolut richtige
oder falsche Entscheidung in der praktischen Medizin, sie
muss immer neu für den jeweiligen Fall gefunden werden.
Das bedeutet dann konkret, dass im Gegensatz zu den üblichen
Leitlinien die Entscheidungsgrundlagen weder den
Patienten noch seinen Arzt durch eine allgemeine Vorwegnahme
der Entscheidung bevormunden, sie informieren
lediglich. Der Patient und der Arzt und nicht die Leitlinie
entscheiden dann zusammen individuell nach einer konkreten
Information über die Diagnostik und Therapie.
evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen
Informieren
statt bevormunden
Wichtiges Element der Disease-Management-Programme sind
die evidenzbasierten Entscheidungsgrundlagen für die Behandlung.
Peter Thaddäus Sawicki erläutert, wie diese Entscheidungshilfen
aufgebaut sind und wie sie die Therapie unterstützen.
■ Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung kann
also im Einzelfall sehr unterschiedlich ausfallen?
■ Ja, durchaus. Es ist zum Beispiel vorstellbar, dass ein Patient
sagt: „Die Nebenwirkungen des Betablockers sind für
mich sehr einschränkend. Wenn ich weiß, dass 13 von 14
Patienten von der Therapie nicht profitieren, verzichte ich
lieber auf Betablocker.“ Ein anderer Patient wird angesichts
des Überlebensvorteils durch diese Präparate die Nebenwirkungen
für erträglich halten. Die Entscheidungsgrundlagen
fördern also den mündigen Patienten. – Ein praktisch ganz
wesentlicher Unterschied zu den üblichen Leitlinien ist die
Genauigkeit der Aussagen der Entscheidungsgrundlagen.
„Die evidenzbasierten Entscheidungsgrundlagen
sind konkret und praxisrelevant“
Die üblichen Leitlinien sind häufig pauschal, zum Beispiel:
„Patienten mit Bluthochdruck sollen abnehmen, sich körperlich
betätigen und kochsalzarm ernähren.“ Die Entscheidungsgrundlagen
sind dagegen konkret: „Pro Kilogramm
Gewichtsreduktion sinkt der Blutdruck im Mittel systolisch/diastolisch
um 2,5/1,5 mm Hg. Dynamische körperliche
Betätigung wie Radfahren und Schwimmen mindestens
dreimal pro Woche jeweils 45 Minuten senkt den
Blutdruck um rund vier bis acht Millimeter Quecksilbersäule
systolisch.“
■ Welchen Vorteil bieten evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen
gegenüber üblicher ärztlicher Fortbildung?
■ Leider wird derzeit der überwiegende Teil der ärztlichen
Fortbildung in Deutschland durch Referenten der pharmazeutischen
Industrie durchgeführt. Dies ist für die Patienten
gefährlich und für die Gesellschaft teuer. Die evidenzbasierten
Entscheidungsgrundlagen bieten eine unabhängige, objektive,
konkrete, praxisbezogene Information, die regelmäßig
aktualisiert wird. Darüber hinaus ist über das allgemeine
Review-Verfahren die Beteiligung aller Ärzte an der
Modifikation der Inhalte vorgesehen. ◆
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 7

Hausarzt-Praxis
Die stillen
Reserven
mobilisieren
Hand auf Herz und Fuß, das Auge im Blick:
Die empfindlichen Stellen der Diabetiker fordern
besondere Aufmerksamkeit. G+G hat einen
Hausarzt im Schwarzwald besucht,
der zuckerkranke Patienten jetzt im Rahmen
des Disease-Managements betreut.
Dass sie Diabetikerin ist, weiß Irma Jäger erst, seit
sie vor zwölf Jahren mal ins Krankenhaus musste.
Bei der Blutuntersuchung wurde ein Zuckerwert
von 290 Milligramm pro Zehntelliter gemessen
– als normal gelten bis zu 110 Milligramm. Ein Befund,
der das Leben der damals 58-Jährigen veränderte. Denn
mit der Einnahme von Medikamenten und dem regelmäßigen
Arztbesuch ist es nicht getan. Mittags gibt es bei Jägers
häufiger als früher Gemüse und Salat. „Ich achte jetzt auch
auf Ballaststoffe,“ sagt Irma Jäger und lacht: „Das muss mein
Mann dann halt auch essen.“ Als sie noch Kassiererin bei Edeka
war, probierte sie jede Süßigkeit, die neu auf den Markt
kam. Die verkneift sie sich nun, weil sie als Diabetikerin auch
auf ihr Gewicht achten muss.
„Ah, das Hühnerauge ist weg.“ Zufrieden betrachtet
Dr. Johannes Probst Irma Jägers rechten Fuß. Die regelmäßige
Untersuchung der Füße gehört wie das Messen von Blutdruck
und Blutzuckerwert zum Programm, für das Frau Jäger
alle drei bis vier Wochen die Praxis im Schwarzwald-Städtchen
Sankt Georgen aufsucht. Dr. Probst hält eine schwingende
Stimmgabel an die Fußsohle, um die Vibrationsempfindlichkeit
zu testen: alles in Ordnung. Keine Druckstellen,
keine Verletzungen, kein Haut- oder Nagelpilz – ein vorbildlich
gepflegter Fuß. Die aufmerksame Fußpflege ist für Diabetiker
sehr wichtig, damit sich keine schlecht heilenden
Wunden entwickeln.
3.600 AOK-versicherte Diabetiker gibt es im Schwarzwald-Baar-Kreis,
und sie alle haben Anfang Mai Post von
ihrer Gesundheitskasse bekommen: Informationen über das
Disease-Management-Pilotprojekt zum Diabetes. Auch auf
der Südwest-Messe in Schwenningen stellte die AOK ihr
Projekt vor. Wer den Weg zur Messe scheute, konnte sich bei
den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in den Kunden-
Centern der AOK zwischen Triberg und Donaueschingen
informieren. Der Regelweg der Information geht allerdings
über den behandelnden Arzt. Die Ärztinnen und Ärzte aren
die ersten, die darüber informiert wurden, dass die AOK
Baden-Württemberg und die Kassenärztliche Vereinigung
(KV) Südbaden gemeinsam die Versorgung chronisch Kranker
verbessern wollen und das am Beispiel des Diabetes testen.
