Fragebogen zur Erfassung von Angst - Kinder- und Hausarztpraxis

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4. Schlafstörungen Erläuterung: Konnten Sie in letzter Zeit schwer einschlafen oder Ja 1 durchschlafen, oder wachten morgens (drei oder vier Uhr) auf, ohne wieder einschlafen zu können? Nein 0 Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: nur gelegentlich; wenn überhaupt, nur milde ausgeprägt, keine Leicht: 1 1 größere Beeinträchtigung Mittel: 2 2 Schwer: durchgehend, sowohl Ein- wie Durchschlafstörungen, Schwer: 3 ausgeprägt kurze Schlafdauer, deutlicher Leidensdruck 5. Antriebsminderung Hatten Sie in letzter Zeit deutlich weniger Energie, zeigen weniger Ja 1 Initiative, fühlten sich in der Entwicklung von Aktivitäten gebremst oder blockiert, so dass Sie Pläne oder Ziele nicht ausführen konnten, obwohl Nein 0 Sie sie ernsthaft vorhatten? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Fühle mich gebremst, kann aber fast alle Aktivitäten und Leicht: 1 Anstrengungen durchführen Mittel: 2 Schwer: Selbst kleinere alltägliche Aktivitäten bereiten mir Mühe Schwer: 3 6. Gewichtsverlust Ja 1 Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht verloren? Nein 0 Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Weniger als 0,5 kg / Woche Leicht: 1 Mittel: 2 Schwer: Mehr als 1 kg / Woche Schwer: 3 7. Tagesschwankungen Erläuterung: Haben Sie beobachtet, dass an mehreren Tagen Ihre Ja 1 Stimmung ohne äußeren Anlaß entweder morgens oder abends sich deutlich vom Tagesdurchschnitt unterschieden hat? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Nein 0 Leicht: Ist kaum vorhanden, stört mich nicht Leicht: 1 Mittel Mittel: 2 Schwer: Ist ausgeprägt und durchgehend vorhanden, fällt auch anderen deutlich auf. Schwer: 3 8. Ängstliche Stimmung Erläuterung: Jeder von uns war in seinem Leben schon einmal ängstlich Hatten Sie den Eindruck in letzter Zeit, dass Ihre Stimmung besonders ängstlich war? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Meine Stimmung ist zeitweise ängstlich, jedoch nicht ausgeprägt, beeinträchtigt mich kaum. Schwer: Diese Stimmung bestimmt den größten Teil des Tages, ist sehr unangenehm und ausgeprägt Ja 1 Nein 0 Leicht: 1 Mittel: 2 Schwer: 3
9. Sorgen Erläuterung: Sorgen sind angstbesetzte Gedanken, die sich darauf beziehen, z.B. ob wir den Alltag bewältigen, Rechnungen rechtzeitig bezahlen oder Prüfungen bewältigen. Sorgen werden dann zu einem Problem, wenn sie im Prinzip grundlos sind, dennoch immer wieder auftauchen, wenig oder gar nichts mit dem äußeren Ereignis zu tun haben. Sie können dann über Stunden oder gar Tage bestehen. Hatten Sie in letzter Zeit solche Sorgen? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Diese Sorgen betrafen Einzelsituationen, tauchten gelegentlich auf, waren von kurzer Dauer und Intensität, beeinträchtigten nicht. Schwer: Diese Sorgen waren durchgehend vorhanden, betrafen viele Situationen, beschäftigten mich die meiste Zeit. 10. Phobische Symptome Erläuterung: Phobien sind überzogene, krankhafte Ängste vor speziellen Situationen, wie z.B. Impfungen, Tieren, Zahnarzt, Krankheiten, etc. Diese Ängste führen häufig zur Vermeidung derartiger Situationen. Hatten Sie in den letzten Wochen derartige Ängste? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Betrafen überhaupt nur eine Situation, tauchten gelegentlich auf, führt zu keinem Vermeidungsverhalten und beeinträchtigten mich nicht Schwer: Sehr ausgeprägte Angst, durchgehend vorhanden, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität 11. Soziale Ängstlichkeit Erläuterung: Viele Menschen haben zum Teil von Kindheit an Ängste vor dem Kontakt mit anderen Menschen, z.B. sich in der Klasse zu melden, in Prüfungen, bei der Kontaktaufnahme mit Behörden, aber auch in persönlichen sozialen Situationen, z.B. jemanden kennen zu lernen oder beim Restaurantbesuch. Derartige Ängste führen häufig dazu, daß Menschen solche Situationen meiden müssen, obwohl sie diese gerne aufsuchen würden. Hatten Sie in den letzten Wochen derartige soziale Ängste? Geben Sie bitte an, wie ausgeprägt dieses Symptom ist: Leicht: Betraf höchstens einzelne Situationen, die Vermeidung war kurzzeitig, beeinträchtigte mich kaum Schwer: Ich leide sehr darunter, betrifft viele Situationen, beeinträchtigt mein soziales Leben erheblich. Ja 1 Nein 0 Leicht: 1 Mittel: 2 Schwer: 3 Ja 1 Nein 0 Leicht: 1 Mittel: 2 Schwer: 3 Ja 1 Nein 0 Leicht: 1 Mittel: 2 Schwer: 3
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