ästhetische chirurgie - Dr. Zenker Dermatologie

journal für
ästhetische chirurgie
ästhetische chirurgie
Elektronischer Sonderdruck für
S. Zenker
Ein Service von Springer Medizin
J Ästhet Chir 2012 · 5:99–103 · DOI 10.1007/s12631-012-0178-z
© Springer-Verlag 2012
S. Zenker
Relax and Recontour
Eine Fallbeobachtung mit Langzeit-Follow-up
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors

Kasuistiken
J Ästhet Chir 2012 · 5:99–103
DOI 10.1007/s12631-012-0178-z
Online publiziert: 7. Juli 2012
© Springer-Verlag 2012
Volumen- und Konturverlust sowie
das Persistieren hyperkinetisch bedingter
mimischer Fältchen und Falten
bieten die typische und dankbare
Indikation zu mikro-invasiven
Behandlungen mit dermalen Fillern
und Botulinumtoxin Typ A. Die Alterung
fazialer Strukturen ist ein komplexer
dreidimensionaler Prozess, der
alle anatomischen Strukturen von
der Haut über subdermale „fat pads“
bis hin zu den knöchernen Strukturen
umfasst. Dieser Prozess wird häufig
und zunächst im oberen Gesichtsdrittel
– so z. B. an der Zornesfalte –
augenscheinlich, setzt sich dann in
die weiteren mimisch aktiven Areale
wie Stirn und Krähenfüße fort. Der
Volumenverlust macht sich für Patienten
merklich meist zuerst an den
Nasolabialfalten bemerkbar. Diese
sind jedoch häufig Ursache „größeren
Übels“, sind sie doch oft durch einen
deutlichen Volumenverlust im Wangen-
und im Nachgang auch im knöchernen
Bereich, z. B. an Wangen und
Oberkiefer, bedingt [1].
Folgerichtig entwickeln sich seit einiger
Zeit mikro-invasive Verfahren – wie z. B.
die Behandlungen mit Botulinumtoxin
Typ A (BTX-A) und dermalen Fillern
– entschieden weg von der isolierten
Behandlung einzelner Falten hin zur dreidimensionalen
Korrektur und „Rekonstruktion“
fazialer Strukturen [2]. Ziel sollte
hierbei immer und immer wieder sein,
die eigenen Gesichtsstrukturen zu erhalten
bzw. zu verbessern – stets mit dem Augenmerk,
natürliches Aussehen zu fördern.
Zur Entspannung fazialer Muskeln
und für die konsekutive Behandlung mimischer
Falten steht weiterhin BTX-A
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Eine Fallbeobachtung mit Langzeit-Follow-up
zur Verfügung; hier ist an Neuerungen
lediglich zu erwähnen, dass das relativ
neue Incobotulinumtoxin A [Xeomin®
( Europa 2005/US 2008 für medizinische
Indikation), Bocuture® (Europa 2008/US
2011 für ästhetische Indikation)] als einziges
Toxin den niedrigsten Protein-“load“
aufweist [3, 4], was sich positiv auf eine
potenzielle Immunstimulation auswirkt.
Zudem muss es nicht mehr in der Kühlkette
[5] gelagert werden.
Im Bereich dermaler Filler bieten alle
FDA(U.S. Food and Drug Adminis tration)-
und/oder CE-zertifizierten, bioabbaubaren
Filler hohe Effektivität, gute Injizierbarkeit,
Tragekomfort, Handlebarkeit und Sicher-
Abb. 1 8 BTX-A – Glabellaregion. a Vor Behandlung, b drei Wochen nach Behandlung. Fünf
Injektionspunkte: M. procerus 4 U intramuskulär, Mm. corrugatores supercilii und depressor supercilii:
intramuskulär medial je 4 U (schwarz), lateral je 2 U (lila). U Units. (Mit freundl. Genehmigung von
S. Zenker)
Abb. 2 8 BTX-A – Stirnfalten. a Vor Behandlung, b drei Wochen nach Behandlung. Zwölf Injektionspunkte:
M. frontalis sechs Punkte à 2 U (grün) intradermal und sechs Punkte à 1 U (lila) lateral intradermal.
U Units. (Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)
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Abb. 3 8 BTX-A – Krähenfüße. a Vor Behandlung, b, c, d drei Wochen nach Behandlung. Zwölf Injektionspunkte:
M. orbicularis oculi je drei Injektionen intramuskulär à 2 U (grün), je neun Injektionspunkte
intradermal à 0,5 U (lila). U Units. (Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)
Abb. 4 8 Dermaler Filler – Nasolabialfalten. a Vor Behandlung, b sofort nach direkter Filling-Technik.
(Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)
Abb. 5 8 Dermaler Filler – periorale Region. a Vor Behandlung, b nach Behandlung mit indirekter
Filling-Technik (Oberlippenkontur) und direkter Filling-Technik (radiäre Oberlippenfältchen,
Mundwinkel). (Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)
heit. Gerade zum „ softening“ oberflächlicher
Fältchen eignen sich monophasische
Hyaluronsäurefüller sehr, da sie sich optimal
dermal integrieren, ohne z. B. Entzündungsreaktionen
im Gewebe [6] und zudem
ohne den unerwünschten Tyndall-Effekt
mit durchscheinenden „bluelines“ hervorzurufen.
Längere Haltbarkeit können
Hyaluronsäurefiller mit Dextranomer-Be-
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ads insbesondere wegen ihres Potenzials,
die Bildung von Kollagenfasern zu stimulieren,
erreichen [7]. Entscheidenden volumengebenden
Effekt hat jedoch der in seinen
physikalischen Eigenschaften im Vergleich
zu Hyaluronsäure sehr verschiedene
bioabbaubare Füller Calcium-Hydroxylapatit
(CaHA): Die wesentlich höhere Elastizität
und Viskosität [8] führt zu einem
deutlichen volumengebenden und präzisen
Lifting-Effekt. Der fehlende hygroskopische
Effekt, den Hyaluronsäure aufweist,
gewährleistet, dass CaHA einen sehr verlässlichen,
gleichmäßigen Augmentationseffekt
gewährleistet. Weiter ist CaHA sehr
leicht – sogar durch eine 27G, 1,5 cm lange,
stumpfe, flexible Kanüle – extruierbar: ein
Effekt, der in der Komposition dieses Fillers
aus unverformbaren, sphärischen Partikeln
begründet sein mag.
Letztlich sind vor allem jedoch die
Behandlungstechniken an sich der
Schlüssel zu einer erfolgreichen und
ästhetisch ansprechenden Behandlung: Im
Bereich Relaxation mit BTX-A setzt sich
immer mehr die individuelle Behandlung,
orientiert an der vom Patienten vorgegebenen
anatomischen Situation aber auch
den Wünschen nach einer unter Umständen
nur geringgradigen Relaxation, durch
– immer orientiert an den Zulassungsstudien
für BTX-A.
Im Bereich der Injektion dermaler Filler
spielt die präzise Korrektur eine immer
größere Rolle, sind doch Überkorrektur
und „Malplacement“ die häufigsten
technikbedingten Komplikationen:
Das Verfeinern der Injektion an sich, mit
dem Ziel, weniger Nebenwirkungen – wie
Unebenheiten und Überkorrektur sowie
Schmerzen, Schwellungen, Blutergüsse
etc. – hervorzurufen, spiegelt den aktuellen
Trend und die Nachfrage durch die
Patienten wieder. Hier können automatisierte
Injektionssysteme Hilfestellung geben,
wie auch das Einsetzen stumpfer, flexibler
Kanülen oder das bewusste „Verändern“
und Mixen eines Füllers mit Lokalanästhetika.
» Calcium-Hydroxylapatit
bietet einen sehr präzise
darstellbaren Hebeeffekt
Eine spezielle Technik zur Mittelgesichtsaugmentation
stellt die sog. 3D-Vectoring-Technik
dar [9]. Hier werden im
direkten „approach“ an definierten Punkten
im Mittelgesicht (meist am Apexpunkt
sowie medial und lateral davon) mittels
scharfer, kurzer Nadel Boli supraperiostal
gesetzt oder mithilfe der „Linear-threading“-Technik
fächer(„fanning“)-artig
und meist mit stumpfen Kanülen soge-

nannte positive Vektoren gesetzt, um dreidimensional
Volumen zu augmentieren.
Anamnese
Die damals 45-jährige Patientin präsentierte
sich 2009 mit einem für ihr Alter
bereits deutlich fortgeschrittenen Volumenverlust
im Bereich des Mittel gesichts
sowie perioral und beginnenden hyperkinetisch
bedingten Fältchen und Falten.
Bis zu diesem Zeitpunkt hatte sie keine
ästhetischen Eingriffe durchführen lassen.
Sie ließ lediglich regelmäßig kosmetische
Gesichtsbehandlungen wegen
einer Akne vulgaris und im Verlauf Akne
tardiva durchführen und betrieb konsequenten
Lichtschutz.
Die Patientin befand sich zu jedem
Zeitpunkt in gutem Allgemein- und
Ernährungszustand, hatte keine Allergien,
keine Operationen, keine Infektionen und
nahm keine Medikamente ein.