Karl Heinrich Behringer, Diplom-Psychologe, Leiter
des Gesundheitszentrums der AOK in Villingen-Schwenningen
und verantwortlich für das Pilotprojekt, ist stolz auf
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

Fotos: Dieter Reinhardt
„Nur wenn viele Kollegen teilnehmen, können wir Ärzte Einfluss auf die
Entwicklung des Disease-Managements nehmen“
die Resonanz: „159 Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten
und Kinderärzte kommen im Schwarzwald-Baar-
Kreis für eine Teilnahme in Frage. 138 Ärzte haben an den
Informationsveranstaltungen von AOK und KV teilgenommen.“
115 Ärzte und mehrere hundert Patienten haben
sich bis Ende Juni eingeschrieben. Täglich kommen
ungefähr zehn neue Patienten hinzu. Die KV Südbaden
hat sich sehr für eine Teilnahme möglichst vieler Kollegen
eingesetzt. „Nur so können wir Einfluss auf die Entwicklung
nehmen“, sagt Dr. Probst. Der Hausarzt von Irma
äger ist Kreisstellenleiter der KV im Schwarzwald-Baar-
Kreis und Mitglied im Vorstand der KV Südbaden.Was ändert
sich denn eigentlich, wenn Arzt und Patient bei dem
Programm mitmachen? „Ja, das haben wir uns auch gefragt“,
sagt Dr. Probst. Im Großen und Ganzen sei die Versorgung
chronisch Kranker nicht schlecht. Natürlich gebe es
auch hier „stille Reserven“, die mobilisiert werden könnten,
doch wer jetzt schon medizinisch gut versorgt werde, für den
ändere sich nichts. Eine der Fragen, die aus Sicht der Kassenärzte
bis zur Zwischenbilanz im Herbst geklärt werden
müssen: Ist der Betrag, mit dem jedes Ausfüllen eines Dokumentationsbogens
extra honoriert wird – 25 Euro gibt es
für die Erstdokumentation, 15 Euro für jede weitere –, wirklich
angemessen? DMP gelte ohnehin bei vielen Ärzten
nicht nur als Abkürzung für „Disease-Management-Programm“,
sondern stehe auch für „drastisches Mehrarbeits-
Programm“, erzählt Dr. Probst. Die andere Sorge ist: Was
passiert mit den Bogen? Der „gläserne Patient“ wird verhindert,
weil der Arzt den Namen des Patienten vor der
Weitergabe zur wissenschaftlichen Auswertung an AOK
und KV durch eine fest zugeordnete Nummer ersetzt, also
pseudonymisiert. Der Name des Arztes aber bleibt lesbar,
und die Vorstellung vom „gläsernen Doktor“ empfinden
manche Ärzte als bedrohlich.
Alle drei bis sechs Monate werden die Bogen vom Arzt
ausgefüllt und von ihm und dem Patienten unterschrieben.
Das ist dann doch etwas Neues: Arzt und Patient legen zum
Beispiel Behandlungsziele fest, den angestrebten Blutzuckerwert,
den angepeilten Blutdruck, wenn nötig auch mehr Bewegung
und ein reduziertes Gewicht. Das DIN-A4-Formular
fragt nach Symptomen, Begleiterkrankungen, Laborwerten,
nach Medikamenten und nach Überweisungen an
Fachärzte. Dort wird Dr. Probst vermerken, dass Frau Jäger
wie bisher einmal jährlich den Augenarzt aufsucht, weil zu
den Spätfolgen eines Diabetes nicht nur die Amputation
eines Fußes und Nierenversagen, sondern auch die Erblindung
gehören kann. Er wird den Befund der Fußuntersuchung
eintragen und ankreuzen, dass er Frau Jäger außer
Metformin noch ein weiteres Präparat verschreibt.
Metformin erhöht die Empfindlichkeit der Körperzellen
für Insulin und erleichtert damit die Umwandlung von
Blutzucker in Energie. Für Patienten mit Übergewicht gilt
Metformin als Mittel der Wahl und spielt deshalb in den
Entscheidungsgrundlagen, die den Ärzten im Rahmen des
Programms zur Verfügung gestellt werden, eine zentrale
Rolle. Irma Jäger nimmt zusätzlich ein Acarbose-Präparat,
das sie gut verträgt. Bislang ist für Acarbose zwar nicht nachgewiesen,
dass es das Risiko verringert, Folgeerkrankungen
zu erleiden oder das Sterberisiko senkt. Dr. Probst hat sich
als ergänzende Therapie trotzdem dafür entschieden, weil
das Medikament die Aufnahme des Zuckers über den Darm
ins Blut verlangsamt. Zumindest scheint also die Befürchtung
vieler Ärzte unbegründet zu sein, Disease Management
bedeute „Kochbuchmedizin“, vorsichtiger ausgedrückt: eine
Einengung der ärztlichen Therapiefreiheit. Die Entscheidungsgrundlagen
argumentieren auf Basis zuverlässiger Studien
und wollen das Expertenwissen des Arztes durch wissenschaftliche
Erkenntnisse auf dem neuesten Stand ergänzen:
„evidence based medicine“. Beim Diabetes Typ 2, dem
so genannten Altersdiabetes, hat sich zum Beispiel gezeigt,
dass die intensive Senkung der Blutzuckerwerte zwar jüngere
Patienten vor den Spätfolgen des Diabetes schützen kann.
Für die Lebenserwartung der älteren Diabetiker und die
Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall ist es aber viel
wichtiger, den Bluthochdruck in den Griff zu bekommen.
Dr. Probst weiß das. Das Programm trägt dazu bei, dieses
Wissen unter Ärzten und Patienten weiterzutragen.
Weil es wichtig ist, dass die Patienten den Umgang mit
ihrem Diabetes lernen, gehören Schulungen zum festen Programm.
Die AOK des Schwarzwald-Baar-Kreises bietet seit
1995 einwöchige Schulungen gemeinsam mit dem Klinikum
Schwenningen an. Karl Heinrich Behringer berichtet
von manchem Aha-Erlebnis: „Ich habe schon Patienten sagen
hören: ‚Jetzt habe ich 20 Jahre lang den Diabetes, und
hier habe ich Dinge erfahren, die mir noch nie jemand gesagt
hat.’“ Auch Dr. Probst erwartet, dass die Bedeutung der
Patientenschulung betont wird. Von zentralen Schulungen
wie in Schwenningen hält er dagegen wenig. Er hat einen
gemeinnützigen Verein gegründet, der sich der Prävention
am Ort widmet. Elf Ärzte lassen ihre Patienten gemeinsam
schulen, in kleinen Gruppen an vier Nachmittagen, jeweils
im Wochenabstand. So können die Patienten das Gelernte
in ihren Alltag einfügen und Probleme beim nächsten Treffen
besprechen.
Irma Jäger hat sich längst auf den Alltag mit ihrem Diabetes
eingerichtet. Natürlich haben ihre Schwester und sie
am Anfang gesagt: „Warum trifft es gerade uns?“ Zwar litt
ihre Großmutter an der Zuckerkrankheit, ihre Tante auch,
aber von den sechs Geschwistern hat es nur die beiden
Schwestern erwischt. Dass sie sich trotzdem nicht hängen
lässt, dafür sorgt die Familie: „Ich habe fünf Kinder und acht
Enkel. Die halten mich in Schwung.“◆
Mehr Infos
Dr. Johannes Probst, Hausarzt
Die Pressestelle der AOK in Baden-Württemberg gibt Auskunft zum
DMP-Pilotprojekt unter Tel. (07 11) 259 32 31/-234
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 9

Pilotprojekt in Baden-Württemberg
„DMP“ lernt laufen
Bevor es bundesweit richtig ernst wird, testet
die Gesundheitskasse das Disease-Management
auf Landesebene. In Baden-Württemberg sind
bereits rund zweihundert Ärzte und viele Patienten
in das Programm für Diabetiker eingestiegen.
Von Jürgen Graf
Die AOK Baden-Württemberg hat die Aufgabe
übernommen, Disease-Management-Programme
(DMP) für Diabetes Typ 1 und
Typ 2 in Pilotprojekten zu erproben. Die Gesundheitskasse
erforscht auf diese Weise, wie die Programme
bei Ärzten und Patienten ankommen und wie die Verwaltungsprozesse
möglichst ökonomisch gestaltet werden.
Ein Pilotprojekt zum Disease-Management-Programm
Diabetes ist damit konfrontiert, dass der gesetzlichen Krankenversicherung
einerseits aus zahlreichen Diabetes-
Modellversuchen bereits Erfahrungen vorliegen. Auf der
anderen Seite zeigen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse
auf der Basis der Anwendung evidenzbasierter
Medizin Änderungsbedarf bei der Ausgestaltung und der
Schwerpunktsetzung neuer Verträge zur Umsetzung einer
optimierten Diabetikerversorgung auf. Das erzwingt ein
Umdenken bei allen Beteiligten.
Große internationale Langzeitstudien zur Versorgung
von Diabetikern belegen, dass der Blutdruckbehandlung
deutlich mehr Aufmerksamkeit als bisher eingeräumt wer-
Diabetes in Zahlen
Zahl der Diabetiker in der AOK
(Typ 1 und Typ 2)
AOK-Gesamt
1.504.164
Ost
465.264
West
1.047.900
Anteil der Diabetiker
unter den AOK-Versicherten
(in Prozent)
AOK-Gesamt
5,5%
Ost
8,6%
West
4,8%
Durchschnittliche Leistungsausgaben
pro Diabetiker (AOK)
(in Euro, im Jahr 2000)
AOK-Gesamt
3.626 Ost
3.398
West
3.730
Die Zahl der chronisch kranken Diabetiker in der AOK wurde mit Hilfe von Krankenhausdiagnosen
und Arzneimittel-Verordnungen ermittelt – und ist deshalb als Annäherung an die
wahre Zahl zu betrachten. Bei den Leistungsausgaben handelt es sich um Ausgaben für Krankenhausbehandlung,
Arzneimittel und Krankengeld; auch die nicht diabetesspezifischen
Ausgaben wurden einbezogen. Quelle: AOK-Bundesverband,Stand 2000
den muss: Mit der Blutdrucksenkung verringert sich nachweislich
die Rate von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei
Diabetikern. Daneben liegen aus diesen Studien Erkenntnisse
zur Wirksamkeit unterschiedlicher Wirkstoffgruppen
vor, die gegenüber der bisherigen Medikamentenauswahl
teilweise ebenfalls eine Umorientierung nahe legen.
Dezentral Einigung erzielt
Die AOK Baden-Württemberg hat von Beginn an auf die
gute Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen
gebaut und konnte zwei Kassenärztliche Vereinigungen
für die Pilotprojekte gewinnen. Beteiligt sind die
Kassenärztliche Vereinigung Südbaden im Schwarzwald-
Baar-Kreis und im Pforzheim/Enzkreis die Kassenärztliche
Vereinigung Nordbaden. Bei den Gesprächen über die Ausgestaltung
der Pilot-Programme war es sehr hilfreich, dass
die Vertragspartner von Beginn an die Chancen eines
solchen Projekts für die Versorgung von Diabetikern in den
Mittelpunkt gestellt haben. Vor diesem Hintergrund konnten
auch für die auf Bundesebene strittigen Themen zum
Datentransfer und zu den medizinischen Inhalten pragmatisch
Kompromisse gefunden werden. Auch bei der Frage
der Vergütung wurde ein allseits akzeptables Ergebnis erzielt.
Mit Start des Pilotprojektes waren Ärzte, Patienten und
Mitarbeiter über das DMP Diabetes spezifisch zu informieren.
Dabei haben sich die Vorteile der dezentralen Organisation
der AOK Baden-Württemberg gezeigt. Sowohl auf
Seiten der Kreisärzteschaft als auch in den Bezirksdirektionen
der AOK konnten mit großem Einsatz vielfältige
Vorbereitungen für den Projektstart in enger Abstimmung
untereinander und mit den Projektbeteiligten
auf Landesebene getroffen werden.
Arzthandbuch fasst Informationen zusammen
Die Teilnahme an vierstündigen Informationsveranstaltungen
ist für Ärzte eine Voraussetzung für die Aufnahme in
das Pilotprojekt. Im Rahmen dieser Veranstaltungen, an denen
zum Teil über 100 Ärztinnen und Ärzte teilgenommen
haben, wurden die gesetzlichen und versorgungspolitischen
Hintergründe des Disease-Managements, die Grundlagen
der Methodik der evidenzbasierten Medizin und die medizinische
Entscheidungshilfe für Diabetes erläutert. Daneben
wurden die praktischen Abläufe zur Teilnahme von
Patienten und Ärzten sowie zur Dokumentation und Ab-
10 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

echnung vorgestellt. Ein übersichtliches Arzthandbuch
fasst all dies zusammen.
Arzt-Patienten-Verhältnis wird aktiviert
Die Vorbereitung und Information der Mitarbeiter der
AOK in den Pilotregionen erfolgte in interaktiven Arbeitstreffen
mit engagierter Unterstützung durch AOK-
Consult, dem internen Beratungsunternehmen der Gesundheitskasse.
In der Kommunikation mit den Mitarbeitern
spielen außerdem das Intranet der Gesundheitskasse,
Rundmails und die Mitarbeiterzeitschrift WIR
eine wichtige Rolle. Nachdem Ärzte und Mitarbeiter
eingestimmt waren, wurden alle Versicherten der AOK
in den Pilotregionen angeschrieben, denen diabetesspezifische
Medikamente verordnet wurden. Dem Anschreiben
war ein achtseitiges Faltblatt beigelegt, das den
Patienten das neue Programm ausführlich erläutert.