Befund
Betroffen sind vornehmlich die oberen
zwei Drittel des Gesichts:
1. Mimikfalten: quere Stirnfalten in
Ruhe Merz-Scale (MS) 2, in Kontraktion
MS4 (starke Ausprägung); selbiges
galt für die Glabellarfalte: in Ruhe
MS2, in Kontraktion MS4; Krähenfüße
in Ruhe MS3, in Kontraktion
MS4.
2. Volumenverlust: Unterlid:
Augenringe MS4 (stark) mit massiver
Dermatochalasie, Protrusion des
Fettkörpers; Oberlid: massive Dermatochalasie,
Nasolabialfalte MS4 (starke
Falten), obere Wangepartie MS3
(stark eingesunken), untere Wangenpartie
MS4 (stark eingesunken),
Mundwinkel MS4 (sehr starke Linien),
Oberlippenfältchen MS2 (mittlere
Falten), Lippenvolumen Ober-
und Unterlippe MS3 (dick), Kiefer-
Kinn-Linie MS3 (starkes Absinken).
Diagnose
Elastosis actinica und subkutaner Fettverlust
mit deutlichen Mimikfalten (MS2–4)
sowie deutlich ausgeprägten statischen
Falten (MS2–4), markantem Volumenverlust
im Mittelgesicht (MS3–4) und konse-

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kutivem Konturverlust der Kiefer-Kinn-
Linie (MS3).
Therapie und Verlauf
Die Patientin wird mittlerweile über den
Zeitraum von insgesamt sieben Jahren
betreut.
BTX-A
Von 2005 an erfolgten im Abstand von
etwa sechs Monaten BTX-A-Behandlungen
im oberen Gesichtsdrittel in den
Bereichen der Glabella, Stirnfalten und
Krähenfüße. Exemplarisch werden hier
drei dieser Behandlungen dargestellt
(. Abb. 1, 2, 3):
Zum Einsatz kamen A- und Incobotulinumtoxin
A, rekonstituiert in
1,25 ml steriler, 0,9%iger Kochsalzlösung
(„ unpreserved sodium chloride“ 9 mg/ml,
dünne, 30G-Nadel).
Die Standarddosis beträgt: Glabella
20 Units (U), quere Stirnfalten 10–20 U,
Krähenfüße 6–10 U je Seite.
Adaptierte Behandlung:
F Glabellaregion (. Abb. 1): fünf Injektionspunkte,
M. procerus 4 U intramuskulär,
Mm. corrugator supercilii
und depressor supercilii: intramuskulär
medial je 4 U, lateral je 2 U, insgesamt
16 “Botox-Units“ (BU).
F Stirn (. Abb. 2): zwölf Injektionspunkte
M. frontalis: sechs Punkte à
2 U (medial und lateral kranial), sechs
Punkte à 1 U (inklusive zwei Punkte
laterale Augenbraue „big eye“), lateral
intradermal injiziert, insgesamt
18 BU.
F Krähenfüße (. Abb. 3): zwölf Injektionspunkte
M. orbicularis oculi (je
drei Injektionen intramuskulär à 2 U,
je neun Injektionspunkte intradermal
à 0,5 U, insgesamt 11 BU pro Seite.
Dermale Filler
Von 2005 an erfolgten in unregelmäßigen
Abständen Behandlungen mit dermalen
Fillern.
Zunächst im Jahr 2005 erfolgte Behandlung:
F Nasolabialfalten (. Abb. 4): direkte
Filling-Technik, Linear Threading,
kurze, scharfe Nadel 27G, Calcium-
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Zusammenfassung · Abstract
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Relax and Recontour. Eine Fallbeobachtung
mit Langzeit-Follow-up
Zusammenfassung
Die Alterung fazialer Strukturen ist ein komplexer
dreidimensionaler Prozess, der alle
anatomischen Strukturen von der Haut über
subdermale „fat pads“ bis hin zu den knöchernen
Strukturen umfasst. Mikro-invasive
Verfahren entwickeln sich mittlerweile von
der isolierten Behandlung einzelner Falten
hin zur dreidimensionalen Korrektur und „Rekonstruktion“
der entsprechenden Strukturen.
Die auf den Patienten zugeschnittene, individuelle
konservative Behandlung mit Botulinumtoxin
Typ A und bioabbaubaren dermalen
Fillern wie monophasischen Hyaluronsäuren
(unter Umständen mit Dextranomeren
angereichert) und insbesondere mit Cal-
Relax and recontour. A long-term follow-up
Abstract
The aging of facial structures is a complex
three-dimensional (3D) process that encompasses
all anatomical structures, including
the skin, subdermal fat pads, and bony structures.