Das bisherige Ergebnis hat alle Beteiligten positiv
überrascht: Trotz der zum Teil kritischen Äußerungen
zu DMP in der Öffentlichkeit haben nach rund einem
Monat über 260 von 380 eingeladenen Ärzten an den
Informationsveranstaltungen teilgenommen. Annähernd
200 haben sich bereits für eine Teilnahme am Programm
entschieden. Auch die ersten Versicherten haben
sich eingeschrieben und täglich kommen neue hinzu.
Insgesamt versichert die AOK in den Pilotregionen
rund 8.000 Diabetiker.
Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass es richtig war,
die Umsetzung von Disease-Management-Programmen
gemeinsam mit den Kassenärztlichen Vereinigungen anzugehen
und dass dieses Vorgehen bei Ärzten und Patienten
auf hohe Akzeptanz stößt. Im Mittelpunkt steht
dabei zum einen das Versprechen, die Behandlung auf
der Grundlage gesicherten medizinischen Wissens
durchzuführen. Zum anderen wird die Arzt-Patient-
Beziehung durch umfangreiche Informationen aktiviert.
Damit verbunden ist ein Dokumentationskonzept,
das eine gemeinsame Therapieplanung von Patient
und Arzt befördert. ◆
Jürgen Graf leitet das DMP-Pilotprojekt Diabetes in Baden-
Württemberg.
Mehr Infos
Die Projektleitung des DMP-Piloten der AOK in Baden-Württemberg
ist erreichbar unter E-Mail: juergen.graf@bw.aok.de
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang
standpunkt
Prof. Karl Lauterbach, Institut für Gesundheitsökonomie
der Universität Köln, Mitglied des
Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen
Philosophie für Qualität
■ In der gesetzlichen Krankenversicherung wäre durch die Einführung von Disease-
Management-Programmen mit einem Qualitätsschub zu rechnen. Dazu müssten
sich jedoch Ärzte und Krankenkassen zum ersten Mal gemeinsam auf Programme
verständigen, die eine evidenzbasierte Therapie chronisch Kranker zum Ziel haben.
Damit würden die von verschiedenen Seiten unternommenen Anstrengungen zur
Schaffung eines einheitlichen evidenzbasierten Therapiestandards in Deutschland
gebündelt und durch den Gesetzgeber aktiv unterstützt.
Die Thesen, dass Umverteilungen über den Risikostrukturvergleich für die
Krankenkassen im Vordergrund stünden oder sich die Versorgung von Patienten,
die nicht in Disease-Management-Programme eingeschrieben sind, verschlechtern
würde, sind falsch und teilweise polemisch gemeint. Von der Philosophie des
Disease-Managements, durch einen evidenzbasierten einheitlichen Versorgungsstandard
Transparenz, Qualität und Wirtschaftlichkeit in die Versorgung zu
bringen, und den aktiven Patienten zu stärken, könnte vielmehr das gesamte
deutsche Gesundheitssystem profitieren. Die Denkweise der evidenzbasierten
Medizin, nämlich sich zu fragen, welche Verfahren einen gesicherten Nutzen
haben, würde auf allen Versorgungsebenen gefördert. Echte Innovationen mit
guter Kosten-Nutzen-Relation würden dann schneller in die Regelversorgung
übergehen. Pseudoinnovationen könnten dagegen als solche entlarvt und problematisiert
werden.
standpunkt
Birgit Fischer (SPD), Ministerin für Frauen,
Jugend, Familie und Gesundheit des Landes
Nordrhein-Westfalen
Reformen brauchen
finanzielle Anreize
■ Verschiedene Gutachten bescheinigen dem deutschen Gesundheitswesen bei
höchsten Kosten allenfalls durchschnittlichen Erfolg und insbesondere deutliche
Defizite bei der Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten. Diese
Aussagen treffen mit den Ergebnissen verschiedener Gutachten zum Risikostrukturausgleich
(RSA) zusammen, die deutlich machen, dass der RSA bisher die Tendenzen
zur Risikoselektion im Kassenwettbewerb nicht ausreichend eindämmen konnte.
Insbesondere die chronisch Kranken sind Verlierer des Wettbewerbs. Es lag daher
nahe, die notwendige Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker für eine
Übergangszeit bis zur Einführung genauerer Morbiditätsindikatoren mit dem RSA
zu verknüpfen. Die damit verbundenen finanziellen Anreize sollen das Eigeninteresse
der Krankenkassen praktisch umkehren. Auch wenn die Verknüpfung ordnungspolitisch
eher als Sündenfall zu bezeichnen ist, stehe ich diesem Reformelement
im Grundsatz positiv gegenüber. Es hat sich ja leider in der Vergangenheit immer wieder
gezeigt, dass gute Reformansätze ohne finanzielle Anreize ins Leere laufen.
Allerdings sehe ich bei der konkreten Umsetzung der Disease-Management-
Programme noch Gefahren. Im Mittelpunkt aller Maßnahmen muss das Ziel der
Verbesserung der Versorgungssituation, müssen die Patientin und der Patient
stehen und nicht finanzielle Interessen der Krankenkassen oder der Ärzteschaft –
Disease-Management-Programme sind keine Geldmaschine. Die Akzeptanz und
damit die Zukunft strukturierter Behandlungsprogramme im deutschen Gesundheitswesen
hängen wesentlich von der erfolgreichen Implementierung und Durchführung
der jetzt geplanten Programme ab. Scheitern diese, dürfte das Instrument
der strukturierten Behandlungsprogramme auf absehbare Zeit in Deutschland
„verbrannt“ sein. Alle Beteiligten sollten sich also bewusst machen, dass es nicht
darum geht, partikuläre Eigeninteressen durchzusetzen und Patienteninteressen
nur vorzuschieben.

DMP-Entstehungsgeschichte
Kritik wider besseren Wissens
Die Disease-Management-Programme für Typ 2
Diabetiker stärken die Qualität der Versorgung.
Dennoch sprechen einige Kritiker von „Billigmedizin“.
Norbert Schmacke entlarvt ihre Gründe und erhellt
den Hintergrund der aktuellen Diskussion um die
richtige Diagnostik und Therapie.
Die Geschichte des bundesrepublikanischen Gesundheitswesens
ist von Fachleuten immer
wieder als eine Abfolge von Reformblockaden
beschrieben worden. Dies gilt ganz besonders
für den Mangel an strukturierten Versorgungskonzepten für
chronisch Kranke. Es ist das große Verdienst des Sachverständigenrats
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen,
mit seinem Gutachten zur Über-, Unter- und Fehlversorgung
noch einmal in einem großen Anlauf die Öffentlichkeit
wachgerüttelt zu haben: Insbesondere bei Erkrankungen
wie dem Diabetes mellitus Typ 2 und dem
Brustkrebs muss gesichertes Wissen wirkungsvoller als bisher
in die Praxis umgesetzt werden.
Diese Analyse hat starken Einfluss darauf genommen,
dass der Koordinierungsausschuss genau diese beiden Diagnosen
in die erste Reihe der geplanten Disease-Manage-
Lob von berufener Seite: Aus einem Brief von Univ. Prof. Dr. Thomas
Pieber, Leiter Diabetes und Stoffwechsel, Med. Univ. Klinik Graz
Präsident der Österreichischen Diabetesgesellschaft, Leiter des
Institutes Medizinische Systemtechnik und Gesundheitsmanagement
des Joanneum Research
ment-Programme (DMP) gestellt hat. Und es ist auch kein
Zufall, dass die größten Anstrengungen unternommen wurden,
in der gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenkassen,
Ärzteschaft und Kliniken die Peinlichkeit zu vermeiden,
zu diesen beiden Erkrankungen nicht zeitnah Konzepte
vorlegen zu können. Wer hat nicht alles geunkt, die
Selbstverwaltung sei unfähig, derart komplexe Probleme an-
zupacken. Doch sie hat es geschafft, im Kontext der Debatte
um Über-, Unter- und Fehlversorgung auf dem Boden
der besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse
wichtige Eckpunkte zu beschreiben, mit denen die Versorgung
chronisch Kranker bessere Ergebnisse erzielt und sicherer
wird. Die Patientinnen und Patienten werden nicht
mehr als Objekte von Experten-Verkündigungen begriffen,
sondern als Partner, die über Therapiemöglichkeiten aufgeklärt
werden und über Therapieziele mitentscheiden.
Dieses Ergebnis markiert den Anfang eines grundlegenden
Wandels in der Beziehung zwischen Therapeuten und
Patienten. Offenlegen der vorhandenen Evidenz und Transparenz
der Behandlungsempfehlungen, Einbeziehung der
Kranken in den Behandlungsprozess, Festschreiben individueller
Therapieziele: Dies ist „Sackett pur“, dies ist genau
das, was der „Vater“ der heutigen evidenzbasierten Medizin
als Antwort auf die Intransparenz und mangelnde Qualität
in der Medizin gefordert hat. Wer etwas anderes aus den
Texten herausinterpretiert, die der Koordinierungsausschuss
dem Bundesministerium für Gesundheit für die Risikostrukturausgleichs-Verordnung
empfohlen hat, der verkauft
der Öffentlichkeit ein X für ein U.
Wie ist der Koordinierungsausschuss zu seinen Empfehlungen
für die medizinischen Anforderungen an das DMP
Diabetes mellitus Typ 2 gekommen?
● Der Arbeitsausschuss DMP bildete eine Unterarbeitsgruppe
(Sektion), in der Vertreter aller Parteien des Koordinierungsausschusses
vertreten sind (Bundesärztekammer,
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft
und die Spitzenverbände der Krankenkassen).
Jede der vier Parteien benannte darüber hinaus Sachverständige
ihres Vertrauens, wobei sicher gestellt werden
sollte, dass sowohl methodisch-biometrischer wie klinischer
Sachverstand vertreten ist. Jede Partei war frei in der Benennung
einer selbst gewählten Zahl von Sachverständigen.
Die Ärzteschaft hatte also drei Gelegenheiten, die besten
Wissenschaftler und Kliniker zum Thema Diabetes mellitus
zu benennen. Alle Fachgesellschaften und Vereinigungen,
die sich aufgerufen fühlten, hatten über diese Konstruktion
zudem reichlich Gelegenheit, ihren Sachverstand und ihre
Erwartungen zu artikulieren.
● Bezüglich des Diabetes mellitus kann man davon ausgehen,
dass auch die Debatte, die um die parallel entstandene
so genannte Nationale Versorgungsleitlinie unter Beteiligung
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft geführt wurde,
durch die Mitarbeit prominenter Vertreter der Ärzteschaft
in der Sektion berücksichtigt worden ist.
● Die Spitzenverbände der Krankenkassen waren die einzigen,
die zu Beginn des Prozesses ein geschlossenes Konzept
12 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

„Alle Fachgesellschaften hatten reichlich Gelegenheit, ihren
Sachverstand und ihre Erwartungen zu artikulieren.“
vorlegen konnten. Dies waren die inzwischen legendären
„Sawicki-Papiere“, die eben nicht das Produkt eines einsamen
Kölner Chefarztes waren, sondern von einer kompetenten
Gruppe, in evidenzbasierter Medizin (EbM) erfahrener
Ärzte geschrieben und mit zahlreichen Praktikern abgestimmt
worden waren und dann von allen Spitzenverbänden
als exzellente Ausgangsposition für den Koordinierungs-
ausschuss übernommen wurden. Also keine „AOK-Papiere“
von „EbM-Extremisten“. Viele kenntnisreiche Vertreter der
Ärzteseite im Koordinierungsausschuss haben ihren Hut vor
der Qualität dieses Ansatzes der Spitzenverbände der gesetzlichen
Krankenversicherung gezogen. Es war unter Insidern
von Anbeginn an klar, dass es aus EbM-Sicht nicht um die
Qualität dieser „Sawicki-Papiere“ ging, sondern um die Eitelkeit
von Schlüsselpersonen in der Ärzteschaft und um die
Angst bestimmter Interessengruppen, dass eine konsequente
EbM-Ausrichtung des Diabetes-DMPs an lieb gewordenen
Besitzständen rütteln könnte.
● Die Arbeit in der Sektion setzte auf einer von Bundesärztekammer,
Kassenärztlicher Bundesvereinigung und
Spitzenverbänden der Krankenkassen konsentierten Methodik
der Suche und Bewertung von wissenschaftlichen Materialien
auf, die internationalen Standards entspricht. Dazu
gehört maßgeblich das Gebot, Studien zugrunde zu legen,
in denen klinisch bedeutsame Behandlungsergebnisse auf
dem Boden von Langzeitstudien gemessen worden sind und
die Qualität der Behandlung nicht an der Veränderung von
Laborwerten festgemacht wird. Erst nach Fertigstellung des
Sektionspapiers zum Diabetes und dem darauf folgenden
Beschluss des Koordinierungsausschusses distanzierte sich
die Bundesärztekammer von dieser Methodik. Fest steht:
Jeder Satz in den Empfehlungen zum DMP Diabetes ist von
allen Parteien des Koordinierungsausschusses einvernehmlich
für gut befunden worden – mit der Ausnahme, dass die
Deutsche Krankenhausgesellschaft sich bezüglich der Nennung
von Wirkstoffen und Wirkstoffgruppen im Text der
Stimme enthielt – interessant insofern, als es auf der Welt
bisher noch kein DMP gegeben hat, dass den Bereich der
Prof. Norbert Schmacke, Internist und Gesundheitswissenschaftler
medikamentösen Behandlung ausgeklammert hat.