Microinvasive processes are developing
from isolated treatment of individual wrinkles
to the 3D correction and “reconstruction”
of the respective structures. Individualized
patient-specific conservative treatment with
botulinum toxin type A and biologically degradable
dermal fillers, such as monophasic
hyaluronic acids (in some cases enriched with
dextranomer) and especially with calcium hydroxylapatite
leads to a pleasing natural re-
cium-Hydroxylapatit führt auf sichere und ästhetisch
ansprechende Weise zu einem natürlichen
Verjüngen von Gesichtsstrukturen. Vorgestellt
wird der Fall einer 45-jährigen Patientin,
die über sieben Jahre hinweg individuell
behandelt wurde: Dabei kamen je nach Region
Botulinumtoxin A, dermale Filler mit direkten
und indirekten Filling-Techniken und
zur Mittelgesichtsaugmentation die sog. 3D-
Vectoring-Technik zum Einsatz.
Schlüsselwörter
Alterung fazialer Strukturen · Botulinum -
toxin A · Dermale Filler · Dextranomere ·
3D-Vectoring-Technik
juvenation of facial structures in a safe and
aesthetic manner. The case of a 45-year-old
woman treated in an individualized manner
over 7 years is presented: depending on the
facial area, botulinum toxin A, dermal fillers
using direct and indirect filling techniques,
and for midface augmentation the so-called
3D-vector technique was used.
Keywords
Aging of facial structures · Botulinum toxin A ·
Dermal filler · Dextranomer ·
3D-vectoring technique
Abb. 6 8 Dermaler Filler – periorbitale Region. a Vor Behandlung, b nach Behandlung mit direkter
Filling-Technik. (Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)

Hydroxylapatit gemixt mit 20% Lidocain
1%, 1 ml bds.
F Periorale Region (. Abb. 5): Oberlippenkontur:
indirekte Filling-Technik:
Linear Threading, 27G stumpfe,
1,5 cm Kanüle Cannula, „automated
injection“, Belotero Intense®, 1 ml gemixt
mit Lidocain 1% 20%. Radiäre
Oberlippenfältchen: direkte Filling-
Technik, Linear Threading, scharfe,
kurze Nadel 30G, Belotero soft®
0,5 ml. Mundwinkel: Linear Threading
und „cross hatch“, scharfe, kurze
Nadel 27G, Belotero Intense®, 1 ml.
F Periorbitale Region (. Abb. 6):
Tränenrinne: direkte Filling-Technik,
Linear Threading, scharfe, kurze Nadel
30G, Belotero intense® gemixt mit
Lidocain1% 30% 0,6 ml. Laterale Augenbraue:
Linear Threading, scharfe,
kurze Nadel 27G Esthélis basic
0,4 ml.
F Wangen (. Abb. 7): 3D-Vectoring,
indirekte Technik, Linear Threading,
27G, Stumpfe, 1,5 cm Kanüle,
Radiesse®, 0,5 ml pro Seite, gemixt mit
Lidocain1% 20% und 3D-Vectoring,
direkte Technik, Bolus, 27G, scharfe,
kurze Nadel, Redexis Ultra®, 1,5 ml.
. Abb. 8 veranschaulicht den Erfolg der
über siebenjährigen Behandlung.
Fazit für die Praxis
Die auf den Patienten zugeschnittene,
individuelle konservative Behandlung
mit Botulinumtoxin Typ A und bioabbaubaren
dermalen Fillern wie monophasischen
Hyaluronsäuren (unter Umständen
mit Dextranomeren angereichert)
und insbesondere mit Calcium-Hydroxylapatit
führt auf sichere und ästhetische
Weise zu einem ansprechenden, natürlichen
Verjüngen von Gesichtsstrukturen.
Korrespondenzadresse
Dr. S. Zenker
Maximilianstr. 16, 80539 München
kontakt@dr-zenker.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abb. 7 8 Dermaler Filler – Wangen. a, b 3D-Vectoring, indirekte Technik, a vor Behandlung, b direkt
nach Behandlung. c, d 3D-Vectoring, direkte Technik, c vor Behandlung, d direkt nach Behandlung.
(Mit freundl. Genehmigung von S. Zenker)
Abb. 8 8 a Zustand 2005 vor der Behandlung und b 2012 nach der Behandlung. (Mit freundl.
Genehmigung von S. Zenker)
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9. Busso M (2009) Vectoring approach to midfacial
recontouring using calcium hydroxylapatite and
hyaluronic acid. Cosmet Dermatol 22:522–528
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