● Die Kritik der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)
richtet sich somit gegen die gemeinsame Selbstverwaltung. Es
hat mehrere Versuche unter Moderation des Bundesgesundheitsministeriums
gegeben, den Sprachführern der DDG diesen
Sachverhalt zu erläutern, ohne Erfolg. Es bleibt einer juristischen
und politischen Bewertung vorbehalten, eine Antwort
auf die Frage zu finden, was es bedeutet, wenn prominente
Diabetologen wider besseren Wissens behaupten,
die AOK vertrete ein Billigprogramm für
Diabetiker – und gemeint ist der im Einvernehmen
beschlossene Text des Koordinierungsausschusses.
Vielleicht ist es für manche Experten
schwer zu ertragen, dass sie sich im fachlichen
Diskurs argumentativ nicht behaupten konnten.
Damit ist auch die Frage beantwortet, was von den ungeheuerlichen
Unterstellungen der DDG zu halten ist, die
AOK nehme in Kauf, dass durch ein inkompetent getextetes
DMP mehr Menschen erblinden, Amputationen erleiden
oder an die künstliche Niere müssten als bisher. Tatsache ist
vielmehr: Erstmals in der Geschichte der Diabetikerversorgung
ist jetzt festgehalten worden, dass Ärzte wie Patienten
mit den Kernergebnissen wissenschaftlicher Studien und,
soweit vorhanden, evidenzbasierten Leitlinien vertraut gemacht
werden müssen, ehe das individuelle Therapieziel vereinbart
wird. Und es wird deutlich, wie entscheidende Fortschritte
entsprechend der St.-Vinzenz-Deklaration erzielt
werden können: Unter anderem mit der Bluthochdruck-Behandlung
und der routinierten Versorgung des diabetischen
Fußes. Die Empfehlungen des Koordinierungsausschusses
sind präzise, an jedem Punkt durch wissenschaftliche Belege
begründet und frei von subjektiven Eindrücken. Es empfiehlt
sich, diesen Text neben die Versorgungsleitlinie der
Bundesärztekammer zu legen und dann die Frage zu beantworten,
womit Ärzten und Patienten besser gedient ist.
Wer trotz dieser klaren Situation dabei bleibt, die Umsetzung
der Ergebnisse des Koordinierungsausschusses zur Verbesserung
der Diabetikerversorgung zu sabotieren, wird in
die Geschichte der Medizin als unbelehrbar eingehen. Jetzt
steht eine ganz andere Aufgabe auf der Tagesordnung: diesen
hervorragenden Text zu nutzen, um akkreditierte DMP zu
praktizieren. ◆
Prof. Dr. Norbert Schmacke leitet den Stabsbereich Medizin im AOK-
Bundesverband
Mehr Infos
Norbert Schmacke ist erreichbar per E-Mail: norbert.schmacke@bv.aok.de
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 13

Professor Michael Berger ist Direktor
der Klinik für Stoffwechselkrankheiten
und Ernährung (WHO Collaborating
Center for Diabetes) an der Heinrich-
Heine Universität Düsseldorf
Diabetiker-Versorgung
■ G+G: Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) hat
Ihnen vorgeworfen, „Extrempositionen“ zu vertreten. An
welchen Punkten hat sich die Debatte entzündet?
■ Prof. Michael Berger: Bezüglich der Therapieziele fordern
Vertreter der DDG für Patienten mit Typ 2 Diabetes – von
bestimmten Ausnahmen abgesehen – eine Absenkung des
Blutzuckerwertes HbAIc auf unter 6,5 Prozent. Das ist nach
den vorliegenden Befunden nicht gerechtfertigt. Das klinische
Hauptproblem des Typ 2 Diabetes ist die Makroangiopathie,
die Arteriosklerose, aus der Koronare Herzkrankheit,
Herzinfarkt und Schlaganfall folgen können. In mehreren
Studien konnte übereinstimmend kein Nachweis darüber
geführt werden, dass durch eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung,
wie eine Senkung des HbA1c unter acht
Prozent, eine Verringerung von Auftreten oder Fortschreiten
der Makroangiopathie erreicht werden kann. Diesbezüglich
müssen die Therapie eines Bluthochdrucks, die
Raucherentwöhnung, die Behandlung mit Mitteln gegen
Fettstoffwechselstörungen und mit Aspirin im Vordergrund
stehen.
Für jüngere Patienten mit Typ 2 Diabetes stellt auch die
durch krankhaft erhöhten Blutzucker bedingte Mikroangiopathie
ein Risiko dar. Sie äußert sich in Form von Schäden
an der Netzhaut, den Nieren und Nerven. Bei Typ 2
Diabetikern mit einem durchschnittlichen Alter von 53 Jahren
verringert eine Senkung des HbA1c von im Median 7,9
Prozent auf 7,0 Prozent über zehn Jahre das Mikroangiopathie-Risiko
von 11,4 auf 8,6 Prozent. Das bedeutet, dass man
bei 36 Patienten zehn Jahre lang die genannte Senkung des
HbA1c durchhalten muss, um bei einem einzigen Patienten
eine mikroangiopathische Komplikation zu verhindern.
■ Die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit
Typ 2 Diabetes in Deutschland ist älter als 60 Jahre. Welche
Grenzwerte gelten für diese Altersgruppe?
■ Der Diabetes ist oft nur eine relativ unbedeutende Facette
im Spektrum der Alterskrankheiten. Gefahren durch eine
Hyperglykämie-bedingte Mikroangiopathie bestehen bei
Zur Debatte um
die beste Therapie
Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft und der Deutsche Diabetiker
Bund üben Kritik an den Anforderungen, die der Koordinierungsausschuss
für Disease-Management-Programme im Bereich Typ 2
Diabetes formuliert hat. Diabetes-Spezialist Prof. Michael Berger
macht deutlich, worum es in dem Streit geht.
diesen Patienten nicht. Haupt-Therapieziele im Bereich des
Diabetes sind nun die Vermeidung von diabetischen Stoffwechselentgleisungen,
Hyperglykämie-bedingten Symptomen
und Diabetes-bedingten Einschränkungen der Lebensqualität.
Dies lässt sich mit einer Senkung des HbA1c-Wertes
auf 8,5 bis 9,0 Prozent sehr gut erreichen. Eine Senkung
des HbA1c-Wertes bei diesen Patienten auf unter 6,5 Prozent
ist durch keinerlei wissenschaftliche Befunde zu belegen
– würde aber eine erhebliche Belastung der Patienten
darstellen und wäre als Folge der Pharmakotherapie potenziell
gefährlich.
■ Die Empfehlungen für die Pharmakotherapie sind ein
weiterer Stein des Antoßes für die DDG. Um welche Medikamente
geht es in der Kritik?
■ Zufolge der Kriterien der evidenzbasierten Medizin müssen
Medikamente in prospektiv-kontrollierten Langzeitstudien
auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit überprüft werden,
bevor sie außerhalb von klinischen Studien eingesetzt
werden können. Leider werden aufgrund der Zulassungsgesetze
immer wieder Medikamente vermarktet, die nicht entsprechenden
Prüfungen unterzogen worden sind. Erst in
derartigen Langzeitstudien konnten die Schädlichkeit der
Sulfonylharnstoffe Tolbutamid und Chlorpropamid und
die Wirksamkeit und Sicherheit von Glibenclamid nachgewiesen
werden. Erst in einer solchen Studie konnte die Gefährlichkeit
der in Deutschland so populären Kombination
von Sulfonylharnstoff- und Metformin-Therapie aufgedeckt
werden. Liegen derartige Prüfungen nicht vor,
kommt es immer wieder zu Arzneimittelskandalen wie
kürzlich mit „Lipobay“. Mit dem Glitazone-Präparat Troglitazone
sind weltweit bereits 800.000 Typ 2 Diabetiker behandelt
worden, bevor es wegen lebensbedrohlicher Nebenwirkungen
vom Markt genommen werden musste. Für die
überwiegende Mehrzahl der in Deutschland verordneten
oralen Antidiabetika fehlen die entsprechenden Nachweise
von Wirksamkeit und Sicherheit, so zum Beispiel für Glimepiride,
Acarbose, die Glitazone, die Glinide und alle Sulfonylharnstoffe,
außer Glibenclamid.
14 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang

„Für die Mehrzahl der in Deutschland verordneten oralen Antidiabetika
fehlen die Nachweise für ihre Wirksamkeit und Sicherheit“
Nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin kommen
im Rahmen der Pharmakotherapie des Typ 2 Diabetes
mellitus nur Human- und Schweine-Insulin, Glibenclamid-Monotherapie
bei Patienten ohne klinisch apparente
koronare Herzkrankheit, Metformin-Monotherapie bei
übergewichtigen Patienten ohne Kontraindikationen gegen
Biguanide in Frage. Dass nur für diese Pharmakotherapien
positive Endpunkt-Studien zum Nachweis der Wirksamkeit
und Sicherheit vorliegen, ist unbestritten und auch in der
Nationalen Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes vom Mai
2002 dokumentiert. Dass nach den Vorstellungen von Vertretern
der DDG und des DDB trotzdem andere orale Antidiabetika
und Insulin-Analoga eingesetzt und trotz enorm
höherer Preise von der gesetzlichen Krankenversicherung
bezahlt werden sollen, ist vollkommen unverständlich –
und mag die Unabhängigkeit einiger Vertreter von DDG
und DDB in Frage stellen.
■ Umstritten sind außerdem bestimmte Screening-Untersuchungen.
Um welche handelt es sich?
■ Vertreter der Deutschen Diabetes-Gesellschaft fordern
die Verpflichtung der Ärzte zur Durchführung von Screening-Untersuchungen
bei allen Typ 2 Diabetikern, die in
ihrer Validität wissenschaftlich nicht bewiesen sind: zum
Beispiel die Durchführung von jährlichen Mikroalbuminurie-Tests,
Untersuchungen auf autonome Neuropathie,
Screening auf Depression. Ohne wissenschaftliche Belege
für den Nutzen und den Ausschluss eines Schadens für die
betroffenen Patienten sind derartig aufwändige und kostspielige
Maßnahmen aus meiner Sicht für die Routine-Versorgung
des Typ 2 Diabetes abzulehnen.
■ Welche Bedeutung hat die Diskussion mit der DDG, beziehungsweise
dem DDB? Wird sie die Disease-Management-Programme
für Diabetiker beeinflussen?
■ Falls (Vorstands-)Mitglieder der Deutschen Diabetes-Gesellschaft
und des Deutschen Diabetiker Bundes von der
Teilnahme an den Disease-Management-Programmen für
Typ 2 Diabetiker, die auf der Grundlage der oben genannten
Empfehlungen konzipiert werden, abraten sollten, erweisen
sie den Betroffenen einen schlechten Dienst. Denn
mit der Teilnahme an einem derartigen Programm wird den
Betroffenen in Deutschland erstmalig garantiert, dass sie
nach dem neuesten Stand der Wissenschaft im Sinne der
evidenzbasierten Medizin betreut werden. Das schließt ein,
dass ihnen – einschließlich qualitätsgesicherter Therapieund
Schulungsprogramme – alles an diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen angeboten wird, für das
Prof. Michael Berger, Universität Düsseldorf
Wirksamkeit und Sicherheit nachgewiesen sind, und dass
sie vor ungeprüften, potenziell gefährlichen und für sie lästigen
Maßnahmen, wie zum Beispiel täglichen Blutzuckerselbstkontrollen
bei nicht-insulinpflichtigem Typ 2 Diabetes,
geschützt sind.
■ Ist die Kritik der DDG ein Zeichen für eine grundlegende
Spaltung der Fachwelt in Bezug auf die Diabetes-Therapie?
■ Seit über 20 Jahren habe ich auf die drohende Spaltung
der Diabetologie, wie sie jetzt offenbar zu werden scheint,
hingewiesen. Ein kleiner Teil der diabetologischen Meinungsbildner
in Deutschland hat immer wieder darauf gedrungen,
die Therapie mit oralen Antidiabetika auf Präpatate
mit erwiesener Wirksamkeit und Sicherheit zu beschränken.
Das entspricht den heute auch vom Gesetzgeber
anerkannten Prinzipien der evidenzbasierten Medizin.
Diese Forderung ist von der überwiegenden Mehrzahl der
Diabetologen und vom Vorstand der Deutschen Diabetes-
Gesellschaft abgelehnt worden; im Gegenteil sind – im
Gleichschritt mit der Pharma-Industrie – immer wieder
neue, enorm teure orale Antidiabetika ohne eine Evidenz-
Basis propagiert worden. Derzeit machen evidenzbasierte
Behandlungen mit oralen Antidiabetika (Glibenclamid-
Monotherapie; Metformin-Monotherapie bei übergewichtigen
Typ 2 Diabetikern) weniger als 15 Prozent an
dem Gesamtumsatz aus, den die gesetzliche Krankenversicherung
aus den Mitteln der Solidargemeinschaft für in
ihrer Wirksamkeit und Sicherheit ungeprüfte orale Antidiabetika
bezahlt. Das ist in verschiedener Hinsicht skandalös.
■ Wie begegnen Sie der Kritik der DDG?
■ Die DDG als gemeinnütziger Verein und deren Vorstand
haben keinerlei Legitimation zur Abgabe von verbindlichen
wissenschaftlichen Stellungnahmen. Das wird
aus den Modalitäten für die Rekrutierung der Vereinsmitglieder
und für die Wahl des Vorstands deutlich. Die diesbezügliche
Legitimation eines Diabetologen ist in seinem/ihrem
wissenschaftlichen œvre durch Publikationen,
wissenschaftliche Auszeichnungen und Führungspositionen
im internationalen Bereich, ausgewiesenen Kenntnissen
in Evidence-based Medicine (Clinical Epidemiology)
sowie durch den Nachweis der Unabhängigkeit von der
Pharma-Industrie und von anderen Profit-orientierten Interessengruppen
begründet. Insofern ergibt sich für mich
über die inhaltlichen Argumente hinaus kein Anhalt, der
Kritik seitens einzelner oder mehrerer Vorstandsmitglieder
der DDG zu begegnen.
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 7-8/02, 5. Jahrgang 15

Fünf Fragen, fünf Antworten:
Disease-Management auf einen Blick
■ Was sind die Ziele des Disease-Managements?
Das Ziel der Disease-Management-Programme (DMP) ist,
die Versorgung von chronisch Kranken in der gesetzlichen
Krankenversicherung zu verbessern. Patienten, die unter lang
andauernden Krankheiten leiden, sollen durch eine gut abgestimmte,
kontinuierliche Betreuung und Behandlung vor
Folgeschäden, beim Diabetes beispielsweise Amputationen
und Nierenfunktionsstörungen, weitgehend bewahrt werden.
Zu den regelmäßigen Arzt-Patienten-Gesprächen und medizinischen
Kontrollen kommen Informationen für den Patienten,
mit denen dieser seine Krankheit besser einschätzen lernt.
Das stärkt die Eigenaktivität und die Gesundheitskompetenzen
des Patienten und verbessert außerdem seine Lebensqualität.
■ Wie sind die DMP aufgebaut?
Im Rahmen des Disease-Managements in Deutschland sind
strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für
bisher vier chronische Krankheiten vorgesehen: Diabetes mellitus
(Typ 1 und Typ 2), chronische Atemwegserkrankungen
(Asthma und COPD), Brustkrebs und Koronare Herzkrankheit.
Die Teilnahme an einem DMP ist für Patient wie Arzt
freiwillig, unterliegt allerdings bestimmten Voraussetzungen,
beispielsweise muss der Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung
bereit sein. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen,
die auf einer aktuellen und gesicherten Auswertung
medizinischer Forschung (evidenzbasierte Medizin) beruhen,
erfolgen in Abstimmung mit dem Patienten. Nach ausführlicher
Aufklärung über Nutzen und Risiken legt der behandelnde
Arzt gemeinsam mit dem Patienten individuelle Therapieziele.
■ Was sind evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen?
Welche Studien aussagekräftig, welche Therapien ausreichend
erprobt und welche Medikamente wirksam sind – das ist für
den einzelnen Arzt häufig kaum mehr überschaubar. Medizinische
Leitlinien sind Empfehlungen für gutes ärztliches Handeln.
Sie gehen von der Überlegung aus, das aktuelle mediinische
Wissen in konkrete Vorschläge für Prävention, Diagnostik,
Therapie und Nachsorge von Krankheiten umzusetzen.
Evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen – im Rahmen
vom Disease-Management der AOK vorgesehen – geben sol-
Spezial ist eine Verlagsbeilage von G+G
Impressum: Gesundheit und Gesellschaft,
Kortrijker Str. 1, 53177 Bonn
Redaktion: Änne Töpfer,
Hans-Bernhard Henkel
Grafik: Beatrice Hofmann
che konkreten Handlungsvorschläge, für die sich Arzt und Patient
gemeinsam entscheiden können. Sie leiten sich ab aus
der evidenzbasierten Medizin, die Wissen aus systematischer
Forschung und der klinischen Erfahrtung des Arztes zusammenführt.
Die Entscheidungsgrundlagen sind jedoch keine
„Rezeptbücher“ für eine „Kochbuchmedizin“, sondern lassen
dem Arzt seine Behandlungs- und dem Patienten seine Entscheidungsfreiheit.
■ Was ist „Curaplan“ der AOK?
Curaplan ist das DMP der Gesundheitskasse. Im AOK-Konzept,
wie es jetzt für Typ 2 Diabetiker in der Praxis getestet
wird, ist der behandelnde Arzt – in der Regel der Hausarzt –
der zentrale Disease-Manager. Chronisch Kranke haben meistens
einen Hausarzt, den sie als ersten zu Rate ziehen. Das
Vertrauen, das aufgrund der regelmäßigen Gespräche zwischen
Arzt und Patient entsteht, ist eine wichtige Grundlage
für eine langfristige, wirksame, vom Patienten akzeptierte Betreuung.
Häufig haben die Patienten mehrere Erkrankungen
gleichzeitig (Multimorbidität): Der behandelnde Arzt hat den
besten Überblick darüber und kann die Rolle eines Koordinators
zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen
und Sektoren übernehmen. Curaplan bietet den Patienten
umfangreiche Informationen und Schulungen, die es ihnen
ermöglichen, ihre Erkrankung besser zu verstehen und selbst
den Verlauf zu beeinflussen. Der Patient kann selbst körperliche
Daten ermitteln und lernt, daraus die richtigen Konsequenzen
zu ziehen.
■ Welche Folgen haben DMP für den
Risikostrukturausgleich?
Bisher wurde das finanzielle Ungleichgewicht zwischen Kassen
mit vielen jungen, einkommensstarken Versicherten und
Kassen mit vielen alten, chronisch krankenVersicherten durch
den Risikostrukturausgleich (RSA) nur ungenügend abgefedert.
Durch die RSA-Reform erhalten jetzt Krankenkassen für
Versicherte, die in akkreditierte DMP eingeschrieben sind,
mehr Geld aus dem Finanzausgleich als Kassen, die keine Versicherten
in solchen Programmen haben. Damit wurde die sozialpolitische
Forderung berücksichtigt, die hohen Behandlungskosten
für chronisch Kranke gerechter zu verteilen.
Verantwortlich: Stabsbereich Medizin
des AOK-Bundesverbandes
Stand: Juli 2002